刘方柏重急奇顽证治实录??（七）

当为退黄第一方——重症黄疸 诊断现场 付某，男，18岁，农，2005年4月29日初诊。 深度黄疸，肝区疼痛一个月。 两个月前开始腹泻、腹鸣、腹痛、纳差，于当地治疗，症略减而遇冷复作。如此反复不断，迁延至一个月前出现黄疸，肝区疼痛，并逐渐加重，当地医院中西医治疗不效，遂转诊于余。 肝功：总胆红素350.7umol/L、直接胆红素214.0umol/L、间接胆红素136.7umol/L、球蛋白41.1g/L、白球蛋白比0.9、谷丙转氨酶685.3U/L、谷草转氨酶546.4U/L，B超：肝大，脾大，腹腔中量积液。 刻诊：双目及全身极重黄疸，面深黄无华，神疲懒语，肝区疼痛，腹时痛，腹胀，呕，纳呆，大便稀，溲深黄。 脉弦缓，舌苔薄黄。 辨证论治 学生甲：本病黄疸指数，转氨酶等都高出正常值之10余倍，其面目深黄之可怕，令在场之所有患者远远躲避。所幸者病仅一月，面不甚晦黯，应当属阳黄范围，或可救治。 老师：此黄之甚，确为我从医数十年所罕见。而黄疸分类历来繁杂，《诸病源候论》将之分为28候，《圣济总录》又分为九疸36黄，并都将黄疸之危重证候称为“急黄”，而“急黄”每可“命在顷刻”，足见黄疸有时可威胁生命。本例肝功损害明显，并有腹水形成，虽非急黄，而其证重笃。然《素问?五脏生成篇》曰：“色见黄如枳实者死……黄如蟹腹者生。”所幸的是其黄尚有生泽，而未见酶黯败色，脉象亦未现危恶征象，当属可图。 诊为黄疸。 暂拟小柴胡汤合茵陈蒿汤，小陷胸汤二剂。 5月1日二诊，症状同前，全身情况无任何改善。 改用血府逐瘀汤加味： 归尾12g  　生地15g  　柴胡10g  　川芎10g 川牛膝10g  桃仁10g 　 红花10g  　枳壳10g 赤芍12g  　桔梗10g  　水蛭10g    海金沙30g 鸡内金12g 茵陈15g  大黄10g 栀子10g 6剂，水煎，日服1剂。 仍配以清开灵，能量合剂静脉滴注（此前当地医院一直在用）。 5月8日三诊，黄疸大退，肝区及腹部疼痛全止，精神转好，食欲增。上方去大黄，栀子，加炒白术12g、炙草10g。 停用清开灵及能量合剂。 5月23日，服完上方10剂，黄疸基本退净，除神疲外已无不适。今日查总胆红素55.1umol/L、直接胆红素25.2umol/L、间接胆红素29.9umol/L、转氨酶恢复正常值，B超：肝稍大，脾大，腹水消失。 改用柴芍六君子汤加灵芝、虎杖、板兰根。10剂，每日1剂，以作善后调理。 6月14日复查肝功，全部恢复正常，B超：脾大，余无阳性发现。续5月23日方7剂，以巩固疗效。 病名        主症        辨证        治法        选方 黄疸        黄疸 腹痛        气滞血瘀 湿热蕴毒        活血化瘀 利湿除毒        血府逐瘀汤加味 思辨解惑 学生乙：《金匮要略》云：“诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。”说明柴胡汤可疗黄疸。而病者又有呕和腹痛症状，正合条文证治精神，因此用小柴胡汤配合公认治阳黄的特效方茵陈蒿汤治疗该证，应该是既合于经文，又符于理法的。而为何连用两日竟了无寸效呢？ 老师：这正是我初诊时的思路。而仔细观察用药两天来的情况，发现有误。这首先是因为“柴胡汤可疗黄疸”的认识是曲解了条文精神，因而是欠准确的。“诸黄”，指不同类型的黄疸，“腹痛而呕”，乃言并见有少阳诸证，意即黄疸发病过程中如见少阳证候，当使用柴胡汤，而非柴胡汤可疗黄疸。这一点尤在泾在《金匮要略心典》中言之甚确。他说：“腹痛而呕，病在少阳，脾胃病者木邪易张也。故以小柴胡汤而散邪气、止痛呕，亦非小柴胡汤能治诸黄也。” 