名老中医经验集-许公岩(11)

所谓的扶正驱邪是在机体抗邪和寒湿的消长情况下变换运用。固然病久正虚，立法应留意扶正。在邪盛病急，论治时也不能忽略气血的损耗，这就与主观的经言补泄，有原则的区别了。

 

第一卷６９（四）主次与缓急主次是症状在证候群里的表现；缓急有二义，病情和证候在程度上的轻重，以及治疗所采取的手段，总属于疾病形成后其发展过程中矛盾所占的位置问题。疾病形成往往是极其复杂，因而出现了成群的证候，也就是正邪斗争所表现的矛盾局面。尽管矛盾众多，可是它们内部都有彼此一定的联系，也具有一定的条件。但是在证候群里许多矛盾是不平衡的，所谓的主要，当然在前进发展过程中是起着病情变化的领导作用。治疗就要迎头控制，不使恶化。不受病名的局限，更不能按照常规用药，就要抓住急势优先处理，把次要的矛盾暂时搁置。许氏曾治何某某咳喘久延不愈一案，就能体现出在治疗上的缓急问题。该女患者仅３７岁，病程已有３７年，来诊时除早晚咳喘，痰如白沫外，面色苍黄无华，语声低弱，行动乏力，心悸头晕疼，便溏日三行，素嗜茶，喜生冷。舌暗淡胀，苔腻微黄，脉沉细滑弦动。明显因久延而心脾大损，波及于肺，肺虚肾亦不足，一派虚损情况，万不可只从患者要求的咳喘为治。由于四脏的阳气大伤难以维持生理上的正常功能，此阶段应居首要地位，遂立予温补脾肾方药。服后不但机体的虚损情况改善，而且咳喘全除。本例论治是将病理上的矛盾，主次剖明后，把咳喘和伤阳两大形证的治疗缓急摆正的情况下进行，因而获得疗效。许氏要求我们要从客观存在的事实出发，并具体运用在实际的立法处方上，就自然符合病理的主次缓急了。

 

（五）局部与整体中医辨证论治从整体出发，是要避免片面性。可是一病之成，往往从局部甚至一个小小的部位开始，这就又应该对原始病变的起点多作考虑。其目的则仍是精详辨证的过程，不能误解为“头痛治头”不顾一切的论治措施。应知所谓的局部证候与整体的病理关系，是要反复探讨分析，务将它们中间的联系以及互相影响的病理研究明白，从中寻出它们的前因后果来，才能更好地扶助机体，消灭证候，否则不顾病理矛盾的发展，单纯看重整体的改善，有时就可能放任了局部恶化；或只注视局部病情的进退，忽略整体对局部症状变化的支配作用，同样是错误的。

 

前人论治的“扬汤止沸”和“釜底抽薪”两法的运用，正是从整体与局部双方的关系上肯定的。

 

如：患者乔某某，口疮反复发作已２０余年。以前所接受的治疗，都是以口疮为火论治，因而造成反复发作，久延难愈局面。接诊之初其唇舌口喉溃疡甚多，痛苦难以言状，但无明显兼证，仅便干三日一行，纳食如常，惟不知味。然延久频发，必有其内在病理。许氏主要从其舌苔满薄湿腻，舌尖红，脉滑动，右较细弦，寸部尤甚作研究。进一步考查其内在病理，了解到苔满薄湿腻为能食难运之象，左脉滑动乃积湿制阳，右脉细弦寸甚，明显属嗜饮凉水脾胃受伤的标志，舌尖红，右寸细弦甚，即浮火上扰，口舌溃破的主因，也就是整体病变所支配的局部频发的实质。

 

故采取辛甘化阳法，以益水源，使其达到消除阴翳的作用，并佐以愈合创面之味，充分突出既以整体为重点，更未忽略局部之治疗。一药而能使溃破痊愈，就是整体与局部问题得到妥善安排取得的。

 

（六）审时度势毛泽东曾说：“灵活，是聪明的指挥员，基于客观情况，‘审时度势’，而采取及时的和恰当处置方法的一种才能，即是所谓运用之妙。”应该知道“审时度势”这一军事上行动准则，在论治疾第一卷７０病时，同样也是重要的规律。客观情况在疾病证候表现上是多变的，论治则是如何恰当地掌握其变化而予以平复。天气的更易，生活的改变，饮食的失当，情绪的波动，如果主观上不能自加控制，对疾病却是明显的刺激，病情变了，既定的理法方药就需立即更改。改是改正既定的大法，如果不改，在变化了的情况下就要产生坏的结果。如治疗青年患者王某某，自幼三个月时就发生咳喘，今已２４年。许氏连续给她治疗了五个月，在整个治疗过程中，始终是以升脾宣肺，降痰化湿，温肾益气之法。忽有一次，见其舌苔满黄腻，脉沉细滑数，且两尺尤显。据云胸脘堵闷，溺黄混浊，虽未犯喘，即知其饮冷的旧习所致，湿热已结于下焦。遂依舌脉，改正治疗法则，投以清导湿热之方，服后即愈。在此次治疗前经过几诊后，咳喘已基本停止，故见其湿热下结为患，立即改用清导驱邪。如果仍以久喘治之，瞻前顾后，不敢改易方法，俟其上凌扰肺，将是促其作喘了。许氏这样机动措施，就是“审时度势”的灵活运用，这又是许氏精详地作好四诊的情况下，慎重考虑后取得的。

