胃癌

胃 癌

　　胃癌是指起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门。我国为胃癌高发国家之一，根据卫生部1992年全国人口死亡原因抽样调查，胃肿瘤死亡率为25．6／10万，在各种恶性肿瘤死因构成中占23．24％，位于各种恶性肿瘤的首位。胃癌的发病机制复杂，较一致的认识是多因素综合作用的结果。其中，食物中含有的亚硝胺类化合物、多环芳香烃类化合物等化学致癌剂是主要的外界因素，遗传因素在胃癌的发病中亦起重要作用。而慢性萎缩性胃炎、胃息肉、手术后残胃以及胃粘膜巨大皱襞症等被视为癌前病变，与胃癌的发生有直接的关系。临床上以上腹痛或饱胀不适、消瘦、食欲减退、呕吐、呕血或黑便为主要特征。 ．
　　在中医文献中没有胃癌的病名，但类似的记载多见于“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“噎膈”、“积聚”、“伏梁”、“胃脘痛”等疾病中。汉。张仲景《金匮要略》中有“朝食暮吐．暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的记载。《临证指南医案》谓：“食不良久复出，或隔宿吐出者，名曰反胃。”元代朱丹溪对“噎膈反胃”作了详细的叙述：“其近咽之下，水饮可引，食物难入，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，良久复出，名之曰膈。”《素问。邪气脏腑病形篇》谓： “胃病者腹胀，胃脘当心而痛……膈咽不通，食饮不下。”与现代胃脘痛相似。明代张景岳指出：“少年少见此症，而惟中衰耗伤者多之。”并提出病机为“食人反出者阳虚不能化，……食不得下者以气结不能行。”治疗上主张温阳及疏气。明。张介宾在《景岳全书》中也强调，“治反胃之法，当辨其新久及所致之因，……虚在上焦，……若寒痰胜者，宜小半夏汤之类主之。虚在中焦，……宜五君子煎、理中汤、温胃饮、参术汤之类主之。虚在下焦，……宜六味回阳饮，或人参附子理阴煎，或右归饮之类主之……。”
　　胃癌为临床常见的难治性疾病之一。近30年来，国内采用中西医结合方法治疗，可明显提高临床疗效，减轻放化疗毒副反应。
　　[病因病理]
　　(一)中医学认识
　　1．外感六淫 六淫外邪，从皮毛及脏腑，稽留不去，脏腑受损，阻滞气机，痰湿内生，瘀血留滞，脾胃升降失常，当升不升，当降不降，成朝食暮吐，或暮食朝吐。《灵枢。五变篇》曰：“肠胃之间，寒温不节。邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起，由寒气在内所生也，气血虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”
　　2．内伤七情 忧思伤脾，脾伤则气结；恼怒伤肝，肝火横逆犯胃；脾胃升降失和，受纳运化水谷失常，而引起进食噎难下，或食人良久反吐。《素问。通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”
　　3．饮食失调 饭食失当，或饥饱失调，或恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，运化功能失常，饮食停留，终至尽吐而出。《景岳全书。反胃》曰：“以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷，败其真阳……总之无非内伤之甚，致损胃气而然。”
　　4．正气不足 素体虚弱，脾胃虚寒；或劳倦过度，久病脾胃受伤，均致中焦受纳运化无权，水谷留滞。《医宗必读。反胃噎膈》中说：“大抵气血亏虚，复因悲思优恚，则脾胃受伤，……脾胃虚伤，运行失职，不能腐熟五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽人胃。复反而出，反胃所成也。”总之，胃癌的病变在脾胃，与肝肾两脏密切相关。胃主受纳，脾主运化。若因六淫外侵，七情受困，或饮食所伤，或素体不足，均致脾胃运化失常。肝主疏泄，肝郁气滞，影响脾胃气机的升降；疾病日久，脾肾阳虚，无法腐熟水谷，均致饮食停留。而气滞血瘀，痰湿内阻，是本病的主要病理特点．：
　　(二)西医学认识
　　1．病因 一般认为胃癌危险性的主要原因是环境因素，尤其是膳食，其次与幽门螺旋杆菌、胃部的慢性疾患、遗传因素等有关。①饮食因素：胃癌高发区居民多吃烟熏的肉干、咸鱼、鱼露或蟹浆等高盐食物。实验研究证实，摄人高盐可损伤胃粘膜，增加机体对致癌物的易感性。喜吃烫食、进食快、三餐不定时和喜吃熏腌饮食等都可能引起胃粘膜的损伤，而成为胃癌的发病原因。亚硝胺类化合物：该化合物的前身一一二级胺及亚硝酸盐在自然界中分布很广，也存在于某些食物里。二级胺及亚硝酸盐可以在适宜的酸度(pH1一3)或细菌的作用下合成亚硝胺类化合物。②幽门螺旋杆菌(HP)感染是胃腺癌危险性增加的标志，与肠型胃癌发生关系更为密切，然而尚有一些值得考虑的问题：并非所有的癌症病人都有感染HP，有超过半数的正常人存在HP感染，流行病资料仅提供HI，与胃癌相关的依据，对其间的因果关系未能作结论。③胃部疾患：如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型性增生等，有学者认为此类疾病有可能是癌前病变。④遗传因素：胃癌有家庭集聚性已为一些研究证实，主要与血缘关系(直系亲属和兄弟姐妹)有关，其次才是共同生活史。

　　2．病理分期
　　(1)早期胃癌 癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论是否有淋巴结转移。此标准由日本内视镜学会于1964年提出，已被普遍采用。小胃癌指癌灶最大直径小于1cm的早期胃癌，微小胃癌指癌灶小于O．5era的早期胃癌，内镜活检确诊为癌，但手术病理检查未发现癌灶者称为超微癌，属于微小癌。“原位癌”、“粘膜癌”、“粘膜下癌”都属于“早期胃癌”，其好发部位多位于胃窦部及胃体部。我国大体分型方案(1976)为：①隆起型：癌肿呈肉样隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或无蒂，原发或继发于粘膜息肉者。②浅表型：没有明显的隆起或凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为两个亚型，即浅表局限型：癌肿直径在4cm以下，比较局限，境界清楚；浅表广泛型：癌肿直径超过4cm以上，境界多不清楚。③凹陷型：指溃疡深度达粘膜下层以下，而癌组织不超过粘膜下层者，包括溃疡癌变及其他型早期胃癌发展而来的。
