过敏性紫癜

过敏性紫癜

　　过敏性紫癜．又名出血性毛细血管中毒症，是一种变态反应性疾病。主要累及毛细血管壁而发生出血症状。除了皮肤紫癜以外。尚有不同程度的胃肠道(腹痛便血)、关节(肿痛)及肾脏方面(浮肿尿血)的症状。本病与古代文献所称的紫癜风。肌衄、发斑、葡萄疫等病证近似。
　　[临床表现]
　　本病主要见于儿童及青年。起病前可有全身不适．发热，类似外感风热的症状，继则皮肤发斑。也有少数病例先出现胃肠道或关节症状。皮肤紫斑最多见于下肢及臀部，常对称分布，分批出现．紫斑大小不等，可高出皮面，有时伴有荨麻疹或手足水肿，也可有大小不等的多形性红斑及局限性或弥漫性水肿。较严重的紫斑可融合成大疱。中心发生出血性坏死及溃疡，偶有痒感或感觉异常。多次发斑后皮肤留下色素沉着。肠胃道症状(腹型)，由肠粘膜水肿．出血引起。以突然发作脐周及下腹部绞痛为常见，有时甚为剧烈，并可反复发作。若不伴有皮肤紫癜，易误诊为急腹症而进行手术。胃肠道症状除了腹痛外。尚有恶心呕吐，便血衄血等。关节症状(关节型)，多见于膝、踝、腕，关节肿胀疼痛，若伴有低热，易误诊为风湿病。肾脏病变(肾型)，不仅表现为血尿、蛋白尿、管型尿，部分病例还出现紫癜性肾炎，出现浮肿、少尿等急性肾炎症状，若治不及时，以后可转为慢性肾炎、尿毒症。极少数病例还可出现神经系统或呼吸系统的症状。
　　[诊断要点]
　　①反复出现阵发性皮肤紫癜，可伴有腹痛，便血(腹型)，关节肿痛(关节型)及血尿、浮肿(肾型)．
　　②近期内可有病毒，细菌或寄生虫感染，疫苗注射，食品、药物、植物花粉、寒冷刺激及虫咬伤等诱发因素．
　　③实验室检查，可偶见嗜酸性粒细胞增加。肾型可见尿蛋白、红细胞和颗粒管型；腹型大便潜血阳性．出、凝血时间及血小板计数均在正常范围。
　　[病机分析]
　　本病多由风毒侵入肌肤，或挟温热邪毒进犯肠胃，入于络脉，致使血不循经，溢渗脉外，发于肌肤则为紫癜；流注关节则为关节肿痛；内蕴肠胃，损伤肠络则出现腹痛便血；损伤下焦则出现浮肿尿血．
　　现代医学所说的过敏因素。与中医所称的风毒”极为相似．导致本病的过敏因素包括病毒，细菌所致的上呼吸道感染，这相当于中医所说的风毒，风邪侵犯肤表。寄生虫(蛔虫、钩虫．丝虫等)感染，与食物(鸡蛋、牛奶，龟、虾等)或药物(水杨酸类、阿托品，奎宁、氯霉素等)过敏，相当于中医所说的风挟湿热毒邪进犯肠胃．风毒、湿热毒及肌肤血络均可引起发斑。只是本病不同于温热病热入营血分的发斑．湿热病热入营血的发斑，是在病情发展列重笃阶段才出现，发斑前多有卫分，气分的过程，且发斑时出现气血两燔，高热抽风，神昏谵语的症状。本病初起可见卫分症状，但在发斑时无高热抽风，神昏谵妄的严重症状．本病与内伤发斑(血小板减少性紫癜)也不同．内伤发斑无明显诱因，且多伴有虚证。虽然本病也有极少数病例表现为虚证者，但多是在反复发斑之后，久病致虚的，即是因斑致虚，而不是内伤发斑的因素致斑．极个别过敏性紫癜属产阳虚者，这是因患者素体阳虚之故，并非因阳虚而导致过敏陆紫癜的发生。所以本病的病机重心，在于风毒或挟湿热毒外侵肌表．内犯胃肠，流注关节，损伤下焦，入于脉络，致血不循经，溢于肤下而发为紫斑．
　　[辨证论治]　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　本病的辨证论治，古人留下了宝贵的经验，令人拓宽了思路，充分发挥中医药的优势，取得了明显优于西医药的疗效．
　　本病除表现皮肤紫癜，腹痛便血、关节肿张而外，还常出现紫癜性肾炎。紫癜性肾炎易发生肾性脑病或转化为慢性肾炎，发展成尿毒症危及生命。因此，对紫癜性肾炎的辨治宜尤应引起高度重视。
