概述： 病案举例：
刘××，女，46岁，干部家属，素性倔强，遇事顺则喜，不顺则怒，过后亦可自消。头痛已半年之久，多为全头及巅顶部胀痛。伴失眠多梦，咽干口苦，每因郁怒劳累加重，延医数治均无著效。诊时形体尚可，频频叹息，大便秘结，小便色黄，脉弦而有力。舌边红少津，有剥脱苔。血压140/94毫米汞柱。细考该患者，素性急躁，常易动怒，致肝火上升，阴虚而阳亢。治应育阴潜阳，宁神清脑。
方用：
生 地20克 元 参12克 炒白芍15克 菊 花12克
丹 参12克 勾 藤15克 天 麻10克 川牛膝20克
黄 芩12克 龙胆草10克 桅 子8克 白蒺藜12克
川 芎20克 火麻仁15克 甘 草3克 6剂
二诊：头痛显著减轻，夜寐安宁，精神转佳。唯口苦咽干，舌红少津，脉弦均在，血压有降140/90毫米汞柱。原方既效，暂不作更，再服8剂，隔日1剂，半月后，头痛消失，诸症俱悉，血压138/88毫米汞柱。病人不愿再服药，停止治疗。
忽一日其夫来诉，头痛又发。往诊时患者抱头呻吟，表情痛苦。询其原因得知前两日与亲友发生口角，日不饮食，夜不成眠，脉舌与前症基本相同，血压140/90毫米汞柱。此乃郁怒伤肝，结热化火，阳亢于上而发头痛。再拟原方加枳壳12克 柴胡8克 合欢花12克 夜交藤30克 炒枣仁20克 6剂
当日即服1剂。并针太阳、太冲、神门、风池、三阴交，印堂（放血）当晚入睡甚好，次日头痛大减，仍服前方。每隔二日针上述穴位一次，第六日头痛消失，精神欢快，睡眠良好。血压136/86毫米汞柱。遂将原方去桅子；胆草改为丸剂共服2月有余。并劝其遇事勿急，调理情绪，避免自找苦吃，患者欣然接受，至后数年均安。
四、瘀血头痛
证侯：瘀血头痛乃常见之病症。它可以是全身性疾病引起，如脑血管病变、妇女月经病等。也可以是局部性损伤，如跌扑打击，脑窍受伤，经络瘀阻，如脑外伤，脑震荡等。症见头痛，日久不愈，时时不已。痛处固定或痛如锥刺，或跳痛胀闷。亦可出现全身瘀血之症状。如月经不调，痛经。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。
治则：活血通络，逐瘀止痛。
方药：
当归15克 川芎20克 丹参12克 赤芍10克 五灵脂10克 桃仁10克 红花10克 川牛膝20克 白芷12克 藁本12克 元胡10克 老葱三寸，红枣二枚。
方解：本方系通窍活血汤加减化裁而成。方中当归，逐瘀血，生新血，行气活血，通络止痛，为一切血症要药。川芎治一切头痛（见风寒头痛）与当归配伍行血中之气，增强止痛之效。丹参活血安神，通经止痛，凡因瘀血引起之诸痛症均可用之，前人有“丹参一味，功同四物”之说，足见其作用之广。五灵脂活血止痛，化瘀通络，善治一切瘀血之疼痛。桃仁逐局部之瘀，红花活全身之血，二药相合，其效相得益彰。赤芍凉血行瘀，配丹参、桃仁、红花治脑震荡后遗症头痛甚效。元胡行气散瘀；可治一切痛证。白芷、藁本（见风寒头痛）。老葱三寸通阳活络，开窍止痛。大枣缓和药性，以防攻伐太过。原方有麝香活血消肿，逐瘀止痛，醒脑开窍，但货源紧缺，也可不用，或用麝香代替。
加减：
1、肝郁气滞者加枳壳12克，柴胡10克，舒肝理气。
2、神废乏力，自汗少气者，去五灵脂，加生黄芪30克。
3、肢冷畏寒者，减去赤芍，加桂枝8克、细辛3克。
4、发热者加地龙10克，干地黄15克。
5、妇科痛经者加益母草10克，泽兰叶10克。
6、食欲不振者加鸡内金，山楂各10克。
偏方：治脑震荡引起之头痛。
柴 胡10克 黄 精20克 土鳖虫8克 云 苓20克
白 芷6克 细 辛3克 川牛膝20克 丹 皮10克
薄荷3克 每日一剂，连服七剂。
本方系一老太太传授，效果良好。
针灸方：三阴交 太冲 血海 风池 合谷 清脑
方义：此为理气通络，逐瘀活血之针方，三阴交疏肝理气，通经活络，健脾益气，行血止痛。太冲活血通络，行气止痛，配风池善治各种瘀血头痛。血海调和气血，通经逐瘀，为治血症之要穴。风池，合谷见前文。清脑为经验新穴（解溪穴上一寸处）配风池治脑炎后遗症头痛头晕。
针灸操作：三阴交平补平泻，其余诸穴均用泻法，吸气时进针速度要快。进针得气后留针20分钟，每5分行针一次。出针时摇大针孔，迅速出针，不按针孔。本组穴可隔日针1次；10次为一疗程。
病案举例：
陈××，男，34岁，半年前修房从高空架上掉下，当即昏迷不醒，经县医院抢救复苏，以后遗留头痛一症未愈，头部闷胀，入夜尤甚。失眠健忘，胸胁苦满，面色晦暗，舌胀嫩紫暗边有瘀斑，脉弦缓。此乃损及脑活，致外伤瘀血头痛无疑。
拟方：
当 归12克 川 芎20克 丹 参12克 五灵脂10克
赤 芍10克 桃 仁10克 红 花10克（后下）
川牛膝20克 白 芷12克 元 胡12克
老葱三寸 红枣二枚。6剂。
上方减先后服20余剂，头痛明显减轻，胸胁舒适，睡眠良好，已能参加轻微劳动。忽一日又来就诊，头痛复发，痛如锥刺，频频叹息。询其原因，近日与邻居因房屋地界纠纷发生口角，突发疼痛。此乃原有瘀血未尽，又增肝气不舒，气滞血瘀，故而增重，上方加柴胡10克、枳壳12克、炒白芍12克、郁金12克，服25剂头痛大减，遂将汤药改为丸剂，服三月而愈，再未复发
