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同学们， 上次课咱们讲到了热陷心包要清心凉营，用清宫汤。但是清宫汤没有豁痰开窍的作用，要开窍必须豁痰，所以呢，要用“三宝”。“三宝”啊，它共同的作用——，为什么吴鞠通说它们可以互相代替呢？（它们）都有清热解毒，开窍止痉的作用。（图形演示00:42）你看它的那些药，有共同的成分，清热解毒，开窍熄风，是共同作用，但是它们各有所偏重，它们的侧重点不一样。安宫牛黄丸，你看它的组成，牛黄一两，大剂量的牛黄；犀角一两，麝香二钱五分。牛黄清心豁痰，（是）最好的化痰药了。麝香芳香开窍啊，它走窜的力量非常强啊，芳香开窍啊，再加上犀角清心、凉营。它是以牛黄、麝香和犀角为主要成分，力量大，所以它豁痰开窍的力量就强，痰热蒙蔽心包，窍闭神昏，用它是首选。其次是至宝丹，为什么呢？至宝丹，犀角、牛黄、麝香也都有，但是它里面有安息香，安息香是温性药，以安息香重汤燉化，浓度很高的安息香，然后再和丸，它的寒凉作用没有那么强，没有安宫牛黄丸那么凉，另外豁痰的作用也没有那么强，它是以芳香取胜，所以说呀，它是芳香开窍的药，安宫牛黄（丸）的开窍是通过豁痰；《局方》至宝丹是个，《（太平惠民）和剂局方》的方，它是以芳香为主来开窍，当然它也能豁痰，因为它也有牛黄，但是它更主要的作用是芳香，通过芳香走窜来开窍醒神。 这三个方剂里面最凉的是谁呢？我看是紫雪（丹），你看它用的药，石膏、寒水石、磁石、羚羊角、犀角，都是大凉的药，而且它里面用了羚羊角，它重点是熄风止痉，平熄肝风，它有开窍作用，但是不如那二宝（牛黄丸、紫雪丹），它的主要作用是熄风。所以小儿动风，小儿的高热动风，首选是紫雪（丹），比如说豁痰开窍，它是最差，但是它毕竟还是比别的药强，所以在临床使用的时候，首选安宫牛黄丸，其次至宝丹，再没有，紫雪丹代替也可以。要说从这个价格上紫雪是最便宜。如果说这些药太贵重，确实是太贵，或者是一时买不到，可以代替，用什么来豁痰呢？菖蒲、郁金、竹沥、胆南星，这里面是以竹沥和胆星为主。胆星是用牛胆汁泡南星，把天南星捣碎，用牛胆汁泡，泡完了以后阴干，所以实际上它和牛黄有近似的作用；竹沥大苦大寒，是很强的化痰药，因为它是水，竹沥30克，兑服，兑到汤药里面就行；为什么要配上菖蒲、郁金呢？要取它的芳香，菖蒲虽然是辛温药，但是它芳香开窍，有芳香的作用，它能化痰；郁金呢，辛凉能够行气，宣通气机，气机通畅了，痰就容易化。所以这四个配合起来，这里面应该用大剂量的竹沥和胆星，菖蒲的剂量不能大，因为它毕竟是辛温药。所以用这四个药合在清宫汤里面，代替安宫牛黄丸，当然它没有安宫牛黄丸作用好，但是呢，它们化痰的作用也很强。现在，有这个药——清开灵，清开灵（它）所用的药，就是安宫牛黄丸的（配方）基本方，它有口服液，有注射液，可以静脉点（滴），功用和安宫牛黄丸相同，而且可以直接静脉点滴，那作用更快，作用：能够开窍醒神，在临床用的时候呢，如果没有安宫牛黄丸，选用清开灵。如果是汤剂，你就加这四味药（菖蒲、郁金、竹沥、胆南星）。 如果是用安宫牛黄丸或者是至宝丹或者紫雪丹，怎么用？ 紫雪丹是面剂，可以冲服。安宫牛黄丸和至宝丹是丸药，你可以把它化开和汤药一起冲服，就是用清宫汤送服安宫牛黄丸或者是至宝丹、紫雪丹。那丸药是蜜丸的，拿水一化，拿勺一碾，它就开了、散了，兑在药里面一起送服，就完了，是一起用。