　　早期胃癌的病理组织学基本同进行期胃癌的组织学类型(见进展期的胃癌组织病理学)，但粘液腺癌少见。早期胃癌的预后与许多因素相关，如癌肿的大体形态、组织学类型、浸润的深度，淋巴结转移的有无、病期长短、手术术式以及患者的免疫状态等等，从病理学角度看，其浸润浓度对预后的影响是最重要的。多数报告认为，彻底切除术后的5年生存率都在90％以上，我国统计的5年生存率略低于国外．，
　　(2)进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜，也称中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出面层称为晚期胃癌。按照国际通用的Borrmann分型：①工型(结节蕈伞型)：呈结节、息肉状，表面可有溃疡，但溃疡较浅，主要向腔内生长，切面界限较清楚。②Ⅱ型(溃疡浸润型)：溃疡较深，边缘隆起，肿物较限局，周围浸润不明显，切面界限较清楚。③Ⅲ型(溃疡浸润型)：溃疡底盘较大，边缘不整齐，周围及深部浸润明显，切面界限不清。④Ⅳ型(弥漫浸润型)：癌组织在胃壁内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡。若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。
　　3．组织病理学 世界卫生组织(WHO)于1979年发表了胃癌的国际分型。
　　(1)腺癌 ①乳头状腺癌；②管状腺癌；③粘液腺癌；④印戒细胞癌。
　　(2)腺鳞癌。
　　(3)鳞状细胞癌。
　　(4)类癌。
　　(5)未分化癌。
　　胃癌可直接侵犯邻近器官或经组织、淋巴道和血道转移。胃癌向胃壁浸润时，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌组织还可侵入自然腔道，亦可沿组织间隙、脉管向周围组织浸润而直接蔓延。淋巴管有癌栓形成，容易有淋巴结转移；血管有癌栓，则引起器官转移。①淋巴道转移：一般按淋巴引流顺序，即由近及远、由浅及深地发生淋巴结转移。尚可出现跳跃式转移，即近处淋巴结尚未出现转移时，远处淋巴结已发生转移，如癌细胞经胸导管逆行转移至左锁骨上淋巴结，常常为临床上首发病症或体征。而后才追查出胃癌。②血道转移：多发生在晚期，肝转移是胃癌转移中最常见的部位，其次可见肺、骨髓、脑、肾一卜腺或全身皮肤等部位也常受累及。③腹腔种植性转移：胃癌侵及浆膜后可脱落至腹腔引起种植，转移性淋巴结破裂于腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，并伴大量积压性腹水，累及器官主要为卵巢。
　　(三)中西医结合研究
　　l．肿瘤舌诊研究 李佩文等通过临床研究提出早期食管贲门癌以淡红舌为多，而晚期紫舌为多见，占35．6％，居各种舌色之首。并观察到紫舌患者红细胞体积增大，含血红蛋白量偏高，微循环可见毛细血管形态异常，管袢瘀血扩张，血流速度减慢，血流量明显低于红舌，由此可能使组织缺氧，是紫舌的成因之…。李氏还指出舌色“紫”的程度变化常和肿瘤恶化程度一致，紫色越深，病情越重。西医对食管下段及贲门癌的分期和病情进展有时估计不足，在手术中常因广泛转移而被迫放弃根治性切除，如果在术前能够借鉴舌诊的经验，见紫舌则可提醒外科医生慎重考虑手术方案。同样治疗过程中舌色及舌苔的变化可反映出治疗效果的好坏。舌苔在中医望诊中占有重要地位。《形色外诊简摩》说：“若推其专义，必当以舌苔主六腑，以舌质主五脏。……故治病必察舌苔，而察病人吉凶，则关乎舌质也。”中医学的“胃气”泛指胃肠为主的消化功能。人以胃气为本，意即消化功能在一定程度上代表病人的抗病能力，而舌苔又是由胃气所生。从某种意义讲，舌苔的变化更直接反映了消化系统的功能和病变。熊氏等在1986年首创了唾液癌胚抗原(CEA)的检测，并发现胃癌高发区白苔与唾液CEA关系密切。近来他们又进一步探讨了唾液、血清、血清I 3种CEA检查在中医研究中的意义，较理想的检测方法是唾液单克隆CEA，其均值上的差异有非常显著的意义，而白苔区别于其他对照组。此外，还认为白苔的滋润与干燥与唾液腺的分泌量有关，分泌太过与不足均是病态。研究者通过对唾液及血清单克隆CEA的测定值来判断患癌的可能性，若血CEAl8~28ptg／ml，唾液80一]00~g／ml则有较大可能患有癌症。由此可见，肿瘤舌诊研究对辨病病证、选择治疗、判断病情和预后等有一定参考价值。
　　2．中医辨证分型与西医病理形态关系 脾肾阳虚、气血双亏型80％以上的癌肿>4cm，而肝胃不和型只有47％的癌肿>4cm；肝胃不和型3年、5年存活率分别为70％和64％，显著高于阴虚内热、脾肾阳虚、气血双亏型；而临床分期肝胃不和型多为胃癌的早期证型，气滞血瘀多为中期，其他3种类型多为晚期证型。资料分析结果表明：中医分型与癌肿大小、术后存活率及临床分期均有一定的关系。
　　3．胃癌瘀血机制的现代研究
　　(1)血液流变学的异常 刘文富等对41例病人进行了有关检测，”结果表明胃癌病人处于明显的高凝状态，诸如血小板聚集性增高，与血小板粘附、聚集有关的血桨因子Ⅷ相关抗原(ⅧR：Ag)含量增加相关，而参与灭活凝血酶的抗凝血酶Ⅶ(ATⅢ)减低，有抑制血小板聚集作用。加强吞噬清除激活的凝血物质血浆纤维结合蛋白含量(Fn)也减低，因此造成促成凝和抗凝物质的动态平衡，提示胃癌病人血瘀证的存在。但这种血瘀证不是孤立存在的，而是与脾胃气虚、脾胃气滞、胃津不足等辨证分型相兼夹。研究还发现，脾胃气滞型病人在凝血活性增强的同时，抗凝活性明显减低，与其他两型相比有显著差异；胃津不足型病人则主要表现为凝血性增高；脾胃气虚型病人似以凝血与抗凝过程的低水平失衡为特点，即凝血活性虽有增高，但较其他两型为低，而抗凝活性有所减低，但不显著。由此可见，中医不同的证型所致的血瘀在微观上是有区别的，均为辨证治疗中应用活血化瘀药物提供了一定的理论依据，经验证明，在辨证论治的基础上配合活血化瘀药物，对消除血瘀兼证、减轻疼痛、缩小肿块乃至由血瘀所致呕血便血等症的治疗有重要意义。