五、气血亏虚头痛（虚证头痛）
证候：凡气血亏虚者，均不能上荣于脑，致元神失养而头痛。气虚者多因中气不足，清阳不升，脑髓失养。其痛绵绵，劳累后，诱发或加重。常有神疲乏力，少气懒言，消化不良，口淡纳差，脉无力。舌胖嫩胀。血虚者多因化源不足，生血无能，或久病耗损或慢性出血，致血不上荣，清窍失养。其症有面色不华，唇甲色淡，心悸怔忡，头痛伴晕，舌质淡、少苔，脉细无力。
气为阳，血为阴，阴阳互根，气血相依，“气为血之帅，血为气之母”气虚可以导致血虚，血虚亦可导致气虚，因此二者往往同时存在于一个病人。但其病情以气虚为主？还是以血虚为主？临证中应注意鉴别。在治疗时或以补气为主补血为辅，或以补血为主，补气为辅，孰先孰后，孰轻孰重，必须主次分明，重点突出。今将笔者常用的两个处方介绍如下，供参考。
1,气虚头痛为主：益气升清，养血充脑。益气养血充脑汤:
生芪30克 党参12克 炒白术12克 当归8克
甘草3克 陈皮10克 升麻8克 蔓荆子10克 川芎15克 白芷12克 炒山药15 炒白芍10克 菊花10克
方解：方中参，芪、术、草，健脾益气。当归补血生新，陈皮宽中理气，升麻与上药伍用，可协助举元气，升中气，以养元神。《医学启源》说：“若补其脾胃，非此为引用不能补。”川芎、蔓荆子、白芷，疏风止痛。山药、菊花，健脾养阴，清热明目，还可抑制全方温散之弊。
2,血虚头痛为主：补血滋阴，益气冲脑。补血益气充脑汤:
当归15克川芎20克 炒白芍12克干地黄12克 生芪15克 炒白术8克 党参8克 甘草3克 蔓荆子8克 白芷10克 菊花10克 女贞子10克
方解：四物汤补血。川芎虽辛温走窜，但治血虚头痛甚好，《医学启源》说：“川芎气味辛温补血，治血虚头痛之圣药也”。参、芪、术、甘，健脾益气，化生血液。气有余便是火，故用菊花、女贞子、干地黄养阴清热，以防补气药耗阴之弊。蔓荆子、白芷疏风止痛。
加减：
1、血虚较甚者（贫血）加熟地12克，枸杞15克，炒山药15克。
2、失眠者加炒枣仁20克、夜交藤30克。
3、盗汗烦热者加地骨皮10克、旱莲草20克。
4、有出血者加阿胶10克。
偏方：
生芪30克、当归15克、川芎10克、牛子10克（用于气血亏虚头痛）。每隔一日服一剂，共服10剂。
食疗方：
桑椹20克 何首乌10克、红枣五枚。红糖或冰糖10-20克，大米或小米100克。（治疗血虚头痛）。将桑椹、何首乌、冷水浸泡1小时，砂锅内煎煮20分钟去渣，加入大米或小米、红枣。熬成稀粥，再加入红糖或冰糖，再煮1-2分钟，分两天服完。本方隔一日服一次，共服5-7次。
针灸：
足三里、三阴交、百会。气虚加气海，血虚加血海。
方义：足三里疏通经络，调和气血，强健脾胃，补气养血，是常用的强壮保健穴。三阴交能健脾生血，养肝益血，滋肾生精，无论气虚、血虚均效。百会穴为手足三阳和督脉经之会穴，能宁神清脑，开窍止痛，百会者百脉之交会，百病皆治之意也。气虚加气海乃生气之海；血虚加血海，乃补血和血之海。
针灸操作：足三里、三阴交用补法，出针时缓慢出针，急按针孔，揉按片刻，留针20分钟，5分钟行针一次。医生自感针下有沉紧，病人有酸麻胀感。百会穴用艾卷温和灸10分钟，头部有舒适感。血海、气海穴都用平补平泻手法。
病案举例：
王××，女，34岁，半年前，始发头痛，绵绵不已，并伴头晕，渐觉增重，劳累和月经后更甚。神疲乏力，心悸气短，纳食不佳，失眠多梦，免强能持理家务。月经20余日一潮，经期长，经量多。诊时语声低微，表情痛苦，面色无华，唇舌色淡，脉细无力，血压100/60毫米汞柱，血色素9克，此乃气血亏虚头痛，以血虚为主。治在益气补血，充脑宁神。
拟方：益气养血充脑汤加味
当归15克 生芪20克 炒白芍12克 干地黄10克熟地黄12克 党参10克 炒白术10克 甘草3克 川芎15克 白芷12克 菊花12克 女贞子10克 炒枣仁20克 夜交藤30克 阿胶珠12克大枣二枚，6剂。
二诊：药后头痛有减，睡眠转佳，精神振作。脉舌同前。原方再加枸杞12克 炒山药15克 阿胶15克，加强补血生血之效。六剂。并针：三阴交、足三里五天，用补法（出针时缓慢捻转出针，急按针孔，捺按片刻）。
三诊：经后第六日就诊，本次经期四天，经量明显减少，头晕头痛大减。睡眠良好，纳食有增，脉稍有力，唇舌稍有转红，查血色素10.5克，血压100/68毫米汞柱。再按原方，枣仁、夜交藤减半剂量，再服8剂，隔日服一剂。
四诊：一月后头痛消失，诸症俱悉，月经正常，建议服桑椹、何首乌、红枣粥（见本节食疗方）10天
六、少阳头痛（偏头痛血管神经性头痛）
证候：少阳经脉循行于人体两侧，少阳枢机不利，常易发生偏头痛，且痛走耳部及目系，甚则上攻巅顶。反复发作，时重时轻，呈跳痛，胀痛。病势剧烈时，嘶声呼叫，苦不堪言。此种头痛，临床往往常见。肝与胆互为表里，除偏头痛外，尚有兼证存在。如情绪急躁，两眼昏花，视物不清，恶心欲吐，吐出苦水，咽干耳鸣，胁肋胀痛。亦可有寒热阵作（体温不高）。脉弦、舌质红，少津，有条状黄苔。偏头痛也可因气虚，痰湿，肾虚，血瘀等所致，临症辨治尚应注意。