用清宫汤清心凉营，滋养阴液，用安宫牛黄丸豁痰开窍，这时它的作用就全了。 咱们上面讲的热陷心包，痰热蒙蔽心包证，是在风温里面非常严重的证型，非常危重，而且预后也不好。就相当于西医所说的肺源性休克，大叶性肺炎的肺源性休克，同时又有脑部的变化，合并肺性脑病。动风，脑缺氧嘛，病情很危重。 （2）内闭外脱 还有没有比它更重的呢？还有（内闭外脱）。如果昏迷，在昏迷的过程中持续高热不解，热邪继续消耗，既耗气，又伤阴，那就可以导致在内闭的同时，又出现外脱。内闭，是指痰热蒙蔽心包；外脱，是指阳气外脱。温病最怕内闭也最怕外脱。这个证候是内闭和外脱合在一块了，是最危重的病。为什么？（因为）治疗起来很矛盾。闭，需要开；脱，需要固。内闭，你要开闭，豁痰开窍嘛；外脱，你要固。你说，你这个药怎么用？用寒凉的开闭，它的阳气要脱；你固他的阳气，痰热怎么走？所以很矛盾，因此它的证候非常危重。 它的表现，身热、痰壅气粗，昏愦不语。这是痰热蒙蔽、心包内闭的表现。倦卧，倦怠，或者有汗多气喘，甚至于虚喘，汗出不止，脉细弱无力。这种情况是要虚脱，津、气欲脱的表现。或者再严重了，面色苍白，冷汗淋漓，这个汗出可不是热汗，是冷汗淋漓。热陷心包证不应该有汗，因为它营阴伤了，他是身热灼手。但是这个时候由于阳气虚脱，它没有收敛的作用了，气不能敛津，所以出冷汗，这种汗可以叫绝汗哪，它不是热造成的，是阳气不足，不能收敛津液，不能固摄津液。四肢厥冷，脉微欲绝。这不是要亡阳了吗？怎么办？内闭还得开闭，你必须得豁痰开窍啊，醒神哪，所以还用安宫牛黄丸来豁痰开窍、醒神。外脱怎么办？益气固脱，用生脉散，收敛津液、收敛阳气，固脱。 进一步发展，出现四肢厥逆，冷汗淋漓，要亡阳了，参附汤。用参附汤送服安宫牛黄丸，你想想这个药用得矛盾不矛盾？这个病危重不危重？所以治疗效果并不好，凉药、热药一块用，里边开闭，外边固脱，它的治法本身就矛盾，所以病情危重，预后凶险。这是在痰热蒙蔽心包的基础上，持续高热不解，进一步发展，由热休克变成冷休克，手脚冰凉了，真正冰凉了，阳气虚脱，亡阳。 如果说用药之后，还真有效了，用了参附汤之后，还真正能回阳了，手脚温度恢复了，冷汗也止住了。这时候适可而止，不要再用了，为什么？阳气虚脱，邪气并没有脱呀，它是正不胜邪才造成的虚脱呀，邪气并没有脱，所以在阳气虚脱的情况下，你首先要固摄阳气，回阳救逆，这是对的，但是一旦阳回脱止，把阳气保留住了，冷汗停止了，手脚不那么凉了，这个时候就不能再用了，因为里面还有热邪，阳回之后，体温还可以再上去呀。还是应该清心凉营，豁痰开窍，固脱只是个救急的方法。这是一种类型。 ③热入心包兼阳明腑实 （牛黄承气汤证） 第三种类型哪，热入心包有兼证。既有热入心包证又有阳明腑实证，就是说，它既有高热神昏，痰热蒙蔽心包，又有大便不通。这种证型一般就不叫热陷心包了，为什么呢？它很可能是由阳明腑实，燥屎不去，热邪不解，灼液成痰，蒙蔽心包，那是由阳明传过来的，那就不叫逆了，叫热入心包，是心包证，但它不是逆传。也可能是逆传的，比如说由于痰热蒙蔽心包，痰热消耗津液太厉害，导致肠燥，先有心包证，后又出现肠燥，也可能。这两个谁先谁后都有可能。先有痰热蒙蔽心包灼液成痰，然后又有热邪消耗津液，形成腑实；也可能是阳明腑实证灼液成痰蒙蔽了心包。都可以。但是总而言之，它们是手厥阴心包和手阳明大肠的病变。 可是吴鞠通不这么说，吴鞠通说，是手厥阴心包、手少阴心和足少阴肾的病变，为什么这么解释？