糖尿病

糖 尿 病
　　糖尿病是一种代谢内分泌病．其特征为血糖过高，糖尿，葡萄糖耐量减低．临床上早期无症状，到了症状期才有多饮、多食、多尿，口渴、易饥饿、消瘦．疲乏无力等症状。久病者常伴发心血管．肾脏、眼部及神经系统等病变。严重时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等．从而危及生命。
　　糖尿病患者常伴发化脓性感染，尿路感染、肺结核等。大多数患者死于心血管系统并发症。但若及早防治，糖尿病患者的寿限可以明显延长，体力的恢复可接近正常。
　　糖尿病与中医学“消渴病”基本吻合．对其病因病机，文献中早有精辟的论述，如《素问。奇病论》指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴”。说明高热量饮食与肥胖，均可致消渴病发病。《外台秘要》在“消渴门”中引《古今录验》中记载：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”．足以说明我国唐代医学家已知消渴患者小便是甜的，对诊断糖尿病提出了可靠的依据。
　　[临床表现]
　　糖尿病是一种慢性进行性疾病，开始并不易被发觉。根据本病发展过程，大体上分为无症状期和症状期两大阶段；
　　1．无症状期
　　患者大都在40岁以上，饮食良好、体态肥胖，精神体力一如常人。他们或因疮疖，痈肿，反复发生；或发生高血压、冠心病、白内障等疾病；或因创伤骨折后，检验小便发现尿糖阳性；或因体检发现糖尿或血糖略高于正常而发现．
　　2．症状期 ．
　　患者常发现有轻重不同的症状或有并发症．典型症状有烦渴多饮、多尿，多食善饥而消瘦，但亦有肥胖者，容易疲乏。
　　并发症状；糖尿刺激局部．妇女易出现阴痒：失水过多时，皮肤发生干燥，也有出现全身性瘙痒：易生痈疖，特别在冬季反复不愈；或肺结核患者服抗痨药无效；或出现白内障和视力减退；或肢体出现知觉障碍、痛、麻等周围神经炎症状；或下肢浮肿、疼痛，肢端坏疽、溃烂。糖尿病酮中毒的症状有厌食，恶心、呕吐、腹痛，病情严重时出现昏迷。
　　[诊断要点]
　　临床表现是诊断本病基本依据，轻症无症状者诊断完全依赖于实验室检查，或在体检时偶然发现．本病主要诊断依据有三点。
　　①尿糖测定呈阳性；
　　②血糖测定：空腹血糖>130毫克95餐后二小时血糖>160-180毫克%；
　　③葡萄糖耐量试验异常。
　　[病机分析]
　　古人把消渴分为上，中．下三消，上消多饮属肺，中消善饥属胃，下消多尿属肾，但临床很难截然分开，往往肺、胃、肾兼而有之。先天不足或后天失调、劳累过度、房事失节、七情过激，膏粱厚味，饮食所伤，或感受外邪，化热伤阴，使阴津亏耗、燥热偏盛，久之经脉、脏腑失养，而形成本病。
　　1．阴津亏耗：阴津包括人体内各种。体液”，其作用是滋润、濡养人体的皮、肌．脉、筋、骨以及五脏六腑、四肢百骸等，是人体进行正常生理活动不可缺少的物质基础。由于燥邪消铄或酒色劳伤过度，皆可使阴津耗损，而致俏渴病发生。 ．
　　2．燥热偏盛：燥热是指人体已有或新生的病邪．常分为外感燥邪或外感风寒暑邪化热生燥和内生燥热，伤阴耗津，促使消渴病病情加重。
　　3．阴津亏耗与燥热偏盛的关系：从因果关系来看，阴津亏耗是因，燥热偏盛是果，但燥热偏盛，能促使阴津更为亏耗。从标本关系来看．阴津亏耗是发病之本，燥热偏盛是发病之标。因此也给临床定下。急则治标，缓则治本”的售本法则。所以在治疗消渴病时，必须审度因果，权衡轻重缓急，决定治疗方案，以阻止病情发展。
