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读者朋友你们好！赵绍琴先生的温病讲座就要连载完了。不知对大家在临床实践上有什么启发，假如哪位朋友在治疗热病或借鉴赵老的经验有所收益，可以投稿给我们，我们愿意在这里介绍给更多的朋友学习参考。 投稿邮箱：dwb-lps60@qq. 老陈在这里感谢大家的关注及一贯的支持和帮助！ 第九讲今天我们是继续接着上一次的讲。因为上一次呢，我们讲了半天心包，今天呢，我们就想讲这个，（黑板）昏迷。因为我们（只有）十次讲课啊，所以我说，这个比较复杂，那么下一次呢，再讲一个题目，可能就差不多了。 这个昏迷的问题啊，是个大问题，所以我想搁在哪儿讲呢？本来我想搁在最后讲，后来可能就怕最后讲不完，拖得太长。那么今天呢，我连讲，再结合临床上我看的病，这样呢，我给大家伙儿谈谈呢，有一个进一步的认识。不然的话啊，也形成了一个错误的认识，就是说一般看到了昏迷，脑子就很简单：三宝，越凉越好，羚羊、犀角，是不是啊，都是这些个。 那么一般说啊，从这个，天儿热了，从六、七月到七、八、九，就要出现乙脑。那么最常见的就是乙脑。现在么，流脑的昏迷也是不少。那么这些个昏迷的病啊，我们应该怎么认识？我们具体的呢，就从乙脑那儿谈。就是乙脑啊，因为我们很常见了，那么它的昏迷啊，乙脑、流脑，这些个昏迷都接近。我讲的就是，凡是昏迷病，必须要懂得卫、气、营、血这些个阶段，不是看到昏迷，就是什么。当然现在这个流行性脑脊髓膜炎，说是春温，是一个温邪上犯，首先犯肺，逆传心包。两天，或者一天，或者甚至于上午发烧，孩子就吐，这么着就来了，来了下午就昏迷，有的时候很重。就跟中毒性痢疾一样，我们讲温病讲的就是传染病啊，是不是？通过温病的学习，你们千万不许说，说这个传染病我没瞧过，不会瞧，这不行。因为温病就是传染病。我们常看到了。你比如说，痢疾吧。我呢，记得我在五二年，我看到的一个小孩儿，就是（痢疾）。我当时住在北池子，就是口儿里头的一家（的）小孩儿，发烧，来了就吐，恶心。我当时一看昏迷这么快，我说是中毒性痢疾，我说你是不是带着孩子上哪儿吃过什么脏东西？他说是带着孩子吃白薯啊，去玩儿去了。那么那个时候呢，还没有痢疾，（天气）刚热，好像就是六月天，刚热的时候，五一以后啊，不是到了什么……已经六一左右了，这我记不太清楚，反正就还没有很广泛地发现痢疾的时候，这个孩子就发烧，就抽风。后来请我去了，我说：这个孩子啊，一定是中毒性痢疾，我说现在赶紧治疗，我说你可以查一查去。我老有个想法，因为我们是中医大夫，在五一、（五）二年的时候，大概他们一般老百姓也不承认，说您这个中医怎么能够诊断一个中毒性痢疾呢？所以我说，你赶紧到儿童医院，那个时候儿童医院只是在（旧址），就是说，是还是这个北京（儿童医院），还是没有到西郊这个呢，就在前门西边那个，在那儿呢。到了那儿之后呢，那儿大夫说这时候哪有痢疾啊？让病人回来了。当时病人就回来了。后来，我给他写了一个病历，我就根据他烧的情况，根据他的症状，呼吸的情况，我给他写了一个（病历）。我说你赶紧回去，查一查，要求他查一查。那么，这个时候这个病人就又回（儿童医院）去了，回去了拿着我这个介绍信，我底下盖上一个，就是我的诊所的一个图章，我说，肯定要查查大便。结果到那儿就查大便，真给查了，弄点盐水给肛门打（进去）了，（结果）出来之后，中毒性痢疾。什么呢？他发烧，没有见痢疾就抽风，抽风就吐，所以这个东西很清楚，就是一个中毒性痢疾。就跟这乙脑、流脑一样。 那么今天呢，借这个机会，我就谈一谈呢，昏迷，怎么个认识。那么我主要这个稿子呢，还是想重点写的是乙脑。那么凡是乙型脑炎，就是大脑炎，那么它的昏迷啊，比较常见，也多见。他的症状啊，一般就是发生在六、七、八（月），或者七、八、九（月），一般是七、八、九（月），就是蚊子比较猖行的那个阶段。假若七、八、九月，我们看到了一个发高烧、昏迷（的病人），第一个我们就应该想到，是不是大脑炎，乙脑。那么这个时候我们要进行检查。处理呢，绝不是什么乙脑的特效药，千万别这么想，因为我们老想着什么什么（病），就是（用）什么什么药，不是。我们是个中医学院的学生，我们是搞中国医学的，我们处处不能离开脉、舌、色、证，我们（也）不能放弃了西洋医学的这些个观点、检查，当然我们应该有条件，假如这时候我们在医院（有条件的话），我们假如看看腰椎穿刺，这都是不算什么，我们应该做一做，从穿刺（液）里头看一看里头的这些个糖啊，压力啊，要看看这些个。可是我们重点搁在辨证上，（中医的）辨证论治上。 一般的乙脑，大概的特征，就是一个高烧，头疼，脖子硬，喷射性呕吐，昏迷，大概就这么几个症状。发高烧，天儿热，或者是两天了，头一天到不了你这儿，恶心，吐，发烧，第二天不好，昏迷了，家属就着急了，就找大夫，上医院。那么咱们一摸这个脖子这个情况呢？就（知道）百分之八九十是乙脑。虽然有个别的不同的病例，症状表现有轻的重的，里头有一个差别，一般说，往往出现不同程度的昏迷，就是高烧、呕吐、脖子硬，喷射性呕吐，这个之外，大概有些个昏迷，轻昏迷，或者（神志）模糊。那么开始呢，有的一下就昏迷了，有的慢慢儿来的，像头晕啊，恶心吐啊，神志有点模糊，逐渐地伴昏迷，逐渐地昏迷。那么轻的时候呢，只是一些个烦躁，急躁，那么有点儿反应迟钝，说什么话它弄不清楚，重了就昏迷。一旦出现了昏迷，那么，就要特殊地重视，这个病。不管你是中医，也不管你是西医，不管你在大医院，或者小诊所，（都要）特别重视。那么，我现在呢，就把这个解决昏迷的问题，作为一个主要矛盾，也谈谈它的治疗的关键。按照中医的传统理论，神志的改变啊当责之于心，上次我们讲了，心为君主之官，神明出焉，是不是啊？我们上次特别解释，所说的心，就是我们一个最高的高级中枢。因为心为君主之官，神明出焉，所以呢，凡是精神意识一些个（问题），确实都是中枢、大脑中枢的问题。它是生命活动的主宰，所以说，神藏于心。那么在《素问·六节藏象论》他说了，心者，生之本，神之变也。里头讲的就是心，是个最高的权力机关，心、神，就是一个最高的统帅周身的，所以古代称他为君主之官么。心呢，是人身的一个最高的主宰。所以中医认识啊，说心不能受邪，受邪则死，那么它有没有道理呢？在当时是非常有道理的，认为这个最高的，就是高级神经，神经中枢啊，它受了邪是不行的。那么心呢，心包呢，就是心的外围。上回我讲了，是心的宫城，它的外围，它代心行令，它也代心受邪。在温病当中，凡是邪热犯了心，都是心包受病，所说的心，心不受邪，都是心包受病。所以邪陷心包，上回我们也讲了，下次还讲，都是邪陷心包的事情。那么邪要是犯了心包呢？就神明内乱，神志昏迷，轻重都是这样的，都是一样。那么这个时候，有轻昏迷，重昏迷，甚至神昏谵语了，这个很重了。那么在清代，我们的温病大师，叶香岩，他说过，神昏呢，都是心包受病，他说神昏都是里窍郁闭，他说凡是里窍郁闭，我们这个时候，可以用安宫、至宝、紫雪，干什么呢？速速开它的郁闭，开它的心窍，那么这是这样说过，疗效很显著，所以现在我们就承认，三宝是治昏迷的好药。那么可惜啊，后来，就是叶香岩以后，这些人对于温病学认识得不够清楚，就拿这个，昏迷就用三宝，形成了简单的一个公式，所以每致滥用。就是随便用。尤其是我们今天，全国也好，各地也好，外国也好，凡是昏迷，都买安宫牛黄丸、局方至宝丹，所以咱们这药出口很多，价钱很贵，一个大概三四十块钱一丸，你想华侨大厦他们就卖，好几十（元）一丸，旅游啊，旅游的药，很贵。那么是不是好就是好药呢？世界上，医学理论里没有一个什么什么特效药，凡是说降压灵，都是不灵，凡是说治肝炎灵，也绝对不能灵。因为各种类型、各种因素的疾病，你看还看不见么？我常说，尿毒症我看我还看不好呢，你凭你说说给我开个尿毒症的方儿，太难了，您给我来个肝炎方儿，太难了。是不是啊？我们要负责任，就必须检查详细。中医的检查，也必须脉、舌、色、证，很详细地这样进行辨证，那么绝不要轻率地给什么（三宝）药。 那么心，这个神昏，不是说见神昏就给三宝，不然的话就老是错。假若邪在卫分，或者在气分，你那个时候给了三宝，不到营分，那么不但好不了病，他说引狼入室啊，这病啊没有到营分，你给人家用营分药，就等于我们在内科常说，该在气分，病在气分，用了营分药是错的，是不是啊，都是错误，一个营分药（也）不许用。那么，假若在卫分、气分的昏迷呢？要用治疗卫分的，气分的病（的药）。那么凡是热郁的时候的昏迷，我们治的（时候）才用一些个开郁、清热（药），什么局方至宝丹什么的。第二一个，就是说在卫分气分，你用了这些个凉的，早期用这些凉的药物，寒则涩而不流，温则消而去之，寒凉扼住了气机，就是气机郁闭，就是倒加重了。尤其是湿阻郁热的时候，外头有暑湿，或者有湿邪，或者有痰湿，因为湿阻，你用上凉的，是百分之百的错误。什么道理啊？湿，水之类，阴邪，用上凉药，寒则涩而不流，这湿、水成了冰了，从此永无愈期，也好不了了。 那么自己啊，想借着今天这个讲座，我么，就谈一谈自己几十年来，看到老师，看到我自己，我从三四年就在北京开业瞧病，算一算呢，五十多年了。包括我看到老师呢，就说是五六十年了。就是说自个儿有些个认识。认识是什么呢？就是说凡是温病，其他的病也是一样，凡是中国医学临床上都是这样，尤其是温病，必须要分清了卫气营血，不可以有稍差，绝不能够有一点差。假若治疗暑湿，或者是暑温，就是说乙脑，乙脑有暑湿的、有暑热的、有湿郁的，各种情况不同，凡是见了昏迷的时候，卫气营血，各个阶段，一定要很清楚地分析清楚，病位在哪儿？病机是什么？治疗一定要很详细的，很清楚，不许错，卫分就卫分，气分就气分，暑热就是暑热，暑湿就要治暑湿，痰湿要治痰湿，决不许错。切不可以一见昏迷，就说是邪陷心包，从营血论治，这是错的。瞧见昏迷，就往营血治，就错了，是不是？清营汤、清宫汤、安宫牛黄丸，紫雪丹，全错了。为什么说都错了呢？就是说你没有辨证，在卫分，在气分，有痰，有湿，有郁，都不能用。特别注意啊。因为我们天天儿犯这个错，很有名的人，老大夫，上去还犯呢，何况我们呢。是不是啊。所以我们今天讲这个课，特别提出来讨论。同时也希望你们有个认识，自己没有经验的认识，没有临床的认识，有个体会的认识。之后要写一写，写出这么一段，对于昏迷，中医对于昏迷，温热病对于昏迷，乙脑、流脑各种（传染病），甚至于中毒性痢疾，等等这些传染性疾病，对于昏迷（有）哪些个认识。不怕一点一滴，我们要做一个笔记似的，做一个，自个儿有一个心得体会。 