治则：清解少阳，和降肝胆。
方药：
柴胡10克 黄苓12克 川芎20克 炒白芍15克 枳壳12克 甘草5克 丹皮10克 白蒺藜10克 勾藤12克 赤 芍8克 僵 蚕10克 竹茹8克 川牛膝20克 蜈蚣1条（用酒泡凉干研末冲服）
方解：柴胡，黄苓清泄少阳之热，且柴胡疏肝解郁，又为少阳头痛引经药。川芎治头痛，前文已述，本品入肝胆经，也是少阳引经药，为治疗少阳、厥阴头痛之圣药。白芍敛阴柔肝，缓急止痛，与柴胡配用，则刚柔相济，动静结合，恰到好处。枳壳行气宽中，与柴胡、白芍、甘草配伍为四逆散，可疏肝理气，解郁泄热。广泛用于肝胆疾病，效果理想。丹皮清肝泻火，与柴胡、白芍配伍，善治少阳郁火引起头痛。自蒺藜见前文。蜈蚣通经止痛，解痉镇静，勾藤清肝泻火，解痉止痛。僵蚕通络止痛，熄风解痉，三药合用可解除血管痉挛，对偏正痛有很好的作用。竹茹和胃降逆，化痰止呕。
病案举例：
陈××，34岁，家庭主妇。右侧偏头痛二年余，曾九次发作，垒治无效。两天前因郁怒诱发剧痛就诊。右侧头部呈搏动性跳痛，有裂开之感。恶心呕吐，眼冒金花，视物不清，胸胁闷胀。头晕耳鸣，便干尿黄，血压120/80毫米汞柱。舌红少津，脉弦数有力。素性急躁，每因不顺心之事易怒，常诱发头痛。曾在县医院诊治，头颅X光拍片和五官科检查均未发现异常，诊断为血官性神经性头痛。此病乃情志不舒，肝胆郁火上升，扰动清空，诱发头痛。治宜清泻肝胆郁火，通络止痛。
方拟：
柴胡10克 黄芩12克 炒白芍12克 枳 壳15克
川 芎20克 丹 皮10克 白蒺藜12克 赤勺10克
僵 蚕8克 竹茹8克 甘草3克 川牛膝12克 大黄8克 郁金10克 蜈蚣一条（酒泡凉干研磨冲服）4剂
当即针刺太阳、风池、头维、悬厘、外关，留针20分钟，5分钟行针一次，使局部有酸麻感。出针时摇大针孔，迅速出针，不按针孔。头痛暂有缓解。
二诊：服二剂后头痛大减，4剂后基本不痛。唯觉太阳穴处有抽动感。胸胁舒适，大便通畅。未再呕吐，眼睛明亮，寒热阵作消失。遵前方减去黄芩、大黄，加勾藤12克以缓解抽动，减少头痛。火麻仁12克滋阴通便，再4剂。头痛痊愈，诸症俱悉。为杜绝再发又处前方8剂，隔日一剂，并劝其遇事万勿急噪，应泰然处之，否则最易诱发头痛，患者已领略其疼痛之苦，欣然接受劝解，后随访四年未复发。 凡头痛，皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，自地升天者也，然亦有三阴三阳之异。太阳经头痛，恶风寒，脉浮紧，川芎、独活之类为主。少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡、黄芩主之。阳明经头痛，自汗发热，不恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷主之。太阴经头痛，必有痰体重，或腹痛为痰癖，脉沉缓者，苍术、半夏、南星主之。少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。厥阴经头疼，项痛，或吐痰沫冷厥，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。（方见伤寒。）
清空膏 治偏正头痛，年深不愈者，及疗风湿热头痛上壅损目，及脑痛年深不止。
羌活 防风（各一两） 柴胡（七钱） 川芎（五钱） 甘草（炙，一两半） 黄连（炒，一两） 黄芩（三两，一半酒制，一半炒）
上为细末，每服二钱，热盏内入茶少许，汤调如膏，抹在口内，少用白汤送下。临卧如苦头痛，每服中加细辛二钱。如太阴脉缓有痰，名曰痰厥头痛，加羌活、防风、川芎、甘草，又加半夏一两半。如偏正头痛，服之不愈，减羌活、防风、川芎一半，加柴胡一倍。如发热、恶热而渴，正阳明头痛，只与白虎东加白芷。
东垣云∶诸湿热头痛，清空膏主之。丹溪云∶东垣清空膏，诸般头痛皆治，惟血虚头痛从鱼尾相连痛者不治。又云∶治少阳头痛，如痛在太阳厥阴者勿用，盖谓头巅痛也。 《兰室秘藏·头痛门》云:***"
太阳头痛,恶风而脉浮紧,川芎,羌活,独活,麻黄之类为主;
少阳经头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;
阳明头痛,自汗发热恶寒,脉浮缓长实者,升麻,葛根,石膏,白芷为主;
太阴头痛,必有痰……苍术,半夏,南星为主;
少阴经头痛,三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛为主;
厥阴头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之." 头 痛
一,概述
1,病名:头痛是指头部经脉绌(chu4)急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证.
