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第三讲 叶天士治疗咳嗽病案选析(一)-外感咳嗽 1．风寒犯肺 案1.寒伤卫阳，咳嗽 川桂枝 杏仁 薏仁 炙草 生姜 大枣 方解：寒伤卫阳，言风寒外束肌表，侵袭肺卫，病以咳嗽为主证，但当伴有恶风、发热等表寒证，咳嗽其痰当清稀色白。治当辛温宣肺，化痰止咳。药用桂枝、生姜辛温解表，杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又能合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。 按：《河问六书·咳嗽篇》谓："寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。"叶氏认为，外邪咳嗽的病因病机不外"易感客邪，肺卫虚耳"。风寒袭表，"新凉外束"．"营虚卫薄"，"卫阳怫郁"或"卫阳失护"，产生咳嗽。其治疗"法宜和之，"治以辛温以疏散风寒．宣通肺气。"大凡风寒外感初起，咳嗽形寒．痰白清稀，或有恶寒发热，或有头痛，苔薄白一脉浮等，证属风寒犯肺证，治宜辛温宣肺法。但用药辛温不易过温，过温则伤阴化燥，反伤肺气。因肺主宣降，故用药亦宜宣中有降。叶桂常用桂枝汤去芍药加杏仁、苏叶、薏苡仁等为主治疗。药用桂枝、生姜、茹、叶宣肺散寒．辛温而不燥烈；杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。诸药相伍，宣中有降，温而不燥。痰多者加茯苓、橘红．痰稠者加玉竹、瓜蒌仁，口渴者加天花粉以生津止渴。 2.风热犯肺 案2.温邪外袭，咳嗽头胀，当清上焦。 杏仁 桑皮 桔梗 象贝 通草 芦根 方解：风热之邪犯肺，证见咳嗽，或为呛咳，痰粘稠，咯痰不爽，或有咽痛，风热上犯清窍，故见头痛。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用桑叶辛凉疏风解表，杏仁、桔梗一宣一降，肃肺化痰，象贝清热化痰。芦根、通草清泄肺气。全方清中有透．透中寓清。 案3.风热咳，经久不止 活水芦根 桑叶 大沙参 生薏仁 地骨皮 象贝 滑石 方解：肺为娇脏，风热日久不解，热必伤损肺阴。风热日久不见，必咳嗽、痰黄、口干。故方以桑叶辛凉疏风解表，大沙参甘寒清养肺阴，地骨皮清泄肺热，象贝、薏仁清热化痰。叶氏在《外感温热篇》中说："在卫汗之可也……挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入滑石、芦根之流"，观此案可能系风热挟湿，故用芦根、滑石甘寒清热祛湿。全方共凑辛凉透表，清泄肺热，祛湿化痰之功，较上方更进一步也。 按：叶氏认为风热作咳，因"风热上侵"或"风热上阻"，热郁于肺"而致。治疗宜"开其上焦"， 用药 "辛凉泄之，以肃其肺卫"。大凡风温犯肺证，证见咳嗽频剧，或为呛咳，痰粘稠．咯痰不爽．或有咽痛，或伴发热头胀，苔薄黄，脉浮数等，治宜辛凉宣肺，肃肺化痰。风温犯肺，肺失清肃，故见咳嗽、咽痛等症。宜辛凉轻清、宣透邪热，因肺为娇脏，不耐寒热辛散太过则耗肺气．辛辣厚重则遏邪气。对于风热咳嗽，叶桂常用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等药为主治疗。药用桑叶、薄荷、连翘疏风清热，杏仁、浙贝母、桔梗肃肺化痰，芦根、通草清泄肺气，甘草化痰止咳，调和诸药。诸药相配，清中有透．透中寓清。如肺热甚而发热者，加桑白皮、地骨皮、黄芩、木通以清热，咽痛者加射干，痰不易咯者加天花粉、沙参润肺化痰。 3.风温化燥 案4.脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。 桑叶 玉竹 大沙参 甜杏仁 薏仁 生甘草 方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法刘河间氏经验来。 案5.阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。 桑叶 杏仁 川贝 白沙参 生甘草 甜水梨皮 方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。 按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽．痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘．舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，"不必过投沉降清散。以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。"故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热．玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。 4.邪热壅肺 案6 气分热只(字打不出，当加火字边 ），头胀咳嗽。 连翘 石膏 杏仁 郁金 薄荷 山栀 方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。 按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓： "宜先清化上气．有取微辛微苦之属"。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶(或配苏叶、豆豉易麻黄)疏散郁热，印"火郁发之"之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。 5 暑热犯肺 案7：某二九 咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。 杏仁 3钱 香薷5分 桔梗1钱 桑皮1钱 飞滑石3钱 丝瓜叶3钱 方解：夏季暑风之邪（风邪挟暑热，可以此解），侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去， 丝瓜叶清肺化痰止咳。 