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一、概述 （一）定义：以头部经脉绌急或失养，致清窍不利所引起的以头部疼痛为主要症状的一种病证。可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某种相关疾病加重或恶化的先兆。 （二）源流 1、病名 “头痛”、“首风”、“脑风” ——《内经》 ● 《素问·风论》云：“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风。” 病位 ● 《素问·奇病论》云：“帝曰：人有病头痛以岁数不已，此安得之？名曰何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。” 2、病因病机 ● 《素问·五脏生成篇 》“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴，巨阳，甚则入肾。” ● 《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉则气不通，故猝然而痛。” ●张仲景在《伤寒论》中，分别太阳、阳明、少阳、厥阴篇中对头痛进行了论述，并明确指出治法、方药。 ●李杲首先将头痛分为外感头痛与内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛，为分经用药奠定了基础。 ●李杲·《兰室秘藏·头痛门》“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，……苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。” ●朱震亨 ·《丹溪心法·头痛》“头痛多主于痰，痛甚者火多。”——“痰与火” ● 《普济方》“气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中则令人头痛。 ● 《证治要决·头痛》“诸头痛，有因气、因痰、因虚及外感四气，或酒食所伤，或作劳勤……”。 （三）范围 涉及西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病。如 偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后性头痛、青光眼等以头痛为主时均可参考本证辨证论治。 二、病因病机 病位 在脑，与肝、脾、肾关系最为密切。 病因 外感与内伤。 病性 有虚有实，或虚实夹杂。 基本病机 外感——邪壅经脉，经脉绌急 。 内伤——清空被扰或脑脉失养 。 三、诊断 1、主要依据：以头痛为主或前额、额顶、巅顶、顶枕或全头部疼痛。 2、疼痛性质：跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛。 3、外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。 四、相关检查 血常规，脑脊液检查，测血压及脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于病因诊断。 五、鉴别诊断 1、头痛与眩晕 二者可单独或同时出现。 头痛——病因有外感和内伤，临床以头痛为主，实证较多。 眩晕——病因以内伤为主，临床以昏眩为主，虚证较多。 2、真头痛与一般头痛 真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。（颅内感染性头痛、颅内占位性病变头痛等） 六、辨证论治 （一） 辨证要点 1.辨外感与内伤 外感头痛——起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同； 内伤头痛——起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。 2.辨头痛部位 太阳——多在头后部，下连于项； 阳明——多在前额及眉棱等处； 少阳——多在头两侧，并连及耳部； 厥阴——则在巅顶部位，或连于目系。 3.辨疼痛性质与病因 风寒——头痛剧烈而连项背； 风热——头胀痛如裂； 风湿——头痛如裹； 痰湿——头重坠或胀； 肝火——头痛呈跳痛； 肝阳——头痛而胀； 瘀血——头痛剧烈而部位固定； 虚者——头隐痛绵绵，或空痛。 4. 辨其影响因素 气虚——与过劳有关 寒湿——随天气变化而变化 肝火——因情志波动而加重 阳亢——因饮酒或暴怒而加重 肝肾阴虚——每因失眠而痛作或加重 （二） 治疗原则 调神利窍，缓急止痛 外感 祛邪活络 内伤 虚者补之——滋阴养血补气 实者泻之——化痰祛瘀清火 （三） 分证论治 1、外感头痛 （1）风寒头痛 主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头。 