败血症

败 血 症

　　败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环而发生的全身性感染。病原菌在血循环中可生长繁殖．产生内毒素、外毒素等．因此它既有菌血症，同时也有毒血症．临床上它主要表现为寒战，高热、毒血症症状。皮疹，肝脾肿大等，并易导致感染性休克，迁徙性病灶等．中医学虽无此病名，但根据其起病急，变化快，多有寒战，发热等临床表现．可归属于中医的。伤寒”、。温病。．特别是外科的。疗疮走黄．，。热毒内陷。，。脓毒流注”等病证范畴．
　　败血症的死亡率高，预后不佳，据现代统计，各种败血症的病死率平均为30--40 9b。国内金黄色葡萄球菌败血症的病死率为lo一30％，低于国外报道的30-50%；革兰氏阴性杆菌败血症中绿脓杆菌所致者的病死率最高．可达50%上；真菌败血症的病死率亦较高，达60%以上。由于中西医结合治疗本病，本病的病死率已明显下降，1981年报道．有原发灶者为6 %，无原发灶者为17．9%．
　　　　　　[临床表现]
　　败血症的临床表现并无特异．同样症状可见于其他急性感染或急性热病．除外伤性或手术后挤弄疮疗者，大多无明显潜伏期可查。发病大多急起、寒战高热、头痛骨楚、汗出、口渴引饮、胸闷烦躁、食欲不振，恶心呕吐、腹部膨满，四肢无力．皮肢紫斑瘀点，或黄疸．或咳嗽气喘、胁痛。溲赤而短，大便秘结。
　　 有疮疡者，可见局部掀红，漫肿剧痛．舌红或绛．苔黄，脉洪数或滑数或弦数．甚至神昏谵语，动风惊厥、斑疹紫黑紧束。若津伤阳气欲脱，则汗出肢冷，神萎气怯、喘促，脉微细欲绝。 ‘”
　　各种细菌所致的败血症虽大体相同，但各有特点，兹分述如下； ，
　　革兰氏阳性菌；①起病急，发热，大多为弛张热．不规则热，稽留热，少数为低热或体温不升，多伴恶寒或寒战。②皮疹形态多样化，以荨麻疹最多见，其次皮肤粘膜出血点，脓疮疹，皮肤瘀斑．红斑丘疹，猩红热样皮疹等。③多有关节痛症状，以大关节较多．是早期的重要症状之一．④迁徙性病灶是本病的重要特征之一．以肺部迁徙损害最多见，其次为迁徙性软组织脓肿，化脓性心包炎，化脓性脑膜炎，多发性肝脓肿，化脓性关节炎，骨髓炎，颅内海绵窦炎，脑脓肿．肾周围脓肿等。⑤少数病重者．病情发展迅速，可发生休克，甚至死亡。
　　革兰氏阴性菌：临床表现常不典型．归纳有；①发病前有局部感染灶：胆道感染(黄疸．上腹痛，肝肿大压痛)．泌尿道感染(尿道刺激症状，肾区叩击痛)．肠道感染
(腹泻。大便常规异常等)。在革兰氏阴性菌败血症的诊治中．耍注意寻找原发感染灶，以求得针对性治疗．②发热，多弛张热，双峰热，或伴缓脉酷似伤寒，伴恶寒或寒战。③早期即可发生休克，这是区别于革兰氏阳性菌败血症的重要特征之一．多在发病后4一lO小时，血压急刷下降(收缩压<~90mmHg)神志模糊，呼吸，脉搏加快，冷汗．皮肤及四肢末端紫绀．合并休克．每易导致急性呼吸功能不全，急性肾衰，DIC，以及心、肝、消化道功能损害，即多脏器功能衰竭．
　　厌氧菌败血症与革兰氏阴性菌败血症相似，但又有下列特点：①易有迁徙牲病灶(化脓性)．以化脓性栓塞性静脉炎和多发性腹腔内脓肿最常见。②也易休克．③可见高胆红素血症，总胆红素平均3．8mg％，有黄疸．
　　　　　[诊断要点]
　　①有原发病或原发病灶，或不适当应用激素，抗肿瘤药物或广谱抗生素者，或临床各种检查治疗术后。