学生丙：本案从病程到症状看，均属阳黄。而茵陈蒿汤系仲景为证属阳黄之谷疸所设的一首名方，因其所针对的是初始于脾胃运化失常，湿热内蕴，甚之于脾胃升降失调，湿热交蒸之病机，而此病机即一般阳黄的病机，故为后世治阳黄所普遍采用。该患纵然用小柴胡　汤已偏离病所，而用本方则当属对证，为何仍无一分好转呢？ 老师：这首先是阳黄的病机非止于“湿热交蒸”一端，因而茵陈蒿汤不能通治。另外这种常规治法，患者在来诊前一个月的治疗过程中前医必已屡加应用，故望其单独取效本来就是不可能的。而当时寄希望于小柴胡汤，用茵陈蒿汤仅冀其起协同配合作用。小柴胡既已偏离病所，其无效则已是必然的了。 学生甲：三诊时改用血府逐瘀汤加味，６剂即黄疸大退，呕痛全止，仅历20余日治疗，各项检验指标基本恢复正常，腹水消失。足见疸之从瘀论治，真乃出奇制胜之法也。然王清任立血府逐瘀汤时，所开列的19项适用症中并不包括黄疸，而即使专论黄疸治法之《金匮要略?黄疸病》篇，亦无从瘀论治之条文。后世如《伤寒全生集》等虽偶有“蓄血发黄”之称，但仅指太阳病之蓄血证。因而欲求从瘀治黄之真谛，并进一步将之作为治黄之一大法门加以确立，还需深究黄疸病成之一些“另类”机理。是这样吗？ 老师：是的。否则不成了法离乎经典，方离乎原著的无根之举吗？ 人们常强调，学仲景著作要在“有字处效其用，无字处会其神”。此诚千古不磨之论。而另一个浅而显之的问题，却似乎有些被忽视，那就是对个别关键字深刻内涵的发掘，我想姑且将其称之谓“解字时刨其根”。本例的成功辨治即得益于此。《金匮要略?黄疸病脉证并治》篇开宗明义第一条，仲景对黄疸发病机制即作了这样的概括：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”唐宗海抓住论中的一个“瘀”字，认识到黄疸的一个重要成因为“瘀”，故他在《金匮要略浅注补正》中说：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄发于血分，凡气分之热不得称瘀。”为说明黄因于瘀的道理，他特别举“小便黄赤短涩而不发黄者多矣”，以证明纵然热重而邪不犯血者则不发黄。在研究了仲景本条的一个“瘀”字后，他将黄疸的病机概括为“脾为大阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。”而余据此认识到，瘀为血病，黄因瘀发，因而黄之愈深则瘀必愈甚。而瘀甚之证，唯宜逐之。此先贤唐宗海读经典解一字而“刨”出的“根”，亦余研先贤之理复琢其用而得之一法也。 学生丙：“琢其用”大概就是在黄由瘀起理论认识的基础上，琢磨研究具体遣方用药之谓吧。然而，活血化瘀为临床治疗之一大法，其药甚多，其方甚众，为何独推血府逐瘀汤呢？ 老师：该方是王清任在其所著《医林改错》中所出治瘀血诸方的代表方，也是其所列应用范围最广的一个方。 虽然王清任将血府逐瘀汤的“血府”定位为膈膜以上，其所列该方主症亦多为膈膜以上疾患。而我对本方却有一些新的领悟。 首先是方名，所谓“血府”，《素问?脉要精微论》明确告知，“脉者，血至府也。”脉既为血之府，而人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉，无处不有脉之循行，则“血府”病涉非止于某部。因而，该方也必可治疗人体由于某种因素致瘀，复由瘀而导致的多种疾病。 第二，王氏以“逐瘀”冠名的近十首方剂中，唯此方配伍特别。即由调气之代表方四逆散和活血之代表方桃红四物汤两方为基础构建(其余诸方均于活血化瘀药中对症配以温通、宣散等药)，该方既从气血根本着手，则其立方主旨即非囿限于局部，而可通治全身因瘀而致的（包括重症黄疸）的多种疾病。 学生乙：那么，王清任何不将本方直接命名为“膈上”逐瘀汤呢？ 