第十五讲 从病例谈"随证施治

第十五讲  从病例谈"随证施治"


     "随证施治"从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药的中医院中，于是乎，"随证施治"就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的"病"在左右着我们。开起中药来处处都从西医的"病"出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到"随证施治"谈何容易!
     在谈"随证施治"四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是"证候是疾病的外候"、"疾病的临床表现总和"，或者说"病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质"。更高明一点的说法是"证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位"等等。
      中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的"证"自我从属于西医的"病"!学生们接受这种教育，无意中便形成"中医的辨证施治便只能以西医的病为前题"的思想。
     有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。   
     不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后"戢然汗出"的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出"知犯何逆，随证治之"的思想。
     证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现"倦怠嗜卧，脉静身凉"的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其"以养正气来复"就行了。等等……
     总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
     我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的"证"到底是什么？我很赞同陆教授的看法，"中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!"
     高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到"随证施治"，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果!
     下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的"随证施治"了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
    1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效
     这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予"柳氮磺吡啶"等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
     进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
     21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予"加替沙星"抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
     22日遂改用"庆大霉素"，"头孢吡胺"静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。  
     22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中"偷"学点名家的经验，呵呵～
     当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!
     于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。
开出方如下：
     内服方：
党参15  淮山药15、当归10   黄精20   槐花15   地榆20
  葛根20  地锦30    白及15   三七粉6  甘草10  ×7剂
  灌肠方：
  红藤20  地锦50   槐花15    三七6  白及15 地榆20
  青黛6 ×7剂
浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。
     大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
     说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问"主任，是不是就用这方？"，呵呵～回答当然是肯定了，"不失人情"嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
     24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。
     29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
     胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
     党参15  炙黄芪30  白术20  云苓15 扁豆10  陈皮10  炒谷麦芽各10   煅瓦楞15  生地10  赤石脂（包先煎）15  炙甘草10 ×3剂
方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
     同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。
    告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
     服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!
效不更方，原方再进3剂。
       2.头痛痼疾再发，证属中气亏虚，益气升阳建功
2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
     查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。"急则治其标"，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
生黄芪30  党参15  白术10  当归15  陈皮6  升麻3  柴胡5
  炙甘草15  丹参20  蔓荆子10  葛根30  百合20  浮小麦10   
桑叶6   ×3剂
  方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
     1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
      1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。
     为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止
1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
     从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云"盗汗属阴虚"，此不可胶柱固瑟，张介宾说过："自汗、盗汗各有阴阳之证"，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。
     生黄芪30  党参15  白术10  当归10  陈皮6  升麻3  柴胡5  
炙甘草15  桂枝10  防风6   生白芍药10  怀小麦30  大枣10
  生姜3片 ×3剂
这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
    1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
     当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
（1）辨证为大气下陷的要点是什么？
（2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？
（3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？
根据四诊合参，当时疏方如下：
  白参10g     生黄芪30g     升麻3g       柴胡5g
  桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g
煅龙骨30g   煅牡蛎30g      浮小麦30g   麻黄根10g
酸枣仁15g   炙甘草15 g  大枣10枚  ×5剂
  现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，依旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
    这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
     先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考：
   （1）为什么患者会出现便秘？
（2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。
4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通
     1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
     为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下：
   白参10g     生黄芪30g     升麻3g       枳壳6g     
当归30g       白术30g      怀牛膝20g   肉苁蓉20g ×4剂
方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。
患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。
   后电话随访，一切安好。
此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
看完我的这篇稿子，不知大家对"知患何逆，随证施治"是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦!