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皮质醇增多症
皮质醇增多症即库欣综合征(Cushing syndrome)，是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇致蛋白质、碳水化合物及脂肪等代谢紊乱。主要临床表现为向心性肥胖、满月脸、多血质貌、多毛、皮肤紫纹、高血压和骨质疏松等。各年龄组均可发病，但成人多于儿童，女性多于男性。治疗方法因病因不同而异，如治疗不及时，可发生感染、心力衰竭、脑血管意外、严重电解质紊乱等并发症而导致死亡。根据本病临床上以身体肥胖、四肢无力、皮肤座疮、烦躁易怒、骨质不坚、女子月经减少、甚则闭经不育、男子阳萎早泄为其主要表现特点，属于中医学郁证、水肿、脾湿、肝旺、肾虚等证候。
[病因病理]
(一)中医学认识
1．情志内伤 《丹溪心法。六郁》中指出：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”情志不遂，恼怒伤肝，肝气郁结，郁而化火，疏泄失常。忧思伤脾或肝气犯脾，脾失健运，蕴湿生痰，久而化热，形成痰热互结。
2．素体阴虚 素体阴虚，肝血不足，肾阴亏损，虚火内炽，复加情志刺激，肝郁化火，暗耗阴血，互为因果，形成肝肾双亏。
3．外感六淫内侵 六淫病邪侵入人体可导致多种病，一方面消耗人体正气，另一方面又可由此产生新的病理产物，共同致病。湿邪与邪热是六淫中造成本病的主要原因。湿邪内侵，内阻中焦，脾失运化，肝气郁滞；热为阳邪，消耗律液，伤及肝肾，均可引发本病。
本病的主要病机是肝失条达，郁而化火，出现气火亢盛为主，多表现为肝郁、脾湿、肾虚，三者之中又常相互兼夹，互为因果，形成复杂的病机。表现为烦躁失眠、颜面潮红、皮肤座疮、血压升高等症。肝气太过，克伐脾土，脾不健运，蕴湿生痰出现痰湿之征，表现为体型肥胖、面色垢浊、恶心呕吐、全身乏力。素体阴虚，复加肝郁不舒，易从火化，引动相火，暗耗阴精，熬灼血液，久则成瘀，出现皮下瘀斑或紫纹，病久阴损及阳，导致肾阴阳双亏，出现性欲减退，男子阳萎，女子闭经，骨质不坚，抗病能力下降。
(二)西医学认识
1．垂体性库欣综合征 即库欣病，可发生在任何年龄，但以25--45岁为多见。因垂体性分泌过量ACTH而引起，约占库欣综合征患者总数的70％，我国尚无确切的流行病学资料。男女性别之比为1：3—1：8，原因尚不明。垂体分泌过量ACTH的主要原因有以下几方面。
(1)垂体AC丁H分泌腺瘤(垂体ACTH瘤) 经蝶窦行垂体探查手术，证实约有70％--80％的库欣病患者存在垂体ACTH瘤，当摘除腺瘤后，有80％以上的病人获得了临床和内分泌功能的完全缓解，而且其中多数病人还会出现暂时性的垂体一肾上腺皮质功能低下。认为库欣病人可能存在下丘脑功能异常。
垂体ACTH瘤与其他垂体瘤不同，80％以上为微腺瘤，而且其中直径<5mm的占多数；肿瘤可向邻近的海绵窦、蝶窦及鞍上池浸润，局部浸润倾向也明显大于其他垂体瘤；极个别的垂体ACTH瘤为恶性腺癌，可向其他部位转移。
(2)垂体AC了H细胞增生 发生的比例各家报道不一，为0—14％。北京协和医院病理科在经蝶窦手术的136例库欣病患者的垂体标本中发现u例(8．1％)。增生的原因尚不清楚。
2．异位AC丁H综合征 研究证明，除垂体前叶外，很多脏器及组织在正常情况下，均能小量合成和分泌ACTH；而大多数肿瘤，有人甚至认为，所有肿瘤都可以合成小量的ACTH或其他多肽激素以及它们的前体分子。因此，由于垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH，使肾上腺皮质细胞增生并分泌过量的皮质醇，而由此引起的库欣综合征被称为异位ACTH综合征。近年来大系列病因分析中，异位ACTH综合征已占10％--20％。早期报道引起异位ACTH综合征的最常见原因为肺癌，尤其是小细胞性肺癌，约占50％，其次为胸腺瘤(10％)、胰岛肿瘤(10％)、支气管类癌(5％)等等。20世纪80年代以后报道的病例中，类癌比例增大，占36％--46％，而小细胞肺癌只占8％--20％。
异位AC丁H分泌瘤可分为显性和隐性两种，显性者瘤体大，恶性度高，肿瘤较易发现，但常常因病程太短，典型的临床表现还尚未显现时，病人即已死亡；隐性者瘤体小，恶性程度低，因此有足够的时间显现出典型库欣综合征的临床表现，但在临床上却难以与垂体性库欣综合征相鉴别。
3．肾上腺皮质肿瘤 国外报道，分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤和腺癌比例相仿，而在我国，腺瘤的比例显著高于腺癌。腺瘤一般为单个，较小，多数直径为2—4cm，重10一40g，主要分泌皮质醇，两侧的发病机率大致相等，偶有双侧腺瘤。腺癌重量多超过100g。癌组织除分泌大量皮质醇外，还分泌一定数量的肾上腺性雄激素。不论是腺瘤还是腺癌，都自主分泌皮质醇，因而下丘脑CRH及垂体AC了H细胞均被抑制，肿瘤以外的肾上腺组织呈萎缩状态。
4．其他 较少见，主要有以下病因。
(1)肾上腺皮质大结节样增生 又称腺瘤样增生，一般为双侧，常为多个结节融合在一起，体积可大于腺瘤。其原因不甚清楚。 ．
(2)肾上腺外肾上腺肿瘤 少数肾上腺皮质在胚胎发育迁徙过程中，散落在途中，有些可能发展为肿瘤，肿瘤的行为与肾上腺皮质肿瘤相同，但定位很困难。
(3)原发性肾上腺皮质结节性发育不良 很少见，见于青少年，有时在同一家庭中可有数人受累。目前认为其有点像Grave’S病，是一种肾上腺的自家免疫性疾病。
[临床表现]
本病成人多于儿童，女性多于男性，腺瘤多见于女性，癌肿多发于儿童，本病的临床表现系由于大量皮质醇长期作用于体内，引起代谢障碍所致。
1．脂代谢紊乱 患者面如满月，红润多脂，毛发油腻，脸颈及躯干肥胖为本病之特征。四肢相对瘦小。向心性肥胖的发生机制尚不完全明了，可能是由于皮质醇一方面动员脂肪9使甘油三酯分解为甘油及脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞而转化为脂肪。另一方面还抑制葡萄糖利用，加强肝糖原异生使血糖升高，刺激胰岛细胞分泌胰岛素，于是由胰岛素促进大量脂肪合成。因此，本病患者的脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2．蛋白质代谢紊乱 皮质醇促进蛋白质分解，出现负氮平衡。临床上表现为蛋白质过度消耗的现象。皮肤变薄、紫纹，明显乏力，四肢肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，易发生病理性骨折，创口不易愈合。儿童病员生长发育受到影响。
3．糖代谢紊乱 皮质醇抑制葡萄糖利用，促进肝糖原异生，使血糖升高。皮质醇还可拮抗胰岛素的作用，减少葡萄糖的利用，糖耐量多数减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