　　过敏性紫癜初起，多有发热恶寒．皮肤出现充血性鲜红色丘疹．压之褪色，对称分布，以下肢多见。舌质红，苔薄黄，脉数。可有腹痛、关节痛等症状，此属风热毒邪侵犯肌表血络所致。治宜祛风清热、凉血解毒。可选抗紫癜方(银花、蒲公英，紫花地丁各15克，土茯苓30克，白藓皮、地肤子、萆薢各12克，丹参，赤芍、蝉衣、防风。泽泻各9克，白芷、生甘草各6克)。水煎服，每日l剂，分两次服。一般服药4—6剂即可获愈．加减：咽痛者，加牛蒡子、马勃解毒利咽；腹痛、便血者，加白芍、甘草、广木香、地榆炭、槐花柔肝理气止血：关节肿痛加独活、防已、苡仁。灵仙祛风和各消肿止痛；若关节肿痛较重，舌苔黄腻者，系风毒挟湿热流注关节，可合用麻黄连翘赤小豆汤以祛风清热利湿。
　　若风邪毒盛，血热妄行，症见皮肤紫癜成片，新旧交替出现，腹剧痛，关节红肿，舌质红绛，脉数者．宜清热解毒，凉血活血．病情较重者，方用犀角地黄汤加味：药如犀角、生地，丹皮、赤芍、白芍、紫草、茜草，银花、白茅根、益母草，甘草。病情较轻者方用清营凉血汤(紫草、地肤子，侧柏叶，野菊花各30克．水煎服，每日一剂)或用凉血活血汤(扦扦活、茜草，益母草、鲜生地各15—30克，赤芍15克，丹皮6—9克、大黄9克，生甘草4．5—9克)．犀角物稀价昂，可用水牛角或猪蹄爪甲代替，但其用量宜大，一般需30克先煎20分钟后再下它药。我们曾治一例患本病的6岁女孩，单用清热解毒，凉血活血之药20余剂无效，后加用水牛角，每剂，60克，一剂知，三剂已，至今10余年末再复发。运用上述3方都须随证加减：腹痛剧烈者，加白芍、延胡索、金铃子和乳香。没药缓急止痛；恶心呕吐，可酌选半夏、竹茹、伏龙肝降逆止呕；关节肿痛加防已、秦艽、忍冬藤祛风涂湿．活络止痛。一些医家的经验表明，治疗本病宜重用活活血止血的茜草。一般都可用20一30克；还可重用甘草，从20克开始，逐渐加量，最多可用lOO克，但若有浮肿、高血压及低血钾者，则须停用。
　　以上是本病急性期的治疗，只要治疗及时，一般都可在急性期治愈。
　　若治不得法，或迁延失治，便可转入慢性期，紫斑反复发作，日久不愈，久病致虚。有表现为肾阴亏损兼脉络瘀滞者，证见紫斑时隐 时现，头晕耳鸣，五心烦热．午后低热，盗汗，口干咽燥，腰膝酸软，舌质红，舌上瘀点，脉细数或带涩象．治宜滋肾活血，方用麦味地黄汤加知母、黄柏坚阻以退虚热，重用茜草、丹参、紫草活血解毒．有血尿者。还可加阿胶、白茅根、藕节等养阴止血之品．
　　有表现为脾虚气弱，或气血两虚者，证见面色无华，精神萎困，斑色淡紫。舌质淡，脉缓乏力。治法当健脾益气，气血双补，佐以祛风活血，方选归脾汤加减，宜重用红枣，黄芪、当归，并加祛风活血药．祛风药可酌选防风、荆芥、蝉衣、地肤子以清透肌肤余毒；活血药可酌选：茜草．丹参．川芎、红花以通经脉，逐余邪，防止复发。
　　有表现中焦虚寒，脾不统血者，证见斑色紫喑，面色胱白，腹痛喜按、自汗，手足逆冷，舌淡苔白；脉沉迟。治宜温运脾阳，益气活血．方可选附子理中汤加减，药如党参、附片、炙甘草、炮姜炭，白术。当归，丹皮、赤 芍、艾叶等。
　　总之。治疗本病要考虑紫癜属于血证和风毒这一特点，无论急性期表现为实证热证，或慢性期表现为虚证寒证，其活血祛风之法都须贯彻始终．活血药中的茜草，祛风药中的防风、蝉衣，在所必用。每个病有每个病的特异性，这是针对其特异性而设的，即辨证与辨病相结合在临床治疗上的体现。若只按一般虚证和一般血热证治疗，则难获捷效。
　　过敏性紫癜由过敏因素引起，因此对已知的过敏因素要尽量避免，尤其要忌虾。蟹等发物，治疗时还要忌食辛燥动火之品。