　　4．阴津亏耗与燥热偏盛产生机制：
　　(1)素体阴虚：产生的原因主要有以下几个方面：①先天不足；《灵枢．五变篇》说：。五脏皆柔弱者，善病消瘅”。这是由于在母体胎养不足所致。②后天损耗过度，如毒邪侵害，损耗阴津。③化源不足：如生化阴津的脏腑受损．则阴精无从生化，如《外台秘要．消渴门》说；。消渴者，原其发动，此则肾虚听致，每发即小便至甜”．④脏腑之间阴阳关系失调．终致阴损过多，阳必偏盛， 阳太盛则致。消”，如《医门法律．水肿／-I》中渭：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门不阖。水直下则为、肖。”肾阳偏亢，使胃热盛而消谷善饥。
　　(2)饮食不节、形体肥胖：①长期过食甘美厚味，使脾的运化功能损伤， 胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津，更使胃十燥热，消谷善~JI,DlJ重。如《素问．阴阳别论》谓：“二阳结谓之消”．二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠。就是说胃肠中积滞化热， 胃热则消谷善饥。热邪上熏于肺，使肺热津伤，出现烦渴多饮。大肠热结则大便秘结不畅。②因为肥人多痰．痰阻化热，也能耗损阴津，阴津不足又能化生燥热，燥热复必伤阴。如此恶性循环而发生消渴病。
　　(3)情志失调、肝气郁结：由于长期情志不舒，郁滞生热，化燥伤阴；或因暴怒，导致肝失条达；气机阻滞，也可生热化燥，并能消铄肺胃的阴津，导致肺胃燥热，而发生口渴多饮，消谷善饥。
　　5。阴虚燥热日久。必然产生气阴两虚：消渴患者始则阴虚燥热、多饮、多尿、善饥。时日既久，阴损及阳而出现气虚阳微现象，如全身困乏、精神倦怠，甚至形寒怯冷、语言无力、食少难化、大便偏溏、口干不欲多饮、夜尿多而白天反少，脉细无力、舌质淡、苔薄白或淡黄。这是由于肺、胃，肾三经阴气既虚．阳气被遏而出现的阴阳两虚病证。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　历来治疗消渴，首先辨别上、中、下三消的主次，然后分别论治。实践证明，消渴者患有上消多饮．必然有下消多尿，三消往往同时存在或同时减弱。三消分治．是不符合实际情况的。因而临床只须辨清阴虚燥热或气阴两虚(阴阳两虚)。若是阴虚燥热者，则以养阴润燥论治；消渴既久，气血阴阳均已亏损时，应当气血阴阳并补。另外应注意并发症，未发现前，应早预防，一旦发现要及时处理。要重视饮食治疗和适当的体育运动的预防作用．
　　目前有些患者已经使用胰岛素或口服降糖药治疗后三消症状不甚明显，因而无证可辨。
应当从气阴两虚或阴阳两虚辨证处理。正在使用胰岛素或口服降糖药，或胰岛素依赖型者不能马上停掉，因为用中药治疗不足以代替胰岛素，也不足以代替某种降糖药，而是从整体出发进行辨证论治。通过调节整体机能、逐步改善全身情况，从而使症状逐渐减轻，慢慢消除，以恢复健康。
　　1．阴虚燥热
　　其临床表现为口干、目涩、舌燥，烦渴多饮、尿频量多、多食易饥、大便秘结，疲乏，消瘦。也有肥胖者或上述症状不甚典型者。舌质红或绛，苔黄或薄黄少津，脉弦滑或弦数。
　　治宜滋阴清热、生津止渴。常用基本方：生地20--30克、天冬，麦冬、知母各10--15克，沙参、石斛、花粉各20---30克、黄芩，葛根各8—10克、黄连4—6克。