　　(2)血栓形成与胃癌的生长和转移 熊树民等测定了2]例胃癌患者血浆中凝血和抗凝纤溶的有关指标，并对术前术后检测结果进行了对比，发现胃癌患者中血栓烷B2、6一酮一前列腺素F．。含量增高，二者比例失调，血浆中VwF相关抗原(VwF：Ag)升高，VwF：Ag／VH：C比值减低，凝血因子Ⅱ活动度增高，抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ：A)活性、血浆蛋白(、活性明显下降，提示胃癌患者血液处于血栓前状态，而纤维蛋白原降解产物术前明显升高，提示这些变化可能与胃癌的生长和转移有关。
　　4．胃癌前病变的研究 中医学认为，脾胃虚弱，气虚无力推动血液运行，导致气虚血瘀，或湿热内蕴，气壅血瘀，日久可导致胃络受伤。现代医学认为，胃粘膜微循环障碍，缺血缺氧，胃络受伤，胃运动分泌功能紊乱，是出现肠化生和异型增生的基础。近年来普遍认为，幽门螺杆菌(HP)与胃粘膜萎缩乃至胃癌有密切的关系。而中医学认为HI’感染与湿热邪毒有关，并有研究表明，清热解毒、化湿导滞、活血化瘀药对HP有杀灭作用。
　　[临床表现]
　　(一)症状
　　上腹痛或饱胀不适、消瘦、食欲减退及呕吐、呕血或黑便最常见，部分病例消化道症状不明显，而以腹部肿块或转移灶的症状为主诉，甚或初次发病就表现为急腹症者。
　　根据国内报道及北京市胃癌协作组1686例的资料分析，起病症状以上腹痛或上腹不适为最常见，约占84．8％；其次为消瘦占73．8％；食欲减退及呕吐也颇为常见，分别为58．5％及57．2％；其他为黑便及肿块等。

　　1．胃脘痛 胃脘痛是胃癌最常见的症状，也是常易被忽视的症状。据分析，即使病变仅局限于粘膜或粘膜下的早期胃癌，除少数无症状外，在有症状的病例中也以心窝部痛为常见，大约占有50％以上。北京报道的45例早期表浅型胃癌中，有胃脘痛症状的占88．9％，而且有的病例疼痛症状较严重，陈红绉等报道的1609例进展胃癌中，中年组有腹痛的占63。56％，青年组约占66．66％，老年组由于痛觉迟钝等原因，比率较低，但仍占29．79％。
　　胃脘痛的症状初起时往往不明显，可能仅为上腹部的不适、胀膨或重压感，有时心窝部隐隐作痛，而在一段很长的时期内被当作胃炎、消化不良或溃疡病等治疗，尤其是胃癌的好发部是胃窦部，而胃窦部的病灶也常能引起十二指肠功能的改变，也可以发生节律性的疼痛。也有的胃癌症状虽较明显，但病史较短，患者一般情况较好，误认为是胃炎、胃痉挛。更值得提高警惕的是，这些病例当注意饮食或按胃炎、胃溃疡等予以治疗后症状也能缓解，因此而漏诊。直至胃痛程度日渐加剧，发作间歇期愈来愈短，或持续不解，或改变其节律，甚至出现呕血或黑便时才引起注意。必须重视胃痛这一普通的症状，有些病例经过治疗其节律性疼痛虽可得到暂时缓解，但发作仍较频繁时，必须引起警惕。不应拘泥于所谓胃痛无节律性、进食也不缓解的胃癌典型症状而延误了诊断。当胃癌侵及胰腺时则不但疼痛剧烈，持续不解，而且往往向腰、背部放射。胃癌穿孔引起腹膜炎时，则有全腹疼痛等急腹症表现。
　　2．食欲减退、逐渐消瘦 这些症状虽非胃癌所特有。但在胃癌患者颇为常见，仅次于胃脘痛，而且在胃癌早期时即可出现，多数胃癌患者首先出现食后饮胀、嗳气，常在多食之后发生，以后发作较频，因此患者常自动限制饮食，体重逐渐减轻，但常不为人重视，以后出现明显的厌食，特别是厌恶肉类食物，初起时用调味剂食欲可略有好转，但日久则无效。当癌瘤进展，进食减少时，患者则日益消瘦、乏力及贫血等，甚至出现恶病质。
　　3．恶心、呕吐 早期患者可能仅有食后饱胀及轻度恶心感受，随肿瘤的增长可出现呕吐。呕吐的发生与癌瘤生长的部位有关。胃窦部肿瘤增长到一定程度后可出现幽门梗阻，食物积聚于胃内，先是胃极度扩张而后引起呕吐。因此，食物常在胃内停留时间较久，呕吐物常为隔夜宿食，加之胃酸的缺乏，常可呈腐败臭味。有时胃小弯部癌瘤，虽无幽门梗阻，也可因胃动力紊乱而出现呕吐症状。贲门部肿瘤或胃底肿瘤扩张至贲门时，则可出现贲门梗阻症状，开始时出现进食不顺利感，以后随着病情进展而发生吞咽困难及食物反流。
　　4．呕血、黑便 胃癌出血多为小量出血，发生率为30％，当癌肿侵及中等以上血管或血运丰富的粘膜下层受到广泛破坏时，可大量出血，呕血的发生率为6．9％。但呕血不一定表明是晚期胃癌，早期胃癌亦可出现大呕血或便血。故即使消化道大出血的病人，也须积极治疗。
　　5．其他症状 患者有时可因缺乏胃酸或胃排空快而腹泻，有的则可表现为便秘及下腹痛，故常被误诊为结肠疾患。也有仅表现为贫血及乏力的，有时患者尚可出现午后低热。如伴有大便隐血及消瘦时应予以注意。
　　6．转移灶的表现 如发生肝、肺、卵巢、脐、腹膜等部位的转移，可产生相应的症状。必须指出，某些病例可以转移灶的症状为首发表现，如卵巢肿块、脐部肿块等。
　　(二)体征
　　一般胃癌皆无明显体征，多数患者仅于腹部扪诊时，可在上腹部触及深压痛或轻度肌张力增强感。部分病人可有以下体征，对诊断有意义。
　　1．腹部压痛 部分患者上腹部偏右有轻度压痛，当病变范围较大，累及肌层、浆膜或浆膜外层时，病人上腹拒按，可出现肌紧张和反跳痛。
　　2．肿块 上腹部相当胃区的任何部位都可扪及肿块，胃窦部癌以右上腹部多见，肿块坚实，呈结节状，当瘤体向周围组织浸润时，活动明显受限，应争取手术治疗。如原发肿瘤伴有周围淋巴转移或盆腔肿瘤种植时，经肛门直肠可以扪及膀胱或子宫直肠转移结节，皆为晚期，不宜手术切除。
　　3．转移淋巴结 除了腹内瘤旁淋巴结外，左锁骨上淋巴结转移率最高，可达10％左右，腋淋巴结约占2％。临床上也可见到少数右锁骨上和脐周围转移癌。
　　4．广泛种植转移 胃癌晚期可发生血行性的肝、肺、肾、骨和神经系统的转移；当肿瘤侵犯浆膜外，癌细胞脱落发生广泛性腹膜种植转移时，可有腹水，并可查到癌细胞。病情进一步恶化则出现消瘦、出血、贫血；或幽门及肠管梗阻；或肝肿大、黄疸、腹水和恶病质。
　　早期胃癌体检无阳性所见，遇以下阳性体征时应做精检及鉴别诊断。
　　(1)上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。