下边，第一个，卫分证的昏迷。什么叫卫分证的昏迷呢？说是温邪开始，邪在肺卫，病从口鼻而入，到了肺卫，开始刚来，那么这个时候，由于肺、卫分的郁闭，温热，或者暑湿，这种客观的外邪，刚到了肺卫，它不能够外解，什么叫外解啊？不是发汗，就是说不能在卫分治，在卫分给推出去，不能这么很好的治，暑湿治暑湿，湿郁治湿郁，就是说开始的时候，在肺卫的阶段，你没有治疗肺卫，反逼入里啊。你一看到昏迷，你就（给）吃了两丸安宫牛黄丸，错多了，从此就让你给治死。有人说了，说你说的有点儿我们不爱听，我们学生还可以，人家别的老师呢，难道就治死吗？对了。这句话我没有说别的老师，我说的是，因为我天天儿见。现在我举一个例子，你们听着。 就在去年哪，去年的春节，刚过，好像是去年的三月份吧，政协开会，因为我呢，我是个常委了，我们就在京西宾馆开会，那天真是，开了得有十天会吧。每天晚上呢，有些个娱乐，看电影啊，什么各种的，基本我就没看了一次，有几个重病人，他都（来找我）瞧（病），都赶着非那几天。第一个病人，很清楚，叫陈方千啊，（黑板）他是北影的，北影的一个导演，北影的有名的导演，那么他家属就去了，找（我），因为（我）不在家里，晚上到京西宾馆（找我）。他说陈方千啊，陈方千他去年也就是六十三、四岁，他病得很重，在传染病医院，四度昏迷，说请您去给看看。那么，就是咱们这个地坛（医院）啊。那么我一问呢，就是他在这儿。这是春节以后（的事）了。春节前，就是一个月前吧，春节前，他到南方，南京啊，什么苏州啊，拍什么呢？拍演这个《泪洒姑苏》，这么个电影。那么他么，他家属介绍，因为我们是承包啊，他们这二十几个人出去演剧去，就尽量省钱，承包剩下的钱呢，就大家伙儿能分了。那么他们就用了二十几天啊，就拍完了这个《泪洒姑苏》，第一个，他六十几了，他累；第二一个，屋里很冷。回来么，剩了很（多钱），剩了大概说，剩了也不知多少，几万块钱，这一次呢，他非常高兴，所以回来（过）春节呢，就正好是春节了，就二十三、四了已经，那么大概，春节吃的也好一点儿，比较，好像吃的油腻很大的，春节么，是不是？就在，就是正月十五以后，就是说是，发烧，发烧就昏迷，昏迷么，北影就送到隔壁的一个军队的一个医院，叫什么医院也忘了，什么号码的一个医院。到那儿去之后，就后来啊，又住了十几天啊，昏迷越来越重，到了四度昏迷，转到传染病医院，在地坛，第一传染病医院。当时呢，因为陈方千，我们是多少年瞧病的熟人了，那么我就去了，我得去。去了之后呢，四度昏迷，我到了第一传（指第一传染病医院，简称“一传”。下同。）啊，因为有些个大夫、护士都熟啊，他（们）就招呼，就说赵老师您甭治了，四度昏迷，好不了。后来我就跟他们就解释，我说这个陈方千陈老跟我起码是十几年看病的关系了，一个老（病人），也算朋友吧，很熟，我说我得给瞧一瞧。当时我瞧那么重的昏迷啊，舌头很白、很润，我就想到，是不是吃了什么药了？（吃什么）凉药了。家属也没跟我说，大夫也没说。因为大夫呢，认为这种（重病人）到传染病医院就完了，好不了，没跟我说。我就自个儿开了个方啊，就开的什么呢？就是温和的宣郁温化，这么个方子。我瞧那舌苔啊（白腻），脉呢，也沉下去了，弦数极了，我看出来了，是个湿郁住了，我先开（气机）。那么吃了两服药。又到友谊宾馆，晚上去接我去了，接我还得瞧。他们给我带个信儿。那个友谊宾馆周围房间的这几个人，都很知道这陈方千，就问说：怎么样了，今儿个？我回来之后，我就说：今儿不错了，四度昏迷已经恢复到二度昏迷了，真是恢复到二度昏迷了，睁开眼，他们就告诉说赵老来了，他睁开眼就要叫我，又昏迷了。当时我也着急了，我说，为什么这么昏迷，我这药能好啊。就到了第三次会诊，那么到了（医院）呢，他们医院请来了宣武医院神经外科，也不（知）是内科的主任，去了。当时跟我坐到一块儿，会诊吧，讨论，很难。所以这东西有时候很难啊。我也有点儿不高兴，我心说，你请我，你又给宣武（医院大夫也）请来了，你说我们俩人是（听谁的好），倒不是咱不跟人合作啊，他的观点跟我不一样。我这儿还这找不着头儿呢，这病我都够治的了。那个（主任）说啊，什么啊是，什么膜是，脑什么膜下腔出血（蛛网膜下腔出血），他说是这个。他说：不信马上做腰穿。后来他们就问我，说：赵老您说呢？你说，我怎么说啊？我心说，这事儿我不好说啊，是不是？（旁边）有人，还是家属，说（做）吧，就同意做了。我呢，当时就没开方子，我就走了。所以，治病就怕这个，你又找（我），又找他，就乱了，本来这时候从四度（昏迷）到了二度（昏迷），我很有办法，我想再吃两、三服药能够恢复了，能够反应点儿了，我就能够治好了。那么就过了三天，他们给我打电话，说这个宣武瞧了，说不是蛛网膜下腔出血，说不是。我说：哟！那怎么办呢？这个医院就说，不好治。那意思说您开会，您甭麻烦了，又耽误了一天。第二天家属又去了，还接我瞧。后来，我说：会明儿结束了，结束这个会，我就到贵阳啊，贵阳医学院啊，贵阳中医学院研究生答辩，把这两个会啊，连上了，省得老休息，门诊老歇，索性我一块儿来，下来（得）了。那么开完这会，我就走了，走时我给家里留个条儿，我说：假如陈方千来呢，我就告诉老伴儿，你怎么给他开这个药，到哪儿去会诊去。那么陈方千的家属呢，也没请我老伴儿，就听这个一传的。