　　紫癜性肾炎，辨证论治与前述大同．其好发于青少年，尤以小儿居多。有人统计在本病患者中学龄儿童竟占95%。多数发生在过敏性紫癜发病后4周左右，或紫癜症状尚未全消之时。初有急性肾炎浮肿，血尿、蛋白尿、颗粒管型等表现，严重寸可出现肾性高血压、肾功脗衰竭、尿毒症．病情发展至此，往往危及生命．所以临床上应及早诊治，倍加注意。
　　紫癜性肾炎急性期以血热壅盛兼挟风邪多见，除皮肤紫癜外．主要是血尿．水肿，舌质红绛少苔。治以清热凉血为主，辅以利尿消肿．方可选前述犀角地黄汤加减，重用白茅根、仙鹤草、益母草，大小蓟．凤尾草等利水并消除血尿，重点在解决血尿。亦可用青紫合剂(王腑飞经验方)：青黛3克、紫草9克。茅根30克，丹参9克、大小蓟各15克，丹皮，赤芍、威灵仙各9克，生地12克， 生苡仁20克，风尾草9克，倒扣草30克。也可选广安门医院治紫癜性肾炎方(生地10克，大黄12克，生山楂30克，鹿衔草12克，紫草15克，甘草12克，防风l0克)化裁．风毒盛兼有咽痛者加蝉衣．玄参。山豆根；血尿明显加白茅根．旱莲草；腹痛便血加白芍，焦大黄；热象明显加白花蛇舌草、败酱草；血压增高加钩藤、夏枯草．黄芩。对顽固性血尿可用导赤散加茅根．小蓟炭。用上述各方均可照此加减。运用得当，治疗及时，一般都能在急性期治愈．
　　久病体虚．转为慢性者，其临床表现仍不外前述的肾阳虚证，脾虚证或脾，旨阳虚证，也有出现气阴两虚者，治疗重点在于消除血尿、蛋白尿。”因此在辨证选方的基础上，血尿咀显者加益母草、仙鹤草、白茅根；阴虚血尿者还宜加阿胶、旱莲草以育阴止血；脾虚血尿者尚须加参三七粉、藕节以益气摄血；脾肾阳虚血尿者应佐以炮姜炭．血余炭、焦艾以温涩止血；气阴两虚者用参麦地黄汤加阿胶、仙鹤草。蛋白尿明显者在辨证方中都宜加党参、黄芪，用大剂量(各50克以上)，始可望获效。偏气虚者，用人参粉吞服疗效更佳：偏阳虚者加杜仲、鹿角胶；气阴两虚者，用参芪地黄汤加金樱子、桑螵蛸之类。平时嘱患者用苡仁、芡实、莲米，红枣、白果等煮粥吃，)对消除蛋白尿极有裨益。
　　此外，一些单方验方对消除蛋白尿有很好的疗效。如乌龟炖猪肚(乌龟一只、猪肚…个均约500克左右，文火炖成糊状，每日早晚各服一次，两天内吃完，间隔一天再服一剂，三剂为一疗程)．据报道治疗23例，痊愈：10例，显效8例，仅2例无效。芪玉汤(黄芪、玉米须、糯稻根各30克，炒糯米一撮，煲水代茶)每天一剂，连服三个月．据称，治疗百余例，不仅使蛋白尿消失，浮肿、血尿、高血压也相应得到改善。红糖煮蚕豆(老蚕豆四两或蚕豆衣一两，红糖二两， 煎成500毫升， 分5天服，连服三个月)对控制蛋白尿也有一定疗效．
　　水肿较重，持久不消者，以脾肾阳虚为多见，可选用真武汤加减以温阳化水。切忌用十枣汤、丑牛之类的峻猛逐水药伤耗正气，否则愈利愈肿。
　　紫癜性肾炎发展到严重阶段易出现急慢性肾衰。急性肾衰属于中医的“关格”，患者表现为昏迷，高烧，恶心呕吐，尿少红赤，舌红焦，脉滑数。治宜清热解毒，涤痰开窍，攻关破格。先用清开灵或醒脑静注射以醒脑开窍，同时服用徐长卿汤(徐长卿15克、白茅根9克，木通6克，冬葵子30克、滑石60克，槟榔6克，瞿麦15克)攻关破格以清毒利尿。尿闭甚者，加地龙、地骷髅、车前草；恶心呕吐加法半夏、竹茹．关于急性肾衰的治疗，还可参阅本书泌尿系疾病的辨证论治。

　　慢性肾衰，在辨证选方的基础上，可用番泻叶5一10克，泡开水100---150毫升，浸泡2小时后，取滤液，分上下午两次分服，可使患者血肌酐、尿素氮显著下降，血浆蛋白和血红蛋白上升。并可使患者高血压下降，心衰和消化道症状以及皮肤奇痒改善。
　　急、慢性肾衰，出现尿毒症，常危及生命，都宜中西医密切合作救治。其它辨治方法还可参阅本书尿毒症专章。