老师：这其实正是我要说的第三点领悟。王氏是一个重形质的医家，他在力求弄请脏腑器官形质的基础上，将人体粗略从头面、膈上、膈下、少腹、身躯等分段论治。分别设通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤以治。而诸方皆以部位命名，唯将本该以“膈上”逐瘀汤命名的一个方剂，改作了血府逐瘀汤。这个特殊的命名，反映了王清任的潜意：该方同只作用于某特定部位的其他诸方是有区别的。 在对重症黄疸病机前述认识的基础上，我对血府逐瘀汤作了这种解读，进而对所有活血化瘀方剂进行研究后认为，数该方对气机被遏，邪陷血分，瘀阻脉道为病机的重症黄疸最具针对性。 学生丙：“这例病人的治验，体现了老师上述辨治思想。但重症黄疸之病因非止一端。本例的成功也还难以排除偶然性。该方临床使用时，其疗效总体水平究竟怎样呢？ 老师：有两点是可以肯定的：该方对重症黄疸的黄疸消退率是很高的；对不同疾病所致的重症黄疸均是有效的。关于这点，我在漫长的临床实践中有大量验案可以证明。 1984年一肖姓男子，患乙肝重度黄疸住某医院２月余，黄势不减，邀余会诊。查病历已遍用茵陈蒿汤，茵陈五苓散，大柴胡汤、犀角散等方，暗思诸方已对应多种病机，既无效，则必有病机辨析差误，而误在何处呢？正苦无良策之时，猛想起该病既关乎血，而血府逐瘀汤为治瘀血证应用范围最广之方，何不一试。乃原方投用，不料服完３剂，黄即大退。守方服用30余剂，黄疸退净，临床症状完全消失。1994年2月24日，一罗姓男子被人架扶来诊室。云一年前于某三乙综合医院行肝肠吻合术。半月前突然高烧寒颤，黄疸，复入该院。诊为肝肠吻合术后逆行感染，慢性胰腺炎，胆管炎（慢性急发），经治烧退而黄不仅不退，更渐加深。来诊时皮肤及双目深黄，腹胀，尿少，口不知味，不断口吐涎痰，倦极懒言。脉濡，舌质黯，舌底乌黑，苔黄厚少津。因有肖案等多例治疗经验，故径投该方加味。一周后黄疸大退，纳谷香，行动敏捷而自行来诊，故血府逐瘀汤治重症黄疸的用法余在历经多年临床实践后得以确立。此后又以本方治疗多例已被确诊的胰头癌、胆管癌、肝癌等黄疸深重者，亦均获显著退黄效果。 学生乙：这样看来，似乎可以将血府逐瘀汤作为退黄第一方推出，以为重症黄疸治疗提供一件重型武器。 老师：“推出”这个提法好，因为所谓“推出”，即在于要人注意和重视。从这个意义上讲，说它是退黄第一方或许是可以的。但正如任何其他方一样，都有自己的适应范围，断不可因其退瘀黄的特效性而以之取代其他退黄诸方。该方所适用的是黄疸深重者。只要黄疸特深，无论病程久暂，亦不论系肝炎、肝硬化、肝癌、胰头癌、胆管癌或肝肠吻合术后感染等，均可以它为主，酌情配合其他方药应用。 故余不计毁誉评说，放胆倡言：重症黄疸，当从瘀治，而治瘀黄之特效方乃血府逐瘀汤。 至于一般轻中度黄疸，则不可使用，用之有“药过病所”之弊。病轻药重，非仅不能奏效，且有害正之虞，所谓过犹不及也。

 

 

四、奇证篇 怪证有时只需轻轻一拨——痰饮 诊断现场 孙某，男，53岁，初诊日期：2005年11月2日。 胃脘部畏寒10年。 10年前在奥地利寒冷地带工地作业，因天气寒冷复劳累过度，出现胃脘部冷感，总喜暖物护压其上，当地医生无药以治。冷感逐渐加重，近年来不得不以特制之厚棉带裹护，初时盛夏尚可勉强拆去，及至近两年来，更换以特制之绒带紧紧緾裹上腹，且四季均不能离。盛夏酷暑，全身难耐炎热，而胃脘部仍觉冰冷。 先后于奥地利及国内多家大型医院行B超、胃镜等多种检查均无阳性发现。医生多以“神经官能症”诊治，而药后全然无效。两年前工程完成回国，又遍求中医治疗。先后服用附子理中丸、大建中汤、吴茱萸汤等，其症均似稍减而复如故。后一老中医，谓曾治一类似患者，疗效甚佳。