名老中医经验集-周文泉(4)

（４）回阳救逆法：适用于心气虚衰，心阳衰微，出现阳虚欲脱之心源性休克变证。症见头晕气短，汗出心慌，四肢厥冷，神疲乏力，甚至神志昏朦，面色白光白，唇舌淡，脉微欲绝，以独参汤、四逆汤、参附汤等方加减为治。对于神志尚清楚，能服药者，以抗休克西药配合中药治疗，可较快改善症状，有助于稳定血压。

 

二、治疗高血压病的经验（一）察病机———重视肝脾肾周氏指出，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”的范畴。本病的发生与阴阳失调，气血紊乱有关，其病机涉及肝肾脾胃，病理上相互影响。如七情伤肝，肝郁化火，火盛灼津，则肝阳上亢；劳欲过度，高年肾衰，阴精亏耗，水不涵木，则肝用失于承制，亢而为害；恣食肥甘或饮酒过度，损伤脾胃，脾失运化，痰浊内生，夹肝风而上扰清窍，皆可导致高血压之眩晕头痛。在病机转化上，肝阳上亢，化火动风，下灼肾阴，可导致肾阴亏虚。而肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，则肝阳更亢，如此形成恶性的病理循环，经久不愈。阴耗过度，又可阴损及阳，则出现肾阳不足，或阴亏于前，阳损于后，而形成阴阳两虚证。脾为后天之本，升清之枢，过食肥甘厚味，酿成湿热，热盛伤阴，如《医门法律》云：“醇酒厚味……久之酿成内热。”且脾胃受损，运化失司，水谷不化精微，下充于肾，亦可致肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢。而肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，肝气横逆，又可乘犯脾土，脾虚不运，酿湿成痰，痰郁日久，化生痰火，灼伤肾阴，阴虚阳亢。由此可见，在肝脾肾之间形成一个病理循环，从而表现为肝阳、肝风、夹痰夹火等一系列变化。本病的病机可概括为“病位在肝，根源在肾，变化在脾”，临证时，宜多从肝脾肾三脏进行考虑，复其阴阳调其气血，则证合病机，法中肯綮。

 

（二）辨病证———掌握虚实夹杂周氏认为，细究本病，其病机无非上实下虚。上实表现为肝阳、肝火、肝风，症如烦躁易怒，火升面赤；下虚指肾水不足，如腰膝酸软，夜尿频多。阴阳失去平衡，阴虚导致阳亢，这是本病的基本病机。而在其病机演变过程中的乘侮关系，往往涉及于脾，产生痰浊、痰火、瘀血等证，导致虚实夹杂，正如《玉机微义》云：“眩晕一证……所谓虚者，血与气也，所谓实者痰涎风火也。”另外，肝阳、肝火、肝风的证候也有其不同，应予鉴别。

 

１肝火：肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。若肝郁不散，久而化火，即所谓“气有余便是火”。

 

由于火性上炎，其症见于上，以头痛，头胀，头面烘热，口苦，面赤，耳鸣为常见。

 

２肝阳：肝阳上亢之因，一为肝热，使阳升于上；一为阴虚，阳无所敛而浮于上，其症以头晕为多，伴有面红目赤，口干苦，舌红脉弦。

 

３肝风：肝阳亢极而化生肝风，如叶天士所云：“内风乃身中阳气之变动。”因风性主动，故第五卷４７９其主症为眩晕，甚至昏仆，肢麻，振颤。

 

肝火、肝阳、肝风三者之间存在有相互转化的关系，如“热极生风”、“肝阳化风”、“风火相煽”。而在其相互转变过程中，往往导致因虚致实，或因实致虚，临证时应分清虚中有实，不可执其一偏。

 

（三）立治法———调肝、补肾、理脾高血压病的病机重在肝脾肾，其治疗以调肝、补肾、理脾为重点，知常达变，灵活运用。调肝法常用苦寒泻肝、甘寒柔肝和降气平肝药，用以治疗肝火亢盛，阴虚阳亢，肝气升发太过之证。苦寒泻肝药主要有龙胆草、夏枯草、白蒺藜、黄芩、栀子；甘寒柔肝药主要有生地、白芍、玄参、枸杞子、麦冬、五味子；降气平肝药常用天麻、钩藤、生龙牡、石决明。补肾法常用甘温滋养，阴阳兼顾药。肾为肝之母，肾阴为各脏阴液的源泉，对肝的滋养尤为重要。叶天士云：“精血衰弱，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”因此，补肾是治疗本病的关键，尤其是长年不愈，病势缠绵者，补肾不仅可养肝以敛其亢阳，而且在巩固疗效方面作用显著。常用补肾阴药有熟地、山萸肉、桑椹、首乌、桑寄生；补肾阳药有巴戟、杜仲、仙灵脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃，升清降浊之品。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食失当与高血压病有密切关系。脾胃损伤，中湿不化，湿聚生痰，痰壅肝郁，可致肝风夹痰上扰而发病，故治疗本病，调理脾胃也十分重要。脾胃健运则升降有序，枢机得平，风痰自消。常用健脾和胃药有陈皮、茯苓、山楂、枳实。