一,概述
2,沿革:
本证首见于《内经》,称为"头痛","首风","脑风".并认为其病因不外外感与内伤两端.如《素问·奇病论》云:"帝曰:人有病头痛以数岁不已,此安得之 名曰何病 岐伯曰:当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛."《素问·风论》云:"风气循风府而上,则为脑风";"新沐中风,则为首风."《素问·五脏生成篇》云:"头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴,巨阳,甚则入肾."《素问·举痛论》云:"寒气人经而稽迟,泣而不行,客于脉则气不通,故猝然而痛."《内经》的这些论述,奠定了头痛证治的理论基础.
张仲景《伤寒论》中,分别论太阳,阳明,少阳,厥阴病头痛,并明确提出治法,方药.李杲首先将头痛明确分为外感头痛与内伤头痛,并补充了太阴头痛和少阴头痛,为分经用药奠定了基础.
一,概述
《兰室秘藏·头痛门》云:***"
太阳头痛,恶风而脉浮紧,川芎,羌活,独活,麻黄之类为主;
少阳经头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;
阳明头痛,自汗发热恶寒,脉浮缓长实者,升麻,葛根,石膏,白芷为主;
太阴头痛,必有痰……苍术,半夏,南星为主;
少阴经头痛,三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛为主;
厥阴头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之."
一,概述
朱震亨在沿用李呆之说的基础上强调"痰与火"在头痛发病中的地位.如《丹溪心法·头痛》云:"头痛多主于痰,痛甚者火多."明代张景岳,李中梓等对头痛论治均有许多精辟的论述.
一,概述
一,概述
清代叶天士对头痛的证治亦积累了丰富的经验.如《临证指南医案·头痛》邹时乘按:"观先生于头痛治法,亦不外此.如阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹而为痛者,****用虫蚁搜逐血络,宣通阳气为主;如火风变动,与暑风邪气上郁而为头痛者,用鲜荷叶,苦丁茶,蔓荆,山栀等,辛散轻清为主;如阴虚阳越而为头痛者,用仲景复脉汤,甘麦大枣法,加胶,芍,牡蛎,镇摄益虚,和阳熄风为主;如厥阳风木上触,兼内风而为头痛者,用首乌,柏子仁,橹豆,甘菊,生芍,枸杞子辈,熄肝风,滋肾液为主."
相关西医疾病
西医学的感染发热性疾病,高血压性头痛,偏头痛,血管性头痛,紧张性头痛等均可参考本证辨证论治.
一,概述
1,自觉头部包括前额,额颞,顶枕部位疼痛.中医分部有太阳,阳明,少阳,太阴,厥阴,少阴及全头的不同.
2,外感头痛:突然发作,其痛如破,痛无休止.以掣痛,跳痛,灼痛,胀痛或重痛为主;
3,内伤头痛,以缓慢而痛,痛势绵绵,时痛时止,长久不愈为特征,以空痛,隐痛,昏痛,遇劳或情志刺激加重为主.
二,病象
在头,涉及肝肾等脏腑.
三,病位
外感,内伤
四,病类
虚实夹杂,一般下虚上实.
五,病性
外感者短,内伤者长,反复不愈.
六,病程
**关键:脉络阻闭,神机受累,清窍不利.
七,病因病机
提纲:
六淫外袭,或直犯清空,或循经上干,致经脉绌急;
内伤诸疾,致正气内虚,阴阳失调,脑脉失养等,均可导致头痛的发生.
瘀血痛
七,病因病机
1.外感六淫(证学生回忆感冒)
起居不慎,风寒湿热之邪外袭,引起头部经脉绌急而发生头痛.中医学认为"巅高之上,惟风可到",故头痛以风邪所致者最多见.又风为"六淫之首","百病之长",常夹时气为患.
若夹寒为患者,寒为阴邪易伤阳气,清阳受阻,寒凝血涩,经脉不畅,绌急而头痛;
若夹热为患者,热为阳邪,风热上犯清空,壅滞不畅而头痛;
若夹湿邪为患,湿为阴邪,风湿蒙蔽清窍而头痛.
2.内伤不足
"脑为髓之海",有赖五脏之精血,六腑之清气濡养,故内伤头痛与肝,脾,肾三脏关系最为密切.
若因于年老,劳欲过度,致肾阴亏虚,水不涵木,肝阳偏亢,上扰清窍而头痛;
情志失调,肝失疏泄,气郁化火,上扰清窍而头痛;
饮食不节,劳逸失度,脾失健运,痰浊内生,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍而头痛;
生化之源不足,气血亏虚,脑脉失养而致头痛;
年迈体衰,劳欲过度伤肾,肾虚不能生髓,髓海空虚,脑失濡养而头痛.
七,病因病机
3.外伤痛
此外久病人络,跌仆脑损,气血瘀滞,脑脉不通亦可致头痛. 七,病因病机
病机小结
外感者,其病机为邪壅经脉,气血不畅,经脉绌急.
内伤者,病位虽在脑,但与肝,脾,肾关系最为密切.
因于肝者,多为肝气郁结化火,上扰清空.
因于脾者,或为痰浊内生,痰浊上蒙清窍;或为生化之源不足,气血亏虚,脑脉失养.
因于肾者,或为肾虚无以生髓,髓海空虚;或为肾水亏虚,水不涵木,肝阳偏亢,上扰清空.
