名老中医经验集-许公岩(2)

第一卷４５临证特色

 

一、变通古方师古而有创新许氏在中医学术上勤求古训，认为学习好经典著作是学好中医的基础和关键。提倡学习要有创造性，要能应用古典医籍的理论、观点来指导临床实践，要有所发现，有所创新。他对于《金匮要略》及《伤寒论》的研习及灵活运用为我们树立了良好的范例。

 

（一）师承古方选药精当许氏主张临证必须在辨明医理的基础上，用药精当。他认为古方之形成，固然是前人治疗经验的总结，又经过反复使用证明其特效而成为后世的楷模。但使用古方时，切忌生搬硬套，胶柱鼓瑟，必须在辨证下化裁，重新组合，使之符合当时具体病情，这样才能切中病机而取效。

 

如苍术、麻黄合用，始见于《金匮要略》中第二十条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”。经文中所指麻黄加术（白术）汤是寒湿与表里之湿同治的理想方剂。然而许氏经过多年反复探索，选用苍术配麻黄治疗脾虚湿困之证效果更理想。苍术以其辛温之气燥湿健脾，使脾气散精上归于肺，麻黄辛温有发汗、利尿、宣通肺气、通调下输之功，两药相合，可除湿滞，又能恢复脾肺升降水液运化之功能。许氏用苍术配麻黄治疗慢性气管炎湿痰中阻及湿痰蕴郁两型，加莱菔子、桔梗、瓜蒌、半夏、胡黄连以宽中化降湿痰，以复脾肺之升降，效果常令人满意。另外，苍术、麻黄与不同药物配伍，可治疗不同部位之湿邪。如湿邪偏重在表在头部多配以白芷、藁本；湿入筋骨多配以木瓜、茯苓；湿邪内蕴在肺多配以干姜、甘草；湿邪中阻多配以莱菔子、生姜；在肠多配以胡黄连、莱菔子；在脾多配以吴茱萸、干姜；在肾多配以附子、干姜、泽泻；在膀胱则加木通、泽泻；湿邪在周身多配以白芥子、木防己等。根据四诊辨证，灵活化裁，随证加减，可广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。

 

（二）甘草配伍通阳益阴《伤寒论》中桂枝汤为辛温解表的著名方剂。许氏剖析成桂枝、甘草辛甘化阳，有通阳作用，生白芍、甘草酸甘化阴，有益阴作用。通阳与益阴均以甘草和中益气为前提。特别在久病体虚的情况下，不能用大方急补，否则，首先易造成脾胃受累。当以不同药物配合甘草以恢复脾胃运化为急务。从气阴亏虚看，具体到各脏则有所不同。如久咳为肺阴亏虚，选用乌梅配甘草；心阴亏虚，用五味子配甘草；肝阴亏虚者，用生白芍配甘草；脾阴亏虚者，用木瓜配甘草。

 

至于辛甘化阳的应用，许氏认为阳虚动力不足，多见于先后天两脏之亏虚，当取干姜、附子与甘草配伍。因人体之阳来自于先天之肾和后天之脾。干姜、甘草能温中助阳，而附子、甘草能起温肾健脾益气的双重作用，这是从整体出发恢复人体生理活力的有效措施。患者虽久虚，但因用药少而效宏，能达到补阴、助阳的预期效果。

 

第一卷４６（三）名方解析立意新颖四逆散是《伤寒论》少阴篇第３１８条的主方。原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方用甘草、枳实、柴胡、芍药等四味等分捣筛为散，白饮和服方寸匕，日三服。

 

依方药论，仅是舒肝缓中。条文明指少阴病且兼见四逆，当以脉微细但欲寐之无力虚弱情况为突出，虽刻下尚未露脾肾阳衰之恶寒身倦，预计此等发展，是在缓慢进行中。所以文中所列诸多或兼证，乃仲景根据本病机理，按其脏腑偏重并见的形证程序而测知者，除以四逆散作主方外，若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺，依肺与大肠为表里关系，故亦主下利；心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势，加辛温之桂枝，使与甘草合化以健胃而安和之；如兼见小便不利时，此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利尿；腹中痛者，为肾寒不温，气机不通，需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳，温以通之；设泄利并感下重不爽者，此属脾肾虚寒气机失畅，湿邪凝聚之象，必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结，以化逐有形之湿邪，则下重即除。总之四逆散为肝郁脾虚而设，乃久病脾衰之坏证，舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成，虚亏必波及它脏，且属愈延愈甚。仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法，预为防变。今日重温本条机理，倍感理法严谨，临证施用于久虚难复诸病，疗效至为明显。兹举例说明之。

 

例一，王某，女，３４岁，１９７８年６月１９日北京酒仙桥职工医院会诊。

 

主诉：患者肺结核病史１０余年，经常咳嗽，咳痰稀白，纳少消瘦，便溏不渴，时感腹胀，经闭半年。近日Ｘ光检查：右上肺仍可见２厘米×３厘米浸润性空洞，虽经抗痨治疗症状非但不见好转，反而出现肝功能异常。

 

诊查：面色苍黄，舌淡瘦而光，脉细缓弦两寸动数。

 

辨证：肺脾两虚。

 

治法：温中敛肺。

 

处方：柴胡６克、炒枳实６克、生白芍１０克、干姜３０克、生甘草３０克、五味子１５克。

 

药服７剂后咳减食加，嘱守方连续服，半年间形证逐渐消失，拍胸片复查：阴影消失，空洞愈合。

 