 

（七）正治与反治用直接的方法给病邪以迎头痛击，逆其发展趋势作治疗，叫做逆治，也就是正治；用间接的方法，顺从病邪的形势作治疗，叫做从治，也就是反治。究竟以何去取呢？许氏要求我们不能任意而为，要用精详的四诊，作细致的辨证，从客观病理实际的需要出发。试举正治从治各一例以证。如，张某，高烧四天，热度持续在４０℃左右，屡服中西发汗等药烧不退，面赤憎寒，头痛身疼，咳痰白粘，清涕无汗，便秘溺黄，素喜饮冷，今反咽痛不渴，苔白腻厚，脉浮滑数。由于外寒夹湿滞，单纯疏表，难以解其夹感之湿，今且湿已化热，只要兼予化湿清热，发汗即可退烧。

 

故治愈仍是解表，虽属复法，也是正治。又如白某某，长期发热皆在３８℃左右，却有腹胀便溏同见，嗜浓茶，溺黄热，舌如常，食纳不香，脉呈细滑稍兼弦象，纯属寒湿困脾所造成的胃弱脾伤情况。发热则是机体抗邪的表现。故治须以扶正暖脾复运，温胃助降为主，药后胀消纳食增加，发热渐除。用温热法来退烧，这是从治，也就是反治。以上两例同是发烧，只以体质不同，兼证不同，病位不同，病理看似同属湿积。前者为湿积已随邪化热，便秘溺黄，后者腹胀便溏，寒湿困伤脾阳，论治要求虽均为退烧，治法则一为驱邪扶正，一为扶正敌邪，皆药到热除。如何恰当运用，完全应依客观病机病理来确定。许氏强调，万勿只以表面现象主观鲁莽从事。

 

（八）同病异治与异病同治这个问题也与治病求本的要求是一致的。同病指病名相同或主证相同，即使是同病同型，也还有性别、年龄、体质、病程和发病季节的差异，所以治疗中的治则治法当需各异。异病同治则是不同病名的疾病，经过精详的四诊辨证，认识到病机病理完全一致而采用相同的治疗方法。如上述两个发烧病例，就是同病异治。许氏曾治某厂工人杨某某患支气管哮喘经治两次于喘定后，一日忽见其舌质暗红，尖端剥脱。脉转滑弦，虽属以前本患虚喘。许氏巧妙地采用温补药物强其肺肾功能，而咳喘得除，然肺胃久蕴的湿积服药后也随之而动，舌红苔剥即这种病机的显示，就与前治张某某手麻腰硬的湿积阻滞病理相同，两例皆以推降治愈。非惟病名有异，病位亦非一致，只是通过四诊详辨，就能认清病机，病理一致，故治疗也就相同了。所说的同病异治和异病同治的具体措施，实际就是疾病实质的异同，这一点是许氏特别强调的。

 

第一卷７１四、合理使用中药中药是中医与疾病作斗争的有力武器，药材使用不当，不仅造成浪费，严重的还影响到患者的健康。因此，如何正确合理地使用中药，做到药尽其用，避免供需矛盾和药材的浪费，医药配合，诊治好疾病，是每一位中医药工作者的神圣职责。

 

（一）精方简药切忌按图索骥方剂是前人在临床实践的基础上总结出来的药物组合，是从单味药中发展而来的，是祖国医学遗产中的宝贵财富之一，至今仍有效地指导着临床实践。从发展的角度看，许多古方和经方的组方机理和方义，只能作为我们学习的楷模，但必须加以消化吸收，切忌生搬硬套。何况社会在前进，人类对疾病的认识也在不断深化，疾病的表现也不尽相同，因此，要求我们要精于辨证，探索疾病内在规律，切忌按图索骥，轻率地单凭一病一证的个别表象，就盲目套用前人成方，甚至二方三方重叠使用，不仅药味越开越多，而且药物计量亦有增无减。这样做的结果，实际上已完全违背了中医传统的辨证论治精神。许氏认为要使中医药更有效地维护人类健康，不但要合理利用药材资源，而且必须要刻苦钻研，争取对药物特性方面，有所发现，有所发明，有所创造，有所前进。使已著录的药物发挥出新的作用，并将民间单方，地方草药，以及新发现的药物，逐步在临床实践中证实其对某些病种的特殊效能，扩大方剂和药材的使用范围，给古方、经方赋以新的生命力。