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中医书友会
2022-04-12 06:30  中医书友会第3119期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：此文系赵绍琴教授30余年前在包头受邀会诊讲课内容的记录。赵老治疗高热神昏，除了大家熟知的“三宝”外，让我们一起看看还有哪些认识。（编辑/李兆祯）  赵绍琴教授对高热昏迷证治的经验谈 作者/傅明光 1983年受包头医学会的委托邀请了卫生部命名的热病专家、北京中医药大学著名教授赵绍琴来包讲学会诊学习之后受益颇深。现将其讲授的内容和经验记录整理介绍于下，共同道学习鉴赏。 高热昏迷是指急性外感热病如伤寒、温热病、湿热病所引起的发热昏迷常见于 “流脑”、“乙脑”、病毒性脑炎、大叶性肺炎 、中毒性痢疾等非指内科杂病。 如肝昏迷、酮症酸中毒等。中医要治急症，就必须研究高热昏迷，一见高热昏迷就用安宫牛黄丸、至宝丹 、紫雪丹等，这是一种错误的偏见。 一、病因病机 1.温热邪气亢盛，来势猛烈，内闭心包。叶天士说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。 2.素体阴虚，心阴心气不足、感受温热之邪，内陷心包。 3.温热之邪炽盛、邪热炼津成痰、痰热上蒸、蒙闭心包。 4.感受湿热之邪，上犯蒙闭心包。 5.误治：①误用辛温发汗或苦寒攻下伤阴而内陷心包。②误用滋腻或误用温补壅滞、使气机闭塞、邪不得外达、遂被通入心包。 二、证治 外感高热神昏、多见于温热病和湿热病，因此高热昏迷要从卫气营血进行辨治。 1.热在卫分神昏 初起发热、头痛、口渴微汗、咽痛、舌红、脉浮数而突然昏迷 。此乃 “温邪上受 、首先犯肺、逆传心包”，卫气闭郁 、邪热内扰心神而发热昏迷。治宜辛凉清毒开窍，方用：桑菊饮、银翘散加减。又如暑痫（暑风）：起病则发热口干口渴心烦，昏迷抽搐。治宜芳香疏解、苦甘泻热佐以疏风。方用新加香薷饮加减。 2.热在气分神昏 ①高热心烦、口渴大汗出、脉洪大而见神昏澹语者。治宜清气泄热、开窍醒神。方用白虎汤加味。②气分热盛，（上述症状）兼有腑热、大便秘结、舌苔黄腻、脉沉实而滑而昏迷者。治宜通腑泻热、开窍醒神。方用牛黄承气汤或白虎承气汤。 3.热在营分神昏 心烦不寐、身热夜甚、神昏谵语、舌红绛无苔、脉细数。治宜清营透热、养阴生津。方用清营汤加减。 4.热陷心包 身热灼手、痰塞气粗、四肢厥逆、神昏谵语或昏馈不语、或见手足瘛瘲、舌蹇短缩、舌红绛苔黄燥或舌鲜绛无苔、脉细滑数。治宜清心凉营、豁痰开窍。方用清宫汤，可配用安宫牛黄丸或至宝丹，大便干结不通可用紫雪丹。 5.湿热蒙闭心包 湿热昏迷证、又有湿阻、痰蒙、凉遏之别。而临床总从湿热为特点：身热不扬午后热甚、神识呆痴、时昏时醒、昏则谵语、醒则神呆，呼则能应、昼轻夜重、舌苔白腻，脉虚濡滑或濡滑而数。治宜化湿清热、芳香开窍。方用菖蒲郁金汤送服 苏合香丸或至宝丹。苏合香丸用于凉闭者，至宝丹用于热闭者。 三、论入营犹可透热转气 1.“入营”是指温热邪气侵入人体、深入阴分耗伤人体营养物质的轻浅阶段。叶天士说“营分受热，则血液受劫”、”心主血属营”。营热是全身性的，但心主血、心包为心之外围。所以营分证，其病变部位主要在心和心包。 入营犹可透热转气是指病在营分而发热神昏，尚且可用透热转气的方法。如何透转？透转就是找出病因、营与气之间有阻碍、使气机不畅、郁遏不通。在清营热的同时，再加兼以驱除障碍、宣通气机之药，把已入营之热、迅速传输气分而解、以求营分之热邪有外泄之路，就是透热转气。 