下篇 第一章 内科病证 第十八节 头痛

头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，也可出现于多种急、慢性疾病中。本节所论述的头痛，是指外感和内伤杂病中以头部疼痛为特征的病证。头痛剧烈，经久不愈，呈发作性者，称为“头风”。清阳阻抑、气血逆乱、脉络瘀阻、脑失所养是头痛的主要病机。
       现代医学的高血压病、神经血管性头痛、三叉神经痛等疾病出现以头痛为主要表现者，可参考本节进行辨证论治。
       【病因病机】
       一、六淫外袭：起居不慎，坐卧当风，风、寒、湿、热等邪自表侵袭经络，上犯头部，清阳之气受阻，气血凝滞，阻遏脉道，而致头痛。风为百病之长，每多兼夹它邪而致病，如夹寒邪，寒凝血滞，阻遏脉络，血郁于内而为风寒头痛；如夹热邪，火热上炎，侵扰清空，气血逆乱而为风热头痛；如夹湿邪，阻碍气机，蒙蔽清窍，致清阳不升，浊阴不降，而为风湿头痛。
       二、肾精不足：禀赋不足，或房劳过度，肾精亏损，致脑髓空虚，脑海失养，而出现头痛。
       三、肝阳上亢： 情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清窍；或肾水亏虚，水不涵木，肝阴不足，阴不敛阳，致肝阳上亢，上扰头目，而发生头痛。
       四、痰浊内扰：饮食失宜，脾不健运，痰浊内生，清阳不升，浊阴不降，而致头痛。
       五、瘀血阻脉：跌仆外伤之后，瘀血内阻，或久病入络，使气血瘀滞，发生头痛。
       【辨证论治】
       头痛的辨证，应根据病史、症状、头痛的部位、久暂、性质等辨别头痛属外感还是内伤、虚证还是实证。一般来说，外感头痛，病程短暂，痛势较剧，痛无休止，并伴有其它外感症状，多属实证，治以疏散为主。内伤头痛，病程较久，痛势多缓，时作时止，多与肝脾肾三脏的病变及气血失调有关，病情有虚有实，须根据具体情况，采取相应的治疗措施。
       头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经也上会于巅顶，因此头痛可根据疼痛部位，结合经络分布及走向进行辨证。如太阳头痛，多在头后部，下连及项，选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，多在前额，连及眉棱，选用葛根、白芷、知母；少阳头痛，多在头的两侧，连及耳部，选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛，多在巅顶，连及目系，选用蒿本、吴萸；瘀血头痛，则痛处固定，多有外伤史。
       一、外感头痛
       （一） 风寒头痛
       [证候] 头痛头胀，牵及项背，遇风尤剧，恶风畏寒，常喜裹头，舌苔薄白，脉浮紧。
       [证候分析] 太阳经脉主一身之表，足太阳膀胱经循项背，上行巅顶，风寒外袭，邪客太阳经脉，循经上犯，阻遏清阳之气，故头痛头胀，牵及项背。风寒束于肌表，营卫失调，故恶风畏寒。寒为阴邪，得温则减，故头痛常喜裹头。苔薄白、脉浮紧乃风寒在表之象。
       [治法] 疏风散寒。
       [方药] 川芎茶调散（川芎、荆芥、白芷、羌活、防风、细辛、薄荷、甘草）加减。若寒邪甚，头痛剧烈，加制川乌、制草乌、僵蚕；夹湿，加苍术、藁本。
       [针灸治疗] 可选取外关、风门、风府、承浆、列缺，用泻法。
       （二） 风热头痛
       [证候] 头痛而胀，甚则胀痛如裂，面红目赤，发热恶风，口渴欲饮，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。
       [证候分析] 热为阳邪，其性属火，挟风上扰清窍，故头痛而胀，甚则胀痛如裂。邪热上炎，故面红目赤。风热之邪客表，邪正相争，故发热恶风。热邪伤津，故口渴欲饮。舌红、苔薄黄、脉浮数为风热在表之象。
       [治法] 疏风清热。
       [方药] 桑菊饮（桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、甘草）加减。若热盛腑气不通，大便燥结，口鼻生疮，加大黄、芒硝。
       [针灸治疗] 可选取尺泽、鱼际、大椎、太冲、风池、曲池，用泻法。
       （三） 风湿头痛
