肝硬化

肝 硬 化

　　肝硬化是以肝脏损害为主耍表现的一种慢性、全身性疾病。临床主要表现为肝功能减退和由门静脉高压等所引起的一系列症状和体征。根据本病不同程度的病变和临床表现，在中医。积聚．、．蛊胀．、。膨胀。、。单腹胀．，。蜘蛛蛊．、。水胀．、。酒鼓。等病证门下，可找到近于本病的记载。
　　[临床表现]
　　肝硬化初期，即肝功能代偿期，临床表现常不明显，有症状亦较轻微。主要表现为消化道症状，如食欲减退，消化不良，右上腹隐痛不适，倦怠无力，胸脘满闷，腹胀腹泻，恶心呕吐等。肝脏可轻度肿大，部分患者脾脏亦肿大，肝功能正常或轻度异常．有的患者可因早期出现蜘蛛痣或肝掌而被发现确诊。此期主要是因胃肠充盈，胃肠道分泌和吸收功能低下．消化不良等原因所致．
　　肝硬化中期，即肝功能失代偿早期，除以上症状和体征明显外，主要表现为胁痛，癖块增大或变硬，面色黧黑，肌肤甲错。皮肤粘膜瘀斑瘀点；颈、胸、面、肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张：手掌特别是大小鱼际及手指末端厚肌肉。．．：可出现红斑，即。肝掌。；牙龈，鼻腔及痔核出血，月经量多或便血；合并贫血可见头晕眼花，心悸少寐，手足发麻；部分患者可出现黄痘，皮肤搔痒；亦可有轻度腹水。少尿或小便不利、跗肿等．肝功能亦朋显异常．
　　晚期肝硬化，即肝功能失代偿期的严重阶段，主要表现为明显腹水，腹部隆起，腹壁皮肤紧张艾亮，腹壁静脉怒张。大量腹水时可少尿或无尿，I呼吸刚准，心悸气喘，面色晦暗，消瘦，或面目发黄．重者可并发上消化道出血或出现兴奋．嗜睡、呆木等神经精神症状．或并发肝性昏迷等。 、
　　[诊断要点]
　　在肝功饥代偿期．临床症状不明显时，应及早进行检查，对有引起肝硬化因素的患者，如原因不明的肝脾肿大，长期迁延不愈的肝病患者，经常反复发生上消化道出血的患者，或血清白蛋白低下，球蛋白增高。血清蛋白电泳丫球蛋白比例增高的患者，尤其耍注意观察．肝功能尖代偿期，除依据上述主耍症状和体征外，还应结合患者的病因、病史以及有关的实验室俭查进行综合分析，作出诊断。一般诊断肝硬化的主巫依据可归纳为以下几点。
　　①有荆雄性肝炎、血吸虫病，营养失调或长期酗盾等病史，心源性肝硬化有长期右心衰竭的病史。
　　②肝脾肿大，早期一般肝脏肿大，表面平滑，中等硬遭；晚期肝脏缩小，质地坚硬，表面多呈粒状或结节状，一般压痛不明显。脾脏中度肿大，址者可为巨脾。并发上消化道出血时可明显缩小。
　　③肝功能减退，有关肝功能试验呈阳性结
果。
　　④有门静脉高压的临床表现。
　　⑤肝活组织检查有假小叶形成。
　　根据肝硬化形成的原因，临床上可分为肝炎后肝硬化．酒精性肝硬化。胆汁性肝硬化，心源性肝硬化，色素性肝硬化，血吸虫性肝硬化等。 、
　　有关本病的实验室检查及其他辅助俭查，以下诸项可供参考。
　　①红细胞．白细胞及血小板全血象减低；骨髓涂片造血细胞增生。
　　②尿检可出现蛋白或管型．尿胆原增加；有黄疽者尿胆红素可阳性；腹水病例尿醛固酮排出量增加，尿钠排出量减少．
　　③血清白蛋白降低，有黄疽及腹水者更低，血清球蛋白增加，白蛋白／球蛋白比例一F降或倒霞；血清蛋白电泳可见丫球蛋白明显增高，曰球蛋白轻度增高，A蛋白尤其是血清前白蛋白下降z月显，曰和Y区冗相融合连续不能分开。成为。一丫桥．且伴有a．，a．区降低者．可支持肝硬化确诊。 ．
