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头痛学习材料

2011-12-13  幸运草wrh

头痛学习材料

发表者:赵东奇

【概述】

一、概念:

头痛——是指因外感六淫、内伤杂病而引起的,以头痛为主要表现的一类病证。是一种常见的自觉症状,头痛是以症状命名,头痛既可单独出现,亦可并见于多种急慢性疾病中。

二、沿革:

(一)《内经》中有“首风”“脑风”之名。《素问﹒风论》言“新沐中风,则为首风”,“风气循风府而上,则为脑风”,描述了“首风”与“脑风”的临床特点,头痛病因由风寒侵犯所致。并且《内经》中认为,六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

脑风——因风邪入脑所致,见项背怯寒,脑户极冷,痛不可忍者。首风——指头痛因洗头受风所致,见头面多汗,恶风头痛,遇风易发者。

(二)《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。如厥阴头痛:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”

(三)《东垣十书》中,将头痛分为外感头痛和内伤头痛。

根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等,并补充了太阴头痛和少阴头痛。

偏头痛——头痛偏于一侧,或左或右,或连及目齿,其痛暴发剧烈,痛止如常人,又称“偏头风”。

真头痛——头痛剧烈,引脑及巅,手足逆冷至肘膝关节,系寒邪入脑所致,病情多属危重。

厥头痛——寒邪犯脑所致,病见头痛剧烈,连及眼齿,治宜温散寒邪。

(四)《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛,并引经药的使用。

“头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者。”

“头痛需用川芎,如不愈各加引经药。太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴细辛,厥阴吴茱萸。”

(五)《证治准绳》有头痛、头风之分。

“医书多分头痛、头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也。深而远者为头风,其病作止不常,愈后遇触复发也。皆当验其邪所以来而治之。”头风——指病程较长,病情较重,反复发作的头痛。

(六)《医林改错》补充瘀血头痛。

三、讨论范围:

头痛一症范围甚广,涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病,本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。涉及西医学疾病范围:

(一)颅外疾患:如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛、耳源性头痛(中耳炎)、鼻源性头痛(鼻窦炎、副鼻窦炎)、齿源性头痛等。

(二)颅内病变:血管性头痛(动脉硬化、高血压脑病)、颅内占位性病变、颅脑损伤等。

(三)其他:全身疾病性头痛(如中暑、中毒)、血管神经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等。凡表现以头痛为主症者,均可参考本篇辨证施治。

(四)排除:在急性热病过程中引起的头痛,如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病,则属温热病范畴;当作别论。

【病因病机】

一、病因:

(一).外感:以风为主,多夹它邪致病

(二).内伤:多与情志、体质,饮食和生活起居等有关。

1.情志失调:郁怒伤肝,肝气郁结,气郁化火,肝阳独亢,上扰头目而引起头痛。忧思伤脾,脾失健运,痰湿阻遏,清阳不升,浊阴不降,清阳被蒙。

2.久病体虚:患有慢性消耗性疾病,日久体质虚弱,或失血之后,气血耗伤,不能上荣于脑髓脉络,或素质阴虚,肝失涵养,肝气有余,稍遇情志抑郁,阳亢于上,扰及头目,发为头痛。

3.饮食不节:嗜食肥甘,或辛辣炙煿;或饥饱失常,伤及脾胃,运化不健,痰湿内生,上蒙清阳,发生头痛。

4.摄生不当:生活起居失常,如烦劳太过,或房室不节,损伤精气,精血不足,髓海空虚,或阳气不足,清阳不升,脑失所养而致头痛。

(三)外伤:外伤跌仆,脑髓受到严重震伤,络脉瘀阻,亦每易导致头痛。

二、病机

(一).外感头痛因邪气乘客,经脉阻滞

(二).内伤头痛,肝病为多,涉及脾肾

(三).头痛日久,可致瘀阻于络,络脉不通

(四).外感头痛以实为主,内伤头痛以虚实相兼为多:

(五)外伤所致,初期多实,病久则虚实夹杂居多。

【诊查要点】

一、诊断要点

(一)以头部疼痛为主要临床表现。

(二)头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可分为突然发作,或反复发作,时痛时止,或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短,可数分钟、数小时或数天、数周,甚则长期疼痛不已。