       [证候] 头痛如裹，昏胀沉重，肢体困倦，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。
       [证候分析] 湿为阴邪，其性重浊粘滞，风湿外感，上侵巅顶，清窍被蒙，清阳不升，故头痛如裹，昏胀沉重。脾司运化而主四肢，脾为湿困，故肢体困倦；湿浊中阻，故胸闷纳呆。湿浊内蕴，气化不利，清浊不分，故小便不利，大便或溏。苔白腻、脉濡均为湿象。
       [治法] 祛风胜湿。
       [方药] 羌活胜湿汤（羌活、独活、川芎、蔓荆子、防风、藁本、炙甘草）加减。若湿重纳呆胸闷，加厚朴、苍术、陈皮等；若恶心加法夏。
       [针灸治疗] 可选取风池、通天、头维、合谷、三阳络、脾俞，宜补泻兼施。
       二、内伤头痛
       （一） 肾虚头痛
       [证候] 头脑空痛，常伴头晕耳鸣，腰膝酸软，或遗精、带下，舌嫩红少苔，脉沉细无力。
       [证候分析] 脑为髓海，其主在肾，肾精亏虚，精髓不足，脑海失养，故头脑空痛，头晕耳鸣。腰为肾之府，肾虚失养，则腰膝酸软。肾气不足，精关不固则遗精；带脉不束则带下。舌嫩红少苔、脉沉细无力乃肾精亏虚之象。
       [治法] 滋阴补肾。
       [方药] 大补元煎（人参、山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸、炙甘草）加减。
       [针灸治疗] 可选取百会、关元、肾俞、太溪、气海、听宫，用补法，可灸。
       （二） 肝阳头痛
       [证候] 头痛而眩，以两侧为重，心烦易怒，睡眠不宁，面红目赤，泛恶口苦，或胁肋作痛，舌红苔黄，脉弦有力，或舌红少苔，脉弦细滑。
       [证候分析] 诸风掉眩，皆属于肝。肝阴不足，肝阳亢盛，风阳上扰头目，故头痛而眩。肝胆互为表里，胆经经过两颞部，故头痛以两侧为主。肝火偏亢，上扰心神，致心烦易怒，睡眠不宁。肝开窍于目，肝阳偏亢，故见面红目赤。肝胆之气横逆，胃失和降，故出现泛恶口苦。胁为肝之分野，肝火内郁，故胁痛。舌红苔黄、脉弦有力为肝火偏旺之征；舌红少苔，脉弦细滑则为阴虚阳亢之象。
       [治法] 平肝潜阳。
       [方药] 天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山栀、黄芩、益母草、朱茯神、夜交藤）加减。若肝肾阴虚明显者，可酌加何首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子等。
       [针灸治疗] 可选取悬颅、颌厌、太冲（泻）、太溪（补）、内关，补泻兼施。
       （三） 痰浊头痛
       [证候] 头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌苔白腻，脉滑。
       [证候分析] 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展，故头痛昏蒙。痰浊内阻，气机不利，故胸脘满闷。痰浊上逆，则呕恶痰涎。舌苔白腻、脉滑为痰浊内停之征。
       [治法] 化痰降逆。
       [方药] 半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、大枣、生姜）加厚朴、白蒺藜、蔓荆子。若痰湿郁久化热出现口苦、舌苔黄腻，去白术加竹茹、黄芩、枳实等。
       [针灸治疗] 可选取中脘、丰隆、百会、印堂，用泻法。
       （四） 瘀血头痛
       [证候] 头痛如针刺，痛处固定不移，得寒温不解，每当夜间加重，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。
       [证候分析] 跌仆损伤，瘀血内阻，或久病入络，气滞血瘀，致脉络瘀阻，故头痛如针刺。瘀血留滞不移，故痛处固定。虽得寒温而瘀不能去，故痛不解。血属阴，夜间阴气盛，故夜间症状加重。舌质紫暗或有瘀点、脉细涩均为瘀血阻滞之象。
       [治法] 活血化瘀。
       [方药] 通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、大枣、鲜姜、酒）加减。若久病气血不足，加当归、党参、黄芪等。若痛甚加全蝎、蜈蚣。
       [针灸治疗] 可选取阿是穴（泻）、合谷（补）、三阴交（泻），补泻兼施，可于阿是穴处点刺放血。