　　(2)锁骨上窝淋巴结肿大。
　　(3)肛查触及肿块。
　　[并发症]
　　当肿瘤向胃壁深层浸润穿透胃壁而侵及邻近组织器官时，可引起出血、穿孔、梗阻、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。
　　[辅助检查]
　　1．影像学检查
　　(1)X线钡餐检查 采用气钡双重对比造影法，能较好地观察胃粘膜的细胞变化，钡餐检查对胃癌诊断的准确性有了明显的提高．在确定病变的范围、大小、病变和全胃的关系，以及外界肿物对胃壁的压迫等方面也能更好地发挥其独到的优点。
　　(2)(”I、检查 由于早期胃癌局限于粘膜和粘膜卜层，通常较小，而且与胃壁的密度相近，所以CT对早期胃癌的诊断受到．一定的限制，．一一般不作为胃癌诊断的首选方法。(：丁对中晚期胃癌的诊断有以下特点：①能明确了解胃癌浸润的深度和范围；②确定是否侵及邻近器官和有无淋巴结转移；③确定有无肝、肺、脑等外转移；④为临床分期依据，结合胃镜或钡餐检查对确定手术方案有参考价值．。
　　(3)MRI(核磁共振)成像检查 早期胃癌由于肿块小，核磁共振图像上显示不满意。当肿瘤侵犯胃壁或突破胃壁侵及邻近器官时，核磁共振可清晰地显示肿瘤的大小和浸润情况。因此，核磁共振不宜作胃癌的诊断方法，而可以作为胃镜、钡餐检查的辅助手段，提供确切的有关肿块浸润深度和转移情况的资料，为确定外科手术方案及其他治疗提供依据。
　　2．纤维胃镜检查与直视活检 目前临床上常用有导光纤维胃镜和电子胃镜，叮直接观察胃的各个部位，并叮摄影、冲洗、涂片、钳取活检，大大提高厂早期胃癌的诊断率，该法对胃癌的确诊率达89％、90％．。
　　3．实验室检查
　　(!)胃液分析 胃癌患者胃液分析缺酸或低酸者多，胃液内混有血液。
　　(2)粪便潜血试验 60~A，一80％胃癌患者粪便潜血为阳性，这种阳性率的高低与胃癌部位有关，胃体部阳性率最高，贲门部次之．多呈持续性，经内科治疗后很少转阴。
　　(3)生化免疫检查 CEA、IJ)H、AFI，、AI。P等仅做参考指征，不能仅依此确诊。如CEA；血清检测胃癌组织阳性率21．5％， ，正常组阴性。胃液检测非癌组44．3±44．34／~g／ml，胃癌组340．8±294。96ILg／ml；胃粘膜组织中胃癌组87．2％阳性，正常组15％阳性．、
　　4。淋巴结穿刺涂片和活组织检查 在需确诊是否为转移癌灶时采用．．
　　5。B型超声检查 判定胃癌转移状况，包括肝、胰、胆系、腹腔淋巴结。
　　此外，尚有四环素荧光试验、胃液极普分析等，均有一．定参考意义．．
　　[诊断要点]
　　(1)凡遇有上腹胀满刁<适、隐痛，食欲减退，进行性消瘦，呕血，黑便或大便潜血阳性者，特别是40岁以上患者应密切注意、、
　　(2)在体检中见有上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块，锁骨上窝淋巴结肿大，肛查触及肿块等应高度警惕．，
　　(3)X线气钡双重对造影、纤维胃镜检查与直视活检、胃液分析等对诊断有重要价值．

　　[鉴别诊断]
　　!．胃溃疡 较常见于青年与中年，病程较长，反复发作，疼痛有典型的节律性，进食、制酸剂可使疼痛暂缓解，呕吐较少见，无食欲减退，一般情况良好，腹内无肿块，胃液分析呈胃酸过多或正常，大便隐血试验阳性，治疗后可转为阴性，胃镜检查为典型的良性溃疡。
　　2．良性肿瘤 较常见的胃良性肿瘤主要分为两类，即来源于上皮细胞的肿瘤和来源于结缔组织的肿瘤。前者占胃良性肿瘤的50％-60％，后者占30％ 40％。上皮性良性肿瘤包括腺瘤或腺性息肉和乳突状瘤；结缔组织肿瘤包括各种平滑肌瘤、血管瘤、纤维瘤、神经膜瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等。由于较常见的胃良性肿瘤也有恶性变倾向，临床鉴别不绝对可靠，所以在诊断胃良性肿瘤时，应经常考虑到恶性肿瘤的可能。
　　3．胃肉瘤 胃肉瘤与胃癌在临床上很难区别。但鉴别诊断有一定的重要性。因为有些胃恶性肿瘤体检时可以扪得较大肿块，或手术时发现范围较广，如为胃癌多已无根治切除的可能，如为肉瘤则常能切除，甚至町以治愈或有较好的姑息效果。所以，如患者年龄较轻，病程较短，全身情况较好而病变过大或范围过广时，仍可考虑为肉瘤。确诊仍需在手术中采取肿瘤组织或可切除标本做病理检查。
　　4．慢性胃炎 可由于一时性痉挛或严重胃窦炎引起的痉挛，在X线锁餐检查时出现充盈缺损，常被诊为胃癌，有怀疑时应在使用解痉剂后重复作钡餐检查。胃镜检查有鉴别诊断价值．，另外，在慢性肥厚性胃炎时，由于胃粘膜皱壁肥大增厚，胃酸缺乏，病变有时可局限于胃的…部分而常不易与胃癌鉴别，临床上有困难时需做胃镜活检以明确诊断、、
　　[防治方法]
　　一、一般措施
　　(1)积极正确地治疗胃溃疡、萎缩性胃炎、多发性胃息肉、恶性贫血等胃部疾患。
　　(2)普查早治 ①早期发现：加强基层医疗单位的建设是早期发现的关键，应熟悉和掌握胃癌危险人群，尤其对有胃癌家庭史，4()岁以上胃病久治不愈者，应定期观察。②早期诊断：通过气钡双重造影、纤维胃镜检查和胃粘膜活检对胃粘膜异型增生、不完全型肠化生等高危病人定期进行检查，一般胃癌均可获得早期诊断。③早期治疗：胃癌一经确诊，应及早争取手术治疗，术后根据病情进行恰当地综合治疗．
　　二、饮食调护
　　胃癌患者饮食宜清淡，营养丰富，忌食煎炒燥热、肥甘厚昧、寒湿生冷及辛辣刺激之品，术后必须选择营养丰富而容易消化吸收的食物，少吃多餐．．同时可辨证食用药膳方。
　　1．香附猴头菇汤 取香附子9g，猴头菇30g．先将香附子煎汤，去渣后入猴头菇煮熟，食盐调味服食．。本食疗方舒肝和胃、降逆止呕，适用于肝胃和，两胁胀痛者．，
　　2．田七藕蛋 取田七末3g，藕汁30ml，鸡蛋1个，白糖少许。先将鸡蛋打破，倒人碗中搅拌，将鲜藕洗净，榨取其汁，人田匕未，奉食疗力‘痰消食、祛瘀散结，适用于胃脘胀痛、呕叶痰食。
　　3．姜韭牛奶羹 取韭菜25()g，生姜25g洗净。切碎捣烂，用纱布绞取汁液，放人锅内，再加牛奶250m1，加适量水煮沸，趁热饮服．、本方温中散寒、健脾和胃。适用于脾胃虚寒，时呕清水．，