此外,跌仆外伤,久病人络,亦可致瘀血内阻而为病.
七,病因病机
八,诊断与鉴别诊断
(一),诊断
1.以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可为剧痛,隐痛,胀痛,搏动痛等.
2.外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反复发作.
3.血常规,脑脊液检查,测血压及脑电图,头颅CT或MRI等检查有助于诊断.
八,诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 _
**真头痛 真头痛呈突发性剧烈头痛,或呈进行性加剧头痛.常伴喷射性呕吐,或颈项强直,或偏瘫,偏盲,神昏,甚至肢厥,抽搐.
1. 辨外感与内伤 ****
外感头痛起病较急,病程短,头痛较剧烈,常伴外邪犯肺卫之征,应区别风,寒,湿,热之不同;
内伤头痛起病缓慢,病程较长,常反复发作,时轻时重.并当分辨气虚,血虚,肾虚,肝阳,痰浊,瘀血之异.
九,辨证论治-辨证要点
2.辨头痛所属部位 ***头为诸阳之会,手足之阳经均循头面,厥阴经亦会于巅顶.由于脏腑经络受邪的不同,头痛的部位亦各异.大抵太阳头痛,多在头后部,下连于项;阳明头痛,多在前额及眉棱等处;少阳头痛,多在头两侧,并连及耳部;厥阴头痛,则在巅顶部位,或连于目系.
九,辨证论治-辨证要点
3. 辨疼痛性质 ***
因于风寒者,头痛剧烈而连项背;
因于风热者,头胀痛如裂;
因于风湿者,头痛如裹;
因于痰湿者,头重坠或胀;
因于肝火者,头痛呈跳痛;
因于肝阳者,头痛而胀;
因于瘀血者,头痛剧烈而部位固定;
因于虚者,头隐痛绵绵,或空痛.
九,辨证论治-辨证要点
外感头痛多属实证,治疗当以散风祛邪为主,但当根据夹寒,夹湿,夹热邪的不同而选用不同的治疗原则.夹寒者宜散寒;夹湿者宜化湿;夹热者宜清热.
内伤头痛据其虚实,治疗或扶正为主,或祛邪为先,但又当区分气,血,阴,阳及五脏的不足或有余,选用不同治则.肝阳偏亢者宜熄风潜阳;肝火盛者宜清肝泻火;气虚者宜益气升清;血虚者宜滋阴补血;肾虚者宜益肾填精;痰浊者宜化痰降浊;瘀血者宜活血通络.根据头痛部位的不同,参照经络循行部位选用适当的引经药,可以提高疗效.一般太阳头痛选用羌活,蔓荆子,葛根;阳明头痛选用葛根,白芷;少阳头痛选用柴胡,川芎;厥阴头痛选用藁本,吴茱萸;太阴头痛选苍术;少阴头痛选细辛.久痛不愈,头痛较剧烈者,宜选用搜风通络之虫类药物.总之,临证当审证求因,审因论治.
九,辨证论治-治疗原则
根据头痛部位的不同,参照经络循行部位选用适当的引经药,可以提高疗效.
太阳头痛选用羌活,蔓荆子,葛根;
阳明头痛选用葛根,白芷;
少阳头痛选用柴胡,川芎;
厥阴头痛选用藁本,吴茱萸;
太阴头痛选苍术;
少阴头痛选细辛.
久痛不愈,头痛较剧烈者,宜选用搜风通络之虫类药物.
九,辨证论治-治疗原则
九,辨证论治-分证论治
外感头痛- 1.风寒头痛
主症:全头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头.
兼次症:恶风寒,口淡不渴.
舌象:舌质淡红,苔薄白.
脉象:浮紧.
分析:太阳主一身之表,其经脉循项背上行巅顶,风寒外袭,阻遏太阳经气,故头痛而连项背;寒为阴邪,主收引,凝滞,故痛势较剧烈,且喜裹,口淡不渴.风寒束于肌表,卫阳被遏,故恶风寒;苔薄白,脉浮紧,为风寒在表之征.
治法:疏风散寒.
方药:川芎茶调散.方中川芎行血中之气,祛血中之风,上行头目,为风寒头痛之要药;荆芥,细辛,白芷,防风,羌活辛温散寒,疏风止痛;薄荷清头目;甘草和诸药;以清茶调服,取清茶清上而降下之性,并监制诸药之温燥,升散,使升中有降,共奏疏风邪,止头痛之功.若寒邪侵犯厥阴经,引起巅顶疼痛,干呕,吐涎沫,甚则四肢厥冷,苔白,脉弦;治当温散厥阴之寒邪,方选吴茱萸汤去人参,大枣,加藁本,川芎,细辛以祛风散寒.若寒邪客于少阴经,引起头痛,背寒,足寒气逆,苔白,脉沉细,治当温散少阴寒邪,方选麻黄附子细辛汤加白芷,川芎以温经止痛.