这一点儿不是说一传不好，他听了一传，就给他的常规药。我从贵阳来去就五天哪，在那儿呆了三天，就是八天，回来了。回来之后，我就不知道陈方千（怎么样了）啊，没信儿，就不知道怎么样了。后来跟一传一打听呢，陈方千死了。我非常着急，我就想啊，天天儿想啊，我说什么昏迷，我倒不是保好，我说他这个我看到了，能好，怎么就糊里糊涂就死了呢？我就天天儿想，天天儿想这个事儿。也怪，就在那个第二个礼拜，有一个（同志），就是人民卫生出版社，搞科技的，有个负责人，赵伯仁同志，他给我介绍一个病人。这个病人呢，他女儿陪着去的，到我家瞧病。这个女同志（是个大夫），这个大夫多大岁数，也就三十岁，就跟你们这个年岁差不多。我说：你在哪个（医院），她就说在这个解放军医院当大夫。哟，我当时就有点儿（不解），也不大对啊，我就说你这么点儿，我的意思就是哟，你的岁数不大啊，当的什么大夫啊？她说：哎，您别瞧不起我，我说，怎么了？她说，那陈方千就是我给治的。哦，我寻思说，我正找不着这个（给陈方千）治（病）的人呢。我说你怎么给治的啊？她说啊，正月，好像是十三四吧，就发烧，就吐，他们北影就转到我那儿去了。哦，我说，你怎么治？他昏迷啊。她说，一天三丸安宫牛黄。（赵老合上书，默哀三分钟……）我就输了一个礼拜，没好，我就送了一传了。哎呀，我这个着急啊，我说，早知道你这么治的，我保好，陈方千这个（病）。因为什么呢？我给开了两服，桂枝什么的，香药，辛香辛窜的药，我就开他的神明，我就知道是湿郁，我万没想到，一天吃三丸安宫牛黄，给他吃了那么好几天。所以就举一个例子，所以你们知道，看到了，这个问题多大，是不是啊。所以，我这儿顺便说这么一个病例啊，这个都不行，那都是错的，非常危险，就是这三丸（安宫牛黄丸）坏了.我不是讲有湿邪吗？一个是湿阻、凉遏、寒凝、冰伏，那么多安宫牛黄丸，早就成了冰块儿了这儿，全都过不去了，气机遏制住了。那么这儿就是说一个病例呢，就是说让我们认识认识，在卫分，在气分，都不能用凉药。这温病（讲座）最后一堂（课）我要讲一点儿，温病不是越凉越好，老要想到气机的通畅。人是活的，你得让人活啊，活就得动啊。气机不通畅，什么都不行了。 还回来讲。在卫分的时候，一定有卫分症状，它必有发热，头疼，微恶风寒，这些个遍体不适，有它卫分的感觉，咳嗽，口渴，或不渴而咳，这些个，它太阴之为病啊，就是正好是这么（一回事）。舌头呢？边、尖是红的，苔是白的，偏干一点儿，这都是在卫分。脉呢是浮数。正好是吴鞠通写的这个，“太阴之为病，（脉）不缓不紧而动数，（或）两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”还是在这个阶段，这个叫卫分证。在卫分证千万要记住，不许错！刚我这儿举这个例（子），陈方千的例（子），就是错在这儿，是不是啊？很好的一个同志，很健壮的，一点病，就让给治坏了。那么这些个症状，这个温热在卫分，跟一般的温病在卫分一样，治疗应当轻清地宣泄。那么，虽然有点儿昏迷，为什么昏迷呢？就是体质差一点儿，热一点儿，有点儿朦胧，有点儿昏迷。但是你别害怕，假如是在卫分，你就治卫分，假如有湿郁，再加上佩兰，或者藿香，给湿郁开开，或者菖蒲，或者郁金，开一个湿郁。我习惯上就是桑菊饮加上一点儿芳化药，佩兰、藿香、菖蒲、郁金，够了，足够了。不管它，不要凉，疏卫。用辛凉平剂，银翘散就可以了，所说的这个银翘散就是微苦以清降，微辛以宣通，使肺卫宣通，气机通畅，郁热能够疏解开了，周身见到微微的小汗，就好了。这就是“在卫汗之可也”，就行了。把这个时候的轻度的昏迷，轻度的朦胧，不能把它看成什么神昏谵语，更不能看成什么腑实证。不是腹满燥实坚，不是腑实证。就是说病有多少，有三分病，我们就治三分，五分（病）就治五分，一定以客观的病为主，不要想到了以什么药为主，不是红霉素、白霉素，脑子里别（老）想着三宝。 下边我再讲。热邪在肺卫，误用寒凉，就是刚才我讲的这个，误用了寒凉，凝涩气机，郁闭益甚，本来就有点儿郁闭，神志不好，你越凉越郁闭。郁热无外达之机，这郁热啊，怎么着啊，你越凉啊，出不去啦。我不是讲了吗，给门你给关上啦，本来上头有点儿缝儿，那窗户还，你给关上了，更出不去了。没有外达之机会，势必内迫而扰心神。热出不去，往里来啦，怎么着呢，就郁闭了。哎，扰乱了心神。中医叫做心神，就是热郁蒸的，脑神经乱了，更昏迷了。神志不清，或时轻时昏，此时虽见到了神昏，然邪热仍在肺卫，说这时候见到神昏了，别害怕，看脉，看舌，分析分析症状，在肺卫尚未深入气分，没有到气分。为什么你说没有到气分呢？脉不洪，口不是大渴引饮，脉不洪大，口不大渴引饮，身烧高一些个倒是，没有什么汗出，所以高烧，汗出，口渴引饮，脉洪大，像这些个，就是接近于气分（证）了。没有到（气分），千万不能用气分（药）。更没有到营分，所以，不能够用这些个药。 在临床上，我们怎么（才能）认识出是入营呢？那么高烧，无汗，苔白，质红，边尖红，或者浮罩，略黄。那么，脉呢，浮数，此时还需要一些个辛凉轻清，宣泄肺卫。那么在卫分的时候，没有到营分，也没有到气分，在肺卫的时候，这时候虽然有口渴，虽然有些个神志不好，还需要用这个轻清的药物，来辛凉，往外宣透。