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辽宁中医学院中医基础教研室 白 锋 湿为六淫之一,自古以来即认为是一种致病因素。现在,临床上常见的病证有许多与湿 有密切关系。故现从湿的性质和致病特点、成因、病机、病证、治疗等方面谈一下自己的粗 浅体会。 湿的性质和致病的特点 1.具有明显的季节性 湿为长夏的主气,多盛于夏末秋初之际。此时因为阴雨连绵,久居雾露潮湿之处,湿从 外侵,湿胜困脾,使脾阳不振,不能运化水湿而致内湿发生,如水肿、泄泻等。但我们也必须看到,一年四季均有湿。因此,湿病的发生不仅限于长夏,而四季均可见到因湿而致的疾病,不过,长夏较多而己。 2.湿性重浊 湿为阴邪,其性重浊。“重”是指湿邪病能引起沉重酸困的证状。其表现:(1)头部有湿,清阳不升则头重而昏,有似以巾缠头箍而发紧的感觉。(2)湿滞关节则四肢沉重难举,倦怠身 重。(3)湿容易伤人的下部。《素问·太阴阳明论》说:“伤于湿者,下先受之。”故伤于湿者常见下肢重滞,足附浮肿。“浊”即秽浊。(1)指分泌物、排泄物有秽浊不清的特点。如小便 混浊,大便塘泄,痢下脓垢,以及脓疡、带、浊等病。(2)临床上常把舌苔厚腻或垢浊,脉濡或滑或缓,看作是体内有湿的重要依据。 3.病程长反复经久不已 这是由于湿性粘滞难移,留着不去的特性而决定。如痰饮病,湿饮内伏,冬春复感风寒 而反复发病,病程迁延很久而不愈;又如湿温证,也常有湿遏热伏,两相搏结不易速愈的现象。 4.发病慢致病力强 湿性粘滞,经久不己,决定了湿邪致病力强。但湿病的发生一般比较缓慢,常常不易为 患者所察 觉。正如《沈氏尊生》所说:湿病⋯ ⋯不论内外,其重袭乎人,多有不觉。” 5.湿为阴邪遏伤阳气阻碍气机 湿邪困脾,能抑遏或耗伤脾的阳气。(1)使水湿不运,溢于皮肤为肿,或流溢肠胃内为泄泻。正如《素问·六元正纪大论》所说:“湿胜则濡泄,甚则水闭附肿。”(2)脾阳受遏,阳气 不能运行,或气行不畅导致胸闷、腹胀、院腹痞闷、腹痛后重等证。 6.致病的广泛性 (1)从湿邪伤及部位来讲,湿邪可侵犯人体的许多部位,不但可以侵犯肌表,而且还可以损害内脏。如湿在上焦,出现 头重,鼻辈,咳嗽痰多;湿在中焦,则有院腹痞满,呕吐泄泻,湿在下焦,则有足附浮肿,淋浊带下。 （2)湿邪引起的病证是多种多样的,有伤湿、停湿、痰饮、水肿等。湿还可以与其它外邪结合而致病,如与热结合而成黄疸;与风结合而成风湿痹证等。 7,湿具有两面性 （1)湿从寒化:如《伤寒论·太阴篇》说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时 腹自痛。若下之,必胸下结硬”(2)湿从热化:湿热蕴于心经,则口舌生疮糜烂;湿热注入下焦,发为痢疾或为淋浊血尿、窿闭或带下;湿热浸淫肌肤发为疮疥,流注关节则红肿疼痛。 总之,湿为阴邪,易从寒化,其治疗原则多为温阳化湿。若阳旺之体,或兼见于热病中者,则多为湿热,其治疗原则,宜利水导热,或清热利湿。详见于下。 湿 的 成 因 祖国医学很早就把湿区分为二大类---外湿和内湿。外湿为六淫之一;内湿为病理产物,与脾的病理变化有密切关系。外湿:就是存在于自然界的湿气。长夏湿气最盛,所以,长夏多 湿病。雨露伤人或久卧湿地。