九,辨证论治-分证论治 二、风热头痛
症侯：风热之邪，入侵机体，上扰清空。症见头痛发胀，时感灼痛，遇热而增重。甚则头痛如裂。恶风发热，面目俱赤，咽干口渴，便秘溲赤，舌质红，苔薄黄或黄燥，脉浮数。
治则：疏风清热，宣散止痛。
方药：芎芷石膏汤加减
川芎20克 白芷15克 石膏30克（先煎）
黄苓15克 菊花12克 银花12克 蝉蜕10克
桑叶10克 牛子10克 薄荷8克 甘草3克
方解：本方出自《医宗金鉴》卷四十三，头晕头痛治方。其它书亦有载记。该方能治风热头痛。只是加减有异。笔者体会，本方如能适当加减，确有很好疗效。方中川芎、白芷（见风寒头痛）、石膏清热泻火，凉而能散，为热症头疼常用之品，也是治疗温热病的主药。黄芩清热泻火，对火热头痛甚效，现代研究，本品能清热镇静，抗菌利尿，为治疗热症要药，无论虚热实热均可用之。菊花有疏风散热之功，甘寒清润之效，如适当配伍，可治一切头痛目赤。银花性寒，清温解毒，又可宣散风热，是治温热病之要品，配黄芩、菊花更效。蝉蜕熄风解痉，疏散风热。桑叶甘寒清润，疏风清热，宣散肌表之邪。牛子发散风热，宣肺透邪，常用于风热感冒引起之头痛、咽痛。薄荷、甘草、治风寒头痛。
加减：
1、头重如裹，舌苔黄腻而厚者，为风热挟湿，加霍香、佩兰各8克。
2、热势重者加桅子10克，葛根10克，连翘10克，清解火热。
3、口渴咽干者加石斛10克、芦根10克，清热生津。
4、便秘者加大黄8克，通便泄热。
偏方：
元参10克（切片） 菊花20克 桑叶15克 芦根20克
甘草12克 茉莉花茶10克混合后开水浸泡当茶饮用，三日用完。
食疗方：
薄荷10克（鲜者20克） 芦根10克 菊花10克 凉水浸泡半小时煎煮15分钟，然后去渣，再加小米50克，熬成稀粥，一日二次服下。
针灸：
风池 太阳 大椎 外关 曲池 列缺 中商。
方义：风池为足少阳胆经穴、能疏风、清热、止痛，少阳为枢机，用此穴还可转输热邪外出。太阳、大椎见风寒头痛，但大椎在此处需要刺破放血，以起泄热止痛之效。列缺为四大总穴，别走阳明经，用在此处除治头痛外还可清热泻火。外关为三焦经络穴，通阳维和阴维脉，能祛邪出表，又疏解三焦之壅滞，从而对风热头疼起较好之疗效。曲池为手阳明大肠经合穴，可疏风解表，清热止痛。中商穴位于大拇指甲根中部，距指甲一分许取之。（经验穴），此穴放血，清热解毒，止头痛效果甚好。
针灸操作：上述七穴分为两组。风池、太阳、大椎为一组。列缺、外关、曲池、中商为一组。每日一组交替应用，病重时也可上下午交替应用。中商，大椎用三棱针刺破放血。（挤出几点即可），隔一日可放一次，其它穴位留针10-15分钟，出针时摇大针孔迅速出针不按针孔，可泄热外出。
病案举例：
刘××，农民，32岁，平日较易头痛。四天前因感冒发生头痛，胀而剧裂，见风增剧。伴有恶风发热，咽干口渴，服止痛药及中药发散之剂，均无著效。诊时面目红赤，表情痛苦，舌苔黄燥，脉浮数。大便四日未解，体温38℃，脉搏90次/分。此乃风热之邪入侵肌表，上扰清空，治宜疏风清热，通便泻火。
拟方：
川芎20克 白芷15克 石膏30克（先煎）
黄芩15克 银花10克 桑叶8克 牛子10克
薄荷 6克 甘草5克 大黄10克（后下）
当即在中商穴点刺放血，针太阳、风池、外关、曲池、列缺诸穴，每日一次。
二诊：头痛减半，热势转轻，药后大便两次，但尿仍黄，舌红有黄苔，脉浮但减缓（80次/分）。前方去大黄，加连翘10克、葛根10克，再服二剂，大椎穴放血，（中商不用）其余穴位隔日针一次。
三诊：头痛已止，诸症均息，周身舒适，二便正常，脉平缓。唯觉咽干，舌红少津，此乃热伤津液。
再拟：
川芎10克 菊花10克 桑叶8克 芦根10克
白芷10克 玉竹10克 天冬10克 甘草3克 2剂药后咽干、口渴消失，头痛再未发生。 外感头痛-3.风湿头痛
主症:头痛如裹.
兼次症:肢体困重,身热不扬.胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄.
舌象:舌质淡红,苔白腻.
脉象:濡或滑.
分析:湿为阴邪,其性重浊,风湿外袭,外束肌表,上蒙清窍,清阳不升,故头痛如裹,身热不扬;脾司运化而主四肢,脾为湿困,故胸闷纳呆,肢体困重,小便不利,大便溏薄;苔白腻,脉濡或滑为湿邪偏胜之象.
九,辨证论治-分证论治
治法:祛风胜湿.
方药:羌活胜湿汤.方中羌活,独活,防风祛风胜湿;蔓荆子,川芎,藁本清头目以止 痛.胸闷不舒加厚朴行气燥湿宽胸;恶心呕吐加半夏,陈皮,藿香降逆止呕;纳呆加神曲,麦芽消食健胃;小便不利加薏苡仁,淡竹叶淡渗利湿.若病发夏季,感受暑湿,症见头痛而胀,身热汗出,心烦口渴,胸闷欲呕者,治宜清暑化湿,方选黄连香薷饮加藿香,佩兰,蔓荆子,荷叶,扁豆花之类.
九,辨证论治-分证论治 内伤头痛-1.肝阳头痛
主症:头胀痛,或抽掣而痛,头痛多为两侧.
兼次症:头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口苦胁痛,失眠多梦.
舌象:舌质红,苔薄黄,或少苔.
脉象:弦或弦细数.
分析:肝脏体阴而用阳,内藏魂,为将军之官,肝阳偏亢,上扰清窍,故头痛,头胀,抽掣而痛且眩晕,心烦易怒,面红目赤,失眠多梦;头两侧属少阳,故头痛多在两侧;胁为肝之分野,故可兼口苦胁痛;苔薄黄,舌红,脉弦为肝阳偏亢之征;若苔少,舌质红,脉弦细数乃肾 阴亏虚,水不涵木之征.