这个时候没有到气，没有到营，切忌用清心凉营，或者投三宝，或者大剂寒凉，都错的。不然的话，寒凝之后，气机闭塞，热势越来越重。像这个就是在，意思就是说，在卫分的时候，虽然有点儿昏迷，或者是这样那样像深入了、到气了，没有真到气，白虎都不能多给。没有到营分证，舌红了，不是到营分了，就是要到了气分，甚至于接近了气营了，也要，还要治气分，还要治卫分。所以说入营犹可透热转气，老要透热转气。 第二一个类，就是暑湿在卫。暑湿，就是外感暑湿之后，又为寒凉郁闭，这个时候呢，发烧，恶寒，无汗，头昏，头沉重，呕吐，胸闷，这么一个症状。舌苔白，可是又腻，又水滑，这就告诉你，是湿郁，不是什么其他的。就是说以湿郁为主。是暑湿，因为这暑湿病啊，这是湿郁。脉呢，濡滑，又是湿郁。按之软弱，又是告诉你是湿伤了气分。在这个时候治疗，应该用辛香宣透方法，用辛药，宣药，辛香药，宣透的方法，方如新加香薷饮之类，拿藿香、佩兰、香薷啊，这些个芳香来化浊，芳香来定呕，芳香来去暑湿，用这些个药物。假若正在夏秋之交的时候，天暑下迫，地湿上蒸，就是暑热，啊，天气热，底下是湿重，就算八九月份这个时候，湿热互阻，闭郁上焦，因为湿跟热啊太重了，上焦肺卫让湿郁给闭住了。这个时候症状呢，是发烧，身热不扬，恶寒，身重，肢（没听清）。因为湿热啊，因为湿，首如裹啊，身热不扬，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为萎，所以头沉重，周身酸楚，胸脘满闷，恶心呕吐，这完全是暑湿，郁热的情况。口淡，大便溏，苔白滑腻，脉濡缓。这个时候应该用宣化上焦，药物呢，用辛开，苦降，这些药物。用什么药呢具体？就是三仁汤加减。具体药物，藿香正气散之类。假若这时候兼见到周身酸楚，漾漾犯呕，便通不畅，小溲涩黄，是湿热郁阻三焦，应该用辛开其郁以利三焦，苦燥其湿分消走泄，用这个方法。应该用，因为它是有暑，有湿，所以出现这些症状，所以我们用的这些药物呢，应该用辛开其郁，用辛药开它的郁，以利三焦，用苦燥的药祛湿，来分消走泄。具体的药呢，我这儿写了一个方，可以考虑。我爱用的，白蒺藜十克，佩兰叶（应该是“藿香叶”）十二克，白芷三克，后下，佩兰叶（十克）后下，半夏十克，杏仁十克，厚朴六克，黄连三克，炒薏米十二克，白蔻仁两克，研冲，赤苓十二克，滑石十二克。那么这些个药物，就是要辛香芳化，苦燥淡渗，这么个药物。那么这些个时候，千万记住了，有轻一点的神志不清，有时候半昏迷、昏迷——轻昏迷，千万不要惊慌，那么根据情况，根据脉、舌、色、证来进行辨证论治，不要看到昏迷，就错误地给一些过度的凉药，（例如）三宝。 这个是，上边就说的是卫分证，下边，就是病至气分阶段，到了气分阶段什么样儿呢？气分阶段哪，是热邪非常盛，热邪炽盛，气热熏蒸，心包受邪，而致神昏。那么这个时候，就是正盛邪实啊，一般在临床上我们可以考虑以下两类。到了气分证就有气分的一系列的症状。第一个，阳明热炽，阳明热很盛，说无形的热啊上蒸外达，所以说这个时候，它这个类型的特点，一个（是）壮热口渴引饮，就是白虎气分证啊，头疼，有汗，舌红，口干，苔黄，糙老，没有津液，六脉洪数，左右各寸关尺都是洪数的，或者洪滑数的，邪热炽盛，熏蒸心包，内扰心神。热太盛了，所以心神受到热的熏蒸，所以说他，邪陷心包了就。烦躁不安，神志不清，甚则昏迷不醒，或者重昏迷，轻昏迷，就昏迷了。这个时候，在气分，急需用辛寒重剂，以清阳明无形的热，主要用白虎汤，很清楚。干什么呢？以达热出表，使内郁之邪热外达，而神志自清。就是说卫分证过去了，到了气分证了，气分证的特点就是高烧，口渴，汗出，脉洪大有力，根据这个时候的昏迷，我们要来清气分热。要注意，上回我讲过，脉的洪，什么叫洪？来盛去衰，根据来盛，看它的正、邪、热，就是看它的正气怎么样，邪热怎么样。来盛呢，就是邪盛，去衰呢，就是正气的不足。就是看看（正气）不足跟邪热哪个比重大。要兼顾，不是就一个，白虎汤，石膏用几两，是不是？不是一般人说的，石膏多用就好，这都是错误的，都是没有临床经验的，随便胡说，没瞧过病，是不是？他们就说嘛，一般的杂志上很多人也发表，石膏这东西很便宜，多用好，用上三两、五两、一斤、二斤都行，错的！这是错的！ 下边。若气分之热不能外达，内迫入里，波及营分。这温病是绝对按阶段的，凡是随便用药的，都是错的，都是没有经验之谈的，都是不符合中医规律的。再说实话，他（是）没念过温病，也没瞧过病的人。因为他没瞧过（病），他认为这太啰嗦啊，因为我太见过了，我头两（年）（大概就在）去年吧，我在石家庄（讲学），河北中医学院的几个老师，当然是很客气啊，他说是，确实我是晚辈啊，也讲温病。他们就认为，嗨，您说的那太麻烦，这温病太麻烦啊，您就这么详细，得了，他们就说省事啊，省事观点，所以这东西很糟了。我说让你讲还能讲得好？所以他听完这个透热转气，他（说）太复杂啦，他说，您这一句话讲了得有六七个钟头，六个多钟头，讲了两次么。所以千万，我们这个班，因为你们（是）研究生，你比那大学毕业的学生得高点儿吧。真要研究温病，你必须听我的，按规矩（办），错不了的。 往下我还讲，讲完了，一会儿就完。（问大家累不累，）不累，不累咱们继续讲。那么，气分的热往里走，到了营分。为什么呢？