第七讲 浅说温病名著《温疫论》

第七讲 浅说温病名著《温疫论》
前面几讲给大家打打气，呵呵，希望大家在我的随笔中能学到一些东西，这一讲和大家说说明代医家的著作《温疫论》的主要内容，该书的学术思想对临床有极大的指导意义。

《温疫论》 明?吴有性--开创温病学历史纪元的划时代专著
独辟鸿蒙，融贯各家，辨温疫与伤寒之异，论温疫病因特点、发病特点、传变特点、辩证特点、论治特点，使急性热病、传染病独立于普通外感伤寒之外，首开温病理法方药之先河。

【古今评赞】
明末吴又可先生以温疫一证，旧无成法，亦鲜明文。著论二卷，谓温疫与伤寒相类而分途，条分缕析，详哉言之。……后见此论，反复玩味，知其灼有所见，可补前人之未逮。。――刘敞《温疫论.序》
温疫为病至重也，昔鲜成书，方治阙如。明末吴又可者，独能有见于此，著论二篇，汉复推明，谓与伤寒分途。……条分缕析，非凿空之谈，亦非孟浪之施也。――先著《温疫论.序》
是书成于崇祯壬午。以四时不正之气发为瘟疫，其病与伤寒相似而迥殊，古书未能分别，乃著论以发明之。……有性因崇祯辛巳，南北直隶、山东浙江大疫，以伤寒法治之不效，乃推究病源，参稽医案，著为此书。瘟疫一证，始有绳墨之可守，亦可谓有功于世矣。――《四库全书提要》
古无温疫专书，自有性书出，始有发明。--《清史稿》
又可之说，贯穿古今，融以心得，真可谓独辟鸿蒙，揭明于中天矣。--戴北山《广温疫论》
自吴又可先生出，始分伤寒与瘟疫为两途，……则是有《伤寒论》于前，不可无《瘟疫论》于后。询堪方驾长沙，而鼎足卢扁，功垂万世，当为又可先生首屈一指也。余读是书有年，观其识见高明，议论精卓，其于治瘟症，诚无间然矣。――刘奎《温疫论类编?自序》
本书辨析了伤寒与温疫的异同，提出并阐述了戾气学说，对温疫病传染性与流行性有较深刻全面的论述，揭示了其传变特点，在治疗原则和方法上有许多创见。该书的问世，才使温病学术逐步摆脱了伤寒学说的束缚，开始成为一门独立的学科。――《中国历代名医名术》

【作者简介】

吴有性，字又可，江苏吴县洞庭东山人，古代著名的温病学家。生平不详，大约生活于16世纪80年代至17世纪60年代（明末清初，约1582～1652年）。学术上富于创新，于疫病流行，古法少效，疫死众多之际，创立了温病学说，是历代推崇的温病学说开山第一人，对后世影响极大。其主要学术著作《温疫论》成书于明崇祯壬午（1642）年。

【内容提要】

《温疫论》全书分上、下两卷，分列85个论题。从原序到上下卷诸篇，首次精辟地论述了温病的病因病机、初起症状、传变诸证、兼证、治法、以及妇人和小儿时疫的特点，温疫用药宜忌，调理方法等，并载有关于温疫质疑正误和疫疠证治的论辨文章，堪称当时最全面、最有新义的疫病专书。

【全书导读】

有关温病，尽管在古代早已提及，如《内经》、《伤寒》即已有温病之说，但又可先生之前，多与伤寒一例，并无对其特殊的病证特点专门论及，理法方药始终未脱出六淫外感的窠臼。本书认为温疫为大异于六淫外感病之特殊病证，开创性地阐述了温病的病因特点、发病特点、传变特点、辨证特点、用药特点等，创立了温病学说的理法方药体系。自本书问世，在急性热病、传染病方面的重大重现，中医学的医学体系方得以最终完善。