九,辨证论治-分证论治
治法:平肝潜阳.
方药:天麻钩藤饮.方中天麻,钩藤,石决明平肝潜阳熄风;牛膝,益母草弓I血下行;山栀子,黄芩清肝泻火;茯神,夜交藤安神除烦;桑寄生补肝肾.若阴虚阳亢,症见腰膝酸软,少苔或无苔,舌质红,脉弦细数者,治当滋补肝肾,平肝潜阳,可酌加生地黄,白芍,女贞子,旱莲草,枸杞子等;若肝火亢盛,症见头痛剧烈,口苦目赤,小便短黄,大便秘结,脉弦数者,治当清肝泻火,可酌加龙胆草,大黄之类;若阳化风动,症见头痛而目眩甚,肢体麻痹,震颤者,治宜镇肝潜阳熄风,可酌加牡蛎,珍珠母,龟板,鳖甲,地龙等 . _
九,辨证论治-分证论治 内伤头痛-2.气虚头痛
主症:头痛隐隐,时发时止,遇劳加重.
兼次症:头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色咣白.
舌象:舌质淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白
脉象:细弱或脉大无力.
分析:脾为后天之本,脾虚则生化之源不足,气血亏虚,中气不足,清阳不升,清窍失养,故头痛隐隐,时发时止;劳则伤气,故遇劳加重;中气不足,气虚不布则神疲乏力,气短懒言,面色白;卫表不固则自汗出.舌质淡红,或淡胖边有齿印,脉细弱或脉大无力为气虚之征.
九,辨证论治-分证论治
治法:益气升清.
方药:顺气和中汤.方中黄芪,人参,白术,甘草健脾益气,旺盛生化之源;当归,白芍养血;陈皮理气和中;升麻,柴胡引清气上升;蔓荆子,川芎,细辛祛风止痛.合而有益气升清,祛风止痛,标本兼顾之治头痛良方.若气血两虚,头痛绵绵不休,心悸怔忡,失眠者,治宜气血双补,可在上方加熟地黄,何首乌,阿胶等,或用人参养营汤加减.
内伤头痛-3.血虚头痛
主症:头痛隐隐,缠绵不休.
兼次症:面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦.
舌象:舌质淡,苔薄白.
脉象:细或细弱.
分析:血虚或因脾虚生化之源不足,导致气血亏虚,或因失血致血虚.血虚则不能上荣于头面,故头痛而晕,缠绵不休,面色少华;血虚心失所养则心悸怔;血虚肝失濡养则失眠多梦;舌质淡,脉细或细弱为血虚之征.
九,辨证论治-分证论治
治法:滋阴养血.
方药:加味四物汤.方中生地黄,当归,白芍滋阴养血;蔓荆子,川芎,菊花,黄芩清头目以止痛;甘草和诸药.若兼气虚,症见神疲乏力,气短懒言者,加人参,黄芪,白术,或用人参养营汤以益气养血.若肝血不足,症见心烦不寐,多梦者,宜加酸枣仁,珍珠母 .
内伤头痛-4.肾虚头痛
主症:头痛而空.
兼次症:腰膝疫软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下,神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮红,五心烦热,盗汗.
舌象:舌质淡,体胖,或舌质红,苔薄白,或少苔,剥苔.
脉象:沉细无力或细数.
分析:肾主藏精生髓,脑为髓之海,肾虚则精髓不足,髓海空虚,故头痛而空,眩晕耳鸣,健忘;腰为肾府,肾虚故腰酸腿软;肾虚精关不固则遗精,女子则带脉失束而带下.阳虚则生外寒,故畏寒肢冷;阴虚则生内热,故面色潮红,五心烦热,盗汗.舌淡胖,脉沉细无力为阳虚之征;舌质红,少苔或剥苔,脉细数为阴虚之征.
九,辨证论治-分证论治
* 疼痛主药
风湿遍身关节疼,
从来羌活最有功;
芎穷头角藁巅顶,
眉棱骨痛白芷灵;
臂痛桂枝腿牛膝,
胁痛柴胡有专能;
心腹诸痛延胡好,
腰间杜仲古法承;
疝痛荔枝川楝子,
甘草梢蠲茎中痛.
治法:补肾填精.
方药:大补元煎.方中熟地,山药,枸杞子,山萸肉补肾填精;人参,当归,炙甘草益气养血;杜仲益肾壮腰.若偏于肾阳虚,加鹿茸或鹿角胶,熟附子,肉桂等;若偏于肾阴虚,加女贞子,旱莲草,何首乌,知母,黄柏等.若兼外感寒邪者,可用麻黄附子细辛汤.
内伤头痛- 5.痰浊头痛
主症:头痛昏蒙重坠.
兼次症:胸脘痞闷,纳呆呕恶,眩晕,倦怠无力.
舌象:舌质淡红,苔白腻.
脉象:滑或弦滑.
分析:由于饮食不节,或劳逸失度,或七情所伤,致脾失健运,聚湿生痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,清窍失养,浊阴上蒙,故头痛而昏蒙重坠,眩晕,多寐;痰阻胸膈,胃气上逆则胸脘痞闷,纳呆呕恶;脾阳不运,肢体失养则倦怠乏力;舌苔白腻,脉滑或弦滑为痰浊内盛之征.
九,辨证论治-分证论治
治法:燥湿化痰,降逆止痛.
方药:**半夏白术天麻汤.方中半夏,茯苓,陈皮,白术,生姜燥湿化痰,降逆止呕;天麻平肝熄风,为治头痛,眩晕之要药.可酌加川芎,蔓荆子祛风止痛.若胸脘痞闷,纳呆者,可酌加厚朴,枳实,石菖蒲宽胸和中降逆.若痰浊化热,症见口苦,便秘,苔黄腻,舌质红,脉滑数者,治宜清热化痰,降逆止痛,可酌加黄连,竹茹,枳实,胆南星等,或用**黄连温胆汤.