导致气机不畅的原因很多：凡属气分之邪不能正常地从气分清除、而逼邪入营者皆是。如服药不当、饮食积滞 、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等等。在治疗上应配入消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等药物，使气机畅达。则营热有外达之机，此皆属“透热转气”也。 2．入营之热外透的标准：通过上述治疗，已入营之热是否有已外透，应从临床症状的变化为依据。主要有：①神志转清是营热外透的重要标志。②热退身凉，心营之热外泄、邪去正安。③舌质由绛变红、苔光净转为有苔。④脉象由细数变为大、缓或洪滑有神。 四、医案 1.老年温病神昏重症（热伤阴营） 王某，男，79岁，北京市人、著名画家，友谊医院、住院号170869。 病史摘要：持续尿频尿急两月余，膀胧癌术后3年。2周前发烧 39.5℃、5天后体温渐降，但咳嗽加剧、痰黄黏。呼吸不畅，诊断为肺炎，尿路感染，前列腺增生，冠心病。 经用多种进口抗菌素治疗，感染未能控制，神志不清，重病容。心率130次/分，有停跳 、心力衰竭。血压忽高忽低，病情重，于2月17日邀余会诊。 症见：身热不退、面色黧黑、形体消瘦、神志昏沉、咳嗽痰黄、气喘促急、脉象细小沉弦按之不稳、且有结代、舌绛干裂中剥、唇焦齿燥，几日未进饮食，全靠输血输液维持。 辨证：患者年逾古稀，下元已损，热病已久，阴津大伤、痰热内迫、热邪深入营分。前所服药，全属寒冷、气机被遏，肺失宣降、郁热内迫、营阴重伤、致使昏迷谵语、舌绛唇焦、咳嗽痰鸣、形消脉细、诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药以冀营热外透。 处方：生白芍15g、天麦冬各6g、沙参20g、元参15g、石斛10g、前胡6g、黄芩6g、杏仁10g、黛蛤散2g（布包）、川贝粉3g（冲）、羚羊角粉0.5g，分两次冲服2剂水煎服。服上药后，喘咳轻、神志苏。知饥索食，因食而过量，又陷入昏迷。继用上法加减，服药两剂后转危为安。继用前法变化，服5剂而愈。 2.暑热挟湿入营（乙脑） 陈某某，女，58岁，1965年8月15日入首都医院。初起发热恶寒、体温38 ℃-39℃、汗出，时有恶心，2天后开始神志不清。烦躁谵语、颈部有抵抗。查脑脊液WBC23，单核9；入院第3天开始腹泻，便培养金黄色葡萄球菌。 诊为：乙脑并发剥脱性肠炎，治疗不效，遂邀余会诊（1965年8月18日）。 症见：身热不退，神识昏沉，大便作泄、色黄气臭、小便黄少、舌裂、苔焦黄唇燥、脉细数。 辨证：此为暑热久蕴入营，蒙蔽心包、且积滞互阻、湿热下迫。气热复炽、营阴已伤。治宜清营养阴，开窍退热。 处方：葛根4.5g、黄芩9g、黄连4.5g、甘草3g、生石膏240g、竹茹6g、菖蒲4.5g、郁金6g、鲜石斛5g、紫雪丹3g（分服），2付水煎服。药后热退泄止、神志转清、溲黄舌干红、苔已渐化、脉弦滑略数。以扶正养阴、清泄余热而愈。 3.暑热湿热逆传心包（乙脑） 吴某，男，15岁，1953年9月7日。发热4-5天 ，两天来加重，体温39.7 ℃、头晕恶心、呕吐颈强、神昏谵语、大便已两日未通。 舌绛苔黄厚、小便短少。两脉沉滑濡数。西医诊为“乙型脑炎”。此暑热湿热逆传心包。故以芳香化湿凉营开窍泄热方法。 佩兰12g、霍香9g、生石膏24g、连翘9g、竹叶6g、菖蒲6 g、郁金9g、黄连6g、银花15g、半夏12g、六一散12g、紫雪丹3g。2付水煎服，药后发热下降 ，连续治疗月余而愈。 I 版权声明
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