浮肿

浮 肿
　　浮肿为组织间隙过量积液的病理现象，可以分布于全身，也可以在身体某一局部出现。浮肿是一种症状，都有各种原发疾病为基础。全身性水肿，可由肾脏疾病(如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎肾功能衰竭期、肾动脉硬化症、肾小管病变)、心力衰竭(如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心肌病、心律失常、主动脉办病变．高血压)、肝功能失代偿性疾病(如肝硬化腹水、肝脓疡、肝癌)、营养性疾病(如慢性消耗性疾病、慢性溃疡性结肠炎、维生素B：缺乏症、贫血)、内分泌性疾病(如甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进症。垂体前叶功能减退症)、其他疾病(如老年性水肿，特发性水肿。高温环境下水肿、肥胖者水肿)引起。局部性水肿，可由炎症、外伤、血管受压，股静脉阻塞、血管神经性水肿 偏瘫 淋巴性水肿引起．
　　[诊断要点]
　　①以肢体浮肿为主要临床表现。首先要分清为全身性水肿或局部性水肿，其次要分清浮肿分布情况以上部肿为主或下部肿为主，最后还要分清浮肿属阳水或阴水．
　　②为了要查出造成浮肿的原发病，必须进行全身体检，血、尿，粪常规，必要时注意乳糜尿的有无和血液内有否微丝蚴，检查血钾、钠，钙、镁、氯化物、血糖、血浆蛋白、血脂、肌酐、尿素氮、肾素活性、醛固酮、抗核抗体、红斑狼疮细胞、肝功能．肾功能，以及尿中17酮类固醇和17羟一皮质类固醇测定、尿肌酸定量、纤维蛋白降解产物定量测定，以及静脉，淋巴管、肾上腺静脉造影等。
　　[病机分析]
　　浮肿，是全身气化功能障碍的一种表现，涉及的脏腑较多，但以肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺主气，脾主运化水湿，肾主水，这三脏是调节人体水液代谢的关键，前人有肺为标、脾为制．肾为本之说。如果外邪侵袭、饮食起居失常、劳倦内伤，均可导致肺不通调、脾失转输、肾失开合，终至三焦水道失畅、膀 胱气化无权，水液停聚．泛滥肌肤，形成浮肿．常见有：
　　1．风水：风邪外袭．内舍于肺，肺失宣降；或肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致风湿相搏，水液代谢受阻．溢于肌肤，发为浮肿．常见眼脸浮肿．继而延及全身，来势迅速，恶风发热．肢节酸楚，或身发疮痍，小便不利。舌苔薄，脉浮滑等症。
　　2。皮水。久居湿地，冒雨涉水‘水湿内浸；或饮食不节。多食生冷，均使脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，形成浮肿．或者湿郁化热，脾胃失其升清降浊功能，三焦壅滞．水道不通，也形成浮肿。常见全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长，多有身体困重，胸闷泛恶，或烦热口渴，大便干结，舌苔厚腻，脉沉缓或濡数等症。
　　3．正水。饮食不节，劳倦太过，脾气亏虚，运化失司，水湿停聚不行，横溢肌肤，形成肢肿。常见身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复．脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔自腻或白滑，脉沉缓或沉弱等症。

　　4．石水：生育不节．房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，使膀胱气化失常，水液内停，形成浮肿。常见面浮肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促．腰部冷痛酸重；尿量减少或增多。四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或胱白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力等症。
　　风水病位以肺为主，皮水病位以睥为主，均属阳、属实、属表；正水病位以脾为主，石水病位以肾为主，均属阴、属虚，属里。《金匮要略》谓；。风水．其脉自浮，外证骨节疼痛恶风．皮水．其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘”。仲景的分类，基本上风水、皮水属阳，正水、石水属阴水，在临床很有指导意义。但是其中皮水不渴、正水自喘、石水不喘，于临床所见未必尽然，切不可望文生义，面使辨治失误。
　　浮肿的病机，纵的方面要从肺、脾、肾三脏分辨其主次，横的方面除了要从阴阳、表里，寒热、虚实八纲分辨外，还需从气血两纲深入分析。气能行水；血能化水，气行则血行，气血行则水行。气、血。水三者与浮肿有着密切关系。只有全面分析，纵横探究，才能提高疗效。
　　[辨证施治]　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　浮肿，一般分为阳水、阴水。但是阳水与阴水并非一成不变，可以相互转化。如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛．可转为阴水：如阴水复感外邪，水肿增剧．又可从阳水论治．治疗方法有发汗，利尿、攻逐、健脾、温肾、行气、活血、清热、补气、养阴等法，当根据病情，或择一、或择二、或多法合用。