案8 暑热入肺为咳 花粉 六一散 杏仁 橘红 大沙参 黑山栀皮 方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜"轻则治上，大忌发散"。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，实可效法。 案9 形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。 大竹叶 飞滑石 杏仁 花粉 桑叶 甘草 方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽"以辛凉清润，不可发汗，以伤津液"。治以轻清上下，方以桑叶辛轻轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。 按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。"当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣"（邵新甫）。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴．杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛．高热不退者改用白虎加桂枝汤。 6 湿热犯肺 案10.陆二二 湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。 飞滑石 南花粉 象贝 薏仁 绿豆皮 通草 方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为"必先伏其所因"。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。 按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈．痰黄量多．身热不扬．身重脘痞，苔黄腻．脉濡数等。《内经》云："秋伤于湿．上逆而咳"此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结．故病缠 绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦重．化湿而不温燥．使热随湿化，疫随湿除。 7 燥邪犯肺 案11：陈 秋燥，痰嗽气促。 桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 薏仁 甘草 蔗浆 方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。 案12.施 脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。 栝蒌皮 郁金 香豉 杏仁 薏仁 橘红 北沙参 山栀 方解："脉沉弦为饮，近加秋燥"，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。 案13.周三二 秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。 牛乳 紫衣胡桃 生白蜜 姜汁 方解：网友自行分析。 按：燥热犯肺证证见初秋咳嗽糠少而粘或呛咳．口干鼻干．或伴发热口渴，舌苔薄干．脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥．石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴．杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药台用．轻清凉润，祛邪而不伤正。邪偏盛者．常加桑白皮滑石、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多．则改用滋阴法。 8 肺胃阴亏 案：病后呛咳，当清养肺胃之阴 生扁豆 麦冬 玉竹 炒黄川贝 川斛 白梗米汤 方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。 张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须(二两)、北沙参(一两)、生甘草(五钱)、生扁豆(二两)、麦冬(二两)、南枣(二两)，熬膏。 方解 ：温为阳邪，延久"不伤肺阴，必耗胃液"，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。《医宗必读·痿》说"阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利关节"，故"胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。"治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选《金匮要略》麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。 按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈．干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为．治疗此证"法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。"对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以《金匮要略》麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴．人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。 9.胆火犯肺 范氏 两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。 羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶 方解：肝胆火郁 ，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。 石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧(肝犯胃肺)。安胃丸三钱。 方解 ："肝升于左，肺降于右"，肝气上逆，故见"气左升"，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸（乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参），其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从《伤寒论》乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。 石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风(肝风)。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。 方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。 按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。 10.肺脾两虚 高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤。 人参 冬白术 云茯苓 炙甘草 南枣 方解：此方为培土生金法尔，四君子法。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。治病求必求于本。 任五六 劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦神羸不食，岂是嗽药可医。《内经》有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。 归芪建中汤 方解：此案为虚劳咳嗽，经云"气血阴阳俱不足，勿取以针，当以甘药。"自案为脾之气阳亏虚，进而导致肺脾两虚，叶氏遵《内经》古训，取法于东垣，而方用仲景，治疗上先建中阳，佐于当归活血、止咳化痰，"久咳当活血"为不移之良法，尤应重之。 朱 虚劳，食减便溏，已无清肺治嗽之法，必使胃口旺，冀其久延，此非药饵可效之病。 人参（秋石泡汤拌烘） 茯神 山药 建莲 芡实 苡仁 诃子皮 用糯稻根须煎汤，煎药。 方解：此肺脾气虚症也，症见咳嗽、食少便溏、汗出少气，叶氏在案中指出"劳嗽食减便泻 ，汗出、阴损已及阳腑，中宜扶胃，下固肾阴为治，大忌清肺寒凉"。药以人参、山药、苡仁、茯神健脾益气、化湿以杜痰源，"久病必穷于肾"，故以建莲、芡实祛脾湿、固肾气，茯神健脾以安神，诃子收敛肺气以止咳，糯稻根收敛止汗。人参秋石泡汤拌烘意在引药下行，固下焦真元尔，当细心体会。凡虚劳日久，补益先、后天尤应注意，经云"有胃气则生，无胃气则死"，固胃气首当其冲也。 徐，劳损咳嗽，用建中法得效，乃无形之气受伤，故益气之药，气醇味甘，中土宁，金受益，然必安谷加餐，庶几可御长夏湿热蒸逼，真气致泄反覆。异功加归 姜枣。 方解：劳损咳嗽，用建中法得效，说明患者肺阳不足，脾胃虚寒。时逢长夏，脾喜燥而恶湿，脾胃亏虚者，最易感受湿热，治疗之关健在于益中健脾，俾脾土健运，一则可以使湿邪不易入侵，二则补母以及其子，即所谓培土生金。故叶氏云："治脾胃者．土旺生金，不必穷究其嗽。"以异功散加减健脾益气，和中化湿。 按：肺脾气虚证，常证见久咳不愈，少气乏力，面白神疲，纳少便溏，自汗或盗汗，舌被苔白，脉虚等因久咳不愈，肺脾气虚，故既不可辛散苦泄伤肺气，又不可清肺化痰碍脾运。土为金之母，"脾胃一虚，肺气先绝"，故叶氏十分注意脾胃专注治疗咳嗽中的地位，指出"从来久病，后天脾胃为要"，并说："胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功？"对于脾胃虚寒，肺卫阳虚咳嗽者强调"法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败，食减反剧"。 治宜甘温补中，培土生金。正如叶桂所说；"从来久病．后天脾胃为要。咳嗽久非客症，治脾胃者．土旺生金，不必穷究其嗽。" 凡纳少便溏明显者，叶氏常用异功散加白芍健脾和中；神疲少气、乏力明显者，常用黄芪建中汤以温补阳气；兼自汗、盗汗者，常合用玉屏风散加五味子以固表敛汗；气血俱虚者，加人参、当归补益气血。《会心录》云："久咳而滋补无功，必需培养脾元，补母以及其子"。 11.肺肾两亏 某(二七) 脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。 熟地，白扁豆 北沙参 麦冬 川斛 茯神 朱（五三）吸气息音，行动气喘，此咳嗽是肾虚气不收摄，形寒怯冷，护卫阳微，肾气丸颇通，形气不足，加人参河车。 顾，真阴不旺，先後天皆亏，以填精实下为主，若清热冀图治嗽，必胃损减谷。熟地、萸肉、山药、茯苓、湖莲、芡实、五味、人乳粉、金樱膏丸。对于久咳不愈，气短不足息、活动后诸症加重．形赢神疲．腰酸乏力，舌淡，脉弱等。证属肺肾双亏者，叶桂谓"当用摄纳肾阴．滋养柔金，为金水同治之法"， 强调"精气内损，非泛常治咳消痰所可投。"对于阴虚火旺重，又"当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标。"阴虚为主者．用都气丸加百合、阿胶、麦冬等补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，常用肾气丸加沉香、紫河车，胡桃仁，人参、黄芪．五味子等温肾纳气。为防止滋补碍脾，叶氏皆常加芡实，莲子肉、扁豆、薏苡仁等健脾助运，是叶挂治疗咳嗽的常用方法。此外尚有平肝法、和胃法，化饮法等。有一法单用者，有数法台用。其立法之精当，选方之新颖，配伍之严谨，用药之轻灵，皆值得后人师法。 |
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