(三)外感头痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。

二、病证鉴别

(一)头痛与眩晕的鉴别头痛与眩晕病位皆在头部,两证虽多相兼,难以截然区别,但头痛的病因有外感与内伤的不同,眩晕则以内伤为主。从虚实概念而言,外感头痛属实,内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多,相对而言,则头痛又以偏实为主。

(二)头痛与真头痛的鉴别常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别:

真头痛:头痛突发,剧烈,持续不止,伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等,起病突然,脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常,临床常见于:流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。

三、相关检查

应常规作血压、血常规等项检查,必要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、或核磁共振等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔疾病所导致者,可作五官科相应检查。

【辨证论治】

一、辨证要点:

(一)辨外感、内伤:外感头痛起病急,病程短,或伴表症;内伤头痛,病程较长,头痛反复发作,时轻时重。

(二)辨虚实:一般而言,外感头痛属实,内伤头痛多虚实夹杂,当审其主次。新病,具有重痛、胀痛、掣痛,跳痛、灼痛、刺痛,痛势剧烈者属实;久病,具有昏痛、隐痛、空痛,疲劳易发者,多属虚证。

(三)辨轻重:内伤而发者,其痛反复发作,时轻时重;

              外感所致者,痛势较重。

(四)辨性质

重坠或胀痛者,因于痰湿;

跳痛者,因于肝火;

冷感而刺痛者,因于寒厥;

隐痛或空痛者,因于气虚、血虚或肝肾阴虚。

刺痛不移者,因于瘀血。

五)辨部位

全头作痛者,多因气血亏虚或肝肾阴虚;

痛在枕部,连及颈肌,多因外感;

痛在巅顶,多因寒厥;痛在两颞,多因肝火。

(六)辨经络

前额及眉棱痛,为邪犯阳明经;

巅顶痛,连及眼目,为邪犯厥阴经;

后枕痛,下连及项,为邪犯太阳经;

两颞痛,连及耳部,为邪犯少阳经。

二、治疗原则

外感头痛,治宜疏散祛邪为主;内伤头痛,治当滋阴养血为要。正如《证治汇补》说:“外感发者,散风而邪自去,内伤发者,养正而风自除。”散风与养血是治疗头痛的两个重要原则。至于痰、瘀实证,则宜化痰通瘀;肝肾阴虚导致阳亢者,当滋阴潜阳;若肝阳夹痰,血虚肝旺等夹杂证候,宜根据病情参合治之。此外,根据头痛部位可酌配引经药物。

三、证治分类

(一)外感头痛1.风寒头痛

(1)症状:主症:头痛或有拘急收紧感,痛连项背。

兼症:恶风畏寒,遇风受寒尤剧,常喜棉巾裹头,口不渴,或兼鼻塞流清涕。苔脉:苔薄白,脉浮或浮紧。

(2)证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。

(3)治法:  疏风散寒止痛。

(4)方药:川芎茶调散加减。本方能祛风散寒,主治外感风寒上犯清空而致的头痛。

(5)常用药:

川芎——善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药;

白芷——芳香通窍,散风止痛;

藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表,散寒止痛;

薄荷、菊花、蔓荆子——质轻上浮,清利头目,长于疏表祛风止痛。

(6)加减:

寒邪著,头痛剧烈,遇寒即发,舌苔白,应加重温经散寒之品,如川乌、细辛、藁本。

头重痛如裹,肢体困重,湿困清阳,可加独活、苍耳子、苍术,以祛风除湿。

2.风热头痛

(1)症状:主症:头痛如灼,甚则如裂 

兼症:发热恶风,面红目赤,鼻流浊涕,口渴欲饮,便秘溲黄,苔脉:舌红苔黄、脉浮数。

(2)证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。

(3)治法:疏风清热。

(4)方药:芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪,清里热。主治风热上犯所致头痛。

(5)常用药:菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒,轻清上浮,疏散风热,通窍止痛;川芎——活血通窍,祛风止痛;白芷、羌活——散风通窍而止头痛;生石膏——清热和络。

(6)加减:热甚便秘者,可加制大黄或加黄连上清丸,通腑泄热,苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓,鼻根及鼻旁亦痛者,可加苍耳子、辛荑,以散风除湿清热,通利肺窍;或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热,或加服藿胆丸以清泄胆热。