水上作业,涉水淋雨,都属外湿。外湿固然先伤荣卫皮肉,但久 之能内舍于脾而伤及内脏。内湿:是由于脾失健运，运化失常,水液蓄积停滞而成。水湿在体 内的运化要靠脾、肺、肾三脏来进行,如《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输 于脾,牌气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”但其中脾最为重要。所以《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”由于脾本身不但具有运水作用,同时 还关系到肺、肾二脏的运水作用。当久食生冷酒酪之类,或饥饱失常,脾运被伤,而使水湿停聚影响肺、肾二脏的转输作用,使其功能失调,水液不能运化,留于体成内湿。 湿的病机 外湿是外来之邪，由表传里,多由体表肌肤侵入。浅则伤人荣卫皮肉,或流注筋脉关节;深则可入内脏。湿邪伤人常挟风、挟寒、挟热而致病。同时,又因脏腑功能、身体强弱的不同,湿邪侵入人体又有寒化和热化的区别。正如《叶天士温热论》中所说:“阳旺之躯,胃湿恒多;阴盛之体,脾湿亦不少。”杨达夫解释说:“湿盛则归太阴,热甚则归阳明。” 内湿多因饮食不节,损伤脾胃,脾伤,运化功能失常,而致津液不得运化敷布,故湿从内生。因此,中医有“脾病生湿”的说法。湿聚可发为湿热、湿温、.寒湿。变证有:湿痹、痉厥、咳嗽、痰饮、黄汗、黄疽、肿胀、疟疾、痢疾、淋证、带证、庙气、痔疮、痈肿等证。 湿的辨证 1.外湿的辨证 (1)表湿证(湿邪伤及人体肌表) 证见:恶寒,发热不扬,头痛如裹,身重,倦怠,胸闷,口不渴,舌苔薄白而滑,脉濡而缓。病机;湿挟风寒侵入人体,邪正相争而发热恶寒,因湿性粘滞而发热不扬；湿性重浊,阻碍气机,清阳不升则头痛如裹、身重、倦怠、胸闷;湿不伤津则口不渴。舌苔薄白而滑,脉濡而缓,是湿邪在表的指征。 (2)兼证 ①寒湿(外感寒湿,流注关节) 证见:全身疼痛关节沉重,疼痛较重,行动不便,四肢浮钟,无汗,大便稀或 澹薄,苔白腻,脉濡迟。 病机:外感寒湿,混合侵入,流注关节,致使气血运行不畅。湿又为阴 邪,其性重浊,而致全身疼痛,关节沉重,疼痛较重,行动不便。正如《素问·痹论》所说’“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”水湿溢于四肢则四肢浮肿;水湿渗入大肠则大便稀或塘薄。苔白腻,脉濡迟,为外感寒湿之指征。 ②暑湿 证见:呕吐泄泻,发热汗出,胸闷腹满,不思饮食,苔白滑,脉虚濡。 病机:暑湿外侵,湿停于胃,浊气上逆则呕吐,湿渗肠间为泄泻;暑为热邪,腠理开张则发热出汗;湿遏阳气,气机不利则胸闷;脾阳不运,水湿内停而致腹满不思饮食。苔白滑,脉虚濡,均为暑湿所致。 ③湿热 (湿邪流注关节,郁而化热) 证见:发热心烦,口渴不欲多饮,四肢关节肿痛且重,或见红肿,胸满,黄疸,小便黄赤,舌苔黄腻,脉濡数。 病机:湿邪流注关节,郁而化热。湿热蕴着则四肢关节肿痛且重,或见红肿,发热,心烦,口渴不欲多饮;湿遏阳气则胸满;湿热熏蒸则发为黄疽;湿热下走膀恍则小便黄赤。舌苔黄腻,脉濡数,是湿热所致。 ④湿温(外感热病) 证见:头痛,恶寒,发热,面色淡黄,身重而痛,情绪淡漠,胸闷不饥,不渴,舌苔白,脉弦细或濡。 