耳鸣

耳 鸣
． ’
　　耳鸣，在临床上有截然不同的两种；一为妄闻的耳鸣，我们古今中医文献中所谓的耳鸣．都是属于这种。现代名称为主观性耳鸣，或内在性耳鸣，或非震动性耳鸣，一为非妄闻的耳鸣，这是在耳内或耳周围确实有的声音传播所致，所以可用微音器或频谱分析仪记录下来，甚至用最简单的医械也能听到。现代名称为客观性耳鸣，或外在性耳呜，或震动性耳鸣。如果把这种耳鸣，采取现在所有中医文献上的治疗方法来对付，绝对没有疗效。所以要提高疗效。非把这两者辨别得泾渭分清不可。
　　因为非妄闻的耳鸣，比较少见，造成非妄闻耳鸣的原因，大体上有四种：血管源性；肌源性；咽鼓管异常开放；颞颌关节病变．大体上非妄闻者，以辨病为主．辨证为辅。妄闻者，注重辨证。
　　非妄闻型耳鸣
　　正因为此型耳鸣，主为辨病，次为辨证，所以局部检查就显得相当重要，脉诊．舌诊参考价值不太高．
　　一、血管性耳鸣
　　[临床表现]
　　耳鸣大多为一侧， 当然双侧的并非没有．鸣声呈。哧”“哧”声．音调不会太高．甚至是低沉的。音量有大有小 这种鸣声唯一特点，，是有前奏而与本人心律同步一致。也有以体位的姿势不同而改变其音响。 。
　　无全身症状。
　　[诊断要点]
　　要点只有一个，是鸣声与心律同步．内中又分两型；一为血管本身的．一为血管周围性的。所以一遇本症，首要任务是检查．
　　方法：初步两者相同；用两头安有耳塞子的长约35—45厘米的塑料管(或橡皮管)，一端插入病耳，一端插入医生耳中，如属此病，则医生可以听到与病者相同的音响。为了深入一些，医生用手指重重压迫病耳一侧的颈部．确属此病者。其鸣声可减弱甚至消失．
　　如系血管周围性者，再进一步检查颈侧有无包块、韧硬、压痛……等等，必要时可借胁于现代的各种检查，达到确诊目的。
　　[病机分析]
　　属血管本身性的，属颈动脉或椎动脉系统的血管病变，包括颅内和颈部的动脉静脉瘘和动脉瘤。诚如刘完素所谓：。随其脉气微甚而作诸声也。。内中除动静脉瘘以手术处置为宜之外，以中医理论权衡，一为血虚，一为血瘀。
　　属血管周围性的，血管本身无病，是它的周围病变，压迫血管，使其正常循环受阻。我们在侧卧时，偶而也有。哧”哧。声出现，为同一原理。主要为周围病变。
　　［辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　诊断为血管本身病变之属于血虚者．势必结合全身情况才能下此结论．即明确诊断为血虚，当然以补血养营为事。以四物汤(熟地，当归、白芍，川芎)为主方。
　　属瘀者，可用桃仁承气汤(桃仁、大黄，桂枝、炙甘草，芒硝)，亦可选用血府逐瘀汤(当归尾、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍，柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草)。
　　血管周围病变所致者，切切提高警惕，是否恶性肿瘤的淋巴转移。除此之外，不外乎淋巴组织，各种肌肉等炎症所导致，那末危害性就轻得多了。但都属于外科、耳鼻喉科的范畴．这里不作讨论。
　　二、肌源性耳鸣
　　[临床表现]
　　患者一耳或双耳听到不规则的“卡哒”声，耳鸣声似有前奏而并无规律．音调以低的居多，偶也有高的。音量不会太大。
　　无全身症状。舌诊、脉诊，在辨证方面，很有参考价值。
　　[诊断要点]
　　这种耳鸣的前奏常与软腭痉挛性收缩同步。因之每当耳鸣的同时，可见到软腭肌的挛缩。必要时可用间接鼻咽镜观察。
　　镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩也可产生无节奏的“卡哒。声。用声阻抗仪进行检查，可以发现耳鸣的发生与中耳阻抗的改变是同步的。