3.风湿头痛

 (1) 症状: 主症:头痛如裹兼症:肢体困重,胸闷纳呆,大便溏薄舌脉:苔白腻,脉濡

(2)证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏中焦。

(3)治法:祛风胜湿通窍

(4)方药:羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。

(5)常用药:

羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛;

川芎——辛温通窍,活血止痛;

白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿,通窍止通。

(6)加减:

恶心、呕吐者,可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕;

胸闷脘痞、腹胀便溏显著者,可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中,理气消胀。

 (二)内伤头痛

1.肝阳头痛

 (1)症状: 主症:头痛而眩,甚或两侧跳痛,常波及巅顶。

兼症:心烦易怒,睡眠不宁,面部升火,目赤,口干苦。

苔脉:苔薄干或黄、舌质红,脉弦有力。

(2)证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。

(3)治法:平肝潜阳。

 (4)方药:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳,主治肝阳上亢,风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。

(5)常用药:

天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风;

珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳,镇心安神;

山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热;

桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾,引血下行;

益母草、白芍——活血调血,养阴柔肝。

(6)加减:

若肝火旺盛,头痛剧甚,面红目赤,口苦,胁痛,便秘溲赤,苔黄,脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火,或加服龙胆泻肝丸。

素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴,两目干涩,腰膝疫软无力,舌红少津,脉细弦等症,可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。

2.血虚头痛

(1)症状:主症:头痛目花,时时昏晕,痛势隐隐,午后或遇劳则甚;兼症:神疲乏力,心悸怔忡,食欲不振,面色少华或萎黄;苔脉:舌淡苔薄白,脉细弱无力。

(2)证机概要:气血不足,营血亏虚,头窍失荣。

(3)治法:滋阴养血。

(4)方药:加味四物汤加减。本方功能养血祛风,清肝明目,用于治疗营血内亏,肝风上扰的头痛、头晕等病证。

(5)常用药:

当归、生地、白芍、首乌——养血滋阴;

人参、白术、茯苓、黄芪——健脾益气生血;

川芎、菊花、蔓荆子——清利头目,平肝止痛;

五味子、远志、枣仁——养心安神。

(6)加减:

如血不养心,心悸不寐者,配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。

若体倦无力,少气懒言,气虚明显者,可加党参、黄芪、白术等益气生血。

3.痰浊头痛

(1)症状:主症:头痛昏蒙,头痛而重,如物裹首

兼症:时有目眩,胸脘痞闷,恶心泛泛,甚则呕吐痰涎,纳呆

苔脉:舌苔白腻,脉滑或弦滑。

(2)证机概要:脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍。

(3)治法:化湿祛痰。

(4)方药:半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿,化痰熄风,主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。

(5)常用药:

半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰,燥湿理气;

白术、茯苓——健脾化湿;

天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。

(6)加减:

如痰湿蕴久化热,痰热上薰,口苦,舌苔黄浊,大便不畅者,宜去白术,加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。

若肝胃虚寒,干呕吐涎沫,头痛者,可加吴茱萸、生姜,温肝和胃而降逆。

4.肾精亏虚

(1)症状:主症:头痛且空,眩晕兼症:耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下苔脉:舌红少苔,脉细无力。

(2)证机概要:肾精亏虚,髓海不足,脑窍失荣。

(3)治法:养阴补肾,填精生髓

(4)方药:大补元煎加减。本方功能滋补肾阴,可用于肾精亏虚,肾阴不足诸症。

(5)常用药:

熟地、枸杞、女贞子——滋肾填精;

杜仲、川断、龟板——补益肝肾;

山萸肉——养肝涩精;

山药、人参、当归、白芍——补益气血。

(6)加减:

若头痛而晕,头面轰热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎,去人参,加知母、黄柏,以滋阴泄火,或方用知柏地黄丸。

若头痛畏寒,面色恍白,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。

5.瘀血头痛 (头痛如刺+瘀血证)

(1)症状: 主症:头痛屡发,经久不愈,痛有定处,固定不移,痛如锥刺。

兼症:或有头部外伤史苔脉:舌质紫或有瘀斑,脉细或细涩。

(2)证机概要:跌仆外伤,瘀血阻窍,不通则痛。

(3)治法:  活血化瘀通络

(4)方药: 通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。

(5) 常用药:

川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛;

当归——活血养血;

白芷、细辛、郁金——理气通窍、温经止痛;