4．电解质紊乱 皮质醇有潴钠、排钾的作用。肾上腺皮质癌、重症增生型及异位ACTH综合征患者可出现低钾性碱中毒，这些患者除皮质醇增多外，盐皮质激素作用的去氧皮质醇和皮质酮分泌也增多，加重低血钾，使患者乏力加重。因潴钠而有轻度水肿。骨质疏松较明显的患者，尿钙排出增加。
5。心血管系统表现 高血压为本病常见症状，可能与皮质醇、皮质酮增多及血浆肾素浓度升高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ有关。患者常伴有动脉硬化和肾小球硬化，因而治疗后部分患者血压仍不能降至正常。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭、脑血管意外和肾功能衰竭。
6．感染的易感性增加 皮质醇促进淋巴细胞崩解，抑制抗体形成。抑制吞噬细胞的游走和吞噬作用，从而降低抗病能力，使患者易受各种感染。且一旦感染发生，往往不易局限化而扩散至全身，形成败血症和毒血症。伤口感染不易愈合，发热等机体防御反应被抑制，往往造成漏诊与误诊，后果严重。
7．性功能异常 女性患者大多月经减少、不规则或闭经不育，不同程度的男性化，轻则多毛，眉毛及阴毛增多，呈男性分布，颜面痤疮常见。重则乳房萎缩、生须、喉结增大，阴蒂肥大。上述症状出现要警惕肾上腺癌。男性患者性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。
8．神经、精神障碍 皮质醇兴奋大脑皮层，常表现为情绪不稳定，烦躁失眠，严重者可发生精神分裂症。有垂体瘤者可发生头痛、视野缩小、偏盲、视力减退。
9．造血系统及血液改变 皮质醇刺激骨髓使红细胞计数和血红蛋白含量增高，白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞及嗜酸细胞减少。 ，
10．皮肤 异位AC尸rH综合征者由于分泌大量ACTH物质，其化学结构部分与黑色素细胞刺激素相似，因而出现皮肤色素沉着。重症增生型患者皮肤色素也较深。由于血管壁损坏，皮下易出现出血点及瘀斑。 。
[辅助检查]
1．血常规 红细胞趋向于增多，血红蛋白增高，白细胞正常或稍高。
2．生化检查 空腹血糖正常或偏高，糖耐量正常或降低，可呈糖尿病型曲线。血钠正常或稍高，1／3左右病例血钾、血氯偏低，呈低钾低氯性碱中毒。血钙、磷通常在正常范围内，碱性磷酸酶正常或轻度升高。胆固醇常增高。
3．骨密度检查或X线摄片 示骨质疏松，重者可有病理性骨折。
4．皮质醇检测
(1)尿游离皮质醇升高，多大于304t~mmol／24h(正常人130—304~mmol／24h)，尿17一OH类固醇正常或升高，但诊断意义不如前者。
(2)正常成人一天中血浆皮质醇水平随ACI'H的生理波动而呈晨高夜低的变化。下午4时约为早晨的50％左右，夜12时均值多小于140p．mm01／L。本症患者血浆皮质醇水平升高，昼夜节律消失。特别是夜间血皮质醇水平升高意义较大。
(3)正常成人早晨8时血AC~I'H水平为4．5—22．5pmmol／L。肾上腺腺瘤所致库欣综合征患者血ACTH水平降低，垂体性库欣病血ACTH水平正常或轻度升高，异位ACTH综合征血ACTH明显升
高，多高于44．4pmmol／L。
5．地塞米松抑制试验 本症患者血、尿皮质醇水平不被小剂量地塞米松所抑制，大剂量抑制试验因病因不同，血、尿皮质醇水平可被抑制或不被抑制。