　　②发病急．有发热发冷，寒颤，出汗，脉搏快、头痛，全身痛等中毒症状，重者神昏或休克．皮肤粘膜可有瘀点，瘀斑及其他皮疹．肝，脾常肿大．
　　③血白细胞及中性粒细胞明显增加，核左移明显，有中毒血象。年老体弱或机体反应低下及部分革兰氏阴性菌感染者．白细胞总数可正常或减少．
　　④血、骨髓及病灶分泌物细菌培养阳性者可予确诊。
　　　　　[病机分析]
　　本病的发生是由于正气虚弱，感受外邪而致。引起正虚之因多端；饮食、起居不当、劳倦过度、素体不足、因病伤正．或用药欠当等等．均可伤及正气，无力抗邪，病邪侵入。他如严重烧伤，皮焦肉灼；或疡毒脓血．致气血津液损伤；或疗肿挤伤．局部气血功能障碍等，使正气受戕，都是促进病邪深入的致病基础。另外，阳盛之体，内有郁热．亦易仪邪入侵．而外邪入侵则是引起本病发生的重要条件。外邪或从口鼻入侵．犯肺入胃，累及胃肠肝胆．或从肌肤、疮15感受疮毒，邪毒循经入里．均可致热毒内盛，充斥表里。犯及气血．外窜经络，内攻脏腑，而致表里，三焦俱病。如脾胃素虚，湿邪内困，外界湿热之邪乘虚而入，也可致本病的发生．本病初期，正盛邪实，多见热盛之实证。病至后期则多为正虚邪恋，阴阳俱伤之虚证；亦有正气不支．阳气外脱之脱证。
　　　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　治疗本病必须重视整体观念．以祛邪与扶正为两大原则。初起病势急骤，多邪盛正不衰，以祛邪为主．选药宜量大力猛，直折病势；若邪盛正虚，则应扶正祛邪；若邪衰正亏．则当扶正为要．本病祛邪重在清热解毒．初起邪在气分，宜清气分热；但一般以气营两燔为多，故须清气凉营：邪入血分，则急以清热凉血；还应根据脏腑病位、病邪性质选方用药。热毒邪盛，最易伤阴耗液，故顾护津液极为重要．多用清热养阴之法．前人力主甘寒，为临床常用。又由于热毒易结于胃肠，故通下泻热，排出毒素，在治疗上应予重视。若阴损及阳，阴竭阳脱，当益阴回阳，救逆固脱。败血症可分为急性期和恢复期．根据其不同的表现，辨证施治．其常用治法如下：
　　　　　　1．急性期　
　　败血症系全身感染性疾病，甚于一般温病，病势凶险，应及时给药。对因高热昏迷。不能进服中药的，可用鼻饲法，以注射器把中药分多次注入．病重者可1 － 2剂，分多次给药．
　　(1)清热解毒法；本法适于热毒炽盛。证见壮热恶寒，头痛身痛，痈疡疮疔，红肿热痛，及其他化脓性感染，舌红口干．尿短赤．大便干结．脉洪数或弦数。
　　 常用方药为五味消毒饮(金银花，野菊花，蒲公英，紫花地丁，紫背天葵)、
　　　　　　 黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)。
　　　 也有报道运用五味消毒三黄汤(黄芩、黄连、栀子、银花藤、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花)效果亦佳。
　　 现代为了适应中医急症的需要，一些中药的针剂不断问世，如有不少清热解毒蓟物制成的针剂可以选月。可选用清气解毒针(鱼腥草、败酱草、虎杖、肿节风)、复方三黄注射液(黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘)等肌注或静脉点滴。