　　［病机分析]
　　腭肌痉挛，是本症最常见的原因。这些肌肉包括着腭帆挂肌、腭帆张肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌。少数为镫骨肌或鼓膜肌等．其所以引起痉挛，是失于营血的濡养，当然少数病例，因气虚所致。
　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　在辨病的基础上，更需要辨证。辨证的重点，在于血虚还是气虚或气血双亏，则自有常规，不作介绍。
　　血虚治以补血养营，常用方为四物汤，唯必须参用山药、白扁豆、肉苁蓉等营养肌肉的药品，也可佐以活血之品如落得打、红花、益母草等促使微循环改善的药品。
　　如需血气双补的，用八珍汤(党参、白术，茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎)，或十全大补汤(上方加黄芪、肉桂)．但营养肌肉及活血之品，仍不能少。
　　三，咽鼓管异常开放
　　[临床表现]
　　有低音调、大音量的呼啸声与呼吸同步的轰响，出现于耳中，有一侧也有双侧的。自声，在咀嚼、说话、呼吸时更倍加严重。因之，在讲话时感到耳内似有。空谷传声”的回响，甚至感有气源冲入鼓室．少数病例，可以影响听力或产生钝痛。
　　有人认为《嵩崖尊生书》卷六：。睡着如打战鼓，如风入耳”的描写，是为本病。但笔者不同意。因为本病另外一个特点是坐位立位时加重，平卧时减轻。
　　[诊断要点]
　　除上述症状之外，检查者可通过听诊管在外耳道听到上述呼吸声。并可观察到鼓膜随着呼吸而起伏。
　　[病机分析]
　　大多为咽鼓管周围脂肪组织消失，四面牵拉，使咽鼓管直径扩大，也有因周围肌肉紧张力减退，使咽鼓管开口处开放后无力完全关闭．少数为周围组织疤痕形成．不论是咽部的放射、手术、炎症或外伤．都可使该处组织僵化成疤痕，牵制之下咽鼓即失去常态。还有老年性的肌肉萎缩，事实上与上述的周围肌肉紧张力减退情况出于一辙。
　　平卧时，由于头部血管充血，故使耳鸣减轻，起立后失去充血而加重。
　　所以除疤疮形成的属于僵化之外，主要病机都是气滞血瘀。组织失去营养而然。
　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　治疗大法，只有疏和气血，培土以营养肌肉。取方以天真丸(肉苁蓉、山药．天门冬，研细成粉。用瘦羊肉蒸烂作赋形剂。同时再加黄芪、红人参、白术粉。杵成糯粉团，制成绿豆大小丸药)最为对证。
　　如为疤疮僵化者，在原方中加三棱、莪术，乳香、没药。
　　唯收效缓慢。丸药应长期进服毋辍．
　　四，颞颌关节病变 ．
　　[临床表现]
　　在张口或闭口时．患者及旁人都能听到。卡哒。声．其声音调高，音量有大有小不定。无一切全身症状。舌诊脉诊，无参考价值．
　　[诊断要点]
　　诊断并不困难，只要明确地听到弹响出于关节的，即可作出诊断．
　　[病机分析］
　　这是牙齿咬合不平衡，或颞颌关节炎所引起的传播性耳鸣。
　　一般情况之下，实证大多为风寒湿入侵关节所致。虚证为血不荣关节。 ’
　　更有为弹响关节，这是。不是毛病的毛病。的疾病。可子观察，不必处理。
　　［辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　除弹响关节不须治疗之外，最常用而少副作用的方剂，为独活寄生汤(独活、桑寄生．防风、秦艽、细辛、川芎．肉桂、当归、熟地、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、党参、甘草)。笔者用时，常将细辛。肉桂、牛膝删去，加油松节。
