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小编导读 素有“伤寒宗仲景，温病有鞠通”之说，清代名医吴鞠通，一位杰出的中医温病学家，著有《温病条辩》《吴鞠通医案》《医医病书》三部医书，通晓温病，以擅治急性发热性疾病闻名于世，对内科杂病、妇科、儿科、针灸及心理疗法等也颇有造诣。今且分享吴老治疗温病急症的学术思想，纯干货，可要细读哟~  一、审慎识病机，知常又达变 吴氏对温病急症之病机，能穷原竟委，既识得全局之常，又晓其中之变，故治中肯綮。如对厥证，认为伤寒之厥，足厥阴病也；而温热中之厥，手厥阴病也；强调断不可以阴阳二厥混而为一。并进一步指出，热厥之中，亦有三等，有邪在络居多，而阳明证少者；有邪搏阳明，阳明大实，上冲心包，神迷肢厥，甚则通体皆厥；有日久邪杀阴亏而厥者，不可不辨。对燥气之病，指出“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”。故其论燥气为病，既有化气之火证，亦有胜气之寒证，治迥不同。对于温病之预后，吴锡璜有“存得一分津液，便有一分生机”之说。 吴鞠通对温病急症抢救常以苦寒泄热和甘寒、咸寒柔剂养阴生津，强调始终以救阴津为主，认为温病最忌辛温。但是，吴鞠通又指出，暑病急症不忌者以“暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解”；并强调，湿温论中“不惟不忌辛温，且用辛热也”。温热病急症，如“前医过用苦寒，致伤胃阳，亦间有少用刚者”。 二、急症堪足虑，预防要果断 温病具有发病急骤、传变迅速的特点。当其邪毒鸱张，可出现高热、谵语、昏迷、痉厥、虚脱等症而危及生命。对此，吴鞠通对温病急症着眼于未急先防、已危救死的一系列抢救措施。首先，积极截除肺卫蠢蠢欲逆传之邪。如太阴温病痰涎壅盛，心烦不安，胸中痞塞欲吐，“恐邪入包宫而成痉厥也”，率先用瓜蒂散涌吐痰涎，以防逆传之变。其次，对已有传变之兆者，急欲安其将受邪之地，以截阻其传变之路，如“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之”。第三，力挽狂澜抢救死症。吴氏认为：医者不知死，焉能救人。因此，对危险症亦当不避嫌怨，积极抢救，以冀转危为安。如用白虎加人参汤、生脉散以抢救太阴化源欲绝之死证；用犀角地黄汤合银翘散、中焦法、清络育阴法等挽治五死证。第四，防止误治引起病情危变，指出“斑疹，用升提则衄，或厥……或昏痉；用壅补则瞀乱”等。 三、妙法用三宝，补泻挽狂澜 安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹被誉为“温病三宝”，在温病邪入心包而神昏痉厥之危急重症的抢救中有重要作用。吴氏指出：此三宝虽主治略同，但又各有所长，临床应用对证斟酌可也。吴氏对三宝的应用，可谓泛应曲当，功效卓著。其法有预防性治疗用者，如太阴脾疟，若烦躁甚者，可另服牛黄丸，以预防神昏。有诊断性治疗用者，如阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，疑为邪热传入心包，先与牛黄清心丸；若不效，大便亦不解，则当为阳明邪热胶着，遂以调胃承气汤。有急则先用者，如温毒神昏谵语，先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清宫汤。有煎汤或调散服者，如太阴温病神昏谵语者，用牛黄丸主之，脉虚者人参汤下，脉实者银花薄荷汤下。又牛黄承气汤，即以安宫牛黄丸化开调生大黄末服用。有异病同用者，如斑疹、温痘、温毒、发黄、神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。有联用者，如“太阴温病，神昏谵语者，牛黄丸，紫雪丹，局方至宝丹亦主之”；我认为，此“亦主之”寓有联用之义；临床以三宝联用治疗乙脑重症，疗效堪称满意。 温为阳邪，最易耗伤阴津。故温病虚证多为阴津不足，及由此导致阳气欲脱。因此，吴氏对温病危症的抢救，亦反映在补其耗竭的阴津和救其欲脱之阳气。如暑邪久热，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之。并指出，如欲复阴者，加麦冬、五味子；如欲复阳者，加茯苓、炙甘草。 柳宝诒云：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入里则不复他传。故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居其六七。”《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”吴氏对温病热结胃腑，不得大便所致之危急重症，十分重视泻下法在抢救中的应用。指出，其因不出热结、液干二者之外。