6．CRH(促ACTH释放激素)兴奋试验 给垂体性库欣病患者静脉注射羊CRH．一4真(400弘g或lgg／ks体重)后，血ACTH及皮质醇增高幅度均较正常人明显；而大多数异位AC7H综合征患者却无反应。所以，本试验对这两者的鉴别诊断有重要价值。但如异位分泌ACTH的肿瘤同时也能分泌CRH，则对外源性CRH的刺激有反应。最近有报道用静脉注射CRH(1,ug／kg体重)和肌肉注射AVP(10U)的联合刺激试验，其结果的诊断价值较单用CRH兴奋试验要可靠。
7．静脉插管分段取血测ACTH或A-、H相关肽的水平 对鉴别异位ACTH综合征与垂体性库欣病，以及对异位AC了H分泌瘤的定位有诊断意义。此外，如将导管成功地插入垂体血运的引流静脉一一双侧岩下静脉，并从双侧同时抽取血标本，或静脉注射CRH后再于双侧同时取血测定血浆AC7H浓度，则对垂体A-’H瘤在哪侧有重要意义。
8．影像学检查 对病因鉴别及肿瘤定位必不可少。
(1)肾上腺 近年来，CT扫描及B型超声波检查已做为首选的方法，并取代了腹膜后注气造影。肾上腺13‘I一胆固醇扫描对区别是双侧肾上腺增生还是单侧肾上腺肿瘤有益，若双侧肾上腺区均显影，则应检查是否有垂体瘤或垂体以外的异位A门、H分泌瘤。
(2)垂体 对微腺瘤CT的发现率仅为60％。目前认为蝶鞍磁共振检查可优于C了。
(3)其他 由于胸部的异位AC7H分泌瘤占异位AC了H综合征的60％左右，故应常规拍摄胸部X线片，如有可疑，则进一步做体层像或CT扫描。其他应注意的部位是胰腺、肝、肾上腺、性腺等，应结合临床决定检查部位。
[诊断要点]
本病的诊断可分为两步进行，首先是功能诊断，即有无肾上腺皮质功能亢进；然后是病因诊断，即明确功能亢进的原因是增生、肿瘤或异位AC了H综合征等。
1．功能诊断 可依据以下各项分析判断。
(1)临床表现 如典型体态、乏力、高血压、性功能改变、糖耐量异常等。 ．
(2)血浆皮质醇水平升高，昼夜节律消失。
(3)小剂量地塞米松过夜抑制试验血浆皮质醇水平末被抑制。
(4)24小时尿游离皮质醇升高或17一OH类固醇浓度升高。
如上述检查结果异常，可诊断为皮质醇增多症；如结果正常，可排除诊断；如结果可疑，应加做2日法小剂量地塞米松抑制试验。
2．病因诊断
(1)大剂量地塞米松抑制试验 地塞米松2mg每6小时口服1次，共2天，第2 Et测尿17．羟类固醇降至对照值的50％以下者为被抑制。增生型皮质醇增多症多数能被抑制，肿瘤型与异源AC了H征不能被抑制。
(2)低钾性碱中毒 多见于肾上腺皮质癌和异源ACTH综合征。
(3)血浆AC丁H浓度 肾上腺皮质增生轻度升高；异源AC7H综合征明显升高；柯兴综合征低于正常。
(4)肾上腺B超或C7 肾上腺皮质增生和异源AC了H综合征显示两侧肾上腺肿大；肿瘤时显示肿瘤。
[鉴别诊断]
1．有肥胖临床表现的其他疾患 如单纯性肥胖、肥胖性生殖无能症、颅骨内板增生症、双侧多囊卵巢综合征等。上述疾病除肥胖外均有其相应的其他临床表现，尿游离皮质醇正常，血皮质醇昼夜节律存在，且可被小剂量地塞米松抑制试验所抑制。
2．伴皮质醇水平增高的其他疾患
(1)各种重症急慢性疾患病人可伴有血、尿皮质醇水平增高，且不被lmg地塞米松过夜抑制试验所抑制。但病人无皮质醇增多的临床表现。肾上腺分泌皮质醇增多是由应激所致，病人应激状态缓解后再重复进行检查，血、尿皮质醇水平恢复正常。 ．
