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对病名的认识 多发性抽动症，査阅古代文献得知，传统中医学中并无此病名，现代医家根据该病的临床特点及发病情况，多将本病归属于“抽搐”、“筋惕肉膶”“惊风”“心悸”“肝风证”等范畴，古代典籍中多有对其论述，具体介绍如下: 《素问》曰：“风胜则动”、“善行而数变”、“诸风掉眩，皆属于肝”。《小儿药证直诀・肝有风甚》中记载:“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”《五脏所主篇》中的“肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气”。《证治准绳·幼科・慢惊》曰:“水生肝木，木为风化，木克牌土，胃为牌之府，故胃中有风，瘈疭渐生，其瘈疭症状，两肩微耸，两手垂下，时复动摇不己，名曰慢惊”。《审视瑶函》有云:“目劄者，肝有风也。风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，目连劄也”。《伤寒明理论》中有记载:“瘈者筋脉急也，疭者筋脉缓也，急者则引而缩，缓者则纵而伸，或缩或伸，动而不止者，名曰瘈疭。俗谓之搐者是也”。 对病因病位的认识 大多数中医学者认为本病病位在肝，与心、牌、肾密切相关。而其病因是多方面的:先天因素、外感六淫、饮食因素、情志因素等。 (1)先天因素 《颅囱经》记载:“小儿瘦疴，盖他人之过也。”《医学正传・小科科》：“夫小儿之在胎也…辛辣适口，胎气随热……皆能令子受患。”小儿先天禀赋不足，素体亏虚，脾胃薄弱，肾精不足，脏气赢弱，易于感触诸疾。张莹莹等人研究发现母体在孕期调摄失宜，容易导致小儿“禀赋”不足，更加容易患有多发性抽动症。朱先康认为父母体质较弱、母体孕期不良因素、围产期伤害、脑外伤以及脑缺血缺氧等均可导致小儿先天禀赋不足。 (2)外感六淫 外感六淫，多以风邪为主，“风者，百病之长也＂”，《素问・太阴阳明论》曰:“伤于风者上先受之”故而抽动症多以头面部抽动为初始症状。小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，易于感受六淫之邪。风邪，其性轻扬开泄、善行而数变，故临床可见患儿抽动部位交替出现。陈秀梅通过调查分析，发现多发性抽动症的发生与外感病因有关。谭雅婷的研究提示多发性抽动症患儿的预后与反复呼吸道感染相关。以上研究均表明外感六淫可致本病发生。 再者，外感六淫之邪皆可引动伏邪，从而加重风邪而致病:外邪入里化热，耗伤气血津液，阴阳失衡，肝阳偏亢亦可发为本病。 (3)饮食因素 脾主运化水谷精微，小儿五脏六腑皆未发育完善，脾常虚，运化功能相对较差，如若喂养方式不正确或者饮食没有节制，容易导致脾胃受损，脾为生痰之源，气虚则易生痰、生风，发为本病。脾胃为气血生化之源，脾虚则运化失常，生化乏源，水谷精微不能濡养肌肉，故而出现肌肉抽动。脾为生痰之源，脾胃失调则痰浊内生，木克牌土则肝风内动，肝风挟痰上扰发为本病。过食辛辣或肥甘厚味者，饮食停滞中焦，则会出现脾胃积热，热盛生风，风气内动而致病。 (4)情志因素 《温病条・解儿难》曰：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐较之成人更专且笃，不可不察”。万全认为:“儿性执拗…思则伤脾，昏睡不食…怒则伤肝，啼哭不止…惊则伤心…恐则伤肾，令儿成痛”。随着社会不断进步，面对社会压力的不断增大，家长对于孩子要求过于严格，使得小儿气郁不畅，肝失泄，肝郁化火，肝风内扰，或忧思过度，内耗阴血，血虚生风，风阳上扰而发病。五志过极，化火化热，引动肝风，诱发本病，故而在多发性抽动症致病因素中不可忽略情志因素。 