学中医书馆 / 少斋主医案讲稿 / 第四章 叶天士治疗咳血经验浅析

0 0

   

第四章 叶天士治疗咳血经验浅析

2013-01-20  学中医书馆
第四章  叶天士治疗咳血经验浅析

咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红。
关于咳嗽的治疗,《儒门事亲·咯血·衄血·嗽血》说"夫男子妇人,咯血、衄血、嗽先血、吐脓血,可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散,提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎《医旨绪论·论咳血》云:"咳血多是火郁肺中,治宜清肺降火,开郁消痰,咳止而血亦止也。不可纯用血药,使气滞痰中而郁不开,咳既不止,血安止矣!设下午身热而脉细数,此真阴不足,当清上补下",指出真阴亏虚咳血治疗要法,张景岳《景岳全书·血证·咳血论治》说"凡病血虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥络伤而嗽血,液涸而为痰,此其病标在肺,而病在肾也",阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法"宜降气不宜降火","宜行血不宜止血","宜补肝不宜伐肝"又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。
叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说:"凡咳血之脉,右坚者,治在气分,系震动胃络所致,宜薄味调养胃阴,如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类,左坚者乃肝肾阴伤所致,宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类,脉弦胁痛者,宜苏子、桃仁、降香、郁金等类,成盆盈碗者,葛可久花蕊石散,仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰,从此再加分别,则临症有据矣"。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张"上焦宜降宜通"、"中焦营卫宜守宜行","下焦阴阳宜潜宜固"。强调"莫见血以投凉,勿因嗽而理肺",治血当辨气血阴阳,很少使用止血药,诚"见血不止血,而血自止"之高手。同时注重休息调养之重要性。其基本用药规律如下:
大凡风温犯肺,治宜"轻清治气分之热""清解上焦,大忌温散之剂,常用桑叶、连翘,薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味。
大凡暑热犯肺,治宜清热祛暑,用药宜取轻扬。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味。
大凡肺胃阴虚,治以"甘寒润降,以肃肺金", "大忌苦寒清火",常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁,杏仁、枇杷叶、马兜铃等味。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。
大凡木火刑金,治宜"当先降其气,不宜寒苦阻碍"。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。
大凡瘀血阻络,"宜行血不宜止血",治以辛润通络。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味。或以肝着汤加减,药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。
大凡脾不统血, "当先理中宫……大忌寒凉治嗽,再伐脾胃之气"。治宜益气摄血。叶氏常以归脾汤、养营汤加减,同时对于少食者,每以异功散加减健脾和胃。
大凡阴阳血虚, "元气受损,当进甘药,冀胃土日旺,柔金自宁",喜用小建中汤加减,或养营汤加减。
大凡肝肾阴亏,治当"育阴和阳"。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味,或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳,或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾,或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。
大凡精亏阳升,治当"药味宜取质静填补",喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子, 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。
总之叶氏治疗咳血,用药清灵,制方谨慎,法严意深,颇有独到之处。
1.风温犯肺
"温邪上受,首先犯肺",温为阳邪,入侵肺之娇脏,最宜损伤肺络,使"络伤致血随热气上出",见症咳血,或痰中带血,发热,或微恶寒,口干,渴饮,溲赤、便秘,舌质红,苔薄黄,脉浮数或数。治疗上"当清解上焦,大忌温散之剂"。叶氏常用桑叶、连翘,薄荷、花粉、炒栀子等味以"轻清治气分之热",佐入象母、郁金、杏仁清热化痰以止咳。夹寒者加入苏梗疏散外寒;肺热炽盛者,加地骨皮、桑皮以清肺热;温邪损伤肺阴,或素有阴亏,复感风温之邪者,加玉竹、沙参、石斛清养肺阴;风温侵扰清空,症见头中微胀者,加牛蒡子辛凉疏风;热入心营者,加丹参、连翘、竹叶清心经之火。总之风温咳嗽宜"当薄味以和上焦,气热得清,病患可却"。
朱,形寒暮热,咳嗽震动,头中 中胁骨皆痛,先经嗽红,体气先虚,此时序冷热不匀,夹带寒邪致病,脉得寸口独大,当清解上焦,大忌温散之剂(寒邪)。
桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参
徐,阴虚风温,气逆嗽血。
生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金
顾四十,寸口脉,搏指而劲,痰血能食,初因风温咳嗽,震动络血,以清心营肺卫之热。
小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心
高,温邪上郁清空,目赤头胀,咳呛见血,此属客病,不必为内损法。
连翘、黑山栀、草决明、桑叶、薄荷梗、荷叶边、苦丁茶、花粉,药用急火煎。
唐二七,血後,喉燥痒欲呛,脉左搏坚。
玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶、糯米饮煎。