　　血虚明显者。加丹参，夜交藤。
　　妄闻型耳鸣
　　 自《素问．脉解篇》、《素问。六元正纪大论》、《素问．至真要大论}、《灵枢。邪气脏腑病形篇》，《灵枢．经筋篇》、《灵枢．口问篇》、《灵枢．海论》中的耳鸣，《灵枢．口问篇》的．耳为之鸣。．《灵枢．决气篇》的“耳数鸣”起，到今天所有中医文献中的耳鸣，都是在讨论这个．妄闻。的耳鸣。
　　它是病人在耳中甚至扩散到头颅里的一种声音感觉，但外界并无相应的声源存在，事实上他所闻到的声音，都是幻听幻象，是典型的妄闻。 ．
　　正常人在特殊条件下也可出现耳鸣，如在夜深沉静里，只要你凝神意到，谁都会有不同程度的耳鸣出现．同时真正有病而耳鸣轻微者，也能被外在环境中的噪音掩蔽，不知不觉中耳鸣似乎消失了。
　　对耳鸣的音调，古代文献有许多记载，音调的高低等这一点，正是中医对耳鸣辨证的一个重点．张景岳认为。凡暴鸣声大者多实，渐鸣声细者多虚”(见《医述．杂证汇参．耳》)．确是大有指导意义之言。但十分可惜，怎样是“大”？怎样是“细”张氏没有指出．因为大小，长短、粗细、佳劣，仅仅是一个相对而言的概念词，根本就没有绝对的标准．而且鸣声两字也笼统得很，因为每一个声音，都内含着音调、音量、音色……等等，没有指出那一个．所以还是没有给后人以权衡尺寸．毋怪乎后人对这一点都没有好好注意及之．
　　我们要知道。耳鸣之声．仅仅为音调与音量两者组成．在辨证所用以作指导者，唯有音调．音量参考价值不大。但不是说没有。所以张氏的。大。．是指音调的高亢，。细。，是指音调的低沉。因之可以这样说：音调高的是实证，低的是虚证。临床家必然提出了一个问题，
　　现在临床上，高音调的多于低音调，．难道耳呜症，实证的多吗”？可以毫不迟疑地回答。是的”。本来耳鸣症实证多于虚证，所以滥用六味地黄、左归、左慈者，因为虚实未分而迹近错误诊断．总之，耳鸣的凭音调作诊断指导。比其他四诊，更有其可靠性．
　　[临床症状]
　　常有不同程度的幻响，轻者仅在极静环境里或平心静气时才能听到．所以一般患者主诉，大多以夜间为最明显，故《世医得效方．耳病》强调。夜间睡着，如打战鼓。。严重的，轰轰作响，甚至日夜大声鸣啸。终日不宁。异常痛苦，诚如《张氏医通．七窍门下．耳》所谓：。无休止时，妨害耳闻。．
　　[诊断要点]
　　一般概念，认为只要在没有外来声源的情况下而产生各种声音者，都可称为耳鸣。但严格地说起来，更要排除各种耳病如耵聍栓塞、外耳道及中耳的各种炎症病变．才能称为耳鸣．再确切的是，排除了。非妄闻也。的耳鸣，才可称为妄闻性耳鸣．
　　[病机分析]
　　耳为宗气所聚之处，还要得血而能听，可知耳能执行其功能与保持良好状态的正常健康，无法离开气血。心寄窍于耳．肝胆之络附耳，脾胃一虚，五官皆病，肺穴笼葱在耳中，肾开窍于耳，可知五脏都与耳有直接的关系。所以五脏之内伤，耳病虚证。外来的外伤，耳病实证。兹详述之。
　　1．六淫外感：风，寒、暑。湿，燥．火，谓之六气，是天地四时自然变化的生气，宇宙间一切生物，都赖之以成长生息。但过盛之后，转为六淫，即就对一切生物有其危害性了。一般急发性的以六淫外感为多。也即外因。
　　2痰浊上蒙，痰之为患．不论外因与内伤，根本上没有痰之一物，只有通过了内因的七情汩乱，脏气不行，致津液聚津。浊化为痰．外感六淫侵犯．玄府不通，当汗不泄，蓄而为痰；不内外因则饮食不调，嗜欲无度。叫呼劳累，运动失宜。津液不行。聚而为痰．这三者所致，因固不同，为病相似。痰既形成，再经郁滞，于是化火为祟 痰本为火之标．火本是痰之本，以常而言。火叮化痰．在某种情况下痰也能化火。在两者相因为果之下，势必仁壅。《济生方 痰饮》谓。．人身无倒上之痰，天下无逆行之水”，所以没有火的威逼，痰是不会上壅阻津而蒙蔽清窍的。