处一方令连服20剂，云必可根除。而如数服完后仍不见效。视之，乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。 病者已完全失去治疗信心，而家人尤忧心忡忡者，尚不止于此。患者近几年来基本无饥饿感，每日被人呼唤进食时，竟不知已进过餐否。腹中常呜响，并渐见消瘦乏力，神疲。医又以参苓白术散、四磨饮等治，饮食略见好转而饥饿感仍未恢复。 近4个月来开始咯吐清痰，不咳亦咯，且清痰有增多趋势，今日特以此为主述前来我处就诊。 经详细询问，患者方道出前述沉疴痼疾。 刻诊：胃脘冰凉感，以厚绒带裹护。无饥饿感，咯吐清痰。 消瘦、倦怠、懒言。 脉平，舌正。 诊毕，余告之曰，咯吐清痰与胃脘冰冷是紧密联系之证候，服此方必可同时见效。患者因久治无效，闻之并无半点欣喜之情，淡然持方而去。 辨证论治 学生甲：老师诊毕即明确判定先后相隔数年发生的几大症状为同一病证，疏方后又成竹在胸地谓必可同时见效，说明已有完全把握。而这是一例历经10年中西治疗不效的患者，这种把握来自哪里？ 老师：来自对仲景学说的高度信赖，也来自对其治疗经历的认真分析，还来自对个人经验的自信。 诊断：痰饮 予苓桂术甘汤加味： 茯苓15g  桂枝10g  炒白术10g  炙草10g 毕拨10g  公丁10g  干姜10g    大枣15g 泡参30g    明参30g  法夏10g    陈皮10g 白芥10g    生姜15g 水煎，日服1剂，2剂。 11月4日二诊。患者喜形于色，云上方两剂服完后胃脘冷大减，解去护胃绒带已能忍受。自觉十分舒适。腹鸣亦减，已稍有饥饿感，精神转好。治疗信心倍增。 续上方3剂 11月8日三诊。胃脘部仅遗轻微凉感。不仅完全拆去护胃绒带，且骑自行车亦不再觉胃脘部冷也。尚偶咯吐少量粘涎痰。 脉平，舌苔黄，质细而紧贴舌面。 初诊方加前胡10g、化红10g、酥牙皂5g 3剂。 11月16日其妻因病来诊，云服完上方后胃脘冷感完全消失，咯吐粘涎痰止，并已知饥而能正常进餐。 病名        主症        辨证        治法        选方 痰饮        胃脘畏寒10年        痰饮内伏        温化痰饮        苓桂术甘汤 思辨解惑 学生甲：本例治验收效之神速，却如“一拨”般快，而这能重复吗？ 老师：只要病证相同完全可以重复。2007年5月15日诊一曾姓男患者，71岁，以胃脘冷、痛五年来诊。云遇冷则剧，得温则适，一年四季以厚棉垫包裹脘部，便溏、腹鸣、消瘦。脉迟舌苔白。诊为痰饮内伏，肝胃虚寒之胃脘痛。处以苓桂术甘汤合暖肝煎加胡卢巴，二剂症减，7剂诸症消失。5月25日陪妻来诊，大喜至敞开脘部说，多年护垫已完全甩掉了。 关于“重复”是久被一些人对中医提出质疑的问题之一。中医是辨证论治，所谓“重复”，当然是在“证”指导下的用方的重复。而这种重复是历经千年至今仍在实践着的。如“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕之发热鼻鸣干呕”之用桂枝汤；“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”之用小柴胡汤。遵守这样的原则，是未有不能重复的。而所谓不能重复，则多因于审证不确，或本身就是脱离了“证”的用方。 学生甲：先前讲到，对本例病案治疗的完全把握来自三点，请详细讲讲，好吗？ 老师：先讲对仲景学说的高度信赖。仲景著作为方书之圭臬，其条文论述为临床之准绳。他在《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》篇里明确指出，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”对于痰饮的治疗原则，亦明确定为“病痰饮者，当以温药和之。”