高二一,脉小涩,欲凉饮,热阻,气升血冒,乃议治上。
嫩竹叶、飞滑石、山栀皮、郁金汁、杏仁汁、新荷叶汁。
2.暑热犯肺:
暑必挟湿,夏日气泄阳升之时,"热气吸入,首先犯肺",暑热之邪常挟湿损伤肺络,导致咳嗽、咳血,常症江兼见头胀、胃脘痞塞、倦怠乏力,舌质红、苔黄腻,脉濡数。治宜清热祛暑利湿,不可以"气热血涌,强降其血"。更不可发散暑邪。大凡暑热郁肺,用药宜取轻扬。叶氏常用连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶等味,方用连翘或佐入黄芩、石膏清解肺热,牛蒡子、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶辛凉宣肺,通草、滑石、竹叶清热利湿使暑湿从小便而去,荷叶清热解暑。或佐入杏仁宣畅肺气,肺气畅,则一身之气宣畅,湿邪自化。充分体现了其失血"上焦宜宣宜通"的学术思想。
王氏,入夏呛血,乃气泄阳升,幸喜经水仍来,大体犹可无妨,近日头胀, 中闷,上午烦倦,是秋暑上受,防发寒热。
竹叶、飞滑石、杏仁、连翘、黄芩、荷叶汁。
江,积瘀在络,动络血逆,今年六月初,时令暴热,热气吸入,首先犯肺,气热血涌,强降其血,血药皆属呆滞,而清空热气,仍蒙闭於头髓空灵之所,诸窍痹塞,鼻窒息肉,出纳之气,都从口出,显然肺气郁蒸,致脑髓热蒸,脂液自下,古称烁物消物莫如火,但清寒直泄中下,清空之病仍然,议以气分轻扬,无取外散,专事内通,医工遇此法则,每每忽而失察。
连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶,
临服,入生石膏末,煎一沸。
3.肺胃阴虚
温热之邪,"不伤肺津,必耗胃液",阴虚温侵,温燥袭肺,"火气逼肺" ,或多食辛辣伤及肺络而至痰中带血者,常表现为肺胃阴虚,虚火灼伤肺络症候,常证见:咳嗽痰中带血,痰少质粘,难以咯出,口干思饮,饥不欲食,便干,舌红少苔,脉细数,治以"甘寒润降,以肃肺金" "大忌苦寒清火",以免苦燥伤阴。叶氏常用甘寒之沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清润滋养肺胃之阴,杏仁、枇杷叶、马兜铃甘寒性降之品之类 "以肃肺金",化痰止咳,以安血络。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。并谓此法:"清气热而不妨胃口,甘寒是投,与《内经》'辛苦急,急食甘以缓之'恰符"。 肺热甚者,加地骨皮、桑皮;咳嗽痰多者,加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源,失血后亦常表现为肺胃阴虚证,叶氏亦多用此方。此法与上法相较,同为清气热之剂但彼者为轻剂.用于新感病初,此者乃平剂,适于温邪化热之症,吴鞠通参上述诸药曾制定桑杏汤载于《温病条辨》用治燥气流行,邪伤肺卫之症颇效。
某,春温嗽痰,固属时邪,然气质有厚薄,不可概以辛散,且正在知识发动之年,阴分自不足,以至咳呛失血,当以甘寒润降,以肃肺金。  
鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘叶浆
彭十七,阴虚有遗,痰嗽有血,诵读久坐阳升。
桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓
某二二,脉右大左虚,夏四月,阳气正升,烦劳过动其阳,络中血溢上窍,血去必阴伤生热,宜养胃阴,大忌苦寒清火。
北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛
4.木火刑金
经云:"火犯阳络血上溢。凡肝经寅火,或体禀木火, 时有嗔怒,变生肝胆相火,皆可循经上逆,刑金犯胃,灼伤血络,溢于脉外"。大凡情志不遂之人,每致肝气郁结化火;素体阴亏之人,肝失所用养,时值交春,肝阳易张,以致木火刑金,损伤肺络,"络中之血,随火升气逆而上"发为咳血之证,常证见:咳嗽痰中带血,血色鲜红,胸胁闷痛,口干口苦,舌质红,苔黄腻,脉弦数。治宜"当先降其气,不宜寒苦阻碍"。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云:"宜降气不宜降火……气有余即是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢于上窍之患矣。"。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气,牛膝引血下行;栀子、丹皮、郁金清泻肝火,血热得清,络自宁谧;藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络,最易留瘀,故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味,又使凉血的同时"勿令瘀着";痰多者,常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰,或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰,或以杏仁、川贝化痰以止咳,其中配伍机妙,当细心参玩。见"血溢紫块" ,宜加制大黄以降气导血下行;对于出血量过多者,叶氏谆谆告诫:"络伤失血,血去过多,不宜开泄"。非体察入微者,断不会有此言。叶氏说:"古谓冶血莫如理气,气宣血降,良有以也"。
姚四五,此劳伤身动失血,胁有瘕聚,咽咳甚而血来,先宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁
程四一,脉左弦,右小濡,据病原起於忧郁,郁勃久而化热,蒸迫络脉,血为上溢,凝结成块者,离络留而为瘀也,血後纳食如昔,是腑络所贮颇富,况腑以通为用,血逆气亦上并,漉漉有声,皆气火旋动,非有形质之物,凡血病五脏六腑皆有,是症当清阳明之络为要,至於病发,当治其因,又不必拘执其常也。
枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末
蒋六二,宿伤,怒劳动肝,血溢紫块,先以降气导血。
苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄
又,天地杞圆加枣仁茯神
苏沈,左胁岑胀,攻触作楚,咳痰带血,无非络中不得宁静,姑进降气通络方。
降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁
又,脉右长,呛血,仍宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金
又,降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章
    喜欢该文的人也喜欢 更多