　　4。冬菇鸡蓉粟米羹 取冬菇5个，鸡肉60g，粟米片30g，葱1根．，先将冬菇浸软，洗净，切细粒；粟米片用清水适量凋糊；鸡肉洗净，切粒；葱去须洗净，切葱花，调匀后把粟米糊放入沸即可，随量饮用．，本食疗方补气养血．，适用于气血亏虚，面色苍白者．， ．
　　一．辨证论治　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．肝胃不和
　　主症：胃脘胀痛，串及两胁，嗳气陈腐或呕吐反胃，饮食减少，进行性消瘦，口苦心烦，大便干结。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。
　　治法：舒肝和胃，降逆止呕。
　　方药：四逆散(张仲景《伤寒论》)加味。柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草6g，旋复花(包)10g，代赭石15g、郁金15g，法半夏12g，白花蛇舌草30g，穿破石15g，肿节风15g，竹茹10g。水煎服，每日1剂。方中柴胡、郁金疏肝理气；枳壳、旋复花、代赭石、法半夏、竹茹降逆止呕；白芍、甘草柔肝和中；白花蛇舌草、穿破石、肿节风消瘀散结。共奏疏肝理气、降逆止呕之效。若纳差，不思饮食者，加白术、云苓、焦三仙；月经不调者，加香附、泽兰；大便干结者，加火麻仁、大黄、芒硝。
　　2。痰食瘀阻
　　主症：胃脘胀痛，固定不移，或有肿块，按之坚硬，厌恶肉食，频频嗳腐，呕吐痰食，精神疲惫，形体羸瘦，大便干涩，或有呕血便血。舌质暗红或见瘀点，苔白，脉弦。
　　治法：化痰消食，祛瘀散结。 ．
　　方药：香砂枳术丸(中医研究院中药研究所《中药制剂手册》)加味。木香6g(后下)，砂仁6g(后下)，神曲10g，麦芽30g，枳实15g，白术15g，橘红5g，香附10g，穿破石15g，蒲黄10g，五灵脂10g，法夏12g。水煎服，每日1剂。方中木香、砂仁、枳实、白术、橘红、香附、法夏理气化痰；神曲、麦芽、山楂健脾消食；穿破石、蒲黄、．、五灵脂祛瘀散结。大便干结者，加火麻仁、大黄、芒硝(溶服)；呕血者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；便血者，加地榆、棕榈炭、地稔根。
　　3．脾胃虚寒
　　主症：胃脘隐痛，喜按就温，或朝食暮吐，暮食朝吐，时呕清水，面色苍白，神疲肢冷，纳呆短气，便溏腹泻。舌质淡胖，边有齿印，苔白润，脉沉细或沉缓。
　　治法：温中散寒，健脾和胃。
　　方药：附桂理中丸(阎忠孝《阎氏小儿方论》)加味。附子lOg，肉桂3g(煱服)，炙甘草6g，党参15g，白术15g，干姜6g，肿节风15g，穿破石15g，吴茱萸lOg，法半夏12g，陈皮6g,砂仁6g(后下)。水煎服，每日1剂。方中党参、白术、陈皮、砂仁健脾和胃，行气止痛；附子、肉桂、干姜、法半夏、吴茱萸温中散寒，降逆止呕；肿节风、穿破石消症散结。便溏者，加石榴皮、罂粟壳；腹胀者，加大腹皮、莱菔子；胃脘痛者，加延胡索、台乌、降香。
　　4．气血亏虚 ．
　　主症：面色苍白，颜面虚肿，畏寒身冷，神疲乏力，心悸气短，头晕目眩，心下痞块，纳少自汗，骨瘦如柴。舌质淡暗，苔少，脉细弱无力。
　　治法：补气养血，健脾补肾。
　　方药：八珍汤(薛已《正体类要》)加减。党参15g，茯苓15g，白术15g，熟地黄15g，白芍15g，黄芪30g，首乌25g，黄精25g，肿节风15g，女贞子15g，紫河车15g，麦芽30g，阿胶15g{烊化)。水煎服，每日1剂。方中黄芪、党参、茯苓、白术、黄精健脾益气；熟地、白芍、阿胶滋阴补血；紫河车大补元气，补肾填精；麦芽健脾和胃。若口干津少者，加石斛、知母；呕吐者，加丁香、竹茹；颈部肿核者，加猫爪草、海蛤壳、炮山甲等。
　　在胃癌的辨证论治中，初期病邪尚浅，正气未虚(临床上此类病人多已手术切除癌瘤)，多见气机不畅，升降失常，治宜理气和胃为主。中期，胃气已虚，虚多实少，寒多热少，治宜健脾益气、降逆和胃为主。末期，气血虚衰，脾肾虚寒，治宜滋阴养血或补益脾肾。
　　近年来，对胃癌辨证施治或在其基础上与化疗合用进行了有关研究。黎氏辨证治疗20例晚期胃癌，其中脾胃不和者用四君子汤加减治疗，阴虚胃热者用麦门冬汤加减，气血两虚者用八珍汤加减，气滞血瘀者用四物汤加减，各型均用抗癌中草药(半枝莲，七叶一枝花，土茯苓)。水煎服，每日1剂，连用。2个月。结果完全缓解者3例，部分缓解6例，稳定3例，进展8例，中位生存期1．5年。戴氏等将胃癌分为5型：气虚型用四君子汤加味，气阴两虚型用四君子合生脉散加味，气血两虚型用八珍汤加味，肾阳虚衰型用当归饮合四君子汤加味，肝肾阴虚型用圣愈汤合六味地黄汤加减，与化疗合用，用MDF方案共治30例，生存期1年2例占9．52％，1—2年者6例(占28．57％)，3—5年9例(占42．87％)，6—8年的4例(占19．04％)。 ．
　　四、专病专方
　　1．胃癌术后方 生黄芪30g、党参15g，陈皮10g，枳壳10g，半夏10g，厚朴10g，石斛15g，砂仁g，内金10g，生三仙30g，甘草4g。水煎服，具有健脾益气、理气化痰作用。上药加水700m1．煎汁300ml，每日1剂分服，连用2周。
　　2．胃癌化疗期间方 生黄芪30g，半夏12g，茯苓20g，太子参20g，鸡血藤30g，黄精、白术、沙参、女贞子、枸杞子；菟丝子、焦三仙各15g。水煎服，、具有健脾和胃、滋补肝肾作用。水煎服，日1剂，分2次服，化疗后开始服，连服3周。可减轻化疗毒副反应，增加体重，提高血清胃泌素含量。
　　3。胃癌放疗期间方 北沙参30g，麦冬、石斛、竹茹、女贞子各15g，鸡血藤30g，五竹、陈皮、木瓜、内金各10g，砂仁6g，甘草5g。水煎服，具和胃降逆、益气养阴作用，水煎服，日1剂，分2次服，放疗期间服，连服3周。可减轻放疗反应。
　　4．龙血散 主要由血蝎、参三七、大黄、乌贼骨等组成，治疗晚期胃癌36例，每次2—4g，每日3次。结果36例的1、2、3、年生存率分别为44．4％、28．0％、16．7％。
　　5。四君升血汤 红参12g、白术15g、茯苓20g、炙甘草10g、陈皮10g、法半夏12g、紫河车lZg、女贞子15g、山萸肉12g、枸杞子15g、何首乌30g、山楂30g。本方健脾补胃，益气养血。每．s 1剂，水煎2次，分早晚服用，．1个月为1疗程。治疗胃癌贫血30例。并与口服安慰剂血宝胶襄30例进行比较，结果服用四君升血汤后，观察组病例贫血显著改善，临床症状缓解，体重增加，淋巴细胞转化率(LB7)提高，各项指标与治疗前比较、与对照组治疗后比较，差异均有统计学意义。