1.创"杂气"致病学说，论温病病因特点
论致病原由，自古以三因为说，而外感不出六淫范畴，从无专著论及温病致病的特殊。概其于六淫之内，施之以治六淫病之法，误治误死者，冤沉千余年而莫白。又可先生论疫病发病，方始谓其非为六气、六淫所感，致病因素系"杂气"、疠气"，是有别于六淫、饮食、外伤、劳倦的异样邪气，指出了温疫的特殊病因：
夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。
疫病之由，昔以非其时有其气，春应温而大寒，夏应热反大凉，秋应凉反大热，冬应寒反大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫，余论则不然。夫寒热温凉乃四时之常，因风暑阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。伤寒与中暑，感天地之常气，疫者感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。
刘河间作《原病式》，盖祖五运六气，百病皆原于风寒暑湿燥火，无出此六为病者，实不知杂气为病更多于六气……专务六气，不言杂气，岂能包括天下之病欤!
大约病偏于一方，延门困户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也……疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。
万物各有善恶不等，是知杂气之毒亦然。然气无形可求，无象可见…．…人恶得见知是气也……众人有触之者，各随其气而为诸病焉。
又可先生的惊世之笔在于，敢于避开历代前贤经典的定论，从临床温病的特点，概括出异气，或称杂气、疫气的致病面目，方得以让医学对病因的辨证又别开一生面。
杂气具有多样性，致病各具特点，致病的种类繁多。指出：
是气也，其来无时，其着无方，众人有触之者，各随其气而为诸病焉。其为病也，或时众人发颐，或时众人头面浮肿，俗名大头瘟是也；或时众人咽痛，或时咽哑，俗名虾膜瘟是也；或时众人疟痢；或为痹气，或为痘疮，或为斑疹，或为疮疥疔肿，或时众人目赤肿痛，或时众人暴血而亡，俗名瓜瓤瘟、探头瘟是也；或时众人瘿氦，俗名疙瘩瘟是也。为病种种，难以枚举。大约病遍于一方，延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种是知杂气不一也。
可见，正是由于杂气的多种多样，侵犯人体致病的种类繁多，从而导致了不同的病证，如大头瘟、虾螟瘟……等。
杂气致病具有选择性和特异性。其在书中论述道：
至于无形之气，偏中动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂当人疫而已哉？然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也，因其气各异也，知其气各异。故谓之杂气。
杂气致病具有流行性、散发性、地区性与时间性的不同表现。吴氏明确指出"时疫能传染于人"，"此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入"，又说"邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。" "大约病遍于一方，逐门阖户，众人相同"。确认杂气具有传染性，地区性。他在《杂气论》说："其时村落中偶有一二人所患者虽不与外人等，然考其证，甚合某年某处众人所息之病纤悉相同，治法无异。此即当年之杂气，但至今所钟不厚，所患者稀少耳。此又不可以众人无有，断为非杂气也。"此因杂气的毒性弱，在周围环境中存在的数量又不多，故疫病散在发生，但绝不可因其不流行而否定是传染病。同时认识到疫病的发生具有时间性，他说疫病"四时皆有，常年不断，但有多寡轻重耳"。为传染病的预防、诊断和治疗提供了新的依据。
同时吴氏明确指出杂气致病急重，变化多端。他说：疫气者，乃天地之毒气"、"缓者朝发夕死，急者顷刻而亡"，并告诫医者"此一日之间，而有三变……因其毒甚，传变亦速"。

2.疫病发病与人体正气相关
吴氏认为疫病的发病还与人体的正气密切相关杂气致病和人体正气有关。吴氏认为人体感染杂气之后，是否发病取决于疠气的量、毒力和人体的抵抗力。他说"本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而承之"、 "正气稍衰者，触之即病"。
同时指出疫病的临床表现、传变及预后均与患者体质有明显关系。在论述临床表现时说"凡客邪感邪之重者则病甚，其热亦盛；感邪之轻者，则病轻，其热亦微"，在讨论传变时云："传导不常，皆因人而传"，"凡元气胜者毒易传也，元气虚者邪不易化，即不易传……"。又云"素亏者易损，素实者易复"，"元气胜病为易治，病胜元气为难治"，说明疫病的预后与人体的正气密切相关。