　　方中生地滋阴生津，二冬养阴润燥，知母滋肾，黄芩清肺，黄连清胃，花粉生津止渴兼清肺胃之热，葛根有升散之功，既能清热，又能使津液上升而止渴，沙参、石斛益气生津止渴。
　　加减：口渴多饮加乌梅；尿频．尿量特多．质浊如脂加生牡蛎、五倍子，山萸肉；善食易饥者，为胃火炽盛，黄连用至10克，加生石膏；饥饿并不明显者宜去黄连：大便燥结加麻仁，郁李仁，甚者加熟军．
　　2．气阴两虚(阴阳两虚)
　　其临床表现多饮、善饥．多尿现象较明显或并不明显或间断出现，或渴不多饮．或夜尿多。或因病程久，经中西医药治疗．燥热现象基本控制．但实验室检查：尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠、四肢乏力．睡不安寐；尿时混浊如脂膏；腰膝酸软、头昏、耳鸣面容憔悴，耳轮干枯、面色黧黑，四肢欠温，形寒畏冷、食纳不香、语言无力、呼吸短气，阳萎。脉沉细无力，舌淡苔白而干。治法以益气养阴、补肾扶阳为主，常用基本方；黄芪2.0-30克．山药25"-"35克、党参、熟地、玄参、麦冬 地骨皮各15—20克、萸肉、苍术各10—15克、生牡蛎20-~-30克、五味子8一loE．葛根6—9克．
　　方中黄芪、党参益气扶阳：山药，山萸肉、生牡蛎、五味子补肾固摄；熟地、补肾养阴；玄参．麦冬、地骨皮养阴生津；苍术扶脾敛精；葛根升津益胃。近代实验证明：黄芪、山药、熟地、玄参、苍术等药合用，具有降低血糖、尿糖功能。加减：如有明显的形寒怯冷、四肢不温、下肢微浮、肢体异常困乏者，可去麦冬、地骨皮、玄参、葛根加肉桂、附片、泽泻、丹皮、茯苓以补肾扶阳；小便混浊如脂加五倍子；腰膝无力、阳萎明显者加肉苁蓉、巴戟天，甚者加鹿茸末1．5克：不思饮食加鸡内金．
　　临床有不少隐性糖尿病患者，平日毫无消渴病所表现的症状，仅在体检时发现尿糖、血糖高于正常范围，可以按本方为基础加减施治，并参照饮食、生活、运动及其预防各条，以防止糖尿病的发展。控制糖尿病在萌芽时期，甚为重要。
　　这里介绍一些古今有代表性医学家对糖尿病辨证论治的经验。最早较系统的记载治疗消渴病，张仲景《金匮要略》：“男子消渴、小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”因此肾气丸(桂枝、附片、熟地、萸肉、山药、泽泻、云苓、丹皮)为治疗消渴病的祖方，以后代有发展。元．朱丹溪著《丹溪心法》载有消渴方(黄连末、天花粉末、人乳或牛乳、藕汁、生地汁、生姜汁、蜂蜜，搅拌成膏)，多为后世所采用。清。程国彭著《医学心悟》强调三消分治，指出：。治上消者，宜润其肺，兼清其 胃，二冬汤主之(天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母、甘草、人参，荷叶)．治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之(生地，山药、知母、麦冬、黄芩、黄连。黄柏、丹皮、荷叶)．治下消者，宜滋其肾。兼补其肺，地黄汤、生脉散合主之(生地、萸肉、山药、泽泻．茯苓、丹皮、人参、麦冬、五味子)。近代医家张锡纯著《医学衷中参西录》治消渴病用玉液汤(山药、黄芪、知母，内金、葛根、五味子、花粉)和滋膵饮(黄芪，生地、山药、萸肉、生猪胰子)。施今墨氏治疗糖尿病的经验是：有三消者，从肺脾肾入手，尤以脾肾为重点。认为黄芪配山药．健脾益气生津，补肾涩精止遗；苍术配玄参，滋阴降火、健脾敛精。其基本方：黄芪、山药、苍术、玄参、生地、熟地、麦冬、党参、五味子．祝谌予氏根据施今墨氏的经验，认为苍术配玄参可降血糖；黄芪配山药有降尿糖作用，其基本方。玄参、生地、麦冬、党参、五味子、茯苓、牡蛎、黄芪、葛根、山药、丹参。均可供临床参考。