　　6．肿瘤和方 白花蛇舌草、淮山药、茯苓、半边莲、半枝莲、陈皮、甘草各适量。神疲加黄芪、太子参；胃脘不舒加内金、蚕砂、佩兰、柿蒂；寐烦加夜交藤、合欢皮、生龙牡、枣仁；小便不利加海金砂、萆藓、车前子；解毒通络加白花蛇(另炖冲)；消食加羊肚枣；疼痛加云南白药{另冲)。水煎服，每日1剂，分2次服。本方理气健脾、解毒抗癌，可用治胃癌康复期。本方明显改善患者的临床症状，缩小瘤体，并提高生存质量。经治疗的20例中，显效10例(临床症状明显改善，肿瘤缩小或稳定，体质好转，存活期在2年以上)，有效8例(肿瘤得以控制，临床症状改善6个月以上，患者生存1年以上)，无效2例(肿瘤继续扩大，病情恶化死亡)，总有效率为90％。
　　7．抑癌散 白术、半夏、瓦楞子、木香、血蝎、雄黄。水煎，每日工剂，分2次服。本方健脾益气、理气活血、散结消症，可用于不宜采用手术、放疗及化疗的患者。本方近期疗效明显，在减轻腹痛、腹胀，改善食欲、睡眠、恶心呕吐和便秘方面尤为突出；可抑制肿瘤的生长，调整机体的不平衡，改善胃癌诸症状对不适宜于西药治疗的晚期胃癌有一定疗效。
　　8。黄白胃癌汤 炙黄芪、西洋参、黄精、枸杞子、制龟板、沙参、白花蛇舌草、黄药子、苦参、砂仁、白蔻仁、白芍、姜半夏、瓦楞子、内金、神曲、甘草等。大便隐血阳性者加仙鹤草、白及。水煎，每日1剂，分2次服。本方扶正祛邪、软坚散结，适用于中、晚期免疫力低下的胃癌患者。结果，一般服用3—6剂后症状开始缓解，18~30剂后症状明显好转，对中、晚期胃癌经化疗治疗无效，免疫功能低下的患者有较好疗效。本品尚有升血红蛋白、白细胞及血小板的作用。
　　五、中药成药
　　1．平消片 制马钱子、郁金、白矾、火硝、五灵脂、干漆、仙鹤草等。口服，每次6—8片，每日3次，1—3月为1疗程。具有活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正驱邪的功效，与化疗药物联合使用，可取得较好的疗效。彭氏报道用平消片，并联合口服卡莫氟200rag，每日1次，连用8周治疗晚期胃癌20例，结果完全缓解1例，部分缓解6例，无效8例，进展5例。
　　2．喜树碱注射液 为中草药旱莲属植物喜树中提取的抗癌药，用喜树碱加人生理盐水40ml静注，每日1次，连续治疗10天，休息10天为1周期，两周期为1疗程。本药具杀虫、清热解毒散结功效，可配合中药治疗晚期胃癌。据陈氏等人观察，本药配合中药治疗晚期胃癌，近期有效率63．6％，6个月生存率68．!％，对照组(单纯服中药组)分别为31．5％和36．8％，两组差异有显著意义(尸<o．05)，说明本药具有抗肿瘤作用。
　　3。参芪注射液 每支20ml(含黄芪、党参提取物3．25g)加入5％葡萄糖盐水200ml中，静滴，每F-I!次，5周为1疗程，具健脾益气作用，可配合化疗治疗胃癌。据吴氏等人观察，该药配合化疗，有改善化疗药物引起的消化道反应如骨髓抑制，并有提高免疫功能作用，对化疗药物有增效作用。 ．
　　4．神农胶囊 由黄芪、女贞子、山慈菇、七叶一枝花、蜈蚣、乳香、没药、延胡索、苏子、僵蚕、大黄等药物提炼而成。口服，每次4粒(饭后半小时温水送服)，每日3次。共用4周为1疗程<j具有扶正祛邪、行气活血、化痰散结、消肿止痛功能，可用治胃癌等恶性肿瘤。据西安神农医药研究院观察，用该药治疗的患者，瘤体缩小50％以上者占3．2％，不到50％者占]6。4％，瘤体稳定者占65．!％，瘤体发展者占15．27％，而对照组(化疗组)分别为2．¨％、29．47％：51．58％和27．37％．，治疗组作用明显优于对照组。 ．
　　5．参麦注射液 每支原液10ml含人参、麦冬生药各!g，在化疗前3天或化疗开始同时使用，每次40—60ml。加入10％GS 250ml中静滴，每口!次，连用10天为!疗程。具益气养阴功效，可配合化疗药物治疗胃癌．、据林氏等人观察，该药可改善患者免疫功能(C1h／C1．h、SII．一2R、NK、LAK)，有助于化疗的施行、，
　　6。鸦胆子制剂 10％鸦胆子油乳剂，每次30ml，加入5‘x，(：S 500ml中静脉点滴，每日1次，30天为!疗程．，具清热解毒、消积化食、提高免疫功能，用于治疗食道癌、肝癌、胃癌、肺癌。
　　六、针灸及其他治法
　　!．针灸疗法
　　(!)针刺止痛 主穴：中脘、下脘、章广]、脾俞、胃俞、膈俞、足二里、三阴交；配穴：丰隆、公．孙、肾俞(’)
　　(2)艾灸止痛 穴位：中脘、下脘、胃俞、脾俞、关元、神阙、足三里、三阴交。
　　(3)术后顽固性呃逆或重症患者呃逆 ①按压百会穴．，患者坐卧位均可，操作者左手扶头，右手中指指端点按白‘会穴f：，施以揉压，由轻渐重，至产生较强酸胀感为度。②拇指按压膻中穴。③按压止呃穴、巨阙穴。
　　(4)针刺止呃 ①针刺双侧内关、足：二单。平补平泻法，留针40分钟，每口!次；②针刺迎香穴；
　　③针刺缺盆穴。
　　(5)耳针．止呃 上穴：膈、胃、肝、脾、交感；配穴：神门、皮质下、肾叫泉，
　　(6)穴位封闭止呃法 用维生素H．、凡各2ml，或灭吐灵20rag，取双侧山关或JX足：：三单作穴位封闭，有效率在95％以卜、，
　　2．外治 ．
　　(!)中约止痛抗癌膏 二L、蚤休、延胡索、黄荮于各10g，芦根20g，／II鸟6H，冰片蝇，紫皮大蒜l()0g，麝香适量。，大蒜取汁，余药研为细粉过100 H筛，用大蒜汁将荮粉调成膏剂贴于痛点，或经络Ji；Afli部位，隔口2贴．止痛效果好，无刁；良反应、，
　　(2)蟾酥膏 以蟾酥、q：jI!乌、网面针、丁香、肉桂、细辛、 匕叶一．枝花、红花等加]：制成橡皮膏，外贴癌件疼痛处，24小时换药!次，7天为!疗程．、
　　(3)金仙膏(又名开郁积膏) 是由苍术、白术、川吗、尘半夏、生大黄、生灵脂、牛延胡、枳实、当门、黄芩、巴暖仁、莪术十二棱、连翘、防风、芫花、大戟等百余种中约制成的约膏，按病情分次摊膏纸J：，外敷病处或选穴外贴。
　　(4)复方荆芥液 荆芥、川乌、草乌各20g，细辛5(Ig，川芎、荜茇各30g，马钱子15g。、研成细末，浸泡于75％酒精40(hnl内密闭7曰，滤渣取液再放人冰片粉]5g备用。用棉球蘸药液涂抹痛处，每日!次或数次，用药后一般10—20秒町见到止痛效果。 ．