全蝎、蜈蚣、僵蚕——善入经络,镇痉祛风,搜剔止痛。

(6)加减:

疼痛甚者,可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。

若因受寒而诱发或加重,舌苔薄白,舌质淡者,可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。

【预防调护】

一、适寒温,慎起居,参加体育锻炼,以增强体质。

外感头痛由于外邪侵袭所致,故平时当顺应四时变化,寒温适宜,外出时应注意保暖,避免风寒外袭。起居定时,参加体育锻炼,以增强体质,抵御外邪侵袭。

二、保持精神舒畅。宜情绪舒畅,避免精神刺激,注意休息。

三、加强饮食调理。肝阳上亢者,禁食肥甘厚腻、辛辣发物,以免生热动风,而加重病情。肝火头痛者,可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者,饮食宜清淡,勿进肥甘之品,以免助湿生痰。精血亏虚者,应加强饮食调理,多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁食烟酒。

【结语】

一、概念:是指因外感六淫、内伤杂病而引起的,以头痛为主要表现的一类病证。

二、临床辨证应首先分清外感、内伤,辨清虚实。

三、外感头痛多属实证,以风邪为主;内伤头痛有虚有实,或虚实夹杂。

四、常见证候为风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系,有时往往同时具有两类、三类证候,例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊,甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次,随证施治。

五、头痛的预后,因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作,外邪深入风府,可成为头风,其痛时作时止,遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛,伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰,须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧,呕吐,视力减退,或突然痛甚而手足清冷至节者,病势危重,预后不良。

【临证备要】

一.结合头痛部位选用引经药物:如两颞部痛用川芎、柴胡,前额头痛用白芷:眉棱骨捕用蔓荆子,巅顶痛用吴萸;因外感而巅顶痛用藁本;满头痛用羌活、防风;头痛连及项背用葛根。但不可拘泥。

二.虫类药的应用:凡头痛久发不愈,痛势较剧,应适当配用通络之品:如慢性头痛相当于部分血管性头痛、紧张性头痛,此类头痛病程长,易反复,经年难愈,病人可表现为头部刺痛,部位固定,面色暗滞,舌暗脉涩等症。治疗时可在辩证论治的基础上,选配全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙,地鳖虫等虫类药,以祛瘀通络,解痉定痛,平肝熄风,可获良效。虫类药可入汤剂煎服,亦可研细末冲服,因其多有小毒,故应合理掌握用量,不可过用。以全蝎为例,入汤剂用3~5克,研未吞服用1~2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。寒邪重者,尚可考虑用生川草乌,但须慎用,先从少量开始,一般用量从1.5克递增到3克左右,煎药时间不少于上小时。夹有风痰者,可选用白附子、南星等祛风痰药。

三.因气虚清阳不升者可用补气升阳法:凡头痛绵绵,遇劳则甚,体倦无力,畏寒,脉细者,药用黄芪、党参、白术、川芎、升麻、柴胡等。但临床单纯气虚者较少见,辨证时应排除实证后,方可用之。

四.如妇女头痛:发于经期前后,伴有经水不调,痛经等症时,还当结合调理冲任之法治疗。

补充:

1.偏头痛多以肝经风阳痰火上扰或痰瘀交阻所致:偏头痛:头痛偏于一侧,或左或右,或连及眼齿,呈间歇性发作,发时痛势剧烈,痛解则如常人,多始于年青时,又称“偏头风”,以实证为主。头痛呈阵发性,历时短暂,局部感觉异常,面部肌肉动作时,如咀嚼哭笑等均可引起发作者,可以清肝泻火、熄风潜阳、化痰、通瘀等法治之。例方:清宫膏。

2.真头痛:真头痛一名,首见于《难经》,在《难经·六十难》中对真头痛有如下描述:“入连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴,病情危重、预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛相当于现代医学中因颅内压升高而导致的,以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等病症。

3.雷头风:雷头风——头痛如雷鸣,头面起核,多为湿热挟痰上冲所致。

临床表现:头痛如雷鸣——多为湿热酒毒上攻

头面起核——挟痰上扰

肿痛红赤——热毒炽盛

苔黄腻脉滑数——痰热之象

治法:清热解毒,除湿化痰

方药:清震汤加味,普济消毒饮,防风通圣散加减

临床常见于:过敏性荨麻疹(血管神经性水肿)、头面部感染。

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