　　3。并发症(兼证)的治疗
　　糖尿病因病程长，阴虚燥热对人体危害，可出现许多并发症(兼证)，如高血压病、动脉硬化、中风、冠心病、胆石症、胆囊炎、肺结核、痈疽、白内障、神经炎等。正确及时治疗并发症，对糖尿病康复有着重要意义。
　　(1)心悸失眠：兼见心悸不宁、睡眠不安，多为以下两种情况所致：①心阴不足、心阳亢盛：出现心悸失眠、心烦意乱、胸中烦热、舌红苔薄黄、脉细数。治法。滋阴清火．方药：三子养阴汤(女贞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川连，枣仁、柏子仁)。②阴津亏耗、气血受伤：出现口干舌燥、常易生疮，大便秘结、舌红苔黄、脉细数无力。治法：益气养血、滋阴清热。方药。天王补心丹(人参、玄参、丹参、茯苓，远志、桔梗。五味子、当归、天冬、．麦冬、柏子仁、枣仁．生地、朱砂)。
　　(2)胸闷心痛：糖尿病患者发现胸闷心痛，可能为。冠心病”所致，应检查确诊后按“冠心病”治疗。一般处理：选用活心丹，救心丸，冠心苏合丸等。
　　(3)胁痛：糖尿病患者发生右胁痛或右上腹胀痛．应考虑并发肝炎或胆石症、胆囊炎，应进一步检查确诊。辨证论治．多见肝阴不足与湿热蕴结证①肝阴不足：胁部隐痛、口干咽燥、头昏目眩、舌红少苔、脉弦细数。治法。滋阴养肝．方药。加味一贯煎(／4=-地、沙参、枸杞、麦冬、当归、郁金、白芍．川楝子)．②湿热蕴结：胁痛、口苦、饮食减少、厌油腻、舌暗红、苔黄腻、脉弦滑数。治法：疏肝利胆、清热化湿。方药：疏肝利胆汤(柴胡、枳壳，赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连。熟军，内金，郁金、川朴、山楂)。
　　(4)眩晕：多为高血压病或颈椎病所致，应检查确定。辨证论治，多见肝阳上亢，痰浊中阻证：①肝阳上亢：眩晕耳鸣．头痛且胀每因情绪紧张时加重；急躁易恐、口苦咽干．舌红苔黄、脉弦。治法。平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮(天麻、钩藤、黄芩、牛膝、杜仲、草决明，桑寄生，山栀、益母草、夜交藤：茯神)。②痰浊中阻。眩晕、嗜睡，胸脘满闷，食少恶心，舌暗淡、苔灰腻，脉滑。治法：化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤(法半夏．白术，天麻、陈皮，甘草，茯苓)。
　　(5)便秘：阴虚燥热肠道失润大便排出困难，应常用滋阴润肠剂。方药：麻仁丸(成药)或增液承气汤(生地、玄参、麦冬，熟军、枳壳，川朴)．
　　(6)痈疽：痈疽疖肿、反复难愈。或牙龈脓肿、舌红苔黄，脉数。治法，清热解毒。方药：五味消毒饮(银花、野菊花、蒲公英，紫花地丁，紫背天葵)．
　　(7)白内障(雀目)：糖尿病日久，．必然出现白内障，视物模糊或耳鸣耳聋，脉沉细、舌暗红。治法：滋养肝肾。方药：明目地黄丸(熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮，泽泻、当归。白芍、枸杞、杭菊、白蒺藜、石决明)。