　　七、西医治疗
　　l．外科治疗 外科手术治疗至今仍是胃癌的主要手段．外科手术在胃癌治疗小的作用主要有：①早期和部分进展胃癌的切除；②难以根治胃癌的姑息性手术；③对胃癌并发症，急症的处理(如胃癌穿孔，大出血等)；④通过手术为术后各种综合治疗创造条件(术中银夹定位等)；⑤各种根治术后并发症的处理。手术方式包括根治性手术治疗和姑息性手术治疗．，根治性手术治疗包括远端胃大部分切除术，近端胃大部分切除术，全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术，Applepy术，胃癌合并受累脏器联合切除术，复发病人的再手术，残胃癌的手术治疗．．姑息性手术治疗足因胃癌局部浸润，腹膜播散，远处淋巴结转移或血道转移而失去根治性手术的机会，只能作姑息性子术切除以减少出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生。内窥镜手术、腹腔镜手术、放免导向手术均为近年来开展的新方法．，胃癌术后的5年生存率，…般仍徘徊于2()％…3()％．
　　2．放射治疗 由于大多数胃癌患者确诊时已为晚期。 f术很难切底阴除，对此C／给尹适当的姑息性放疗、，
　　(1)术前放疔 适用于U、[u期估计根治性切除有…定刚难的病人，病灶内：径在60n1以内为穴．照射剂量35—40(；Y／4—4。5周，若为未分化癌30…35(；Y／3、3．5周，放疔2 J闲f术，最迟不超过3周。
　　(2)术后放疗 适用于胃癌姑息性甽涂有明确残留病灶或病理诅：实切端灶痈，均i．J产术后放疗，剂挝40GY／20次，缩野追加剂量至50(；Y／5．5—6周； ．般在术后2—3周开始，最长刁；超过2个月，　　(3)术．{-1放疗 肿瘤切除后的癇床及淋巴引流区的预防照射或对残留以及未能切除的病灶给)：治疗性照射，剂谴20—30(：Y／次为宜。，如晚期原灶无法切除，剂鼠35(；Y．术前放疗提高乎术切除率!()％、14％，提高5年士存率!()％一15％，术后放疗5午’卜仵率为2()％…3()％．、
　　3．化学治疗 主要适肘：厂中晚期胃癌中非根治f术，刁；能F术或f术后复发、转移者，常刚联介化疔，方案如下：
　　(!)FAM力．案 5一FLJ5()0mg／m!，静滴，第]、3人；AI)M5()一60mg／m2，静注，第!大；MM(’10mg／n1，，静汴，第1天。每3周为!周期，每2—3周期为!疗程、，
　　(2)UVl、M方案 UF!、3—4片，门服，3次／I]；MM(、10mR／m2。静注，第!大+每3周为!周期，每2—3周期为!疗程．
　　(3)5一FU+CF方案 5一FU300n瞩／1111，静淌，第!…5大；(’FI()Onlg／m，，静滴，第卜一5大；、每3周为!周期，每2—3周期为!疗程．，
　　4。生物治疗 胃癌患者随着瞒肿的发展，抵抗力降低，加卜化疔约物的应用．j]起免疫抑制，故应用…雌't-物反应调＼宁剂很有益处、．①II．-2／I．AK细胞联介静脉7i-射：!!，一2静脉注射]051J／kg，8h!次，15分钟完成，第1、5大．，第6一!¨天每人进行!次淋巴细胞抽吸，分离得到的淋巴细胞川II．．2温亩产生大链I．AK细胞．第¨大起每人叫输温育的I．AK细胞，每次心力：21)分钟以!：，!司寸静脉汁射人利量!L一2，剂址同．这．．过程需要4、5天，每．疗程：苟14大．，据报道，单川![．一2治疗46例斗癌，7例有效。有效率16％、，经!I．一2治疗157例晚期胃癌，完全缓解8例，部分缓解15例，轻度缓解10例．有效率增加至21％、．①云芝多糖(PSK)，每次2H，，J服海门3次、，㈠本报道W煽根治术后川MM(、+V1207组，其5午，仁存率明驰高r MM(’十07(／’<0．05)．共存活率t址明显肉J：MM(’斗F1207(／’<()．()!)、。③抗胃癌核酸临床卜亦有心用，右．定的治疗效果．巾对晚期胃癌介／j：腹水片，，叮腹腔内jr射给约，II．一2200万U／次，每周2次，能对肿瘤细胞有陌按杀伤作J小临床应川t取得．定效果．，
　　5．内分泌治疗 胃癌的发牛率和死亡：率男性明显高：)：女们：，4i,7：者发现部分胃癌的发十‘孑雌激素(ER)有关、．．1'okunaga等于1986年分析厂86例胃癌ER的检测结果，ER刚性率为20％，有意义的是作者发现ER阳性者多为!~,rmumlylV型(皮革胃)，未发现ER的性别差肄．．Malsui等在]992年的研究报告中认为，ER阳性的胃癌是激素依赖性的，H预后刁；良。

　　在ER阳性的胃癌患者中，应用抗雌激素控制治疗可以控制肿瘤细胞的发展而取得明显的疗效。①三苯氧胺(7AM)：了AM是一种非甾体炎抗雌激素药物。用法用量：7AMlomg，El服，2次／N，连用2—3年。②氨苯哌酮(氨基导眠能，AG)：AG具有抑制肾上腺皮质激素合成作用，并能阻止雄激素转变为雌激素。它还是一种强力的芳香酶抑制剂，对该酶转变为雌激素有抑制作用，若同时合用氢化考的松可阻带ACTH的抗AG作用。用法用量：250mg，口服，2次／日，连用2周，2周后改为3--4／H，但每日剂量不超过lg。氢化考的松与AG同时服用，开始每日100mg(早晚各20mg，晚上睡前再服．60mg)，2周后减量，每日40mg(早、晚10mg，睡前再服20rag)。
　　八、中西医结合治疗