　　1．阳水　　　
　　阳水，以遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便
干结为其特点。治分二型；
　　(1)风水。以浮肿来势迅速．有恶寒、发热，咽喉肿痛、肢节酸楚等表症为其特点。治疗原则，宜散风清热、宣肺行水。方以麻黄连翘赤小豆汤加减：炙麻黄、光杏仁、炙桑皮、连翘、赤小豆、泽泻、茯苓、甘草。生姜、大枣。方中：麻黄、杏仁、桑皮宣肺敝水，赤小豆，泽泻、茯苓利水消肿，连翘清热散结，甘草、生姜、大枣健脾化湿。咽喉肿痛加板蓝根、桔梗、金银花；热盛脓毒加蒲公英、紫花地丁、野菊花、银花；湿盛糜烂加苦参、土茯苓；风盛瘙痒加白藓皮、地肤子；血热加丹皮、赤芍；风寒偏盛．去连翘，加苏叶，防风，荆芥、桂枝；汗出恶风，去麻黄，连翘，加防己，白术、黄芪；尿少肿甚，加车前子、白茅根，益母草；大便秘结。加大黄．芒硝；咳喘加前胡、白前、瓜蒌．
　　(2)皮水。以全身浮肿、小便短少、胸闷纳呆、苔腻脉沉、病程较长等为其特点．治疗原则，宜健脾化湿，通阳利水。方以五苓散和五皮饮加减。药如苍白术，川厚朴、猪茯苓、大腹皮、桑白皮、陈皮、泽泻，防己、泽兰、川椒目．槟榔、生姜皮。方中苍白术、茯苓、川朴健脾化湿，桑皮、陈皮，大腹皮、生姜皮化湿利水，泽泻、猪苓．防已、椒目利尿消肿，泽兰活血利水，槟榔导水下行。肿甚而喘，加麻黄、杏仁、葶苈子、大枣；腹满大便不通，加葶苈子、大黄，桃仁、商陆，甚则用甘遂末3克吞；苔白腻寒湿甚，加肉桂3克。苔黄腻湿热甚，加滑石、黄芩；如兼有伤阴见口咽干燥可加入阿胶9克；尿痛尿血加小蓟、白茅根、益母草。
　　2．阴水
　　阴水。以遍身肿、不烦渴、，大便溏、小便
少而不赤涩为其特点．治分二型。
　　(1)正水：以身肿且腰以下为甚、按之凹陷不易恢复、脘腹胀闷、纳减便溏、神倦肢冷、小便短少、苔白滑或白腻、脉沉缓为其特点．治疗原则，宜温运脾阳．方以实脾饮加减：焦白术、干姜、草果、附片，茯苓、大腹皮、木香、木瓜、川l朴、炙甘草。方中白术、茯苓、灸草健脾补气，干姜、附片、草果温阳散寒，大腹皮、川朴、木香、木瓜理气行水。如气短神疲加党参、黄芪；小便短少加桂枝、泽泻；阳虚较甚加重附子用量(一般可用15—20克)。
　　(2)石水：以身肿按之凹陷不起、心悸气促、腰酸冷重．四肢厥冷、神疲畏寒、面色灰滞或咣白、舌质淡胖、脉沉细为其特点。治疗原则，宜温肾助阳，行气利水。方以济生肾气丸和真武汤加减：制首乌、菟丝子、女贞子、旱莲草、焦白术。茯苓、泽泻、肉桂、附片。车前子、白芍、生姜。方中首乌、菟丝子、女贞、早莲滋补肾阴， 肉桂、附片温补肾阳，白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便，生姜温散水气，白芍调和营阴。如心悸唇绀、心阳被遏，加人参、桂枝，炙甘草、丹参；喘促汗出，肾不纳气，加人参、蛤蚧、五味子、山萸肉，甚则加服黑锡丹；肾阴虚者，去桂、附，加熟地，澄沙苑、炙龟版、玄参：肝阳上亢去桂、附、加煅龙牡、珍珠母、夏枯草； 神倦欲睡、泛恶、口有尿味，加大黄、黄连、法半夏、代赭石．
　　目前临床上对浮肿病人还重视辨西医的病而施治，取得一定疗效．兹将近年来有关报道简述如下：
　　心力衰竭水肿：常选用真武汤(白术、白芍、茯苓、附片、生姜)。
　　　心包积液：常选用已椒苈黄丸(防己、川椒目、葶苈、大黄)。
　　渗出性胸膜炎：常选用椒目瓜蒌汤(椒目、瓜蒌、桑皮、葶苈、泽泻，猪苓、茯苓．车前子、杏仁、枳壳、桂枝、冬瓜皮、。
　　肝硬化腹水：常选用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈，大黄)。或下瘀血汤(大黄、桃、仁、土鳖虫)。
　　急性肾炎水肿：常选用猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻．滑石、阿胶)，或复方地肤子汤(地肤子、荆芥、苏叶、桑皮、瞿麦、黄柏，车前、蝉蜕)。
　　慢性肾炎水肿：常选用益肾汤(当归、赤芍、川芎、红花、丹参、桃仁、益母草、银花、白茅根、板蓝根、蒲公英)．
　　肾病综合征水肿：常选桃仁四物汤(当归、地黄、赤白芍、．川芎、桃仁、红花)加丹参、益母草、鸡血藤、黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮等，或决水汤(车前子、茯苓、王不留行、肉桂、赤小豆)合滋肾通关丸(知母．黄柏、肉桂)．
　　特发性水肿：常选天仙藤散(天仙藤、香附、苏叶、乌药、陈皮、生姜、木瓜、甘草)，或行气利水汤(木香、厚朴、大腹皮、槟榔、枳壳、桑皮、茯苓、苡仁、牛膝、冬瓜皮)．功能性水肿：常选归脾汤(党参、黄芪、白术、茯神、枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣)。
　　营养不良性水肿：常选千金鲤鱼汤(鲤鱼、白术、生姜、芍药、当归、茯苓)，或补土利湿方(党参、苍白术、赤猪苓、苡仁、山药、泽泻、防己、神曲、陈皮)。
　　慢性肾上腺皮质功能减退性水肿，常选右归丸(熟地、山药、萸肉、枸杞、杜仲、菟丝、附子、肉桂、鹿角胶)。
　　此外，治疗水肿，南昌已故名医许寿仁有一。退肿汤”，方由麻黄、桂陵、白术、黄芪、苡仁．通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜皮、木香、陈皮、独活组成，为治疗水肿病的通治方，以本方加减对多种疾病引起的急性水肿，疗效尚好，录供参考．