　　据现代药理研究，大多数的清热解毒药都有一定程度抗病原体作用，能对抗病原微生物的内外毒素及其他一切毒物毒素作用。如银花、连翘、蒲公英、地丁．鱼腥草、黄连、知母等对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌都具有一定的抑制作用，但其抗菌菹围和抗菌能力强度各不相同，临床应用时．也可针对性的选药。
　　另外有些清热解毒药理研究的抗菌作用与临床不相一致的．如穿心莲的水溶性黄酮部分抗菌作用较强，但临床效果不好；而其内酯部分没有抗菌作用，但对菌痢却有良好的效果，因此临床选药时应注意这一点，并需进一步研究。

　　(2)清气凉营，解毒开窍法：本法适用于热入气营、热毒炽盛、气营两燔。证见壮热口渴，烦躁神昏．斑疹吐衄，舌红而干，苔黄燥，脉细数。
　　 方用清瘟败毒饮‘(生石膏、生地、犀角，黄连、栀子、桔梗、黄芩，知母、赤芍、连翘、玄参，甘草、丹皮、鲜竹叶)加减。　　本方汇白虎汤．犀角地黄汤。黄连解毒汤三方之力，清热解毒凉血之力强。白虎汤清气泄热，黄连解毒汤清热解毒，犀角地黄汤清热凉血，共奏气营两清、热除血宁之效．以直折病势．并配服安宫牛黄丸、紫雪丹等。或配用牛黄醒脑静10~-20毫升加入50％葡萄糖注射液40毫升中静脉注射，或用清开灵注射液40毫升加入5％葡萄糖注射液500毫升中静脉淌注。

　　(3)通里攻下法。适于热毒内壅， 积滞肠腑，气机不通．证见潮热谵语．腹满疼痛．大便不通，或下利清水，舌苔黄燥，脉沉买有力。
　　 方用大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴)加减急下存阴，
　　 本法非单纯通大便泻下，而是祛除病邪，畅通气机的积极方法，可使滞留在肠道的病原体及其毒素，机体代谢产物排出体外，起通腑护脏功能，从而有效控制病情发展。当病变过程中．如有腑实证候当尽早选用本法．即。温病下不厌早”。在用本法时可加用滋阴生津的药物．
　　 可选用北京友谊医院的。泻热汤”(大黄，芒硝、玄参，甘草)．效果亦佳。

　　(4)清热化湿解毒法；适用于湿热蕴结、阻闭于里。证见恶寒发热，头痛身痛，或右黄疽，胸闷腹胀．恶心呕吐，腹痛腹泻．纳呆便溏。舌红苔黄腻或白腻，脉滑数．
　　 方用茵陈蒿汤(茵陈、栀子．大黄)合黄芩滑石汤(黄芩、滑石、猪苓，茯苓皮、大腹皮、白豆蔻仁、通草)加减．
　　 常用药，绵茵陈、山栀子，黄芩、滑石，薏苡仁、金钱草，车前草、泽泻、柴胡、郁金，枳壳。
　　 热重于湿合五味消毒饮、黄连解毒汤加减；
　　 湿重者合三仁汤(杏仁，半夏、滑石、薏苡仁、通草、白蔻仁、竹叶。厚朴)加减， 或选加藿香，佩兰等；
　　 暑湿合新加香薷饮(香薷、厚朴、连翘、金银花、鲜扁豆花)加减；
　　 腹泻合葛根芩连汤(葛根、黄芩，黄连、甘草)加诚。

　　(5)清热益气法：本法适于热毒炽盛，伤津耗气。证见壮热头痛，口干舌燥．大渴引饮，面赤恶热，脉大无力。
　　 方用白虎加人参汤(石膏、知母、粳米、甘草．人参
　　 白虎汤直折热势以祛邪，人参益气生津以扶正。方中石膏用于本证须重用，否则杯水车薪，不解燃眉之急。
　　 有记载名医李中梓治伏热，石膏用至3斤，水煎分三次服．病人通身发汗而愈。
　 现代药理研究：石膏解热作用快而维持时间短，而知母解热作用慢而持久，和石膏配伍，疗效较好．石膏对大肠杆菌、金葡菌抑制作用较强。