对病机的认识 (1)肝风内动 小儿肝常有余，又为纯阳之体，易于肝阳生发易动，引发肝风内动:或新感外邪，外风引动内风:或脾失健运，土虚木亢，肝阳化风:或久病阴虚，水不涵木，阴虚动风:或肝血亏虚，血虚生风。 (2)心神失养 中医认为，情志致病具首伤心神。韩斐认为心主神明失调是本病病理基础，患儿出现眨眼频繁、语声异常、睡眠动能失调等均是由于心神失调引起的。小儿心常有余，神气怯弱，或暴受惊恐，导致心失守舍，神无所依，神志不定，心血不足，引动肝风，发为抽动，故抽动患儿常见烦躁不安，不能集中注意力。 (3)脾虚痰聚 马融认为脾虚痰聚、肝风内动为本病病机，“牌土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，凝聚为痰”，脾运化功能失调，聚湿生痰，痰湿内蕴，郁而化热生风，上犯清窍，发为本病。王素梅教授认为该病病机为脾失健运，水谷聚而为痰，痰气阻滞经络，发而为抽动。蔡根兴认为脾气虚弱，水湿运化不利，凝而为痰湿，痰湿阻络，夹风邪上犯清阳，引发抽动，故治疗本病当从胃论治。 (4)肺卫不固 刘弼臣认为肺卫不固是多发性抽动症发病的主要病因病机，小儿肺脏娇嫩，腠理开合、固表之力较弱，宣发之力尚不健全，卫外不固，外风亦可引动内风(另有研究发现，从肝肺论治儿童多发性抽动症其有良好的临床疗效。木可生风且木火刑金，肺气失和，亦可引发本病。 目前由于多发性抽动症的病因较多，且无统一固定的病因，故而对于该病的病机概括并没有一个完整的论述，且该病并非单一证候病机可概括。 中医治疗 (1)内治法 马丙祥认为本病的发生责之风、痰居多，为风痰内扰所致，并指出病位在肝、脾二脏。对于肝气郁滞型的患儿，常以四逆散为主方加减治疗，以疏理肝气，调畅气机为主要治法。对于牌虚痰聚型患儿，常用二陈汤为主方加减治疗，以健脾化痰为主要治法，湿盛者加用薏苡仁、豆蔻、厚朴等健脾滲湿药，血瘀者加用四物汤及丹参、红花等活血化瘀药。 卢芳，张旭升等人认为患儿在整个病程中，由于发病及治疗时间均较长，容 易耗伤气血，日久伤阴，予以自拟滋阴潜阳、调肝熄风方治疗本病，方中三甲滋阴潜阳，阿胶为血肉有情之品，以滋阴熄风，天麻、钩藤二者合用增强熄风止痉之力，石斛养阴生津，沙苑子补益肝肾，治疗阴虚风动证疗效颇佳。 韩新民教授认为风痰上扰为抽动症主要病机，治疗上以熄风涤痰为主要治则，结合小儿生理特点，予以自拟熄风涤痰汤治疗本病。该方是以平抑肝阳，疏肝理气为基础，同时宣降肺气，健脾益气，补益肾精，整体治疗，故而生痰无源，风邪自止，抽动自愈。 安效先教授提出“肝风夹痰”学说，治疗以平肝化痰熄风为主要治法，处方以多个经方加减化裁而成，包括天麻钩藤饮、二陈汤等，致使肝风平熄，抽动消失。肝火亢动者，治宜清肝熄风止痉，方选四逆散加减:痰热扰神者，治宜清热涤痰，镇肝宁神，方选温胆汤加味:脾虚肝亢者，治宜扶土抑木，方选半夏天麻白术汤合四君子汤加减:阴虚风动者，治宜滋阴潜阳、柔肝熄风，方选六味地黄丸合二至丸大定风珠加减 马融以五脏病变涉及肝而为发病主要病机，结合脏腑分期论治，初期从肝肺论治;中期从肝胆论治:后期从心肾论治。治疗上初期以银翘散加减为主疏风宣肺，平抑肝阳:中期以温胆汤为主清热涤痰，平肝止痉:后期以滋水清肝汤为主滋肾平肝安神定志。 郑启仲自拟“升清降浊动汤”治疗儿童多发性抽动症，方以升降散为主方升清降浊，一升一降，升降并用:一上ー下，调畅气机。 俞景茂认为多发性抽动症是由内外因素共同作用而致，其病机特点为阴虚阳动、虚实夹杂，辩证多以八纲辨证与脏腑辨证为主，阴阳调和为主要治法，同时应注重心理调节，用药时勿过于寒凉易伤脾胃，需要顾护脾胃之气。 赵历军教授将该病临证分为肝阳上亢、脾虚痰聚、脾虚肝旺、阴虚风动等证型，临证脾虚患儿较多，多见脾虚痰聚及脾虛肝旺。治疗上以健化痰、平肝熄风、安神定志为基本原则，方药以白术、石菖蒲健脾化痰:生龙骨、生牡蛎、珍珠母等平肝熄风:酸枣仁、茯神、合欢皮等安神定志。