　　只要痰火结合，则一如《明医杂著．痰饮》所谓：。随气升降，遍身上下，无处不到。上蒙清窍，则为耳鸣。
　　3．肝胆火旺：“肝为将军之官”，故禀性刚劲善怒．幸而它更具备了升发的功能来取得。条达”以调节。但在情绪上的激动、忿怒、忧郁等情况下，则即失去其条达的作用而肝火上亢了。肝胆之络附耳，因之首当其冲。
　　4．心火上炽：心居丙丁离位，所以心之有火，理所当然．《医学源流论。面部。耳》认为。盖心所火。而位居于上，又纯阳而为一身之主。。所以在正常情况下，这种火是生命的动力。但一旦有余妄动，动则起火，火盛则毁伤正气。
　　心寄窍于耳，肾开窍于耳，两者虽然。寄”。开。的不同，但都同体于耳。心主君火，肾寓相火，君火一炽，必然祸延相火。君相同焚，头面诸窍首蒙其害，除心苗之舌以外，唯有两耳。
　　5。瘀滞清窍：血一离经，即为瘀血，它与周围营血早已睽绝不合。《血证论，瘀血》认为瘀血无处不到，所到之处，就可以把该处的正常功能破坏而代之以该脏腑、该器官所特有的病痛。
　　耳称听宫，所以瘀滞病至。非听力障碍之聋．即妄闻听之鸣了。
　　6．肾阳不足：温养全身组织脏腑、百骸五官，维持生理功能和固卫体表的作用，完全依赖于阳气．阳气充于周身．因散布部位不同，其作用和名称亦各异，但是最最主要的是阳气之元一一肾阳，故而也称元阳。
　　一旦肾阳告匮，则全身阴霾笼罩，百病丛生了．故《东医宝鉴：外形篇》谓“耳目受阳气以聪明。所以肾阳不足，阳光不能温煦脏腑，火威不能上荣于窍，更谈不到泽及耳目。
　　7肾虚精脱：肾开窍于耳，经隶水脏，低音调的耳聋，基本上都是虚证。正因为《灵枢。决气篇》最早指出。精脱者，耳聋。．。液脱者，脑髓消，耳数鸣”。还有《灵枢 口问篇》：。上气不足，耳为之苦鸣”。《灵枢，海论》：“髓海不足．则脑转耳鸣”。．以及《诸病源候沦．耳病诸候》的耳鸣，一面倒地皆认为属虚，无一言涉实。终于造成后世。耳鸣一肾虚”。“肾虚一耳鸣形影相随概念的流弊。
　　当然，笔者并不否认耳鸣有肾虚证，但坚决反对把耳鸣症认为全属肾虚。《张聿青医案耳鸣》沈某一例的。耳鸣失聪。脉弦尺虚，此肾水空虚，木失涵养，……。的沦说，还是十分合理的，临床上事实证明，也的确如此。
　　8．中气不足．中气不足，意味着等同于睥土衰弱。
　　人，主要有赖于脾胃功能的健全，以保证生长、发育及生存的需要，而其中更主要的是脾。因为饮食的精微是靠脾的消化吸收并输送到人体各个器官中去，使之获得营养。而且这种能将精微、津液上输于肺，再转布于其他器官而化生气血，营养机体的脾气，就是。升清”的作用。同时头面诸窍，长期保持。空”与。清”的状态者，也完全依赖这种来源于脾气的清阳之气。一‘旦脾气不升，则清阳难举，浊阴马上可以乘虚而僭居头面，于是。空清”之窍不空不清而蔽塞，表现于耳者，非聋即鸣了。《成方切用．补中益气汤》谓“伤其脾胃，则众体无以禀气而皆病矣。阳气下陷，则阴火上乘”，就是说明这个机制。
　　这里的。运化”和。升清”两者俱备。因之不论李东垣的《脾胃论》或赵养葵的《医贯》，都阐明或发挥了这个沦点。
　　9．曹血虚损：《灵枢．决气篇》：。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，所以得知它是由营气转化而来，循行于经脉之中，营养全身脏器组织．又如目之能视，掌指的握摄活动，皮肤面感觉，耳的听觉均因有血的濡养。一旦血液虚损枯竭，在耳者势必非聋即鸣。