　　扶正抗癌相结合是治疗胃癌的理想途径，中西医可互相取长补短，中医扶正通过调整机体，平衡阴阳，预防和治疗由抗癌西药引起的毒副反应，提高其临床疗效和生存率。邢氏等对25例Ⅲ期胃癌术后化疗及化疗后2—4周患者结合用中药<西洋参、茯苓、白术、黄芪、黄连、半夏、草河车、山慈菇、刀豆子、黄芪、生姜、干姜、生甘草、炙甘草)治疗，并与Ⅲ期胃癌术后15例对照，结果5年生存率分别为47％和21％。崔氏分别用中药配合化疗、中药治疗和单纯化疗治疗晚期胃癌29、26和3工例，中药治疗配方为黄芪、党参、茯苓、制香附、菟丝子、女贞子、白术、郁金、薏苡仁，化疗期间加用鸡血藤、黄精，间歇期间加用白花蛇舌草、半枝莲，每日1剂，水煎服，每周5剂。化疗采用UFTM、EAP、5一Fu 4-CF方案，3—4周1次。结果近期有效分别为48．2％、34．6％和48．4％，进展分别为24．1％、19．2％、25．8％，中位生存期为9、10、8个月。彭氏用平消片(药用郁金、白矾、火硝、五灵脂、干漆、马钱子、仙鹤草)每次服4—8片，每日2—3次，并联合口服卡莫氟200mg，每日1次，连用8周治疗晚期胃癌20例，结果完全缓解1例，部分缓解6例，无效8例，进展5例。王冠庭等观察中药配合化疗治疗晚期胃癌效果。应用扶正抗癌冲剂(党参、生黄芪、生白术、补骨脂、石见穿、蛇舌草、蚤休、生薏仁等)，每次1包，每日2次。从化疗开始服至化疗后2周。结果扶正抗癌冲剂结合化疗组患者生活质量显著改善，1、2、3年生存率显著提高，分别为73．3％、53。3％、23。3％，中位生存期显著延长，为13。44月，而单纯化疗组分别为40．4％、23．3％、3．3％，中位生存期6，12月。该药治疗后，患者细胞免疫功能显著改善，免疫调节因子(1L一2、IL一2R、IFN)水平提高，免疫抑制因子S厂L-2R明显下降，NK细胞活性增强。说明扶正抗癌冲剂具有扶正与抗癌双重功能，与化疗合用有增效作用。宋霖等观察中药扶正培本冲剂配合化疗治疗老年性胃癌，结果使用扶正培本冲剂能改善虚证型患者的临床症状，提高生活质量，增进食欲，消除疲乏，减轻胃肠道反应，提高血清总蛋白和白蛋白，减轻化疗引起的白细胞、粒细胞和血小板下降的幅度。服用本冲剂后的NK细胞活性可上升，CD4／CIY水平可上升，还可改善化疗患者的体质，为下一次化疗做准备。观察病例中无1例中断化疗。
　　九、常见并发症的治疗
　　需要说明的是：①急性穿孔、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿等并发症，中医药目前尚无有效方法，故宜以西医药及手术治疗为主；②对于合并消化道出血、梗阻等，可采用中医药治疗，但仍应配合西医药治疗及随时准备手术治疗，以提高疗效。
　　1．上消化道出血(热伤血络) 患者多有口干、口苦、口臭、苔黄等症，辨证多属热伤血络，治宜凉血止血为主。
　　(1)生地榆、白及、仙鹤草各30g，生槐花15g，煎汤取汁200m1．置凉后频服，每日1剂。
　　(2)紫地合剂250ml冰冻胃内灌冼，冼净后可口服紫地合剂25ml，多次口服。
　　(3)云南白药0．5一lg，4小时吞服1次。
　　西药可选用安络血、止血芳酸、止血敏、6一氨基己酸、立止血及输血等治疗。
　　2．梗阻 患者出现呕吐，尤其是食后即吐或吐宿食，伴腹胀，停止排便、排气，治拟通里攻下，行气散结。方以大承气汤、硝菔通结汤、小承气汤加减。同时可采用中药肛滴：将枳实15g、川朴 15g、生大黄15g(后下)、芒硝12g(冲)，煎成200ml，病人右侧卧位，每分钟约60滴，从肛门滴人作保留灌肠。

　　[研究述评]
　　(1)中医治疗胃的癌前病变的进展扭转了慢性萎缩胃炎的病变难以逆转的观点，使胃癌的药物预防成为可能，为非手术预防胃癌开辟了新途径。李氏把慢性萎缩性胃炎分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃不和、脾胃湿热4例，分别予以香砂六君子汤、沙参麦冬汤、柴胡疏肝散、藿朴夏苓汤加减治疗，其中伴肠上皮化生30例，伴不典型增生8例，治疗后肠上皮化生消失21例，异型增生消失6例。董氏等将癌前病变为分气阴两虚、虚火灼胃、脾胃虚弱3型，分别予甘平养胃方(太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香椽皮等)、酸甘益胃方(沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等)、甘温健脾方(党参、黄芪、白术、茯苓、大香、当归、三七粉等)治疗。第1阶段观察50例，服用以上3种方药的汤剂或冲剂，第2阶段观察104例，均用冲剂，观察3—6个月，第1、2阶段的总有效率分别为94％、96．15％。有研究表明，活血化瘀药可增加胃粘膜血流量，改善微循环，降低毛细血管通透性，可减少炎性渗出，促进炎症吸收。另外，对增生性病变也有不同程度的软化和促进吸收功能，故对胃粘膜固有腺体的再生、肠化生有一定的改善作用。中药研究提示，黄芪、太子参、百合等药物能调整胃泌素的分泌功能，调节胃蛋白酶的活力，提高机体免疫功能，改善整体功能状态。健脾方药可调节植物神经和机体免疫功能，升高cAMP／cGMP比值，可改善临床症状，同时某些健脾药可加快血液循环，促进新陈代谢，修复组织损伤。王绪霖等通过实验发现，黄芩、黄连、黄柏、大黄、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、良姜、乌梅、山楂等对HP有较强的抑菌作用。
　　(2)中西医结合治疗胃癌对于提高疗效、减轻毒副反应、改善临床症状、提高生活质量等方面显示了一定的优势，进展期胃癌特别是已侵及胃壁全层的胃癌，由于已有脱落的癌细胞，单纯的手术治疗是不够的，通常需要合用放疗、化疗。中医治疗在术前术后调理、减轻放化疗毒副作用、支持病人顺利完成全过程治疗等方面显示了其重要性。众多研究者设立单纯西医治疗的对照组，探讨比较加中药治疗的疗效和一系列微观变化。据张代钊等统计近年来病例总结，中西医结合组之疗程完成率在70％一90％之间，两组相比有统计学差异，且中西医结合组放化疗副反应明显轻于单纯化疗组，生存质量也优于单纯放化疗组。王晓稼等对20例中晚期胃癌根治术后化疗对外周血象及免疫指标的影像进行了观察，结果表明：术后辅助化疗同时对宿主的骨髓造血功能及免疫防御系统有明显影响；有时这些影响可能长时间无法恢复，在使用ADM、MMC化疗的患者中血象下降非常明显，免疫指标NK活性均有所下降。
　　(3)中医治疗胃癌注重扶正与祛邪相结合，调整机体平衡，一方面使肿瘤长速度减慢，甚至使肿瘤缩小，另一方面机体适应新的内在环境，减少肿瘤给机体带来的损伤。临床常见长服中药的患者。尽管肿瘤发展已经相当广泛，但自觉症状仍不甚明显，生存质量较高，可见重视整体是中医治疗肿瘤的特点；改善生存质量、减轻患者痛苦、延长患者寿命及延缓肿瘤的发展正是中医的长处。但是，目前沿用的肿瘤疗效评定方法是西医的以测量瘤体大小为主要指标的方法，无法反映中医的特点，对判断晚期胃癌的疗效有很大的局限性，所以制定一套中西医结合的治疗胃癌的疗效标准也是一项很紧迫的科研任务。