大家看它的临床表现，身热神昏，舌蹇，肢厥，舌绛，苔黄燥，脉数。这是热陷心包的表现，心包证。又有便秘，腹满痛拒按，脉沉实，这不腑实证吗？ 还有一个症状，渴欲冷饮，饮不解渴。病人想喝水，但是喝水不能解渴。说昏迷的病人，他怎么知道喝水呀？他都昏迷了？你要护理的时候观察呀，鼻子干燥、眼睛发干，嘴唇也都干裂了，那还不是缺少吗？所以你要给他喂水，顺着嘴缝一点一点往里滴、喂。你喂吧，老喂他老喝，饮不解渴，有这么个症状。 病机。不管是由心包传到大肠，还是由大肠传到心包，总归上焦有痰热蒙蔽，中焦有燥屎内结。 所以治疗啊，你要两方面都兼顾。吴鞠通说，“阳明温病，下之不通，其证有五”。这又是这五个证里面的一个，用了攻下法，不起作用，用过承气汤了，大便仍然不通，分析这个原因，为什么？它不是单纯的腑实证，因为上面有痰热。痰热阻滞气机，气机不通，所以你不解除上焦痰热，下焦的燥屎就下不去。他说，“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通（内窍是指心窍），饮不解渴者，牛黄承气汤主之”。这么个方，牛黄承气汤啊不是大承气加牛黄，这个方剂呀很简单，是用安宫牛黄丸和生大黄粉（相配），怎么用呢？安宫牛黄丸一丸化开，调生大黄末三钱。一丸安宫牛黄加三钱生大黄末，三钱就是9克，用10克也可以，一块，用水把它调开，化到一块，先服一半。也就是半丸安宫牛黄丸再加上一钱半，4.5克生大黄末，先服一半，不知再服。就是说，如果用了有效了就行了，不再用了。如果无效，再接着服。如果没起作用，接着用。安宫牛黄丸豁痰开窍，吴鞠通说呀，“以牛黄丸开手少阴之闭”，蒙蔽心包，实际上就是蒙蔽心窍啊，心窍不通哪。所以开手少阴心窍之闭。为什么叫承气汤呢？因为它用了承气汤的君药，它可以攻下腑实，攻下腑实就可以通气机，就可以使津、气相承，它气机就通畅了，所以还叫承气，实际上就是用了一味大黄，用这味药有什么作用？他说，“以承气急泻阳明”，这个承气呀，既不是大承气也不是小承气，也不是调胃承气，就用大黄来承气，配合安宫牛黄丸，所以叫牛黄承气汤。“以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也”，哪两个少阴呢？手少阴心，足少阴肾。下面的燥热是在大肠啊，跟肾有什么关系？饮不解渴，为什么饮不解渴？就是因为热邪消耗了肾阴，所以张仲景在《伤寒论》里面强调急下存阴，存的什么阴？存的是真阴，他之所以饮不解渴，是因为消耗了肾精。他在这一条条文的分注里面说，“舌短神昏，闭已甚矣”，舌蹇，神志昏迷，这是窍闭的很严重，闭已甚矣。“饮不解渴，消亦甚矣”，就是这个饮不解渴呀，它不是一般的缺水，是损伤了肾精，消耗了肾精，是下消，所以他说要救足少阴，救足少阴就是急下存阴的意思，他这里并没有补阴的药，但是叫救阴，就是通过攻下去掉了腑实，热源没了，肾阴就不耗伤了。这是两少阴合治法也。牛黄丸开手少阴之闭，承气救足少阴之消，并不是养阴，所以这个方就叫牛黄承气汤。方子很简单，单用牛黄丸不行，牛黄丸不行；单用承气下之不通嘛，已经下过了，不行，必须两方合用。 这个方剂（牛黄承气汤）很好，临床上有些，不用说温病，杂病里面，内伤病里面，比如说有些尿毒症的病人，肾功能衰竭，有昏迷，甚至于有动风，大便不通，可以用。 我遇见过这么一个病人，他先到一个医院，给他诊断“尿毒症”，尿素氮很高啊，100多，在急诊观察室住了十几天，不行，没效，请他出院了。