(2)单纯性肥胖 患者尿17一羟类固醇水平常升高，其中约15％的人血皮质醇水平不被小剂量地塞米松过夜抑制试验所抑制。但24小时尿游离皮质醇浓度正常，且能被2日法小剂量地塞米松抑制试验所抑制。
(3)在妊娠期、使用避孕药、口服雌激素等情况下，因体内雌激素水平升高，使皮质醇结合球蛋白增加，故血浆总皮质醇测定值高于正常，且不被小剂量地塞米松过夜抑制试验所抑制。但病人无皮质醇增多的临床表现，尿游离皮质醇正常，能被2 Et法小剂量地塞米松抑制试验所抑制。
(4)长期酗酒 患者可出现类似库欣综合征的临床表现(酒精引起的假性库欣综合征)，血皮质醇水平升高，生理波动消失，尿游离皮质醇增多，且不被小剂量地塞米松抑制试验所抑制。但有酗酒史可资鉴别，上述异常在戒酒后可恢复正常。
(5)抑郁症 患者常伴有血、尿皮质醇水平升高，但能被2日法地塞米松抑制试验所抑制，抑郁症缓解后血、尿皮质醇水平恢复正常。
[防治方法]
一、一般措施
(1)培养良好的性格情操，保持心情舒畅，避免精神刺激。
(2)注意饮食营养卫生，避免进食含致癌物的食品。
(3)积极锻炼身体，提高机体免疫力，注意保暖，防止着凉和外感。
(4)定期进行身体检查，早期消除癌肿隐患。由药物引起的甲状腺功能减退，应注意及时调整抗甲状腺药物的剂量或停药，也可酌情补充甲状腺制剂。
(5)妥善安排生活，不可过度疲劳，避免精神刺激。
(6)注意作息起居，避免创伤、感染，以免伤口不易愈合或感染。避免跌打损伤，以免骨折。
(7)手术前后注意补充皮质醇。检测血电解质，预防低钾、低氯性碱中毒。
二、饮食调护
注意选择高蛋白质、高维生素饮食。保持低热量膳食，预防体重增加。对并发糖尿病患者，应控制饮食，进行胰岛素治疗。还可选用下列食疗方。
韭菜炒猪腰：鲜韭菜lOOg，猪腰1个。猪腰洗净切成薄片，鲜韭菜洗净切碎片，加生油、黄酒同炒熟。本品有补肾强腰之功效，对本病肾阴亏虚和阴阳两亏者有良好辅助治疗效果。
辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1．肝郁脾湿，瘀热内阻
主症：患者情绪焦虑抑郁，心情不畅，头昏胀痛，胸胁胀闷，颜面垢浊、皮肤菲薄，可见紫纹、瘀斑，倦怠乏力，睡眠不安，身体浮肿，纳呆腹胀，口粘口苦，大便粘滞不爽，妇女月经不调或月经量少，舌边红或有瘀点、苦厚腻，脉沉弦或弦数。
治法：疏肝解郁，健脾化湿。
方药：逍遥散合平胃散加减。方中柴胡、当归、厚朴、苍术各lOg，赤芍、白术、茯苓各15g。柴胡疏肝理气，当归、赤芍养血柔肝，白术、茯苓健脾理气，厚朴、苍术行气燥湿。若热象明显，加用丹皮15g、栀子lOg清热凉血；瘀血重，皮肤瘀斑明显，加丹参20g，桃仁、红花各10g等活血化痰之品；若患者脾湿症状为主，肢体浮肿，可选用萆藓lOg，防己lOg渗湿。
2．肝胆湿热，阳火上犯
主症：患者形体肥胖，四肢消瘦，面部色红，痤疮，皮肤瘀斑，头昏胀痛，目眩耳鸣，性情急躁易怒，狂妄多梦，手抖肌颤，胸闷，口渴口苦，多饮易饥，便秘，小便频数赤热，舌红、苔黄腻，脉弦数或滑数有力。
治法：清利肝胆，泻热平冲。
方药：龙胆泻肝汤加减。柴胡、当归、白芍、白术各9—12g，茯苓15g，煨姜6—9g，薄荷6—8g，甘草6g，山栀、黄芩、生地、龙胆草、泽泻各10—12g，木通3—6g，车前子10—15g。柴胡、薄荷舒肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾利湿；煨姜温脾燥湿；龙胆草、木通、泽泻、车前子清利肝经湿热；当归、生地养血滋阴；柴胡舒肝清热；山栀清利三焦之湿热；黄芩清热燥湿。恶心呕吐重者加半夏、竹茹各10—12g和胃止呕；失眠加远志祛痰安神；若消渴引饮者，可加石膏20g，知母、天花粉各12g；若心烦不寐者，可加黄连、竹茹、枳实各lOg；若精神失常，狂妄躁动者，可加人生铁落、磁石各30g等重镇子肝药或胆星、菖蒲、茯神等清热化痰、开心窍的药物。