 

如有食滞，可加莱菔子、炒二芽；痰瘀同病者加丹参、地龙、瓜蒌、胆星。

 

叶天士云：“凡肝阳上亢，必须用介类以潜。”临床证明，治疗高血压病，用介类、石类、化石类药以潜降上亢之阳颇为有效，但应掌握其不同的作用特点。石类药如生磁石、紫石英，宜用于肝火上扰之实热证；介类药如生龙牡、玳瑁、珍珠母、石决明之类，其味咸寒具有滋阴潜阳之功，适用于肾水不足之阴虚阳亢证；化石类药如生龙骨、生龙齿类，具有安神除烦作用，适用于阴虚阳亢，神明被扰而见多梦易惊、烦躁不安者。另外，介石类药物，性质重坠，易碍胃气，多配伍健脾和胃药，以纠其弊。

 

三、治疗血管性痴呆的经验（一）界定病种的范畴老年期痴呆目前已成为老年人的常见病和疑难病，国外的统计资料显示，６５岁以上的人群中，痴呆的患病率约为４％～５％。在我国，据不完全统计，老年期痴呆者约有５００万左右。

 

老年期痴呆已被认为是引起老年人致残的三大疾病之一。因此，对老年期痴呆的预防和治疗已引起世界各国的普遍重视。

 

老年期痴呆主要包括阿尔采默型痴呆和血管性痴呆，约占９０％以上。阿尔采默病，又名老年性痴呆，是以脑的退行性病变，脑细胞萎缩为其基本病理的痴呆证候群，而血管性痴呆是因脑血管病变而引起的痴呆综合征。因此，周氏指出，在临床上要注意二者的鉴别。从中医角度而言，血管性痴呆主要是中风以后的病理变化，必然与中风有一些相同的病理基础和体质因素，临证之时，应当详细收集四诊所获材料，明辨差异，组方遣药才能切中病机。另外，对于血第五卷４８０管性痴呆的中医病名，周氏认为冠以“中风后痴呆”更为贴切。因为，虽然在中医古代文献中无此病名的记载，但已有医家认识到中风与痴呆之间的内在联系，如《灵枢·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”《临证指南医案》也云：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。”《杂病源流犀烛·中风》也有“中风后善忘”之议。

 

（二）辨析发病机理的异同周氏认为，老年性痴呆与血管性痴呆在中医病机上有显著不同。老年性痴呆大抵以本虚为主，多为肾虚精亏，不能上充于脑。正如王清任所言：“高年无记性者，脑髓渐空也。”兼有标实之证；而血管性痴呆因其发生于中风之后，中风形成的病理产物痰浊瘀血尚停留于脑窍，形成窠囊，神明失用而致智能障碍，故血管性痴呆以标实为多见。但是，在血管性痴呆的发病过程中，医者应注意虚实的演变规律。一般而言，大致可分早、中、晚三个阶段，早期阶段疾病初起，多为实多虚少，以痰瘀阻窍，阴虚阳亢为特点；中期阶段，疾病迁延，耗伤正气，虚实并见，以痰瘀阻窍与肝肾不足并重为其特点；晚期阶段，虚多实少，以肝肾阴虚，兼有痰瘀阻窍为其特点。从中不难看出，在血管性痴呆发病机制中，包含着肝肾阴虚和痰瘀阻窍两个方面。

 

１肝肾阴虚：老年之人，“阴气自半”，肝肾阴亏，或因将息失宜，或情志所伤，而使阴不敛阳，肝阳上亢，亢阳化风。且肝气肆虐，乘克脾土，脾虚不运，酿湿成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝风遂夹痰瘀，闭塞脑络，发为中风。中风之后，痰瘀停留脑窍，气血津液难以上充清窍，元神失聪，从而表现为神情木呆。

 

２痰瘀阻窍：“老年多虚”是老年病的特点，也是中风之因，因虚而致瘀。张景岳谓：“凡人之气血，犹源泉也，多则流畅，少则壅滞，气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”显然，瘀乃虚所致。痰乃津血之变异，血与津液同行脉中，瘀血阻滞，津液输布亦不畅，聚而为痰。痰瘀蒙闭清窍，气血凝于上，神失所养则智能障碍。

 

（三）分型分期论治１诊断依据主症：①发病前有中风病史，或有一过性中风的多次发作史。②智能障碍。早期以记忆力减退为主，逐渐出现远记忆、计算力、定向力、判断分析减退。