就是因为体质差，在气分不能很正常地解决了。所以邪逼入里，就是气分之热未罢，营中之热又起，这时候，它往里走了，酿成气营两燔，所以神志不清啊，气营两燔了。临床上出现的都是气分热盛之外，兼见神志昏迷，舌绛红，尖部起刺，特别注意，我常讲脉、舌、色、（证），一定要（记住），听了我（将）的之后，要好好儿地琢磨琢磨。是不是啊，你要看病，你哪一天（早晚都要看病）。你要不常看，确实是不行。顺便我再说几句体会话。就是这几天我就想，如何我劝导中年的这些个老师，临床，怎么样临床？现在有个错误思想，他们说得好，赵老师你多忙啊，昨儿礼拜一，在鼓楼我瞧了五十号啊，从七点半，人家七点半挂号我就瞧，人家八点挂号，人家本院的大夫瞧个十几个人完了，人家十一点钟完了，我瞧到十二点，这是礼拜一。我是一、三、五瞧病啊，就是礼拜五我在鼓楼，在那个华侨大厦，现在都了不得了，就瞧三十多啊，三、四十了。他们这两天就说了，您少瞧点儿吧，累着啊。所以越瞧这病人越多啊。我为什么喜欢瞧病呢？我为什么劝他们要瞧病呢？你不瞧病，你老不摸这脉，你不看舌，你几儿（北京方言：什么时候）也认识不清楚，是不是？一般的中年人有这个想法，他们都聪明，他们说，您费多大劲儿啊，我们知道有白虎汤我们就行了，到时候我们也会开，头疼、口渴、口干，我们就开。他就是（看得）太简单了，非得脉摸清楚了，舌头看准了，症状看熟了，你药开得（方）才熟，不然的话，我说是气分证，你就会开这四味药，老不行。为什么，这两天那程莘农，这次不是在人大，他新加到研究院，给加了人，新提名到人大的，他有个发言，我很赞成。他说，不是后继乏人，（而是）后继乏术，他们都不学。这太对了。这是因为我们很熟啊，他搞针灸的，所以开会，他倒挺直啊，他就反对中医研究院他们，就坐在屋里头写篇稿儿，他反对，当然这个在那儿（指中医研究院）人家大家伙儿，也就跟我（的处境）一样，我在这儿，人家大家伙儿不那么喜欢我，说，你怎么老提倡让我们去瞧病去呢？嗨，你们呢，今天我顺便说一句，你们应该真实地实践，你这么点儿岁数，你一天不瞧五十号病，你没有（临床经验）。你瞧我从二十，十几岁吧，在汪老师那儿就天天瞧多少，几十号啊。所以上回在院务会我提出来了，现在我的研究生，七点半就给我瞧病去，我那儿瞧，你也得瞧，是不是？抄完了五十号、六十号你再走。他们大家伙儿乐，说您的研究生真苦。我说让你练功夫啊，你这么点儿岁数都不练功夫，你老了，你到七十岁，像我似的，六十九了，七十了，你更甭练了。 那么临床上表现的呢，就是气分热盛之证，之外，神志不清，舌绛红，起刺，皮肤斑点隐隐。此时亟以清气热，凉营阴，使入营之热透出气分而解，这么治。因为它斑点隐隐，到了营分了，舌绛、红，到了营分了，尖部起刺，营分热盛了。舌头再表现出龟裂，阴分又伤了，老要看这舌头，看这脉。那么这个时候怎么办？加减玉女煎，像这一类的药物可以给，气营两燔（嘛）。 第二类，阳明腑实这一类，也有阳明腑实。这一类就是温邪蕴热，胃家实了。邪热到了肠中，给糟粕凝结成了燥矢了，腑气因而不通啊，大肠里头肠子不能正常排泄，都结成燥矢，当然是。这燥矢郁热，老消烁阴液，郁热上蒸，扰乱神明，心包受邪，所以他现在神昏，甚则谵语，或者是呢喃呓语，两种。一种就是神昏谵语，什么叫神昏谵语？（就是）说胡话，声音很清楚，正气很盛。第二一类，什么叫呢喃呓语呢？说得不清楚，就是浅昏迷，说这种话，也可能是正气弱。要注意，脉、舌、色、证，症状是次要的，主要地看脉、舌、色。此种昏迷，全是腑实来的，症状你看看，腹满，肚子胀，拒按，就是腹满、燥、实、坚这个，这些症状。手足戢然汗出，都是郁热上蒸。大便数日未通，甚至于有矢气，味很恶的。这些都是腑实证。舌苔呢，老黄糙厚，就是说舌苔更重一点儿，老黄糙厚，尤其是根部更厚，甚则焦黑，舌头上焦黑了，同时还起芒刺，这就是腑实证了。脉沉实有力，必须要看脉，沉、实、有力。应当怎么办？釜底抽薪，急下存阴方法。这个时候可不能错，是不是？说我学您那个不是轻嘛？我说轻的时候你学轻啊，该重的时候你别客气啊。就跟上次我说的那个剥脱性肠炎一样，在首都医院治的那个大脑炎，肠子皮都掉了，你轻哪行啊？马上快，速战速决，那就是要力量大，看看有多少郁热，撤多少。釜底抽薪，急下存阴，承气汤之类，什么这个增液承气啊，宣白承气啊，以通为主，牛黄承气，根据看到的情况，通。此类神志昏迷，这些个昏迷，一定要攻下，及时攻下之后郁热撤了，神志就恢复了，神志就正常了。若温邪久结，它这温邪啊，日子多了，不走，腑实也不去，看看，要错了啊。温病热日子多了，怎么着呢？热烁就阴伤，阴伤呢，液就竭。津液少，阴又伤，血又不足，消耗得正气也弱了，腑实未去，你净想弄点儿一般的这个薄（荷），三、二钱这个药那个药，腑实，你也不敢攻他，承气汤你也不敢用啊，大便不通，你在那儿瞧着，你这（就）耽误了病情了，要注意这是错了。营阴被烁啊，营阴啊，也让这个，腑实，你想，很多的燥矢在肠子里头，天天就这段肠子，天天消烁多少津液啊。烧着，高烧也是它，消耗津液，津液（不足），阴不足也是它，所以你把阴分，不顾，是个错误，温病要顾阴分，可是他这腑实在这儿，它消耗阴，你不给它去了去，这阴没有法儿（恢复），你就是加上增液汤，也不行。你现在你要加上输液，一天给输他三千葡萄糖盐水也不行，必须撤腑实！ 