3．肝肾明亏，相火妄动
主症：患者体胖，面红，头昏目眩，或视力模糊，耳鸣，咽喉干燥，喜饮而饮不解渴，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软无力，皮下瘀斑，大便秘结，妇女月经稀少或闭经不孕，男子遗精滑泄，舌边尖红、苔少而干，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，培补相火。
方药：知柏地黄九加减。熟地黄10—15g，山药、萸肉肉、丹皮、茯苓、泽泻各10-12g，当归、白芍、柴胡、山栀、大枣各lOg。方中熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻滋补肾阴，壮水以制火；山栀、柴胡清泻肝火；当归、白芍、大枣养血生精。若闭经或皮下紫斑者可加用益母草30g，泽兰、川芎各lOg，活血化瘀；大便秘结者可加大白芍用量，或加火麻仁10—15g，润肠通便；乏力肢软者加用黄芪30g，党参lOg，补中益气。患者腰膝酸痛可加桑寄生、川续断各15g，以补肾强腰；若失眠多梦者加夜交藤20g、酸枣仁15g以定神。
4．肾中阴阳两虚
主症：患者体胖但四肢消瘦乏力，头昏耳鸣，腰膝酸软，下肢或全身浮肿，口干不欲饮，畏寒肢冷，骨质不坚，易受创伤，机体抵抗力弱，易感外邪，性生殖功能减退，女子闭经不孕，男子阳萎早泄，舌淡暗或舌体胖有齿痕、苔薄腻，脉沉细。
治法：治以温阳滋阴。
方药：金匮肾气丸加减。熟地黄10—15g，山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻各10—12g，肉桂、附子3--10g。方中六味地黄养肾阴；肉桂、附子温肾阳。伴水肿者加猪苓、冬瓜皮、赤小豆各10一30g利水消肿；骨质不坚，腰痛膝软者加骨碎补、桑寄生各工0—15g壮腰健骨；不耐风寒者加用玉屏风散；闭经或阳萎者加用紫河车、鹿茸、鹿角霜各lO~12g壮阳益肾；水肿明显加用真武汤。以上方药，水煎服，每日1剂。
刘氏认为增生型皮质醇增多症主要是由于肝肾两脏阴阳消长失去乎衡所致。因而治疗应从肝肾人手。对于肝肾阴虚，肝阳偏亢者，治宜滋阴潜阳，方用六味地黄丸随证加用葛根、牛膝、‘钩藤、当归、赤芍等治疗。认为本方对于改善肾功能，治疗神经系统以及内分泌系统的功能障碍，均能收到良好的效果。通过病例说明本方对肾上腺皮质亢进确有抑制作用。对于肝阳偏亢，痰火内盛患者，治宜平肝潜阳，清化痰热。药物选用珍珠母、石决明、黄连、栀子、胆星、瓜蒌、大黄、玄参、葛根、罗布麻加减。患服药半年余，症状大有改善，逐渐向愈。丁济南老中医积50余年临床经验，运用中医中药，使用辨证与辨病相结合的方法，对皮质醇增多症从肺郁论治，取得了较好的疗效。选用桑叶、桑皮、桔梗、蝉蜕、荆芥、麻黄等宣肺走表的药物为基础，以开膜原、宣肺气为主，佐以理气、清热化湿及活血调经。治疗从宣肺解郁人手，根据夹杂的不同病机配合化湿利湿、清热除烦、活血行血等药物。并举验案4例，都收到满意效果。包氏治以补益肝肾，助阳滋阴。药用：党参、刺五加各30g，白术、当归、熟地、山药、山萸肉、枸杞lOg，仙灵脾30g，菟丝子，猪茯苓30g，泽泻lOg，黄柏12g，肉桂4g，熟附片lOg为主。根据兼证，先后加减应用茯苓皮30g，车前子12g，怀牛膝lOg，鹿角胶、阿胶各12g。服药1个月，症状好转，共服药200多剂而痊愈。