又转了一个医院，在那儿呢也是住了几天，也不行，所以回家了。跟他说，回家吧。那实际上呢是宣判了死刑了，没办法了。让我给他联系住中医院，中医院也不好收，不愿意收啊。后来他说，要不你想办法吃吃中药吧，总归你不能等死啊。我看了看这个病人哪，面色紫黑，不发烧啊，但是有热象，面色是紫黑的，舌质是紫暗的，舌苔黄厚腻，神志不太清楚，但是他也不完全神昏，你问他什么他也能知道，过一会儿，他就迷糊了，就不知道了，是这么一个状态，半昏迷。他有汗。你要不注意，你看不出来，我给他摸脉的时候就觉得他有点不正常，不是脉搏不正常，手不正常，你拿起来一看，这个西医叫蹼翼振颤，咱们中医叫手指但觉蠕动，吴鞠通说“手但觉蠕动”，很轻微，这是肝风。尿量，基本上没有，一天基本上不超过100ml，他就没尿，是很危重。后来我还问家属，他还有别的什么症状没有？她说，他十几天没大便了，大便不通。我说，这样办吧，一个，（用）牛黄清心丸，丸药，因为他有昏迷呀，有痰热蒙蔽心包的表现，呼噜，呼噜，虽然不是深昏迷，但是他神志不清，所以用安宫牛黄丸，用这个牛黄清心，它比安宫牛黄丸便宜啊，他家里也困难，安宫牛黄丸好几百块钱一丸，那药买不起，用牛黄清心丸也可以代替，我说，一次两丸，这是一个。再一个，开汤药。开汤药里面都是清营凉血的药，就是按照温病清营汤那个思路去治，用清营凉血的药，基本上就是清营汤的那个思路，但是里面加了羚羊角，因为他有肝风啊，实际上他有内热，再加生大黄粉。这个我没有把握，这么重的病人，这个量怎么掌握？我说，这样，我开6克（二钱），告诉家属，先给他一半，分两份牛黄清心，在汤药里面把大黄粉末调进去，把牛黄清心丸化开，给他送服，先给他一半，这个大便，四、五个钟头以后如果还不下来，再把另一半冲给他喝。第二天上午来电话了，他药是下午吃的，到夜间一点，大便有多少呢？他的女婿说啊，有二斤，半痰盂，大便是黑粪球。下完了以后，他就不糊涂了，病人就说饿了，说想喝粥，人家还真喝了两碗小米粥。尿量，我说你观察吧，你经常给他打单子，观察尿量，尿量逐渐地增多，二百、五百、八百，几天尿量就八百了，再过几天就更多了，大概是前后啊治疗了半个月，没事了，但是进入多尿期了，哗，哗，老尿，到后来就是别人看的了。这个人又活了两年，最后死于什么？脑溢血。因为他是二十多年的高血压，他还特别好喝酒，他这次尿毒症就是因为人家邻居结婚，他去喝酒喝的，他不接受教训哪，又喝，治好了以后又喝，最后脑溢血死了。我说的是什么意思呢？就是说，大黄是虎狼之药，但是它也是救命之药，解毒作用非常好，排毒哇；牛黄清心虽然没有安宫牛黄丸作用好，但是它毕竟能够清心豁痰，所以我说起作用的是三个药，一个是牛黄清心，一个是羚羊角，一个是大黄。起最主要作用的是大黄，这就是牛黄承气的意思。 风温病，初起卫分，然后气分，最后再传到营分，它这营分证特殊，是逆传，是蒙蔽心包，这是最重的。如果治疗得法，或者在气分，或者在营分，如果治疗得及时、得法，那么病人可以恢复，可以痊愈。 4.余热未净，肺胃阴伤 但是呢，由于在气分、在营分的高热，他肯定要消耗津液，所以呀，到后期表现为余热未净，肺胃阴伤。通过治疗以后，热邪大部分都解除了，但是呢，还有一小部分残留的邪气没有完全清除。而且在高热的过程中，损伤了肺、胃的津液，这主要见于气分证的后期。 它的表现。