而用何方以“和”呢？又出了“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”的条文。这是对痰饮病辨证论治的完整论述。本案由强力劳工而渐消瘦，腹鸣与“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”甚为吻合，因此，遵之焉有不效之理。 学生乙：可病人的痼疾为脘冷，来诊主症为咯吐清痰，此二症仲景均并未提及。 老师：怎么未提及。在上述条文之间，不有“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”的条文吗？背冷脘冷，义理相同，所不同者，仅为痰饮留停之部位。至于咯吐清痰，篇中多处有“久咳数岁”、“吐涎沬”、“多唾”和“自吐出水后”等描述，均与咯吐清痰情况相近。余临证数十年间，凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治，多能应手取效。 学生丙：还有一个问题，即是对治疗经历的分析。其治虽历十年之久，遍用扶阳、祛寒、理中、破滞、益气、和中诸法，而唯独从未使用温化痰饮之治，在分析了上述治疗经历后，明确认定了诸法均无效的情况下，本法更有可能生效，是这样吗？ 老师：诸法治疗无效，反映了遣方时对它们代表的那么多病机的诊断其实均是误诊，而它却客观上用药物诊断法帮助一一排除了病变的多种可能。因而，撇开了这种种误诊，复又有仲景明示和自身临床经验支持，也就有了完全的把握。 学生甲：方才提到“凡遇上述见症，在排除了其他可能后，悉按痰饮论治”，说明有些局部冰凉感也可能不属痰饮，而当另行论治。 老师：正是如此。痰饮成因，非止一端，有由脾阳不运，有由肺失通调，亦有由肾虚不能主水者等等，加之水停部位的不同，故表现多端治法亦异。而与之相反，亦有他病局部冰冷而貌似痰饮者。如1982年治一中年妇女，因家事郁怒忧思，嗳气频频，心烦易怒，纳呆腹胀，因家境贫寒，未及治疗。继而开始头部发凉，初时如凉风轻拂头面，继之需毛巾裹护，渐至全身怕冷，虽盛夏亦不敢开窗。棉袍厚帽裹戴，蜗居于室。六脉弦细，舌淡红少津。诊为思虑伤脾，肝郁气滞之郁证。以逍遥散加绿萼梅、玫瑰花等数剂而愈。 学生乙：本文标题即“怪证有时只需轻轻一拨”，这在治疗“怪证”时有特殊意义吗？ 老师：所谓“怪证”，乃言其症状罕见或表现怪异，属疑难病之一部分。怪证临床少遇，而“一拨”即愈者却多。此特点当为医人所悉晓，故特用之以作篇名。如10年前治一杨姓男子，前阴不时随排气发出声响已近４年。初时不甚，仅隐隐感觉。因无大碍且羞于启齿而未就医。不意近半年来发作次数日频，声响越来越大，不得已而来诊治。 细询得知四年前曾大病一次，虽经治愈，而自此体质大衰。自汗气短，睡眠不实，每多感冒。二便尚调而矢气较多。目前前阴排气发出声响，静时约半小时左右即出现一次，断续作响，状如矢气，不臭，而邻坐之人可闻其声。面少华，脉虚大，舌质淡红，薄白苔。 细思，此病与《金匮要略?妇人杂病》篇“胃气下泄，阴吹而正喧”之症相似。所不同者，彼出阴道，此出阴茎。而先贤余听鸿等早有男子阴吹之治验，故证属阴吹。 该病之病机《金匮》明确为“谷气之实”，一般多将之阐释为胃肠燥结，腑气不畅，以致浊气下泄，治法悉宗仲景用膏发煎。而本患并无腑实证象，相反呈一派气虚之象。考阴吹多发生于生育后之妇女，也说明气血亏虚乃为其重要之发病基础。故断为中气亏虚，摄纳无权，浊气下泄之阴吹证。处以补中益气汤加枳壳、绿萼梅、凌霄花。服药三剂，阴吹次数及声响均十减其八，再服两剂痊愈。