名老中医经验集-周文泉(5)

兼证：①行动迟缓，抑郁寡欢，或烦乱多语，二便失禁，或兼有功能障碍。②病起缠绵，多呈进行性加重。③ＣＴ检查证明有“脑梗塞”存在。

 

２分型证治①肝肾阴亏：精神不振，两目少神，烦躁时起，双膝无力，足软痿弱，升火潮热，舌质嫩红，苔薄或光，脉弦细，治以补益肝肾，方选左归丸。

 

②痰瘀阻窍：体禀丰腴，表情淡漠，动作迟缓，痰多吐涎，言语謇涩，舌强或不利，或肢体麻木，纳呆脘痞，舌质暗，苔白腻，脉弦滑，方选菖蒲郁金汤酌加地龙、赤芍、鸡血藤、路路通、水蛭等活血通络之品。

 

３分期论治疾病早期，实多虚少，以痰瘀阻窍为主，治以化痰逐瘀，开窍醒神，方用菖蒲郁金汤酌加地龙、赤芍、鸡血藤、路路通、水蛭等活血通络之品。病在中期，虚实并见，阴虚阳亢，痰瘀阻窍并第五卷４８１重，治以平肝潜阳，化痰逐瘀，以镇肝熄风汤合菖蒲郁金汤化裁。疾病后期，虚多实少，以肝肾阴亏为多见，治以滋补肝肾，方用左归丸加减。若兼见气血不足者，可合以八珍汤。

 

四、治疗老年病的经验（一）老年人的疾病特点周氏擅于治疗老年病，他认为，人至老年，身体日渐衰弱，五脏虚损，气血亏耗，易于生病。

 

虽然病仍不外缘于外感、内伤所致，但因其“年力俱衰，真阴内乏，不能灌溉营卫，渐至衰羸”（《顾松园医镜》），故大凡老年人与常人不尽相同。其特点主要表现为以下几方面：１气血虚损，隐袭起病：气血乃人身之根本，气血正常运行，则周身百脉通畅，五脏安和，身体康健，即《灵枢·天年》所谓：“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常。”而老迈之人，脏腑亏损，气血不足者多。如气虚不用，或血亏失于濡养，则致身体状况低下；或卫外失固，邪气乘虚侵犯人体；或生化不及，精乏气养而脏腑功能益损，均可招致疾病发生。因有外邪侵袭，“壮者气行则已，弱者着而为病”（《医旨绪余》），常人尚未受感，但老年人因于气血亏弱，则病已隐袭于内，虽未知晓，其病已发。

 

２多病相兼，病势缠绵：年高之人，脏腑亏损，气血不足，患病容易去病难，一病尚未愈，而另一病又生，常波及它脏。其致病原因，除脏腑增龄而逐渐虚损外，尚由于高年之人易于激动，情志多变，如“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”（《素问·阴阳应象大论》）等七情所伤，亦可导致脏腑亏损，而致诸病丛生。所患之病不仅不易痊愈，而且各病之间亦相互影响，从而使病势缠绵不已，甚至势至沉疴。

 

３阴阳失调，易生突变：年高之人，或阴虚阳盛，或阴阳失和，或阴阳两虚等等，均可致体内阴阳失调。而阴阳之变与生命活动密切相关，《素问·宝命全形论》：“人生有形，不离阴阳。”若阴或阳有一方虚损，亦常导致另一方也同样虚衰，即所谓“阴损及阳”或“阳损及阴”，出现阴阳两虚的情况。年迈之人，阴阳失调乃至两虚，或阳气虚而累及阴精生化不足；或因阴精亏损而波及阳气生化无源，均可导致体力虚衰，偶因外邪侵袭，或缘于七情不遂，或缘于饮食劳倦，便可致病。因其阴阳失去平衡，故受邪之后，病势发作甚重，易生突变。

 

４易受外邪，虚实夹杂：四时气候变化无常，风、寒、暑、湿、燥、火在正常情况下可以适应，而老年人身体本虚，腠理不密，顺应能力低下，易于受邪，正常人与老年人相异之处亦在于此，所谓“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。且老年人脏腑功能虚弱，感受外邪，每易致生痰浊瘀血等病理产物，而成虚实夹杂之证，故有“老年多虚”、“老年多瘀”之说。

 

（二）老年病治疗原则周氏指出，老年病的治疗及用药原则是由老年人的体质特点和老年病的病理机制所决定的。大凡年老之体，身体抵抗能力低下者多，有阴阳失调，气血不足，脏腑虚损之情况。因此，对于老年病的治疗，有其自身特点，主要有以下几方面。

 

１补虚重在脾肾：老年病与脏器组织功能减退密切相关。中医认为，五脏虚损，精气神渐减是老年发病的一个主要方面，如《灵枢·天年》论述人自５０岁后，五脏功能逐渐减退的征象。

 