是身热不甚或者不发热，因为剩下那一点余邪不一定发热了，或者是有一点低热。如果说热邪没除净，有点低热。有可能就没有余邪了，它就不发热，但是呢，它肺胃的津液不足，出现干咳，老咳，或者是有点痰，痰很少，而且很粘——肺燥的表现，阴伤肺燥的表现，但是这是内燥啊，是由于肺阴不足而导致内燥，口舌干燥、口渴、能喝水、舌红少苔、舌不是绛，是红，但是苔少，因为它胃阴不足啊，脉搏细，不一定数，因为它邪气很少。或者是余邪已净，已经没有余邪了，光是肺、胃阴伤，它就不发热，脉也不数，就是细。这可以说是风温病气分证的后遗症。 怎么办？善后调理。用一点调理的药，不用大动干戈，用不着清热，什么石膏啊、知母啊、黄连、黄芩都不用，用滋养肺、胃津液的方法，滋养肺、胃，用什么药呢？（用）甘寒，苦寒、辛寒都不行了啊。甘寒生津哪——代表方剂，《温病条辨》的沙参麦冬汤，这个方剂很清灵，它的组成：沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、扁豆、天花粉。沙参甘寒、玉竹甘寒、麦冬甘寒、天花粉甘苦寒，都是凉药，基本上都是甘寒，甘寒可以生津。在生津的同时，因为它是凉性的呀，所以兼有清热的作用。用桑叶宣透，不是有一点余邪吗？我再用这些甘寒生津的药物，在生津清热的同时，又用桑叶向外透一透，就是透邪的作用，没有余邪它也可以宣畅肺气呀，所以这个药有没有体温高都可以用，不要去掉，宣畅气机。扁豆和胃，他胃功能不好啊，所以用一点扁豆和胃。这个方剂呀，整个一派甘寒，清透、滋阴、养胃又能够和胃、宣透余邪。 这是我们治疗温热病后期，不管是风温、春温，只要是有点余邪未净，或者是余邪已净，肺、胃的津液没有恢复，都可以用这方。 这几次课，咱们把风温病给大家做了一个简要的系统介绍。风温病属于新感温病，初起邪气侵犯手太阴卫分，出现表热证，在发热的同时微恶风寒，这点大家一定要记住。初起它必有一个发热和恶寒同时存在的过程。治疗呢，因为它是风和热邪，都是阳邪，所以用辛凉轻解法，宣透、疏风透热。如果是以热为主，用银翘散（22课）；以肺气不宣，肺失宣降，上逆而咳为主，用桑菊饮（24课），两个方，这是表证；如果表证不解，它有两种趋势：一种趋势是顺传，那么由肺的卫分进入肺的气分，进入肺的气分，出现热、渴、喘。也可能表未净，而气分证又起，或者兼点恶寒，但是热很高，有喘，用麻杏石甘汤（24课），辛凉宣肺平喘，清宣肺热平喘。麻杏石甘汤还可以说是辛凉啊，因为它麻黄配的是石膏啊，一个辛温，一个辛寒哪，而且要根据它表证的轻重，里热的轻重，调整麻黄和石膏的用量，这是一种情况。 再一种情况，热邪还可以进入到胸脘灼液成痰，热和痰裹在一块，停在胸脘部，这个是上焦啊？还是中焦啊？——上焦也有，中焦也有。胸部属上焦啊，脘部属中焦，上、中焦都有。形成痰热结胸，它的特点是胸脘按之作痛，渴欲冷饮，饮不解渴，得水则呕，因为它是痰热，这个和阳明腑实证不一样，它的疼痛是在胸脘部，不是在腹部，不是腹满痛，和白虎汤证、和麻杏石甘汤证也不一样，白虎汤证、麻杏石甘汤证，都是无形热邪，没有痰。 再一种类型，肺里面有痰热，肺气不降，腑气不通，消耗了大肠的津液，导致肺有痰热，腑有热结，肺与大肠相表里的脏腑病了，共同发病，所以用宣白承气汤（25课），脏腑合治。 还有一种特殊情况，是发疹。风热表证窜入营分，或者是肺热阻滞气机又影响到营分，都可以出现发疹。