根据其“阳明温病，下之不通”的实践，总结了使用下法的经验：腑实而正不虚者，单以承气汤攻下；腑实而兼他邪者，则不可单行承气，当据其不同兼证以承气汤加味攻下，如加减桃核承气汤、承气合小陷胸汤、宣白承气汤、导赤承气汤等；腑实而兼正虚者，则补泻合用，如新加黄龙汤、护胃承气汤、增液承气汤等。 吴氏在温病危急重症的抢救中，还善于将补泻两法结合起来，对正虚邪实而危殆者，投之每奏殊功。除上述下法中补泻合用外，如暑邪深入厥阴，下利血水，声音不出而上下格拒者，此土败木乘，正虚邪炽，最危之候。吴氏以酸苦泄热，辅正祛邪之法，与椒梅汤治之，可冀其转关耳。 四、症急宜运筹，施治勿倒乱 急症来势急，变化快，病变多不单一，因果关系复杂。吴鞠通有感于此，强调要善察病情，毫无差忒，做到临证细参、心目了然，使其抢救措施勿致倒乱。否则，不循先后缓急之法，病东药西，治上犯下，治中犯下，彼此混肴，治不中窾，遗患无穷。 首先，在急症多层次的病理关系及变化中，要把握其症结所在，以确定针对性抢救措施。如太阴温病气血两燔者，吴氏选用张景岳玉女煎。但其病位在太阳，故去牛膝之趋下；改熟地为细生地，取其轻而不重，凉而不温之义；且细生地能发血中之表，深符入营犹可透热转气之旨。对痉厥神昏，舌短烦躁，须明辨手足厥阴之分。如手少阴证未罢者，须先与牛黄、紫雪辈开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳；若邪闭心包，内窍不通，而又阳明大实不通，有消亡肾液之虞者，其治不可少缓须臾，故以牛黄承气汤两少阴合治法。而当温病误用升散，脉结代，其脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。 吴氏对温病急症的抢救，常巧妙地采用综合性的治疗措施，反应在剂型上有汤、丸、丹、散等不同。而它们的相须为用又各有法度，如牛黄丸有用人参汤、银花薄荷汤送服和生大黄末调服的不同。吴氏对燥久伤肝肾之阴，上盛下虚，甚则痉厥的治疗三方，有由浅入深的不同。其定风浓于复脉，皆用汤，从急治；专翕大生膏多用血肉有情之品，熬膏为丸，以缓治。暴虚易复者，则用二汤；久虚难复者，则用专翕。吴氏认为，治病用药必中病而后可，病重药轻，久治不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒，对急症的抢救亦不例外。故对抢救急症之方剂的药物加减和剂量大小亦当临证细推，不可泛议。如抢救太阴温病之化源欲绝，根据其脉象浮大而散和散大的不同，前者用白虎加人参汤，后者则倍用人参。 五、临证多观察，护理以应变 由于急症变化迅速，生死攸关，故吴氏重视对温病急症的护理。首先，吴氏强调仔细观察病情变化，为辨证治疗提供可靠的依据。如阳明温病之通体皆厥、神昏、不大便七八日以外，通过临床观察发现其目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮，则为火极似水，热极而厥之证，治当以大承气汤。吴氏还特别重视对脉象的监护。如太阴温病，脉象洪大、浮大而芤、散大等，往往反应了病情危重的不同程度。同时，对病情的观察，对急症预后的判断亦有重要意义。如服复脉汤后，舌上津回则生；而太阴温病，若吐粉红血水者死不治，血从上溢，脉七八至以上，面反黑者死不治。其次，吴氏还重视药物的正确服法，尤其强调通过对服药后的病情变化的观察，决定其抢救治疗措施的继续和中止。如对应下失下，证虚不能运药者，治以新加黄龙汤：当以水八杯，煮取三杯，先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之；如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一二时不便，再如前法一杯；候二十四刻不便，再服第三杯；如服一杯即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。 六、急症始化夷，余邪要防范 叶天士云：“炉烟虽熄，灰中有火。”说明温病危笃症抢救好转之后，常有余邪未尽。如不注意防范，还会复作。《吴鞠通医案·卷一·中燥》张女案，因燥金之气直入里致厥逆，经通脉汤加味治之本愈，但因次日食粥太早，腹中宛如前症，即是其例。《吴鞠通医案·卷一·冬温》张案指出，抢救成功后，仍须清淡数日，无使邪复。其清淡之法，首先在药物治疗方面，当以甘寒苦寒合法，以一面养阴，一面清邪。吴氏认为，此以甘润益下以治虚热，少复苦味以治不尽之实邪。盖甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，和而成功也。其次，要注意合理饮食。如阳明温病，下后热退，不可即食，待周十二时后，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也。 版权声明 |
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