那么津液消烁得太多了，怎么着，痰热蒙蔽心包啊。就这个时候啊，较单纯的腑实为重。就《伤寒论》的那腑实，那个是比较轻。这个，烧，津液伤，因为又是温病，又伤津液，所以很重。它的症状啊，舌老黄，焦黑起刺，质绛干裂。脉呢，下移，浮、中、按、沉呢，已经到了按、沉部位，是腑实未去，营阴大伤，痰热又炽，神昏谵语，全都重了。这个时候，不是一般的神昏谵语，而是舌骞涩而言语不利。舌头骞涩，什么叫骞涩啊？骞啊，就是那鸡啊，冬天儿啊那鸡啊，那（鸡）脚，一抬，不敢往下落，因为那地凉啊，一个一个抬（起脚来），半天（不往下）落。就是（比喻）舌头很不利落，很涩，很不伶俐。言语不利，舌头就（不灵活），就是，就是心主舌啊，神明非常不好。四肢逆冷，面色干黑，此为上下两窍俱闭，这时候就非常重了。急给清心开窍，与苦寒通腑并用。用什么呢？牛黄承气汤主之。就是承气加牛黄丸。是不是？牛黄承气是吴鞠通他提出来的，牛黄丸加上大黄粉，我呢，常说，这个时候我都不用牛黄承气，用紫雪承气，紫雪丹比牛黄丸力量大多了，它元明粉很多啊，再加上大黄，以攻为主。若单用三宝，只治其半。你假如就用牛黄丸啊、至宝丹，你就是，你就治其半啊，热倒是清了，这腑实你也不管啊，还出热啊，根儿你没去啊。必须苦寒通腑，泻他的这个热，开他的窍，通他的腑，这些方法。大便通了，客观的这些个有形的糟粕让它下去了，神志恢复了，这个时候就好了。 第三，热邪深入营分，那么上头讲卫、气。现在呢，第三个，邪热深入到营分，昏迷。今儿个我们讲的是昏迷，就是昏迷到了营分了，这个时候啊，开始才到营分，上头说的都是在卫、在气。那么这个时候呢要注意怎么用药。邪热深入到营分，怎么样呢？它的身热就夜里重了，脉呢，要下沉了；神志呢，就逐渐地有点儿昏迷、半昏迷；起码说，到了营分了，是正气很伤，人动都不爱动，就表现出也不大渴了，也不大烦躁了，脉也不是那么有力了，就是人也不动弹了。就是很像脉微细，但欲寐，就是正气伤了。病邪深入到营分了，舌绛红，口干，不欲饮，脉沉下来了，可是细数，所以夜间（热甚），发烧，下午重，夜里更重。（病邪）到了营分，内闭心包，邪热扰心，神明内乱，所以呢，神昏是一个主要的症状。在这个时候，到营分，神昏是主要的。温邪上犯，首先犯肺，逆传心包么，到了营分了，这是一个比较重的（阶段）。 那么这个时候，到了营分之后，内闭心包，邪热扰心，形成昏迷，一般我们分两类。这个营分证第一个是热陷心包证。第二一个，热伤营阴证。那么第一个，热陷心包，就是热邪太盛了，营阴重伤，营阴重伤烁津为痰，就是因为热盛把津液消耗了，熬成痰了，痰热蒙蔽心包啊，这痰热啊，蒙蔽心包了，是不是？上回我们讲过，因为舌上必是绛、泽，就是津液（被）热消耗变成痰，痰迷心窍，所以形成神昏谵语。所以叫做蒙蔽心包，堵塞心窍，所以出现的神昏谵语。又有逆传心包，什么叫逆传心包呢？叶天士说的，“平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭”，就是说，素来他就有痰。这个人，心气虚、有痰，外邪一进来，里络就闭，就是神昏了。此指温邪热势极盛，又因为素日心虚有痰，所以说，卫分之邪未解，突然陷入心包，就是“温邪上犯，首先犯肺，逆传心包”。什么道理？身体素质就不行，热很盛，郁热，一下儿就昏迷了，所以叫做热陷心包。证也同，治法也同。热陷心包，来势迅猛，说热陷心包来得很快啊，他是发高烧，高烧非常（突出），手心灼热，神昏谵语，或者昏聩不语，语言骞涩，说话不利落，肢厥，四肢都逆冷，都是热郁。舌质纯绛，鲜泽无苔，舌，质，是一种绛，很鲜泽，什么叫鲜泽？就是上面很光亮，说明是痰。没有什么苔，或者有点儿黄苔，燥苔，脉是沉的，按之是细、滑、数。在这地方，治之应该清心，开窍为主，方用清宫汤，送三宝。用清宫汤、清营汤送三宝，安宫牛黄丸，局方至宝丹，紫雪丹，就是三宝。送这三个。热势重者，用安宫（牛黄丸）为主，郁热重的时候呢？郁的时候呢？用至宝（丹）为主，大便干，有实滞，应该用紫雪丹为主。一个是开窍为主，一个是清热为主，一个是通腑为主。 下边。临床上热陷心包证，往往不是单独出现的，而是兼有不同的病机。那么热陷心包证，就是说昏迷病，不是一下就昏迷，它常常有（不同的病机）。一个，逆传的，有的是误治的，有些（是）其他原因而（造）成的，我们必须彻底地找一找原因，把这病机、病因找好了。热陷心包兼有腑实的，热陷心包，可是有腑实，舌头老、黑、厚、垢、黄，肚子腹满、燥、实、坚。这个是以通腑为主，通腑开窍，所以像用的牛黄承气、紫雪承气（之类）。 假若兼有瘀血阻络的，舌色必是青紫、黑、暗，青，就是瘀暗的，而润的，或者皮肤有瘀斑的。这就是血分瘀阻。治疗呢应当用清心开窍，兼以祛瘀，不但清心开窍，而且要去瘀滞，方如犀地清络饮，啊，犀地清络饮。 假若热陷心包，兼有动肝风的，兼有动风的，就是热盛而动风的，它的症状，神志，神昏之后，有些个惊厥，发惊，有些个厥逆，或者四肢抽搐，四肢抽风的，应该用清心开窍，凉肝熄风。用什么方呢？像羚羊钩藤汤，加上三宝，这样治疗。 第二类，热伤营阴。热伤营阴，那么这个呢，是营分证候的主要类型，这种病，是病邪从卫分经过气分，没有误治，而逐渐地入到营分，很正常的，很顺的，不是逆传，而是顺传的。一般病程较长，（病邪经过）卫、气、营一般得十几天，二十天左右。以营热阴伤为主，这个病是营热阴伤，就是说温病没有正常治疗，到气分，热盛消耗津液，又正气弱了到了营分了。是营热阴伤为主要的。它的症状，身热夜甚，心烦不寐，口干不渴。脉呢，是沉下了，沉、细、数。时有谵语，或神志不清，或神昏谵语。舌呢，是绛的，少苔。脉呢，必是（沉）细数，（沉）细弦数，（沉）细小弦滑数，都说明病到了里部，都是沉部位，阴伤的。是不是？细为阴伤啊，细为脏阴之亏，数乃营液之耗，都是阴伤，郁热没有清的。脉呢？浮、中、按、沉，到了按、沉（部位），到了下边儿了。治疗应该清营养阴为主，这个时候要清营养阴。但是，必须，这个时候要懂得，佐以透热转气之法。这句话怎么讲呢？仅仅清营养阴不行，我上次讲了，吴鞠通就讲清营汤、清宫汤，清营养阴，他就差了入营透热转气。在这时候，我们要看看，怎么透热转气呢？你看看有什么误治没有？有什么错误没有，有痰湿，有瘀滞，有停食，有停滞，根据我们检查出来的结果，阳性结果，有什么，我们（就）针对治什么，这样就叫做透热转气。就是说把这个热郁透出去，透出卫分而解，透出气分而解。药用甘寒、咸寒，以养阴清热，以清热凉营，是不是？可是不行，必须加入什么药呢？就是透热转气的药物，什么药物？宣畅气机之品，以使入营之热转出气分而解。这个特别注意。我们学温病的，学了半天他也没（学好），就知道清营汤、清宫汤，三宝，不行，关键时候是失败，关键时候就失败了。就等于我刚才讲的陈方千这个医案一样。这（类）病案多了，待会儿有时间我们还要讲一些个。因为很容易，你念了研究生，你念了温病，你见了人家高烧昏迷，你去（会诊）了，你就还开安宫牛黄丸，（这）就错了。是不是啊，是不是啊？人家说赵绍琴教的这学生，也是这个啊，就糟了。那么一定要懂得，透热转气，方如清营汤、清宫汤加上透热转气的这些个药物。 下边儿我再讲一讲透热转气。透热转气是治疗营分证的关键。再说一遍，透热转气是治疗营分证的关键，也就是治昏迷的关键。叶天士说，说入营犹可透热转气，他的意思是指，邪热到了营分之后，必须用透出气分而解，用这么个方法。清营汤中而用了银花、连翘、竹叶，也是想透热转气的意思。这个呢，是邪热初入营分的时候，可以用这几个药。临床病情万变，很难说就一个，是不是？我提出来透热转气呢，不是用哪个药。有人就给我，我们教研室的人就说，说您大概就是用银花、连翘，加上点儿就透热转气了？不是。针对阳性的检查结果，根据错误治疗的这些个毛病，有痰、有热、有滞、有气分郁结、有误补、误滋、误腻、湿郁、停食，针对性很强地把它解决。让它透热，把它去了这个阻塞，让他三焦达到通畅。卫分达到（畅通），就是说是三焦通畅，荣卫条达，皮肤潮润，形成了病的愈，病愈。若兼见湿阻，或者兼见食滞，或者兼见痰湿郁蒙，痰湿郁热蒙蔽了，或者兼见瘀血阻络，或者，在治疗中，错误地用寒凉，错误地用温补，或者是早用了滋腻，甚至于，就是说其他的一些个不正常的治疗，皆可导致气机不畅，妨碍邪热外达。这些个问题啊，必须找着它的病因，扼要点，针对性很强地来用药。干什么呢？以清除障碍，疏通气机。针对性强，就是你昨儿个吃了党参了，你瞧着这儿老头儿虚了，六十岁得湿温，得伤寒了，你错了。我就治这个党参。你用了腻药了，我治那个腻，你用了什么什么凉了，我治你的那个凉。根据脉、舌、色，查清楚。不是臆想的，大概是这个吧？大概是那个吧？不行！（要有）确凿的证据，舌、脉、色、病因，病的过程，请过谁治的，就等于我，我治疗陈方千这个，为什么着急呢？就没有介绍过程，谁也没说，一传也没说，后来就没有一个礼拜，陈方千死了之后，我发现这个管陈方千的大夫了，我要早碰见她啊，陈方千绝不（能）用寒凉药啊，我还继续走我的路，加上辛香的，就是解除他那个凉。一天三丸安宫牛黄，输了一个礼拜，我要解除他这个，那准好，无疑的，那是。所以要针对性强，干什么呢？清除障碍，达到了气机条达，营分之热透出气分而解，好了。 第四一类，就是乙脑这一类，暑湿的，乙脑。乙脑多一半是暑湿，上头这几类呢，当然也可以用在流行性脑脊髓膜炎啊，什么森林脑炎啊，病毒性脑炎，热天的时候病毒性脑炎，我在儿童医院，瞧了不是几个啊，是不是啊。确实是难治，那病毒性脑炎，我在去年、前年，在儿童医院，连着治了三个啊，有一个小孩儿，两周（岁）啊，两周啊，是不是，是一个首长的孙子，那个肿的，脸胖（pāng，平声。北京方言，即浮肿之义。下同）得跟急性肾炎一样，手脚胖，肿得厉害，发烧二十五天，我才去，昏迷，抽风啊，抽到什么程度，那嘴、鼻子、耳朵都动了，（用）大量的（镇静药），就是安定，给他输安定，解决不了。当时我也看了看病历，我瞧了瞧，我说儿童医院那么些个老中医、专家呢，比我强得多啊。我看看，全是安宫、紫雪、局方至宝、犀角，所以，我用了（不同的方法），又变一个方法，我用疏卫的方法，我说吃两服药，明儿身上得潮润有汗，烧才能退。烧退了，有了汗了，肿消了，第二步我再治。结果过了两天，家属他们接我去一看，他们的护士说，真退了烧，肿（也）真不肿了，真有汗了，皮肤（潮润了）。  |
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