3.治疫推崇下法
温疫既然是由杂气所致，治疗也就应当逐邪除因，早拔病根。吴氏指出"汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可为治之大纲"，强调逐邪为第一要义。这是贯穿全书的的基本观点。
关于祛邪之要，吴氏强调以宣通为本，认为只有破其郁滞，决其壅闭，使其气机通畅，才能导邪外出。故他在诸多祛邪治法中，尤推崇下法，认为下法乃逐邪拔根治本之法。并提出以下攻下法则。
客邪早逐 急证急攻
吴氏根据温疫起病急骤、变化迅速，证候凶险的特点，强调治疗用药宜紧宜早，祛邪愈早对病情愈有利，治疗要趁疫邪立足未稳，正气尚强之时，速战速决，切"勿拘于下不厌迟"之说而贻误时机。
温病可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄，心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使未愈，耶亦不能久留羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气彻其余毒。大凡客邪，贵于早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液末耗，病人不至危殆，投剂不至掣时，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳……勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早……必俟其粪结，血液为热所传，变证迭起，我犹养虎遗患，医之咎也。
若邪已陷胃，则主张用承气辈大剂攻下，导邪外出；若表里分传，内壅不汗，必用承气先通其里，不待发散；若热陷下焦，小便闭塞，"以导赤、五苓、五皮之类分毫不效，得大承气一服，小便如注"；是渭"一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通"之理。由此可见吴氏对疫病治疗强调以通为本、以下为治。
同时吴氏对温疫病中起病急骤、变化迅速、症情凶险的一类急证，提出"急证急攻"的主张，大胆的采用"数日之法，一日行之"的紧急措施，突破了前人在用药上的旧框框，体现了吴氏的创新精神。他说：
温疫发热一二日，舌上白苔积粉，早服达原饮一剂，午前变为黄苔，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也，前方（达原饮）加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如煤烟，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。傍晚大下，至半夜热退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧。设此证不服药或投缓剂，羁迟二三日必死。设不死，服药亦无及矣。尝见温疫二三日即毙者，乃其类也。
攻下逐邪 勿拘结粪
吴氏以前，医家多受《伤寒论》之影响，认为承气汤的适应症须有大便秘结不通或通而不爽的腑实见证，而对阳明无形热盛无便秘者不敢早投早用。吴氏认为逐邪泄热才是下法真正目的，通利大便仅是手段，强调用下法不必拘泥于结粪的多少与有无。他说：
殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也……。况有溏粪失下，但蒸作极臭如败酱，或如耦泥，临死不结者，但得恶臭一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒徒孜孜粪结而后行哉!假如经血燥之人，或老年血液衰少，多生躁结；或病后血气未复，亦多燥结。在经所为不更衣十日无所苦，有何妨害，是知燥结不致损人，邪毒之为殒病也。要知因邪热致燥结，而非燥结致邪热也。但有病久失下，燥结为之壅闭，瘀邪郁热，益得难泄，结粪一行，气通而邪热乃泄，此又前后不同。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安患燥结也。
即是说只要"有是证，则投是药"，吴氏认为应下之证，首在舌苔变化，凡病邪入胃，舌苔必黄，老黄苔、焦黑苔、舌生芒刺等，皆是应下之舌。其次大便秘结是肠腑郁热的重要标志，属下证。尤其重要的是，吴氏还把邪热结滞所致的"塘垢"、"胶闭"、"滞下"亦列为当下之证，认为只要里有邪热，便可议下，只有逐邪祛积，才是治其根本。
逐邪务尽 下不伤正
吴氏应用下法，主张"凡下不以数计"，必要时应根据证情采用"再下"、"更下之"等因证数攻之法，突破了以往"一日一剂"的陈规，强调有邪必除，逐邪务尽。今录其书中医案一则，可见一斑。
朱海畴者，年四十五岁，患疫得下症，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺，问其所苦不能答，因问其子，两三日所服何药，云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而矣，但不忍坐视，更祈一诊。余诊得脉尚有神，下证悉具，药浅病深也。先投大黄一两五钱，目有时而小动，再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽。四服柴胡清燥汤，五日复生芒刺，烦热又加，再下之。七日又投承气养荣汤，热少退。八日仍用大承气汤，肢体就能少动。计半月，共服大黄十二两而愈。又数日，始进糜粥，调理两月平复。凡治千人，所遇此等，不过三四人而矣，故存案以备参酌耳。
另一方面，吴氏虽重视下法，主张逐邪宜早务尽、勿拘结粪，但也不妄用下法，强调使用下法"要量人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投．投药无太过不及之弊"、"设独行而增虚证者．宜急峻补"，明确指出"邪末入胃者不可下；"、"阴虚甚者不可下"等禁下之证，并创立了承气养荣汤、柴胡清燥汤等攻补兼施的方剂。
祛邪清热 首推大黄
吴氏推崇下法，善用大黄，他说"三承气功效俱在大黄，余皆治标之品"，并明确指出"得大黄促之而下，实为开门祛贼之法"。认为"大黄走而不守"，功专在通下，使邪热有随大便外出之机，故用下法每以大黄为主药，逐邪攻下，荡涤肠胃，使邪从表里而出。

