急症下法用承气

诊疗心悟 张德超临证经验19
急症下法用承气

□张德超 江苏省高邮市中医医院

　　对于诸多危急重症，辨证审机须细，用方投药要准，救危起效求速。在辨证的同时结合辨病，尽快明确诊断，针对病因治疗。承气汤方在治疗急症如肺炎高热、中风神昏、乙型脑炎抽搐、急性菌痢厥逆、尿毒症、重症肝炎、高血压危象等有阳明腑证者，径投承气汤方通腑泄热，得便通则热降神清；因血热妄行，致不同部位出血者，大黄配伍应用，泻火凉血散瘀，使火平血止。

临证经验

　　笔者在临床上，对于大叶性肺炎等肺系感染性疾病在高热、咳喘同时伴有便秘者，基于肺与大肠相表里的理论及《温病条辨》“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，用宣白承气汤宣肺通腑，脏腑合治，常因腑气得通而痰热得泻，则高热、咳喘诸症自能缓解，此方变通活用于内伤杂病属于肺壅肠实者亦可获效。

　　朱丹溪在《丹溪心法》中论述“中风大率主血虚有痰，治痰为先……”，从而提出了“痰热生风”的理论。华佗《中藏经》中载有“人病中风偏枯，其脉数，而面干黑黧，手足不遂，语言謇涩，治之奈何？在上则吐之，在中则泻之……泻谓通其塞也，补谓益其不足也”，明确指出了中风病可用通泻的方法救治。刘河间在《素问病机气宜保命集·中风论》中也提出“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结……若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”。对于中风神志昏迷，见里实证，且血压高者，用菖蒌承气汤（大承气汤去厚朴，加菖蒲、远志、全瓜蒌、橘红、郁金、生石蟹、川牛膝）有通腑宣窍、清化热痰的功效。

　　温热病若由于阳明腑实热结，引动肝风者，以承气汤攻逐实热，常可获邪热得泄而痉止之效。余治“乙脑”抽搐，见里实热证，尝以承气汤加祛热息风之品，每多应手。

　　“下利谵语，脉沉有力，为有燥屎，急当下之，大承气汤。”（《伤寒六书》），大承气汤峻下热结，荡涤肠胃，用治中毒性菌痢见热结旁流、热厥者，分别取“通因通用”“寒因寒用”之义，属反治法。

　　根据《灵枢·本输》篇中“三焦者……实则闭癃……闭癃则泻之”和《景岳全书》中所阐述的“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣”，尿毒症癃闭，属脾肾阳虚、湿浊中阻、阳明腑实者，寒邪非温不去，积滞非下不除，故用附子汤合小承气汤，以温阳泄浊，降逆和中，大便得下，尿闭亦通。

　　对于邪陷心包兼有腑实之急黄昏闭，仿《温病条辨·中焦篇》治“阳明温病，下之不通……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者”用牛黄承气汤法，清心开窍，泻火通便。

　　高血压患者，血气上壅清窍，常可出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、脉实血实的危象。用一般平肝潜阳的药物，常无济于事。用桃核承气汤去桂枝，参以潜降之品如石蟹、牛膝等，导血压下降，则可缓解上述诸症。

　　《血证论》认为：“心为君火，化生血液……火升故血升，火降即血降也。知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血。”治疗以吐血、衄血、咯血等上部出血为特征的疾病，如上消化道出血、支气管扩张出血、肺结核空洞咯血、颅内出血、鼻出血等，单味大黄或配黄芩、黄连，方如泻心汤，是止血有效配方，如《金匮要略》所云：“吐血、衄血，泻心汤主之。”《备急千金要方》记载用生地黄汁与大黄粉同用治疗吐血。

　　许多内科急症，尤其是感染性疾患，在邪正交争阶段，辨证为里实热证者，使用承气汤方常可收到立竿见影的效果，使其转危为安。但须指出，承气汤方非可轻尝之品，必须审证明确，使用时方不致贻误病情。