病机:湿在表则寒;滞于里则热;湿阻清阳,清阳不升则头痛;湿结于中焦则胸闷不饥;湿着于肌肉则身重;湿不伤津故不渴。苔白,脉弦细或濡,是湿温的表现。 2.内湿的辨证 (1)湿阻上焦 证见:头重眩冒,胸院痞闷,口淡乏味,食欲不振,苔白腻。 病机:湿阻上焦,清阳被遏则见头重眩冒,胸院痞闷;湿困脾阳则食欲不振,口淡乏味。苔白腻,为湿在上焦的表现。 (2)湿阻中焦 证见:腹胀饱满,饮食不化,呕恶,四肢沉重无力,便澹下利,苔白厚腻。 病机:湿阻中焦,脾阳不运则腹胀饱满,饮食不化;湿阻中焦,浊气上逆出现呕恶;脾主四 肢,脾为湿困则四肢沉重无力;湿渗于下则便溏下利。苔白厚腻为湿胜于内的表现。 (3)湿注下焦 证见:足肿,小便淋浊,大便塘泄及妇女带下等证。 病机:湿在下焦,溢于肌肤则足肿为重;湿注于下则出现大便塘泄,小便淋浊,及妇女带下等证。 (4)湿从热化 证见:①湿热蕴于心经,则口舌生疮糜烂。②湿热侵淫肌肤,则为疮疥;流注关节,则红肿 疼痛。 湿的治疗 湿病的治疗原则,早在《黄帝内经》中就已有记载。随着社会的发展,历代医家集中了 劳动人民的防治经验,结合他们自己的临床实践,不断地加以补充和丰富。总的说来不外以 健脾利湿、舒畅气机及利小便为主。现根据个人在学习和临床中的体会谈一下湿的治疗。 1.祛湿解表法 这是用于外湿的主要治疗法则,适用于表湿证。湿邪在表,宜从微汗而解,忌大发汗;否则湿邪不尽,反致伤阳耗阴。代表方剂:羌活胜湿汤。 病例: 王xx,女,64岁。本溪县东营房公社。头痛而重己十七年。每迁阴雨天,头重疼痛加重,用布袋裹头似觉好受,疼时不断呻吟,胸闷恶心,食欲不振,口淡乏味,四肢倦怠,舌苔白腻,脉濡。 此为风湿束表,湿性重浊粘腻,遏阻阳气清阳不升所致。治以祛湿解表之法。 处方:蔓荆子25克羌活15克 蒿本10克 防风10克 白芷10克甘草10克 水煎服。服三剂后,头痛减轻,但有时仍发作,食欲不振。上方加白术15克、神曲15克,继服六剂,症 状好转,基本治愈。 2.除湿活络法 适用于外感寒湿,流注关节,致使关节疼痛而沉重等症状的治疗。代表方剂:蠲痹汤。 病例:王xx,男,48岁。本溪县碱厂公社。两膝关节疼痛己三年,因出汗后涉水所致,关 节疼痛而发沉,阴雨天加重。曾服抗风湿药及强地松等药,服后可减轻。但近一年来,两膝关 节疼痛加重,发沉,两下肢不能行动。苔白腻,脉濡略迟。 本病为汗后感受寒湿,流注关节致使气血运行不畅,而发为痹证。治以除湿活络之法。处方:羌活15克 防风15克 薏苡仁20克桂枝15克 牛膝10克 地龙15克水 煎 服,三剂。局部用杨树叶、柳树叶、桑树叶熏洗,配合针灸,针两膝眼、阳陵泉、足三里、丰隆等穴。继 服上方十二剂后,症状缓解,能走动,并能担负一定的家务劳动。 3.芳香化浊法 适用于暑湿之证。本法主要是应用一些芳香辛燥之品,宣散辟秽,醒脾和中,以达到利 湿的目的。代表方剂:霍香正气散。 病例:刘x,男,14岁。本溪县碱厂公社赵堡大队。夏季涉水后,腹痛,腹泻为水样便,日十余次已一天,伴有身重,恶心呕吐,苔白腻,脉沉滑。诊为暑湿泄泻。治以清暑祛湿,芳香化 浊处方:藿香15克厚朴10克 苏叶10克 陈皮10克茯苓10克 白术10克 半夏10克滑 石15克 甘草10克 服一剂后,症状缓解。二剂后腹泻已止而痊愈。 4.清热化湿法 适用于湿邪流注关节,郁而化热,或湿热熏蒸发为黄疸等病的治疗。代表方剂:湿热痹,苍术白虎汤;黄疸,以茵陈五苓散为主。 病例:于Xx,男,54岁。本溪县碱厂公社。黄疸已三天。先眼目发黄,继而全身皆黄,色 鲜明。伴有发热,恶心,食欲不振,身重,右胁肋疼痛,腹胀便溏,苔厚腻微黄,脉濡数。此为湿 遏热伏、胆液不循常道溢于肌肤所致的黄疸。 本例为湿胜于热,湿邪内阻而出现上述诸证。治以清热利湿化浊之法。 处方:茵陈25克桅子10克 藿香15克 云苓15克苍术15克 泽泻10克 郁金15克半夏10克 黄芩10克 元胡 1 0 克 共服十二剂后黄疽消失,诸证悉除。 5.宣化湿热法 适用于湿温病,湿邪偏重,病在气分的治疗。代表方剂:霍朴夏苓汤。 6.燥湿化痰法 适用于湿痰犯肺引起的咳嗽等证。代表方剂:二陈汤。 病例:王xx,男,48岁。新宾县下夹河公社。三天前发烧,恶寒,咳嗽,痰多色白而粘,食 欲不振,胸闷,身重,舌苔腻,脉弦滑。此例为脾失健运,聚湿生痰,痰湿犯肺,肺气失宣所致。治以健脾燥湿,化痰正咳。 处方:陈皮15克半夏10克 茯苓15克 杏仁15克桔梗10克 白术15克 前胡15克甘草10克 水煎服。服六剂后治愈。 7.温化痰饮法 适用于饮停于肺的支饮证。代表方剂:小青龙汤。 病例:纪xx,女,76岁,本溪县碱厂公社碱厂大队二小队。患咳嗽喘病已二十余年。近两 个月因感冒咳喘加重,痰多色白,心悸气短,发热恶寒,颜面浮肿,不能平卧,大便干。舌苔白腻,脉弦紧。 此例为痰饮内伏于肺,又复感风寒,新感触动伏饮而成的支饮病。以发表温里、泻肺逐饮之法治之。 处方:陈皮15克白芍15克 细辛5克 半夏10克五味子10克 桔梗10克 前胡15克郁李仁15克 云苓15克双皮15克 水煎服。服九剂后咳嗽减轻,浮肿已消。后又服六剂能 起床步行,可做简单的家务活。 8.疏风利水宣通肺气法 适用于风水泛滥所致的水肿病。其机制是应用发汗的方法,宣通肺气,调整皮肤腠理机能以达到通调水道,利湿消肿的目的。代表方剂越脾加术汤。 病例:王XX,女,27岁,铁法煤矿家属。颜面浮肿已五天,尿少色赤,发热恶寒,微咳，舌质红,脉沉滑。尿检查:肉眼血尿,蛋白(+++),镜检红细胞满视野,上皮细胞每视野3-5个。此例证属风水。水气内停,风邪外袭,肺失通调,膀胱气化失常所致。 处方:炙麻黄5克杏仁15克 防己15克 生石膏30克 双皮15克 车前15克白茅根25克 水煎服,服六剂后浮肿见消。尿蛋白(+)红细胞每视野20-30个、白细胞每视野10-15个。 上方去麻黄加坤草25克,共服十八剂后症状消失,蛋白(一)。 9.温中健脾法 适用于过食生冷,或寒湿之邪损伤脾阳引起的寒湿泄泻。证见:腹胀肠鸣、腹痛喜按,大 便塘,苔白不渴,脉濡。这种腹泻和肾有密切关系。治疗应以温中散寒、健脾利湿为主。如有 肾阳不足,应加温肾止泻之品。常用方剂:理中汤。 10.清肠化湿法 适用于大肠湿热证,小腹胀满,大便不通,头胀胸闷,舌苔灰黄,脉濡。治以清肠化湿,导 浊行滞。代表方剂:宣清导浊汤。 以上是我个人在学习和临床中对湿的粗浅体会,不当之处,请给以批评指正。 |
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