兼次症：恶风寒，口淡不渴。 舌象：舌质淡红，苔薄白。 脉象：浮紧。 病机分析： 头痛而连项背——太阳主一身之表，其经脉循项背上行巅顶，风寒外袭，阻遏太阳经气，痛势较剧烈，且喜裹，口淡不渴——寒为阴邪，主收引、 凝滞 恶风寒——风寒束于肌表，卫阳被遏 苔薄白，脉浮紧——风寒在表之证。 治则：疏风散寒止痛 方药：川芎茶调散 川芎——散少阳之风。 荆芥——内行肝胆，外散风寒，辛香走窜。 薄荷——辛香，清利头目。 羌活、防风——散太阳风邪。 白芷——散阳明风。 细辛——宣邪达窍。 甘草——和药缓急。 细茶——清上降下。 临床应用： 寒邪侵犯厥阴经——巅顶疼痛，干呕、吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦；吴茱萸汤去人参、大枣，加藁本、川芎、细辛以祛风散寒。 寒邪客于少阴经——头痛，背寒、足寒气逆，苔白，脉沉细；麻黄附子细辛汤加白芷、川芎以温经止痛。 （2）风热头痛 主症：头痛而胀，甚则如裂。 兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。 舌象：舌边尖红，苔薄黄。 脉象：浮数。 病机分析： 风热外袭，上扰清窍，风热属火热——头痛而胀，甚则如裂，面红赤 风热郁于肌表——发热恶风 热盛伤津——口渴欲饮，便秘尿黄 风热袭表——苔黄，舌质红，脉浮数 治法：疏风清热和络 方药：芎芷石膏汤 石膏——清热泻火， 菊花——散风清热， 川芎、白芷——祛风止痛，寓火郁发之之意。 羌活、藁本——性辛温，热盛者宜祛之。 加金银花、连翘、黄芩、薄荷等——辛凉清解； 临床应用： 热盛伤津口渴欲饮——知母、花粉、石斛以生津止渴； 腑气不通，便秘——加大黄、芒硝以通腑泄热。 （3）风湿头痛 主症：头痛如裹。 兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄。 舌象：舌质淡红，苔白腻。 脉象：濡或滑。 病机分析： 湿为阴邪，其性重浊风湿外袭，外束肌表上蒙清窍，清阳不升——头痛如裹身热不扬 脾司运化主四肢，脾为湿困——胸闷纳呆，肢体困重小便不利，大便溏薄 湿邪偏胜——苔白腻，脉濡或滑 治法：祛风胜湿通窍 方药：羌活胜湿汤 羌活、独活、防风——祛风胜湿 藁本、川芎、蔓荆子——清窍止痛 甘草——助诸药辛甘发散 临床应用 ： 胸闷不舒——苍术、厚朴、陈皮行气燥湿宽胸 。 恶心呕吐——生姜、半夏、藿香降逆止呕 。 头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕——黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶、扁豆花等清暑化湿。 纳呆——神曲、麦芽消食健胃。 小便不利——薏苡仁、淡竹叶淡渗利湿。 2、内伤头痛 （1）肝阳头痛 主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧。 兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。 舌象：舌质红，苔薄黄，或少苔。 脉象：弦或弦细数。 病机分析： 头痛、头胀、抽掣而痛且眩晕，心烦易怒，面红目赤、失眠多梦——肝体阴用阳，内藏魂，为将军之官，肝阳偏亢，上扰清窍 头痛多在两侧——头两侧属少阳 口苦胁痛——胁为肝之分野 苔薄黄、舌红、脉弦——肝阳偏亢之征 苔少，舌质红，脉弦细数——肾阴亏虚，水不涵木之征 治法：平肝潜阳熄风 方药：天麻钩藤饮 天麻、钩藤、石决明——平肝潜阳 黄芩、山栀——清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生——补肝肾 夜交藤、茯神——养心安神 临床应用： 腰膝竣软，少苔或无苔，舌质红，脉弦细数——生地黄、白芍、女贞子、旱莲草、枸杞子——滋补肝肾平肝潜阳
头痛剧烈，口苦目赤，小便短黄，大便秘结，脉弦数——龙胆草、大黄——清肝泻火 头痛目眩，肢体麻痹，震颤——牡蛎、珍珠母、龟板、鳖甲、地龙——镇肝潜阳熄风 （2）气虚头痛 主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重。 兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色苍白。 舌象：舌质淡红或淡胖，舌边有齿痕，苔薄白； 脉象：脉细弱或脉大无力。 病机分析 治法：益气升清 方药：顺气和中汤 临床应用： 气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠——熟地、阿胶、何首乌或人参养营汤加减。 （3）血虚头痛 主症：头痛隐隐，缠绵不休。 兼次症：面色少华，头晕，心悸怔忡， 失眠多梦。 舌象：舌质淡，苔薄白。 脉象：细或细弱 病机分析