典型医案

　　案一：肺炎高热

　　曾治孙姓患者，男，24岁。数日前因咳嗽，身热，胸痛气急，西医诊断为“大叶性肺炎”。用抗生素等治疗，病情未得控制，遂求诊于中医。患者咳嗽胸痛，呼吸气粗，咳痰黏滞，量多，色棕黄，坐卧不安，身热午后更甚，口渴喜冷饮，腹胀，大便秘结五日未解，间有矢气颇臭，舌苔黄厚，脉滑数有力。证由感受风温，热郁于肺，炼液为痰，痰热壅阻，肺气失降，则大肠传导失职。治以宣上通下，用宣白承气汤加减：生石膏30g（杵），瓜蒌皮、象贝母各15g，大黄、枳实、杏仁各9g，鲜芦根3尺（去节）。服2剂，大便得通，下胶黏之物甚多，腹胀顿减，身热渐退，胸痛、咳嗽等症亦明显减轻。后以《千金》苇茎汤加减，肃清余邪。

　　按 本案属温病高热，见里实热证，且证实脉亦实，使用承气汤方，釜底抽薪，挫其邪气，平其炎炎之势，收效甚捷。

　　案二：中风神昏

　　热病神昏，由阳明腑热炽盛，上干神明者，往往得下而神清。又有卒中神昏，证见里实，往往有得下而神清者。如赵某，男，年50岁。素嗜烟酒，恣食肥甘，患眩晕肢麻、大便干结年余。时将晚年，事务烦劳，风阳升动，猝然昏倒无知，目瞪不语，口眼歪斜，呼吸气粗。曾在某院治疗，未见好转，乃邀余往诊。见其神昏不语，面色潮红，胸高气粗，身热口臭，躁动不安，腹部胀硬，已五日未更衣。脉象弦而滑数，舌苔黄燥，质红。血压222/120mmHg。辨证为中腑实证。其闭证虽见，幸脱证未露。证实脉实。拟通腑宣窍佐以潜降法为治。方用菖蒌承气汤（自拟方）：九节菖蒲、远志各6g，瓜蒌皮、子各15g（杵），大黄、枳实、玄明粉（冲）、薄橘红、黄郁金各9g，生石蟹（杵、先煎）、川牛膝各30g。另用安宫牛黄丸2粒（2次化服）。日进2剂，连服2日，便通神清，口眼歪斜亦有好转。血压降至160/90mmHg。继以镇肝熄风汤加减，调治月余康复。

　　按 本案中风窍闭神昏，治虽从三化汤化出，但用药力避辛温升散，而以小承气汤参以清化热痰、潜降下行之品，俾里通而神清。

　　案三：乙型脑炎抽搐

　　尝治一李姓患儿，男，8岁。患暑温延经一候，身热入暮尤重，腹热肢凉，口渴引饮，神昏谵语，时作抽搐，腹胀满，便秘6日未解，脉滑数，舌苔中心黄，质绛。住某医院诊断为乙型脑炎。用板蓝根注射液及输液治疗，且用白虎汤、清瘟败毒饮方，未见明显好转。辨证为邪入心包，兼阳明腑实。亟按牛黄承气汤法，药用生大黄、玄明粉（冲）、枳实各9g，菖根5g，药汁送服安宫牛黄丸2粒（分2次服）。连进2剂，大便得通，身热渐退，而神志转清。后以竹叶石膏汤加减善后。

　　按 乙型脑炎属中医“暑温”范畴。暑热毒邪最易干犯心营、引动肝风，出现高热、神昏、抽搐等症。如能在气分阶段，以大黄为主（10～20g），配合石膏、知母、甘草、金银花、连翘、生地、钩藤等清热解毒、养阴息风之品，常可截断病势向营分发展。若高热、神昏、抽搐者，则需大黄与“三宝”并用。经验上，用大黄10～15g，配川牛膝30g、泽泻15g，煎服。有脱水，降低颅内压，抗脑水肿的效果。