　　(6)益气扶正托毒法：适用于气血两虚，正虚无力抗邪，邪毒内陷。多见于患疮疡疔毒之人。证见身无热或体温反低，气怯神疲，口不渴或喜热饮，苔薄白．舌质淡，脉沉细或细弱。局部表现，疮色暗淡，肿势塌陷．脓水稀薄，不知疼痛。
　　 方用透脓散(黄芪、川芎、当归，穿山甲，皂角刺)
　　 或托里消毒散(人参．川芎、白芍，黄芪、白术、茯苓、当归、金银花、白芷、甘草、桔梗、皂角刺)加减．

　　 常用药物：黄芪、党参、山药，白术、银花、黄芩、白花蛇舌草、皂角刺，穿山甲。
　　　 自汗肢冷可加用人参、附子(人参另煎冲服．附子先煎半小时)．
　　　 疮疡处用活血消炎散(乳香，没药、 大黄，青黛．王不留行、菖蒲)等分为末，鸡蛋清调敷。

　　(7)益气生津，回阳固脱法：本法适用于热邪伤阴，阴损及阳，阴竭阳脱之趋势者．证见汗出肢冷，气短懒言，口干渴，脉微细而弱。
　　 方用参附汤(人参、附子)合生脉散(麦冬、人参、五味子)或用参附龙牡汤(人参、附子、龙骨、牡蛎)加五味广、沙参、麦冬。

　　本法所治证型相当于败血症休克期，可配合针灸治疗．过去认为休克属虚证．以灸百会、涌泉穴为主，兼刺人中穴兴奋呼吸。近年来多用电针或针刺治疗．中山医学院报道用电针取穴合谷，足三里，有显著的升压抗休克作用，并认为此二穴感应较强，升压快．病人痛苦少。如病人处于昏迷状态．则可再加涌泉穴．并通过对比发现电针和针刺升压的效果不同，电针比针刺的效果更好．有报道用生脉注射液(每10 毫升含生药红参1克．麦冬3。12克，北五味子1．56克)，首剂给lo一20毫升，加入5一10 9b葡萄糖注射液10—20毫升．稀释后推注，后改为静滴。治疗24例病人观察，发现在稳定及回升血压、促进病情好转、改善全身机能方面有较好的疗效。
　　　　　　2。恢复期
　　(1)甘温除热法；适用于败血症后期出现持续高热。证见发热不退，自汗，纳差便溏．面色少华．少气懒言．神疲肢倦．动则气短，舌质淡．舌体胖嫩．苔薄白或白腻，脉细弱或濡软。
　　　 本法温行中气，扶正祛邪．方用补中益气汤(黄芪、人参、白术、当归、陈皮，升麻、柴胡、炙甘草)加减治之。多用于败血症经治疗后，血培养转阴而发热不退。
　　(2)益气养阴清热法：适用于败血症后期气阴两伤，余热不清．证见发热， 面色晦暗，神疲乏力．头晕头痛．心烦不寐，口干纳呆，舌红，苔薄白，少苔，脉弦细数。
　　 方用生脉散(人参、麦冬、五味子)合六味地黄汤(熟地、山药，，厶萸肉、丹皮、泽泻、茯苓)加减。
　　　 如阴虚热甚．夜热早凉可合青蒿鳖甲汤加减．口干不欲食加天花粉、石斛；干咳无痰加麦冬．沙参．
　　本病饮食护理也很重要．食物以清淡为宜．病趋恢复，胃气渐复．则逐渐增加荤食．认真加强口腔、皮肤等方面的护理．并防止受凉．再感外邪，引起反复．皮肤有疖肿者，切忌挤压；疮疡脓已形成者．应及时切开引流．清疮敷药．