可见，所谓“怪证”，实指症状表现之奇异罕见，并不意味着难治或不治。而言只需“一拨”者，乃言其治疗之易。 学生丙：那么，当怎样“拨”和“拨”哪里呢？ 老师：撇开症状，亦即不被奇异罕见之现象遮蔽眼目，全力寻找病机，一经确认病机后，直击病机。提出其治疗有时只需轻轻一拨，有两层意思，一为既称“怪证”则平时必然少见，有的医生或许平生不遇，因而常常可能望而生畏。但只要冷静思考，深入辨析，看似难之又难的问题或许只通过简单治疗即可取效。这里，意在提醒医者，必须克服盲目和畏难。另一层意思则是多数“怪证”的症状均较单一，只要找准病机，取效之易，常在一二剂药之间，疗效之获取，却如拨动机器某键盘即可获得信息般地简单快捷。说明怪证治疗并非神秘莫测和复杂难驭。因而，所提轻轻一拨，是临床治疗之感悟，也是对同行治疗怪证之信心支持和方法提示。 以不变应万变——猫抓病性淋巴结炎 诊断现场 邓某，女，47岁，2006年3月7日初诊。 双上肢散发肿块，疼痛4个月。 2005年11月10日开始左上肢疼痛，渐感右上肢亦痛。痛无定处，时剧时缓，未及治疗。3日后突然发现左上臂内侧出现一大包块，漫肿疼痛，形如鹅蛋，急往当地医院治疗。医生以注射器抽出水血混合液数十毫升，压迫包扎并用抗菌素靜滴后回家。不料次日漫肿更为严重，局部肿胀微红，疼痛益甚，急往某市级综合医院诊治，被收入院治疗。11月16日病理切片检查，报告为“（左上臂内下侧）符合猫抓病性淋巴结炎病理改变。”为进一步确诊，11月18日再经另一市级综合医院病理多媒体图文诊断报告，仍为“（左上臂内下侧）猫抓病性淋巴结炎”。 局部切开排液减压包扎处理的同时，给予大剂量抗菌素静脉滴注，并口服止痛等药治疗。但患者仍双上肢疼痛，尤以左上肢剧痛难忍，只得用大量镇痛剂缓解疼痛。而治疗过程中前症未愈，双腕部又各出现一包块，大如鸽蛋，不红，质稍硬压痛，左上肢麻痛，状如针刺虫咬。遂请本院中医会诊。数次会诊中，先后辨为疮疡、痈证，用银花解毒汤合五味消毒饮，效不显，又改用仙方活命饮。在中药配合西药治疗的两个多月中，尚觉有效。因无新的治疗方法，疗效也再无进展，在切开之伤口已愈合，上肢疼痛缓解而双腕肿块未消的情况下，以好转出院。回家后于当地医院仍以西药抗菌素，中药解毒散积、通经活络类继续治疗，但腕部肿块不仅不见消散，且近日疼痛又呈加重之势，患者自感病将复发，终日惶惶，家属遂将其送来我处求治。 刻诊：双上肢疼痛，尤以左上肢疼痛严重，每晚睡前服3片止痛片亦不能入睡，双腕部各一鸽蛋大包块，漫肿微红，压痛。 面焦虑，少华，痛苦状，脉迟细，舌质淡，舌苔薄黄。 辨证论治 学生甲：这例病人是用“金指标”确诊了的“猫抓病性淋巴结炎”。淋巴结是身体的一种重要防御机能，当细菌侵入组织后，它起到一个“岗哨”作用，防止病原菌进入淋巴和血液循环造成感染扩散。然其自身却因之而产生了炎症反应，形成了淋巴结炎。该病人未见发生严重的全身毒性反应，应该是淋巴结对细菌强有力的“过滤”后，有效地发挥了防御屏障作用的缘故。而不可思议的是，相对局限之肿势，为何历经两个多月住院的中西治疗，仍无消散迹象，其疼痛不仅长期不止，且近日又趋加剧。也就是说，其肿胀之顽固和疼痛之剧烈，用“淋巴结炎”都很难解释。 学生乙：住院期中前医将之归于疮疡和痈证，似乎也是正确的，所用方药亦属对证。但坚持服药两个多月，虽有小效，而甚不理想。说明辨证上一定存在问题。 老师：你们从西医和中医两个侧面提出了质疑，看来对本案的西医治疗和中医辨证确都需要重新研究。细究本证，肿块骤起，其初起于左上肢内侧者，并无明显红肿发热，切开排出并非脓汁，仅系水血混合液。而后之起于腕部者，更是迟迟未见化脓。综观其症，其肿为发无定处之漫肿;其疼痛不限于肿块部，而系双上肢不定处，整个表现，符合流注“慢肿疼痛，皮色如常……此处未愈，他处又起”之临床特征，故当诊为流注。