同时赵教授强调应加强对患儿心理干预和日常调护，合理宣教。家长不应过分紧张、焦虑，刺激患儿;及时纠正患儿不良动作和行为，转移患儿注意力合理安排患儿日常饮食及课余活动，少食或不食刺激性食品。 史文丽、都修波等人通过临床观察发现，定风止痉散治疗儿童阴虚肝亢型多发性抽动症效果明显，对于阴虛肝亢的症状，临床应以平肝潜阳、熄风止痉的基本治疗原则。 韩斐运用静心止动方治疗儿童多发性抽动症总有效率80.30％，从肝肺论治抽动症，方以心肝肺三脏同治，以疏风清热，清肝熄风而止抽动。其临床随证加减，如眼部抽动者可加木贼、蔓荆子疏利头目;头部或颈部动作明显者加藁本、羌活祛风止痉。上肢动作明显者加桑枝通利关节:下肢动作明显者加怀牛膝祛风湿，利关节。腹部抽动者加焦槟榔、厚朴行气消积等。 (2)外治法 针刺治疗:针刺疗法对于多发性抽动症的治疗，主要以辨证取穴和随证取穴为主，因其临床症状以头面部多见，故多取头部穴位为主，以及心、肝经的穴位，通过调神以及局部抽动部位取穴来调节经筋的功能从而达到治疗目的。张喜娟等人，治疗该病选用治神之法，以百会、太阳开窍醒神:四神聪、智三针以益智:风池达息内外之风:合谷治疗头面部疾患效果明显，诸穴合用以安神熄风止痉。 推拿疗法:张玲玲等人研究发现按揉复溜穴、太溪、志室，配合捏脊疗法可以有效地控制儿童多发性抽动症的发病情况。其机理是通过调补肾气，益肾强志的作用，改善患儿全身抽动症状。手法使得阳气振奋，气血津液运行通利，脏腑内外得到沟通，气血和畅，肝气条达，阴阳平衡，抽动自止。 耳穴疗法:王燕等人运用耳穴贴压疗法治疗儿童多发性抽动症疗效明确，通过选取耳部神门、脑、心、中耳背、肝、脾、肾、三焦以及皮质下等穴位，以宁心安神，平肝熄风，调节生理机能，调节脏腑功能的作用。 贴敷疗法:马景瑜通过对比研究发现，在发声性抽动以及整体抽动方面运用磁疗技术加药物外敷来治疗儿童多发性抽动症疗效比硫必利更佳，且患儿及家长依从性较好。主要选取志室、复溜穴以滋阴潜阳，平肝熄风。 儿童多发性抽动症的西医学研究概况 随着医疗水平的不断提高，对于抽动症的研究更加深入，本文作者通过查阅近10年的文献资料将儿童多发性抽动症的研究进行相关整理，现从概述、流行病学病因及发病机制、共患病及治疗进展几方面进行叙述，具体如下。 (6)资料不全，无法判定疗效者 治疗方案 (1)治疗组 基本处方:加减泻黄散(成都中医药大学附属医院胡天成主任医师经验方)。其组成: 藿香5-10g、生石膏10-15g、栀子5-10g、防风5-10g、牡丹皮5-15g、全蝎5-10g、蜈蚣1-2条、蝉蜕5-10g、僵蚕5-10g、枳壳5-10g、桔梗5-10g。 本方是在泻黄散古方的基础上加僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣、牡丹皮、桔梗、枳壳组成。眨眼、挤眼明显者酌情加用菊花、夏枯草、刺蒺藜。头颈部抽动(点头、摇头、扭脖等)明显者酌情加用葛根、伸筋草、钩藤。躯干腹部抽动(挺胸、鼓腹、扭腰等)明显者酌情加用白芍、甘草。四肢抽动(甩手、举臂、跺脚等)明显者酌情加用姜黄、海桐皮、桑枝、木瓜。烦躁易怒者，加黄连。秽语者，加石菖蒲、远志。 服药方法:除全蝎、蜈蚣外的其他药物，加自来水浸泡，水淹过药面即可，浸泡30分钟后中火煮沸，改为小火煎煮10分钟后用纱布滤出第一道药汁，第二、三道均再加水没过药面，中火煮沸，改为小火各煎15分钟后滤出药汁，将三道药汁混合均匀后，分3-4次温服。 全蝎、蜈蚣用法:打粉冲入煎好的药汁中混匀服用或用少许蜂蜜团为细丸，用药汁或开水送服。 剂量:3-7岁患儿，一剂药总量约250毫升。7岁以上患儿，一剂药总量约400毫升，分3-4次温服。
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