治法：滋阴养血，和络止痛。 方药：加味四物汤。 生地黄、当归、白芍——滋阴养血 蔓荆子、川芎、菊花、黄芩——清头目以止痛 甘草——调和诸药 临床应用： 神疲乏力，气短懒言（气虚）——人参、黄芪、白术，或用人参养营汤 心烦不寐，多梦（肝血不足）——酸枣仁、珍珠母。 （4）肾虚头痛 主症：头痛而空。 兼次症：腰膝竣软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见面色潮红，五心烦热，盗汗。 舌象：舌质淡，体胖，或舌质红，苔薄白，或少苔、剥苔。 脉象：沉细无力或细数。 病机分析： 治法：养阴补肾，填精生髓。 方药：大补元煎。 熟地、枸杞子、山萸肉——补肾填精； 人参、当归、炙甘草——益气养血； 杜仲——益肾壮腰。 临床应用： 偏于肾阳虚——加鹿茸或鹿角胶、熟附子、肉桂等； 偏于肾阴虚——加女贞子、旱莲草、何首乌、知母、黄柏等。 兼外感寒邪——麻黄附子细辛汤。 （5）、痰浊头痛 主症：头痛昏蒙重坠。 兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩晕，倦怠无力。 舌象：舌质淡红，苔白腻。 脉象：滑或弦滑。 病机分析： 脾失健运痰浊中阻浊阴上蒙 饮食不节劳逸失度七情所伤-------------------------头痛而昏重坠眩晕，多寐 痰阻胸膈胃气上逆——胸脘痞闷纳呆呕恶 脾阳不运肢体失养——倦怠乏力 痰浊内盛——舌苔白腻，脉滑或弦滑 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药：半夏白术天麻汤。 半夏、茯苓、陈皮、白术、生姜——燥湿化痰，降逆止呕； 天麻——平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。 临床应用： 头痛盛——川芎、蔓荆子祛风止痛。 胸脘痞闷，纳呆——厚朴、枳实、石菖蒲宽胸和中降逆。 口苦，便秘，苔黄腻，舌质红，脉滑数——黄连、竹茹、枳实、胆南星等，或用黄连温胆汤，清热化痰，降逆止痛。 （6）瘀血头痛 主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移。 兼次症：日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史。 舌象：舌暗红，或舌尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白。 脉象：弦细或细涩。 病机分析： 瘀血内阻脑脉 头部外伤久痛入络——————头痛剧烈，经久不愈，痛处固定不移 气血运行不畅 入夜阴气盛——————头痛日轻夜重 瘀血阻络——舌质暗红，或舌边尖有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，细涩 治法：活血化瘀，通窍止痛 方药：通窍活血汤 麝香、生姜、葱白、酒——温通窍络 桃仁、红花、川芎、赤芍——活血化瘀 红枣——健脾益气 临床应用： 神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力——黄芪、党参益气活血化瘀； 头痛剧烈——僵蚕、蜈蚣、地龙等虫类搜风通络之品。 “雷头风”——清震汤合普济消毒饮祛风除湿、清热解毒。 偏头痛（偏头风）——天麻钩藤饮加菊花、川芎、全蝎、蜈蚣等平肝熄风。 胸脘痞闷，恶心呕吐，舌苔厚腻——半夏、胆南星、枳实、陈皮等清热涤痰 头痛反复发作，经久不愈——桃仁、红花、丹皮、赤芍等活血通络。 七、转归预后 外感头痛——表、实；病因以风邪为主，一般病程短，治疗较易，预后较好。 内伤头痛——起病较缓，病程较长，病性复杂，虚：气血阴阳亏虚；实：肝阳、痰浊、瘀血。二者可互相转化。反复不愈，治疗较难。 八、临证要点 1、引经药 太阳头痛——羌活、蔓荆子、川芎； 阳明头痛——葛根、白芷、知母； 少阳头痛——柴胡、黄芩、川芎； 厥阴头痛——藁本、吴茱萸； 太阴头痛——苍术； 少阴头痛——细辛。 2、久痛不愈，头痛较剧烈——搜风通络之虫类药物 ，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、 3、偏头痛的特点与治疗——疼痛暴作，痛势剧烈，呈反复发作，与肝阳偏亢相关，治疗则以平肝清热，熄风通络为主。选菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎白芷等。 4、真头痛——起病急，病情危重，预后不佳，可见于颅高压者。临证应辨别病情，明确诊断，积极救治。
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