四、专病专方
1．大承气汤加味 药物组成：大黄、芒硝、厚朴、枳实各6g，生何首乌、龙胆草、黄精各15g，以上l剂水煎2次，共滤取药汁300~400ml，分3次空腹温服，每次以药汁冲服芒硝2g。该方泻热利浊，滋补肝肾。临床资料显示6例患者均为女性，年龄17~29岁，1例已婚。病程最短4个月，最长7年。5例为肾上腺皮质增生，l例为右侧肾上腺皮质腺瘤。均有不同程度的糖代谢紊乱，并除外真性糖尿病。认为该方对皮质醇增多症兼有糖代谢紊乱者有较好的调节、改善和治疗作用。对于减少或消除皮质醇增多症导致代谢紊乱，合并糖尿病昏迷，甚至导致死亡等不良后果有一定积极意义。
2．参加汤 由党参、仙灵脾、刺五加、猪苓、茯苓各30g，白术、当归、熟地、山药、泽泻、山萸肉、枸杞、熟附片各lOg，菟丝子、黄柏各12g，肉桂4g。水煎服，日1剂。该方具有补益肝肾、补阳益阴、渗利湿浊之功。
3。龙胆泻肝九 每服6g，日服2次。用于肝胆湿热者。
4．逍遥丸 每服6g，日服2次，用于肝旺脾湿之证候。
5．六味地黄丸 每服l丸，日服2次。用于肝肾阴虚型。
6．金匮肾气九 每服l丸，日服2次。用于阴阳两虚型。
五、针灸及其他治疗
1．针灸 早期可取章门、脾俞、期门等穴，用泻法。中、晚期可针肾俞、脾俞、中脘、足三里、三阴交等穴，用补法。
2．耳穴埋针 交替选用内分泌、胃、脾、肾点，每次取l穴，埋针3—5日。
3。梅花针 施用体针同时，隔1—2日以梅花针叩刺夹脊。
六、西医药治疗
皮质醇增多症治疗目的是去除引起本症的病因，从而纠正皮质醇增多的状态，尽量不损害垂体及肾上腺的功能。
1．库欣病 治疗关键在于控制垂体分泌过多的ACTH，包括手术切除垂体腺瘤，放疗以及药物抑制ACTH的分泌，至于手术切除肾上腺或药物抑制皮质醇的分泌，多在上述方法失败后酌情使用。
(1)经蝶窦切除垂体微腺瘤，是治疗本症的首选方法，于大部分病人可找到微腺瘤，摘除腺瘤可治愈。对垂体大腺瘤者可做开颅手术治疗，尽可能切除肿瘤。对不能完全切除者应辅以放射治疗。本症患者术后可发生暂时性垂体一肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素至垂体一肾上腺功能恢复正常。
(2)如经蝶窦手术未发现垂体微腺瘤，或因某种原因不能行垂体手术，可行垂体放射治疗。经放射治疗后3—6月，症状可有好转，体征逐渐消失。对病情严重需迅速缓解症状者，可行一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部切除术，术后做垂体放疗。
(3)某些药物如赛庚定、利血平、溴隐亭等可减少垂体AC丁H的分泌，可用于治疗库欣病，但疗效较差，仅可作为辅助用药，也可酌情使用抑制肾上腺皮质激素合成的药物(见后)。
(4)上述方法治疗失败，可行双侧肾上腺全切，终身服用糖皮质激素替代治疗。