考方书多将流注分为暑湿流注，湿痰流注，余毒流注和瘀血流注等。其中余毒流注多因先有某种局部感染，毒气走散，流于经络而成，本案之病情与之相近。而湿痰流注又为各种流注所共有的病理基础，因此，辨为局部感染，湿痰为患，毒气走散，流于经络之余毒流注证。 予败毒流气饮加减 茯苓15g  白术12g  白芥10g  半夏12g 枳壳10g  当归10g  三棱10g  莪术10g 羌活10g  独活12g  川芎12g  北细辛10g 白芷15g  柴胡10g  木香10g  赤芍15g 水煎，日1剂，3剂。 3月10日二诊。双上肢疼痛明显减轻。 续上方15剂 3月27日三诊。上方日服1剂，疼痛更见日减，药后每有矢气频频现象。左上肢偶尔尚有窜走疼痛感，右上肢疼痛已止。 续初诊方，去三棱、莪术，加路路通15g、甲珠6g（冲）。 4月16日四诊。上诊以来，断续服药10剂，双腕肿块消散，疼痛止。而昨晚左肘部又感有些疼痛，唯恐复发，故又来诊。 续予前方5剂，以巩固疗效。 2008年12月25日，追踪随访，已近三年，未再复发。 病名        主症        辨证        治法        选方 流注 （猫抓病性淋巴结炎）        上肢疼痛 不定处肿块        痰湿流注 毒气走散        祛痰行气 疏通经络        败毒流气饮 思辨解惑 学生甲：我们年轻中医，很少见过这类外科疾病。因此，一见肿块疼痛只知道以疮疡痈疽论治，其住院期间的中医治疗也反映了这种情况。说实在的，该病人来诊时，我的思想也只是在黄连解毒汤、五神汤之类方剂中推求，直至看了老师的处方也还有些困惑不解。 老师：这很正常。理论知识本来就必须与临床经验结合，才能准确地辨证论治。何况你们从事大内科，对外科疾病有关著作原本就读得不多，临床更谈不上实际经验，因而只知笼而统之地按“炎症”治疗，也就不奇怪了。只是来求中医诊治之病人，病情千奇百怪，远远不止于内科疾病，故了解一些其他科的知识非常必要，否则绝对会感到穷于应对。 学生甲：老师所说此点，我感触甚深。中医一坐上门诊，来诊者内外妇儿、眼耳骨肛，各科患者均有。虽然稍大的医院也都分科，而这决不能弥补你知识只限于内科的缺憾。因为当今社会疾病谱的改变，老年病的增多，多科疾病集于一身者常见，中医不分科的观念仍存，更何况存在大量如本例这样的，难定纯属内科抑或外科的患者。因此，没有内科以外各科的知识，是很难成为一名合格内科中医的。 这使我想起了一个令我每一思及即感汗颜的病人。四年前一位中年男子来诊。云三年前因左下肢外伤，缝合数十针后痊愈。而近一年多来缝合口瘢痕色彩鲜红，痕体逐渐增粗，坚硬鼓挺，表面不平，瘙痒烧灼刺痛。视之，原缝针处向两侧伸出红条状瘢痕，若蟹足状，中心有蟹腹。我乍一看，嚇然而退，且茫然不知所措，乃推找西医外科。而病人早已若干次就诊于西医外科无效，仰赖中医之情，溢于言表。不得已时，我请来本院老中医，他毫无推迟地把脉查舌，在望过瘢痕后，成竹在胸地说，这叫瘢痕疙瘩，亦称瘢痕瘤，古代文献有称“肉龟疮”者，趙炳南氏则将其称为“鋸痕症”。其发病之由为各类原因造成瘢痕后，或因禀赋异常，特异体质，或因余毒未尽，复受外邪侵入皮肤等导致气滞血瘀，热毒搏结所致。处以凉血地黄汤加味。服药10剂后复诊，瘢痕减退三分之二，又服20剂，瘢痕消至正常。 在有了这次令我深感差距的教训后，我才涉猎了一些旁科书藉。而面对这例病人，我仍难明老师辨证论治的深层道理。古人云，十年能读出一个举人，而十年难学出一个太医。今天我再一次感知了这句话，不仅是患者对医生的严求和社会对医者的景仰，更是无数先辈临床在知识不济时的无奈慨叹。 学生乙：看来，流注不同于痈疽，更非普通疮肿。