4.对温病学的主要贡献
对于疫病的辨治，吴氏总结前人经验，结合自己的临床体会，创造性地提出了不少新见解和新思路，为温病学说的形成和发展奠定了基础，具有极为重要的理论意义和实践价值。他的历史贡献可简单归纳如下：
指出温疫的感邪途径
吴氏明确指出杂气传入与伤寒从皮毛而入不同，是"自口鼻而入"，他说"诸窍乃人身之户牖"、"凡人口鼻之气，通乎天气……呼吸之间，外邪因而承之"；并补充说明"邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一"。提出疠气系通过消化道和呼吸道传染的。
明确温疫的病变部位
吴氏认为疫邪自口鼻侵入人体后，始伏于膜原，总归于胃腑。他说"邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃半表半里之分界，是为半表半里，即针灸所为横连膜也"。又云"温疫之邪，伏于膜原，如乌栖巢．如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，至其发也，邪毒渐张，内浸于腑，营卫受伤，诸证渐显，然后可得治之"。
总结温疫的传变规律
吴氏认为，邪离膜原，其传有九，"有但表不里者，有但里不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表后里者，有先里后表者，凡此九传，其病则一"。并指出，传变情况及临床表现，往往因感邪轻重、个体差异等而有所不同。其传虽有九，但要之有三，即出表、入里、表里分传，总不出表里之间。
概括温疫的治则治法
吴氏言"诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出…汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可为治之大纲"，强调治疫治疗应以逐邪为第一要义，以"通"为本。认为"无邪不病，邪去而正气得通"。如温疫初起，邪在膜原，则用疏利透达之法，方选达原饮，使其邪热内溃，汗出自然而解；如疫邪传经出表，则治以汗解、斑解；如疫邪内陷胸脯，则用瓜蒂散催吐，使内陷之邪因吐得以排出；如疫邪内隐胃腑，则用承气辈攻下逐邪等。但在三法之中，吴氏犹重下法，认为疫邪传里，多归六腑，下法乃为破滞决壅，逐邪拔根的治本之法。
阐明温疫的预后转归
关于温疫的病势转归，不出"从外解者顺，从内陷者逆"两个方面。所谓外解者顺，是指膜原伏邪，外淫于经，邪从外解，表现以三阳兼证为主，病势趋表，预后较好。邪气外解指通过气分汗解、血分斑解的形式透达于表，但汗解并非强求发汗，非指辛温发汗，而是指气机宣通、腠理疏畅、正气驱邪外达的自然汗出而解。内陷者逆，是指膜原伏邪，内隐于胃，向里发展，表现以热聚胃腑、里气结滞、深入营血的变证为主，病趋严重，预后较差。
《温疫论》的问世，标志着温病学真正从伤寒体系中完全脱胎出来，是祖国医学发展史上一次极为重要的学术更新。