第五卷４８２因此五脏虚损是人体衰老的原因，也是导致疾病发生的重要因素。但是五脏之中，尤以脾肾为关键。因为脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，水火之宅，能调节阴阳。治疗老年病，脾肾二脏功能保持正常，则其他脏腑病变就容易恢复。所以在治疗老年病时，调补五脏，尤重调补脾肾。常以四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散等方以治脾，以肾气丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸等方以治肾。又因老年人脏腑功能逐渐老化迟钝，因此，用药不宜过重、过偏，宜调补，而不宜纯补，主张在辨证施治的基础上，适当加入调补脾肾，兼顾阴阳的药物，既可促进补药吸收，又可鼓舞人体正气，使邪不伤正。

 

２祛邪宜攻补兼施：老年脏腑机能衰退，虚证固多，但因抗邪之力减弱，机体调节适应能力锐减，易受外邪侵袭，故病则寒热虚实夹杂，阴阳平衡失调，所以，治疗老年病应做到“寓攻于补，攻补兼施”。如治疗老年久嗽，咳痰，喘息者，以补肾纳气之药，参在肃肺化痰方剂之中，常以肾气丸或六味地黄丸与泻白散、定喘汤化裁。再如治疗老年便秘，常以润下通便之麻仁润肠丸为主方，配以益气、滋阴增液之品，如黄芪、肉苁蓉、熟地、当归等药。总之，老年得病无外体虚而感，因病致虚，治疗宜攻补兼施，攻邪不伤正。

 

３用药以疏通为贵：年迈之人，气血多有郁滞，即所谓“老年多瘀”。盖因老年人脏腑功能衰退，气机升降出入不畅，气滞则血凝；或人入老境，性情多趋抑郁，致肝气不疏，百病皆生于气，致气血失于条达而为郁滞；或老年多病，致气血衰少而郁，如《素问·痹论》所云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”因此，临床治疗老年病多配以调理气血，解除郁滞之品，常用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等方以疏理气机，以达“疏其血气，令其调达，而致和平”。

 

４调养当重食疗：注重饮食调摄，不仅是健身长寿的一项重要措施，同时也是治疗老年病的一大疗法。正如《养老奉亲书》云：“高年之人，其气耗竭，五脏衰弱，全赖饮食，以资气血。”《太平圣惠方》也云：“食能排邪而安脏腑。”故治疗老年病时不能忽视饮食在治疗和调养中的作用。重视食疗，首先要考虑食物在疾病治疗过程中，与药物的配合作用。其次，是在病退邪去，正气尚弱时，以食疗进行调补。再次，老年之人，身体虚弱，元气不足，通过食疗可以增强抵抗力，预防疾病的发生。

 

名案评析

 

一、病态窦房结综合征案患者高某某，女，３７岁，１年前出现心慌，胸闷，无胸痛。心电图示：窦性心律不齐，窦性心动过缓。经阿托品、６５４－２等药治疗，心律转齐，心率维持在４５～５５次／分，仍然有胸闷、心悸、乏力、不寐等症状出现，时或加重。曾在我院及外院门诊治疗，服用中药汤剂及复方丹参片等，效果不显。近１月来，自感喉中有球状物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，渐至胸闷心烦，多寐，善太息。３天前因家事纠纷，怒后手足发凉，麻木，旋即不省人事，经针刺人中、内关等穴位后苏醒，次日又作昏厥，数分钟后苏醒。入院时症见：心悸，胸闷，头晕乏力，咽中如有炙脔，口干而苦，痰不易出，午后诸症尤为明显，全身畏冷，小便清长。查体：体温、呼吸正常，血压第五卷４８３１０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未见明显的阳性体征，舌质暗，苔薄白，脉弦细。心电图未见缺血改变，阿托品试验诊断为病态窦房结综合征、咽神经官能症。

 

中医诊断：（１）心悸：心肾阳虚。（２）梅核气：肺阴不足，痰气交阻。

 

西医诊断：（１）病态窦房结综合征。（２）咽神经官能症。治疗先拟润肺化痰散结以缓其急，次视病情而再议治法。投麦门冬汤加减：麦门冬１５克、半夏１０克、川贝１０克、桔梗１２克、枇杷叶１２克、天门冬１０克、西洋参１０克、生甘草１０克、大枣１２枚。

 

再诊：甫进２剂，自感咽部痰已上移，有轻松感，痰易咯出。６剂后咽部症状大减，唯感胸闷乏力，心率有所下降，最慢时４２次／分，动则心悸，手足发凉，舌暗红，苔薄白。前投润肺化痰，咽部症状有所减轻，而心悸症状反而加重，盖因育阴而阳虚更甚之故，当温阳育阴，心肺同治，以麻黄附子细辛汤化裁：麦门冬１５克、天门冬１０克、西洋参１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷叶１５克、川贝１０克、炙麻黄１０克、制附子（先煎）１２克、细辛３克、龙眼肉１２克。