那么，它是怎样一种病证呢？ 老师：此问题《医宗金鉴?外科心法要诀》作了极为简捷明了的论述。它用歌诀的形式将之表述为“流注原有证数般，湿痰瘀风汗后寒，发无定处连肿漫，溃近骨节治难痊。此证本为脾胃弱，留结肌肉骨筋间。”因此，我们可以据此认识：流注之病因为脾胃素虚，复感风寒瘀湿之邪;其病机为邪留结肌肉骨筋之间，致令气血不行;其表现为肿块发无定处，肿块又多痛肿而少红热，随处可生，或肿不明显，乃至完全不肿而疼痛却甚烈;其类型约有暑湿、湿痰、余毒、瘀血等4类;其预后一般较好，而发于骨节及骨空处则难痊;其治疗总则在一个“散”字，疏达之、导散之、流通之、逐散之、温散之…… 学生丙：可是所选用之败毒流气饮，《医宗金鉴》治流注所举方剂中并无此方。其方出于何处，用它的依据又是什么呢？ 老师：本例病人诊时易被“猫抓病性淋巴结炎”的稀奇病名迷蒙视线，而遣方时则易被《中医外科学》教材或《医宗金鉴》等书对流注所列举的用方范围所束缚，因而，纵然正确地辨证为流注后，也感到无方可选。克服的办法只有一个：以不变应万变，拿起辨证论治这个法宝。它既已帮助我们拨开稀奇病名而认识了流注证候本质，循之再进必能准确辨证选方。本例虽为余毒流注，而并未出现该证常见的热甚毒甚之临床见证，相反以非该证特有的疼痛为主要表现。因此，上述书籍给该证开列之方对本案显然缺乏针对性。而王肯堂在《证治准绳?疡医》卷败毒流气饮条下所注诸症与本例却甚为相合。其云：“治流注初发，堆核硬痛不可忍者，宜用此药疏邪流气。”短短“疏邪流气”四个字，却说明了其肿块及痛不可忍，乃因邪气结留经骨筋肉，气血不行。此病机与本例病机相一致，因而，选择该方既缘于症状相近，更因于病机相合。 学生甲：刚才谈到有肿不明显，乃至完全不肿而疼痛甚剧的病人，这是我见过的书上似乎均未谈到过的问题，临床真有这样的病案吗？而真如此还属于流注吗？ 老师：流注剧痛而不肿者多也。这首先是因为流注成因的多样。举凡饮食劳倦损伤脾胃，房室过度而劳损阴阳，营气不从而腠理不固，暴怒伤肝或郁结伤脾，痰湿流注或金伤血瘀，产后恶露而致血浊内停……凡此种种，皆可导致流注。而其基本病机又为上述某因素导致的气血凝滞。“凝”则经脉不得舒展，“滞”则经气不得流动，所谓不通则痛也。至于流注之有痛，有不痛，有虽痛不甚，有痛而剧烈者，又因于其成因不同，或流注部位不同，或肿硬情况不同所致。如因寒邪所袭，经脉孪急，其痛必甚，或流注留结于筋骨之间者，其痛亦甚。而这类患者外观可能是仅微肿或完全不肿的。 2004年9月，我治一王姓，男，54岁，右锁骨部疼痛断续发作数年。发时体位完全受限，其疼痛每剧烈至呻吟甚至叫喊，止痛药完全无济于事，只好局部注射麻醉剂。脉迟，舌苔薄黄。我初诊时以五积散类不效，复改用乌头汤加味，其中炮附片用至40g、炙川乌10g、炙草乌8g均先熬一小时再下诸药，并加用乳香、没药等止痛药，同时局部贴止痛膏药。不料服后疼痛完全未见减轻。乃静心推求：固定部位疼痛多为寒凝或瘀滞，然瘀滞疼痛一般少见无此剧烈，因而其痛当属寒凝。然用大热峻烈之祛寒止痛剂完全无效，则又非寻常之寒痹。该证必为寒邪与痰湿纠结，流注经络。所谓“流者流行，注者住也”之流注证。乃以木香流气饮合阳和汤3剂煎服，另以颠倒木金散（即木香、郁金）各25g共为细未，毎服4g，日3次白酒冲服。孰料服药当晚即安然入睡，次日疼痛大减。尤其值得一提者，持续之迟脉竟随之完全消失，药尽剂而愈。两年后原症又有发作趋势，复配原方一剂，药后豁然。 余如此详细地介绍这一形似游离其外，实确属乎其中之“异类”流注案，旨在说明疾病之奇，也许是永无穷尽的，而只要坚持辨证论治，必能拨开层层迷雾，逼近其本质。古人尝谓 “望龙光知古剑，觇宝气辨明珠”。此穷究事物缘由之法，亦医者临床辨治之法也。