2．肾上腺皮质腺瘤 手术切除肾上腺腺瘤预后良好。由于长期皮质醇增多致下丘脑、垂体以及腺瘤对侧的肾上腺组织均处于受抑制状态，故术后极易发生肾上腺皮质功能不足。因此术中及术后均应注意补充糖皮质激素，一般术中可用氢化可的松100 200mg加于5％糖盐水500—1000ml中静脉滴注，手术日一般可静滴200—300mg。后继续静滴，每日100—200mg，手术后6—7日，改为口服泼尼松5—7。5mg，每日2—3次。1周后逐渐减量直至5—7．5mg／d的维持量，术后服药时间3—6月不等，个别患者需超过1年。术后应定期观察患者有无肾上腺皮质功能低下表现，以便调整泼尼松剂量。
3．肾上腺皮质腺癌 治疗效果较差，因为确诊时多数已有转移，除手术切除外，也可使用下列药物抑制肾上腺皮质激素的合成。
(1)米托坦(双氯苯二氯乙烷O，P，一DDD) 可抑制皮质醇合成中的多种酶，直接作用于肾上腺细胞，使皮质醇合成减少。用于治疗转移癌、切除后的复发癌或不可切除的皮质癌，也可作为皮质癌切除后的辅助治疗。一般初用量为2—6g／d，分3次口服，逐渐增大剂量，最大剂量为8—10g／d，起效后渐减至1g，每日3次。疗效较确切，约80％病人服药后数周至数月血皮质醇逐渐下降，转移癌可缩小，但停药后易复发，且副作用严重，可有恶心、呕吐、皮疹、视物模糊、嗜睡、运动失调等。
(2)酮康唑、美替拉酮(甲毗酮)、氨鲁米特(氨基导眠能)等药 均为肾上腺皮质酶抑制剂，通过抑制肾上腺皮质激素合成酶的活性而减少皮质醇、皮质酮的合成。如无0，P，DDD，或用之无效，或病人不能耐受时，可试用这类药物。酮康唑200~400mg，1日2次口服，多数病人有效，于用药后1—2周血皮质醇水平逐渐下降，副作用较少(主要是肝毒性)。也可用美替拉酮(2~6g／d)加氨鲁米特(0．75一lg／d)分次口服，也有一定疗效，但价格昂贵且副作用较大。
4．结节性肾上腺皮质增生 如系ACTH依赖性(多数为大结节性增生)，则治疗原则与库欣病一致。如系非AC丁H依赖性，不论是大结节性还是小结节性增生，均应行双侧肾上腺全切手术，术后终生服用糖皮质激素替代治疗。
5．异位AC了H综合征 如能切除原发肿瘤则预后较好。如肿瘤已转移不能手术，则只能用药物治疗减少皮质激素的产生，如酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特、0，P’一DD0等，要注意监测肾上腺皮质功能，避免过低。对严重低血钾者可用钾盐口服，并加用安体舒通以对抗盐皮质激素过多。
[研究述评]
(1)皮质醇增多症是肾上腺皮质功能亢进中最常见的一种，主要由于肾上腺皮质增生、皮质腺瘤或癌肿以及垂体瘤所致，临床以手术切除为主要治疗方法。中医药在治疗本病过程中，对于改善症状，稳定病情，起到了积极作用，并成为不宜手术及手术效果不满意患者的主要治疗方法之一。此外，中医药还可作为本病的辅助治疗，用于减轻或消除放疗或化疗过程中出现的副作用，防止和治疗医源性柯兴综合征等。在诊治过程中，辨别热之虚实、气郁轻重、湿蕴多少，及有无夹瘀是辨证关键，根据辨证采用补泻疏利等不同的方法。 ．
(2)实验研究显示，补肾中药能部分拮抗地塞米松对肾上腺皮质功能起抑制作用外，尚能对HPA轴起到一定保护作用。观察皮质醇增多症患者经中药治疗后，尿17-羟皮质类固醇、17一酮类固醇、游离皮质醇排量和血皮质醇含量均得到改善，并趋向或恢复正常。但研究多侧重于药物引起的皮质醇增多症。
(3)采用中西医结合的方法，是目前治疗本病的良好途径。中西医结合治疗皮质醇增多症也是一项值得进一步探讨的课题。 ．
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