例二，张某某，男，７６岁，初诊日期：１９８０年５月２８日。

 

主诉：去秋感冒后咳嗽不已，咳频痰少，气短心悸，食少便溏，素嗜饮浓茶，今反不渴，尿清长，近加心悸时作，按之则舒已两月。

 

诊查：形体消瘦，舌瘦暗红无苔，脉细弱。

 

辨证：气阴两亏。

 

治法：脾肾双补。

 

处方：生白芍１５克、桂枝９克、柴胡３克、生甘草１５克、党参３０克、枳实３克。

 

药服３剂心悸即除。第二方加诃子肉９克，食欲振、咳痰俱减，舌生新苔，脉转细滑，连服两个月而愈。

 

例三，付某某，女，５５岁，初诊日期：１９７５年２月１８日。

 

主诉：反复发作胸闷喘憋２０余年，加重半个月。半月前因受凉后咳嗽加重，咳痰白稀，胸第一卷４７闷喘憋，心悸气短，夜不得卧，面目浮肿，食少不知饥，便溏秘无定，尿频混浊，素嗜饮茶水，住院诊为肺源性心脏病。

 

诊查：面肿明显，喘息状态，舌质淡暗，舌苔薄腻，脉沉细缓，两寸动数。

 

辨证：心脾两亏。

 

治法：强心温脾。

 

处方：茯苓３０克、党参３０克、泽泻１２克、柴胡３克、苍术１２克、干姜１８克。

 

服药７剂，肿消尿清，知饥食加，继服１５剂，咳痰亦渐轻减，便复常，短气喘促从此不作。

 

例四，刘某某，男，６３岁，１９８２年１月１９日空军总医院会诊。

 

主诉：反复发作胸闷气短多年。兄弟医院确诊为冠心病。患者素嗜茶水，今反不欲饮，纳差时恶，黎明必汗出，便溏日两行。

 

诊查：舌暗稍紫，苔中根白腻前光，脉沉细缓右滞。

 

辨证：心肾阳虚，寒湿阻结。

 

治法：温化寒湿，扶正祛邪。

 

处方：乌附片１５克（先煎）、干姜１５克、生芪２１克、薤白头１８克、柴胡９克、枳壳６克。

 

药服７剂后觉舒，便日一行，恶心除，守方连服两周，气短胸闷未作，纳已佳舌如前，脉细缓不滞，上方加桂枝９克、生芪增为３０克又服一周，黎明出汗已除，自觉中气亦续，苔退薄，前生新苔，脉转细缓，动数不作，将上方以５剂量研细炼蜜为丸，每丸重１２克，早晚各服一丸，服完病即霍然。

 

例五，牛某某，女，５８岁，初诊日期：１９７６年４月２６日。

 

主诉：患者素体虚弱，常感气短、胸闷、咳痰白粘，纳少便秘，恒三四日一行、口干饮少，近５日来自觉腹张，便后下重不舒。

 

诊查：面色白光白，舌质淡苔湿腻根稍厚，脉沉细缓，左关弦缓。

 

辨证：脾虚湿阻，肝郁气结。

 

治法：温脾化湿，舒肝理气。

 

处方：干姜１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、莱菔子１２克、桔梗６克、生草３０克。

 

服药７剂后便爽腹胀减，舌苔退薄，脉未变，是肝气犹郁，拟将干姜改乌附片１５克，甘草改生芪２１克，连服１０剂。纳复腹舒，舌脉好转而愈。

 

许氏使用四逆散治疗慢性久虚而不易恢复诸病疗效显著。尽管病情轻重不一，或病种千差万别，但见其脉微细，即属于四逆散范围。在具体使用时，亦均是依据脉微细之脾虚气弱病机病理，客观要求以舒肝缓中为突出者，符合久病健脾的大法，莫不立竿见影。原方四味是以芍药甘草汤为基础，配柴胡、枳实，以治脾肾亏虚所形成之气弱肝郁似实之虚证。因为此等病情（单纯四逆散证）为时极暂，所以临床所见多已是出现兼证，对单纯四逆散证，设能及时依法施治，使脾健肝升，机体阳气四达，四逆亦不存在。仲景详明辨证，制此缓中舒肝升阳解郁之方，等分为散，且服用量微，原借此轻灵方药，以调理气机，若已现兼证，则按方后预列之加药法则处理，照顾至为周到。许氏本人使用此方，为稳定病情，不使其逐渐发展，而使机体有充分力量以应变，恒先加入重量之黄芪，为扶脾补中之主力，即无虑枳实开破之伤，病起于脾气不升，精气久不上乘，则适宜加入葛根，使肝亦可随升而郁解。有时则适加当归以助畅血行，如病机第一卷４８须使之下降，用黄芪有碍上升之嫌时，则重用甘草或党参以代之。应知本条机理肯定是在变化多端的病机病情形势下，只要有新的形证出现，即属四逆散证之加剧，亦是机体气力不足的表现，若能预先即以芪参甘草等甘温补中药物，置于四逆散中，不但可以及时防变，即恶化迹象尚无显现时，预为投服，每能阻止其进一步恶化。近年来试用于慢性气管炎症，在急发的高潮时得以平复；缓解时，即以四逆散预服，使缓中舒肝之力显示，则心肾得安，机体生机复健，以消除其周期性发作之根基。许氏遵循古方既定理法作适当的化裁，使古方古法得以发扬光大。