内伤头痛- 6.瘀血头痛
主症:头痛剧烈,或刺痛,经久不愈,痛处固定不移.
兼次症:日轻夜重,头部有外伤史,或长期头痛史.
舌象:舌暗红,或舌边尖夹有瘀斑,瘀点,或舌下静脉充盈,苔薄白.
脉象:弦细或细涩.
分析:头部外伤,瘀血内阻,或头痛日久,痛久人络,致瘀血内阻脑脉,故头痛剧烈,经久不愈,痛处固定不移;白昼阳气盛,气血运行较畅,入夜阴气盛,气血运行不畅,故头痛日轻夜重;舌质暗红,或舌边尖有瘀斑,瘀点,或舌下静脉充盈,脉弦细,或细涩为瘀血阻络之征.
九,辨证论治-分证论治
治法:活血化瘀,行气止痛.
方药:通窍活血汤.方中麝香,生姜,葱白,酒温通窍络;桃仁,红花,川芎,赤芍活血化瘀;红枣健脾益气.诸药合用有活血化瘀,通窍止痛之功效.若兼见神疲乏力,少气懒言,脉细弱无力,为气虚血瘀,治宜益气活血化瘀,可酌加黄芪,党参等补气以助血行;若头痛剧烈,可酌加虫类搜风通络之品,如僵蚕,蜈蚣,全蝎,地龙等.
九,辨证论治-分证论治
头痛如雷鸣,头面起核,憎寒壮热者称为"雷头风",多属风邪湿毒上攻头目所致.治宜祛风除湿,清热解毒.方选清震汤合普济消毒饮.
若头痛暴发,痛势剧烈,局限于头部一侧,或痛连眼,齿,痛止如常人者称偏头痛,亦称偏头风,多属肝经风火为患.治宜平肝熄风.方选天麻钩藤饮加菊花,川芎,全蝎,蜈蚣等;若见胸脘痞闷,恶心呕吐,舌苔厚腻者,为痰热内阻所致.治宜佐以清热涤痰,酌加半夏,胆南星,枳实,陈皮等;若头痛反复发作,经久不愈,多伴瘀血阻络.治宜兼用活血通络,酌加桃仁,红花,丹皮,赤芍等.
外感头痛一般起病较急,病程较短,经祛邪治疗后,头痛多迅速好转,消失;若头痛进行性加重,伴颈项强直,呕吐频频,甚至神昏,抽搐者,病情危重,凶险.内伤头痛一般起病缓慢,病程较长,常反复发作,大多数经治疗后,病情可逐渐好转,乃至痊愈;若头痛呈进行性加重,或伴颈项强直,或伴视力障碍,鼻衄耳鸣,或口舌喁斜,一侧肢体不遂者,病情凶险,预后不良;若头痛伴眩晕,肢体麻痹者,当注意中风先兆,以防发生中风.
十,转归预后
1.外感头痛与感受外邪有关,故宜适寒温,防外感.
2.内伤头痛与内伤积损有关,故宜调情志,避情志过激,保持情绪稳定和乐观;调饮食,忌过食肥甘厚味,戒烟酒;防过劳,避免劳欲过度.
3.若头痛剧烈,呕吐频频者,当及时作相应诊疗,以防意外.
4.注意鉴别一般外感发热性头痛与颅内感染性头痛;血管性,紧张性头痛与颅内占位性病变头痛,以防延误诊断危及生命.
十一,预防与调护
头痛病位在头,但与气,血,经络,肝,脾,肾诸脏有密切关系.临证时首当分清外感与内伤.一般来说,外感头痛多为风邪所致,但风为六淫之首,常与寒,热,湿合而为患.内伤头痛则有虚实之分,虚常为气,血,肝,脾,肾不足;实多为痰浊,瘀血为患.但虚与实常交错互见,如气虚血瘀,阴虚阳亢,肝阳夹痰热等,临证不可不辨.头痛的治疗,当遵循"通则不痛"的原则,虚者以补虚而达到通,实者以祛邪而达到通.一般来说,属外感者,当以祛邪为急;属内伤者,当以扶正为先;虚实夹杂者,视其轻重缓急,或标本同治,或先祛邪,继固本,或先扶正,后祛邪.总之,头痛的治疗,当审证求因,审因论治,方能药到病除,避免虚虚实实之戒. |
胡来元注西医临床鉴别 (一)一眼急性闭角型青光眼急性发作另一侧无发作眼为临床前期头痛 临床常见多发生于老年女性 西荮应首选药为缩瞳药 高渗性降眼压机制是减少眼内容量降低眼压 (二)急性高血压头痛患者临床常见肾脏器官损害最为严重 鉴别二三期高血压主要体现在有无左心衰竭 脑出血最常见的原因为高血压和脑动脉硬化 高血压伴心悸 病史 年令如典型偏头痛多发生在青春期。丛集性头痛多在三十至五十岁间。动脉硬化型，脑血管性和高血压性头痛往往年令偏大。 起病 急性头痛首先考虑蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈。 丛集性头痛和偏头痛起病较急。 颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病，逐渐加重，常伴恶心，呕吐。 部位 偏头痛常为一侧或双侧两太阳处呈博动性头痛。眼疾患头痛多见于前额部。脑膜炎和忱大孔神经性头痛以后忱部常见。丛集性头痛多在眼匡周围。 性质 偏头痛的性质常常为跳痛，胀痛，颞动脉炎性头痛为持续性傅动痛，伴有烧灼感。 肿瘤所致头痛开始为间歇性纯痛，逐步演变成持续性胀痛。 若感觉头有重压感或紧箍感的头痛，临床见为肌紧张性头痛。 |
