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业内人士揭医保内幕：要么签“自费协议”要么先出院 有大医院不收医保病人，患者想住院得先签“自费协议”。
漫画 张攀峰 鲁网1月18日讯 有大医院不收医保病人，患者想住院得先签“自费协议”； 有医保病人好不容易住进医院，花到医保限额，得先出院，过上9天再办住院，一年多能住30次院……医院也在抱怨，我一方面要救死扶伤，一方面还要限制入院人数，超额了我要自掏腰包……医保支付这是咋了？昨天，有医院负责人向记者表示，如今的医保政策不管是缴费、支付，还是调节金的使用，都需要改革，且要做到公开透明。 [ 现状] 要么签自费协议要么反复出院入院 “现在想住大医院，人家一听是医保病人就不收！”最近，不断有市民向本报反映，省城有大医院拒绝接收医保病人。“你要想住院，也行，得和医院签订‘自费协议’，也就是说住院期间得全是自费，你说这是什么事？！” 市民吴女士也说了自家的经历，查出直肠肿瘤后，医院先说“暂时无法接收医保病人”；托关系找到另一家医院，医保限额费用只够做一次手术，没法住院继续治疗；做完了手术，只能选择另一家专科医院继续治疗。 医生告知吴女士，医保病人住院报销限额最多是1.4万元，若想医保报销，花到1.4万元后必须要先出院，而且不能马上再入院，9天后再办入院，差一天也办不进去。“如果一直不出院，那超过1.4万元的费用就要自己掏腰包。”于是，吴女士只能不停地办出院再办入院。“从2011年5月至今，我已经住了近30次院了。”吴女士无奈地说。 记者从部分医生那儿了解到，患者所说的这些情况，都属实。 “我觉得现在做医生真不容易，不仅要给患者看好病，还要给患者看好钱。”省城某三甲医院一位内科主任告诉记者，他觉得现在太累了，一方面医院业务量要增长，医院要求他的住院患者每年要有一定比例的增长；同时，医院又下达医保限额，不仅限定医保病人数，还限定金额。“现在绝大多数病人都是医保病人，这怎么控制？你说这医患关系能不紧张吗？” [ 限金额] 医院撵病人是医保病人花费超额了 省城一家医院的管理人员告诉记者，目前济南市的医保政策，弄得医院也精疲力竭。“不管大小医院，每年4月份，医保经办机构都会和定点医院签订管理合同，其中最重要的一条就是费用支付问题。” 该人士告诉记者，费用支付主要就是限定出院病人的费用额度，“每家医院都不一样。”他说，一般市级医院每个出院病人的额度是5000-8000元，济南市中心医院能到1万元，省级医院在1万到1.3万元或1.4万元。“其实这个额度标准和七八年前相比并没有太大变化，只是略微增加了一点点。” 他告诉记者，医保经办机构是按月将出院病人的费用付给医院，医保机构也仅是支付限额之内的费用，且还要扣掉10%的质保金，这个质保金一年之后才拨付。“如果超额了，超10%，双方各负担一半，再超了，医保机构就支付很少了。” 他给记者举了个例子：假设一个住院病人在某省级医院住院，出院花费1.7万元，医保经办机构给医院的限额是1.3万元，那么医保机构能够给该病人报销的数额是，首先扣除超限的4000元，再扣除10%的质量保证金，次月划给医院的是比11700元多一点点。“但医院看的是总数，假设医院这个月出院10个病人，一共花了15万元，而每个病人限额是1万元，那么医保经办机构下个月拨给我的只有9万元多一点。多余的5万元，医院自己承担。这势必造成医院撵病人的情况。” [ 限人数] 每个医生能收多少个医保病人年初就限定死了 “最让我们感到疑惑并讨厌的是，除了定额外，医保机构还限定病人数。”这位管理人员告诉记者，限定的病人数是这样确定的：去年接收了多少医保病人，今年会在这个基数的基础上增加10%-20%。“超得多，也不拨付。” 有了人数限制，有了定额限制，医保机构一年能给医院拨付多少钱，基本也就框定了。“这就逼着医院不得不把‘人头’指标下放到各个科室，科室再把‘人头’分给医生，医生自己再分到每个月，他一个月能接几个医保病人，也就限定死了。”该管理人员说。 在这种情况下，科室要是自己放开口子接医保病人，医院只能扣各个科室的钱，科室再扣医生的钱。“在这种情况下，医生不得已发明了‘自费协议’，对不起：我手里的名额用完了，你要想治病就签‘自费协议’……特别是一些手术，患者没办法，只能自费。” 该人士告诉记者，去年，自己的家人也曾遭遇过“自费协议”。后来找了种种关系，托了好多人，才弄到一个按医保治病的名额，顺利手术。“像那位患者一年多住了将近30次院，这也是医院的权宜之计。我们叫‘分解住院’，其实对医院来说，这个做法会超人次，人次满了，医院也会让她换医院住院。” [ 算笔账] 中小医院一年垫付一两百万医疗费大医院能到上千万甚至更多 既然医保机构限制这么严，医院不签“定点医院”不行吗？ 该人士告诉记者，对大医院来说，它不愁病号，它也不稀罕那么多的医保病人。“但是如果不定点，老百姓会不满意，最好的医院不定点，什么医院能成为定点？！医保经办机构会被人诟病，因为这是百姓的看病需要。” 但是对于中小医院来讲，他说，“医院不敢不签‘定点’，毕竟越来越多的人纳入医保覆盖，真不签，就没人来看病了。” 他给记者算了一笔账，对于中小医院，保守计算，一年医院自己垫付的医疗费在一两百万元，省级大医院得到上千万，甚至更多。 [ 解难题] 医保金收费和使用能够公开透明？统筹比例和门规病种范围该收一收 那么，如何破解目前的医保看病难题？该人士告诉记者，医保经办机构严管医院思路是对的，但是做法可以探讨。 “目前咱们的医保制度是‘低水平、广覆盖’，以收来定支。我的第一条建议就是随着人们生活水平的提高，我们的医保缴费水平可以再提高一些，这是根本解决之策。”“再一个就是，医保经办机构必须向社会公示：到底收了多少钱、向每家医院支付多少钱，医院自己承担的钱。”该人士表示，由于医保经办机构还设置一定的“调剂金”额度，而目前这个“调剂金”使用不透明，“关系好的多给点，不好的少给点，这个可不行。也得向社会公示。”“目前进入平均统筹的比例大约能到70%，我觉得这个口子开得挺大，可以适度收一收；还有门规病种，范围也有点太大，建议也收一收。” |
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