　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．六淫外感　　　　
　　发病急骤，大多为急性。一般为在流感．腮腺炎 带状疱疹等急性传染病的同时或后期发作。也有由于感寒受冷当风而致者。鸣声为高音调。大音量， 自声增强，耳内常有闷胀及阻塞感，还可伴有听力障碍。
　　局检：鼓膜正常或稍有下陷，耳咽管常有堵塞情况．音叉测验，可伴有导音性聋．至於进一步区别六淫的鉴别，则参考脉舌及全身表现为重要依据．
　　全身症状表现为发热重，恶寒轻．甚至不恶寒，咽痛目赤． 口渴，大便偏干。舌苔微黄，边尖红，脉浮数或洪大者．偏於风热。可用辛凉解表法 常用方有桑菊饮(桑叶 菊花、杏仁 连翘 薄荷 桔梗、芦根、甘草)或银翘散(银花、连翘、大力子 淡豆豉．薄荷、荆芥、桔梗 竹叶 芦根　甘草)。
　　全身症状表现为恶寒重、发热轻。头痛，筋骨关节酸，鼻塞流涕，发音重浊，舌苔薄白，脉浮紧等．偏于风寒。可用香苏饮(香附、苏叶 陈皮 甘草)或荆防败毒散(荆芥、防风、羌活 独活．柴胡．前胡，桔梗 枳壳、川芎、茯苓、甘草)、
　　在取用成方时，不一定原方录用，凭疾病的需要和各人用药的习惯。甚至师其法而不用其药。
　　2．痰浊上蒙 ．
　　病程有短有长，短者数天，长者也可论年论月。一般规律，鸣声高音调的都属实证，低音调者都属虚证，但痰浊之症，纵使实证，音调也是低而不高，除非痰火之痰才有高音调出现。一般痰浊证，全身症状无急性病态：仅仅慢性的可能出现头脑沉重昏昏， 胸膺失畅。舌苔滑润，或腻苔．舌体淡白，脉多软而涩。 ．
　　局检：鼓膜浑浊，其浑浊程度往往依据病程的长短而各异，当然愈长者愈明显。严重的常可使光推消失，标志不清。测听为混合性聋。
　　痰证尽管种类很多，但耳鸣痰证，仅有湿痰与痰火两种，属痰湿者常用者为化湿消痰法，常用方有二陈汤(陈皮、半夏。茯苓 甘草)．温胆汤(二陈加枳实、竹茹、生姜、大枣)或导痰汤(二陈加胆星、生姜)。为了加强药力可佐以三子(莱菔子、白芥子，苏子)．
　　属痰火者，音调高而音量也大，多见於高血压患者，严重的往往并发妄闻的耳鸣。其全身症状，有面红目赤，善怒，舌边红，脉弦等等 应取清火化痰法，常用方有清气化痰丸(杏仁 瓜蒌 枳实、半夏、胆星，陈皮、茯苓、黄芩，姜汁和丸)。
　　虚证，六君子汤(党参、白术 陈皮、半夏．茯苓．甘草)．
　　3。肝胆火旺
　　鸣声高亢异常，可使患者心烦失安。常为阵变性或一阵低些一阵特别高亢。所以病人往往感到这种耳鸣比耳聋更苦痛．全身症状为头痛头胀、头昏眩晕， 口苦，面红目赤，皿压增治法当然是补脾健土，升阳益气．常用代表方为补中益气汤(升麻、柴胡、党参 黄芪，当归、白术，陈皮、甘草)．此外四君子汤(党参、白术、茯苓，甘草)，参苓白术散(四君子汤加山药、白扁豆、米仁、砂仁、莲肉、桔梗、大枣)等也是常用之方，但必需借重升麻。柴胡、葛根等升提药物．当然对患者有高血压病者，升提药应予审慎。 ． ．
　　9．营血虚损
　　鸣声常为时轻时重。全身症状自有其血虚者的特征如头晕眼花，手足麻木，视力疲劳。女子更有行经量少，愆期或经闭。舌质淡而瘦，两唇苍白。脉细无力。
　　既然由于血虚，当然亟需养营补血。常用方有四物汤（熟地、当归．川芎、白芍)、归脾汤(四君子汤加黄芪、木香、当归、远志，酸枣仁．龙眼肉、生姜、大枣)之类。
　　以上的辨证论治，也只能是。固定安排，灵活运用”。不能刻舟求剑，此外不妨把怀抱奇氏一句精辟佳句来温习一下，他在《医彻。耳病》中谓；。少阴之气，藏於耳中。而其外蔽者，则少阳之风火，扰乱相扇，驱其外邪。斯得矣。若夫肾气不充，少阴之脉不至，惟峻补真阴”。其精神就是，应该虚实分清，治法各异。