这种情况治疗一定要透，不要忘记一个“透”字，要透疹，使邪气向外宣透，宣通气机就能透疹，所以还是要用银翘散加减（25课），因为它已经入营了，所以要去掉一个辛温的豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参，就是重用元参哪，滋阴、凉营、清热。 肺热不解，还可以下移大肠。下移大肠有两种情况：一种情况是导致大便溏泄，下稀便，为什么呢？它（热邪）逼迫肠道的津液下渗，和粪便混在一块，就下黄臭稀便，而且特别热，肛门有灼热感，用葛根芩连汤（25课），清肠止利。 如果说热邪深入大肠，消耗了大肠的津液，可以导致肠燥，出现腑实证，腹满痛拒按。一个是下利，一个是腹满痛拒按，都是热邪在大肠，但是它是两种表现形式，一种是水和粪便一块下来；一种是水被耗干形成腑实。那么在肺热下移的过程中，它首先影响到胃，然后才是大肠啊，所以中间有一个肺胃热炽的过程，肺和胃都是高热，所以出现身大热、口大渴、大汗出、脉洪大，从热势来讲，它不仅是在肺，而且影响到胃，所以呢，高热、大汗、口渴、喘，比麻杏石甘汤（证）要重，热势要重，而且是肺、胃两个脏腑有热邪，辛凉重剂白虎汤（25课），泄热保津。 在气分证一般是这么七种类型，总归是由表入里呀，它可以入肺，可以入胃，可以入大肠，可以入胸脘，不同的部位有不同的表现，有的有痰，有的没痰，那么采取不同的治法。 肺热的再一种传变的形式，或者是由太阴的卫分，或者是由太阴的气分，逆传心包，叫热陷心包，它灼液成痰，痰热把心包蒙蔽了，所以是以神昏肢厥为主证，神昏、舌蹇，肢厥，为主证。治疗呢，清心、凉营、豁痰、开窍。这是个重证，如果说这个证候治疗得不及时，或者是病情很重，你药量不够，可以在内闭的基础上又出现外脱。闭也重，脱也重，两加一块更重，怎么办？闭，还要开；脱，还要固。里面要开闭，用安宫牛黄丸（27课）。阳气往外跑，你外面要固脱，用附子、人参，用生脉散、参附汤。一旦脱止阳固，冷汗止住了，阳气巩固住了，体温又有所回升，这个时候不能再固脱了，还是要清邪，因为它阳气脱，邪气并没有脱呀。这是一种情况。 再一种情况，心包的痰热影响到大肠，或者是大肠的热影响到心包，总而言之，心包有痰热蒙蔽，大肠有燥结不通，两个脏腑，吴鞠通说是两个少阴同病，因为心包它包裹的是手少阴心经，是心脏，所以手少阴窍闭，要开；燥热不解，燥屎不通，它会吸灼肾阴，消耗肾阴，饮不解渴，所以急下存阴，救足少阴之消，用牛黄承气汤。这是按卫、气、营三个部位，这些证型。 那么，除此之外，在风温病的后期，特别是气分证，经过治疗以后，邪气大部分解除了，有一部分残存的邪气，可以出现低热呀，咳嗽，口干，痰也不会多，或者说邪气已经解了，就是肺、胃的津液没有恢复，可以不发热，有点干咳，口渴，舌红，脉细，在这种情况下，滋养肺、胃的津液，这种方法呀叫甘寒清养，用甘寒的药来清余热，你别看那些药是生津液的，因为它本身是凉药，所以它也有清热的作用。用甘寒的药来养阴生津，兼清热，甘寒清养，用沙参麦冬汤，这里边的特点呢：一个桑叶、一个扁豆。扁豆能够和胃，桑叶能够宣透，有邪可以透邪，没邪可以宣气，所以呢，不要去掉。后面咱们要讲，春温病里面要讲，肺胃阴伤用益胃汤，益胃汤里边就没有宣表的药了，就跟它不一样了，这是这两个方剂的区别，这个咱们以后再讲。 关于风温病就给大家介绍到这儿。 下课！ |
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