　　(8)肢体麻木：最常见的是并发神经炎。患者肌肉瘦削，肢体乏力，肢端发麻或麻木不仁、行步不稳。舌暗淡、苔薄黄、脉沉细。治法：补血通络。方药；四物五藤汤(生地、当归、白芍，川芎，鸡血藤、络石藤，活血藤、忍冬藤、钩藤)。
　　(9)痨咳：表现为干咳少痰、痰中带血、五心烦热．潮热盗汗，舌红少苔、脉细数。治法：养阴清热、润肺止咳。方药：百合固金汤(生地、熟地、麦冬、川贝、百合、当归．白芍，玄参，桔梗、甘草)。
　　(10)昏迷：糖尿病严重时出现酮中毒，烦躁不安．甚则神志昏迷，有的骤然昏厥，四肢逆冷，脉微欲绝，这是阴阳厥脱之象。辨证时有亡阴亡阳之分。亡阴者表现为高热，口渴引饮，呼吸气粗、汗出如珠、神昏谵语、舌红苔黄而干、脉象虚数。亡阳者表现为食欲不振，恶心呕吐或吐痰涎、冷汗如油．精神困倦，甚则神志昏迷。四肢厥冷、舌淡苔白、脉微欲绝。亡阴者，宜益气养阴固脱，急用独参护阴汤(西洋参10克水煎服)或三甲复脉汤(炙甘草．生地、白芍、麦冬、阿胶．麻仁、生牡蛎、龟板，鳖甲)．或用生脉针静脉注射。亡阳者，．宜扶阳救逆。急用独参扶阳汤(高丽参或吉林参10克水煎服)或参附汤(人参．附片)、四逆汤(附子、干姜、炙甘草)或用参附针注射。
　　正确对待饮食、生活，运动，对治疗和预防糖尿病甚为重要，有时可以起到药物治疗所不能达到的效果。
　　①合理饮食：一般认为糖尿病应严格限制饮食，特别限制碳水化合物(如米、面等)的摄入，患者常处在饥饿状态中，对精神和体力以及病情恢复受到一定影响，而对蛋白和脂肪可以按习惯需要摄取。按中医学观点，高脂肪、高蛋白属肥甘厚味，肥甘厚味可以产热，消渴病本为阴虚燥热，过食肥甘，必然增重消渴。
因此与上述相反，肥甘厚味应当节制，并强调清淡饮食。如米、面、豆类都属于清淡素食，应不在限制之列。当然不主张饮食过饱而妨碍消化。在这种情况下．．每顿饭吃米面四成，蔬菜四成，汤水一至二成，是比较合理的。因此，鼓励患者多食含维生素丰富的新鲜蔬菜(包括豆类制品)，可少量吃些鲜肉、鱼、蛋类等．这样，对患者是有利的。在一定的条件下，可以降低高血脂，从而可以防止糖尿病的发展。
　　②瓜果有益；瓜果均是含果糖类较多的食品，也是含维生素多的食品，如香蕉、梨子，西瓜．南瓜等。因为它们的甜味。致使许多糖尿病患者望之兴叹，不敢进食，诚恐增重糖尿。经临床实践证明，香蕉，梨子对消渴病最有利，许多患者吃香蕉．梨子后，消渴症状大有减轻，西瓜、南瓜不仅可以解渴充饥，还有降低血糖作用，从而可以预防消渴病的产生。
　　③严禁烟酒：香烟可使火毒内熏，酒则湿热内攻，二者均具有辛温发散之弊。伤津耗液，莫此为甚，对消渴患者实属不利。如有烟酒嗜好患者，应坚决戒掉，对治疗和预防糖尿病甚为有利。
　　④稳定情绪：情绪波动太大，对病情实属不利，如急躁忿怒，可使精神紧张及血糖增高，尤甚是悲伤和忧愁，易促使病情发展。所以，糖尿患者每遇各种外米的不良刺激．应当保持克制，胸怀宽广，遇事乐观，这是预防糖尿病最好的方法。
　　⑤劳逸适度。人类生活中应该是有劳有逸，劳逸适度。如果多逸少劳，四肢不勤，则身体肥胖，可使糖代谢紊乱．容易产生糖尿病．相反整日劳累，不暇少息．精神高度紧张，身体极度疲劳．亦可使糖代谢紊乱而导致糖尿病产生。因此劳逸结合，是预防糖尿病的措施之一。
　　⑥注意运动，运动可以调节精神，增强体质，加速血液循环，增强机体代谢功能。糖尿病患者应进行适当的运动，对减轻症状，降低血糖有一定的作用。