　　④血清絮状及浊度试验，如硫酸锌浊度试．验(En了厂)、脑磷脂胆固醇絮状试验(CCFr)、．香草酚浊度试验(TTT)及麝香草酚絮状试验(TFT)等均为阳性．有严重肝细胞损害患者。血清胆红素可超过2mg％。血清谷丙转氦酶(GE／)和谷草转氨酶(GOT)均可升高；．血清单胺氧化酶(MAO)活性增高(但血吸虫病肝内纤维化则不一定增高)；肝内日氨基葡萄糖酶／曰NAG)总活力及同功酶A增加；脯氨酰羟化酶(PHO)活性增高；血清中PⅢP增高等，均可提示肝纤维化和肝硬化，但多缺乏特异性．
　　⑤吲哚氰绿(ICG)试验，静脉注射ICG0．8'mg／kgl5分钟后，测其潴留率明显增高(正常值7．83±4．31％)， 失代偿财患者约在正常人50％以上，无症状及隐匿性肝硬化亦可呈阳性。
　　⑥胆汁性肝硬化，胆固醇增高或一般正常，或稍低；胆固醇明显降低提示预后较差。
　　⑦肝性昏迷或昏迷前期均有血氨升高；晚
期活动性肝硬化凝血酶原时间明显延长．
　　⑧肝硬化时甲胎蛋白(AFP)也可增高．
　　⑨腹水呈淡黄色漏出液。
　　⑩必要时可结合进行超声波、食管钡餐x线，纤维食管镜，或胃镜、放射性核素、肝电阻测定、肝活组织检查．腹腔镜、免疫学检查、选择性肝动脉造影术，经皮门静脉造影术、肝静脉导管术等检查，以辅助诊断。
　　[病机分析]
　　中医学认为，肝硬化的病因病机，多因嗜酒过度、饮食不节，七情内郁、劳欲损伤、感染湿热虫毒，以及由：广黄疽。积聚等病失治误治，导致气滞、血瘀、水椁、蓄积于腹内所致。关于本病的起因，如《诸病源候论．水症候》说：水症者，由经络否涩，水气停聚在腹内，大小肠不利所为也，其病腹内有结块鞫强，径两肋间嘭膨胀满”。(医学正传》也说：。大凡腹中有块，不问积聚症瘕，俱为恶候．切匀视为寻常等疾，不求医早治，若待胀满已成，胸腹绞急”．此不仅隘明了酶胁的症癖可以弓!起腹水．同时说明了两者之间的因果关系．总之肝硬化的起因，开始多由于肝气郁结，病在气分；时久则肝血瘀滞，阻凝野络．肝功能减退；继之则瘀凝益甚，肝络为之窒塞不通，于是损及脾胃。脾失健运，水湿内聚；进一步渐损肾阳，三焦气化失调．水湿内停，酿成膨胀。晚期血脉瘀阻，阴阳痞塞，清浊交混，病情日渐加重。
　　[辨证论治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　由以上病机分析可知．肝硬化病机的关键是在于肝血瘀滞、肝络瘀阻．因此，以活血化瘀为主，明辨标本，权衡虚实。分清缓急，乃为治疗大法．本病治疗大致可分以下三个阶段。
　　1．初期
　　肝硬化初期，患者一般体无大虚，治疗应及早采用活血化瘀为主，兼顾调理肝脾。方用下瘀血汤加减(姜春华经验)，药选大黄、桃仁、广虫、丹参、赤芍，炮山甲、五灵脂、当归、鳖甲、红花、丹皮等．．腹泻次数较多，大黄可改用熟人黄或先煎，或减少用量。
　　在以上基础上：若两胁胀痛，胸脘痞满，肝郁气滞明显者。可酌加柴胡，枳壳、延胡，郁金、青皮，陈皮、木香等疏肝理气药；若食欲减退，全身乏力，腹胀便溏，脾气虚证状明显者，可酌加党参，黄芪，白术、茯苓等益气健脾之品；若恶心呕吐，纳差食少，脘腹满闷，肝胃不和明显者，可酌加半夏、竹茹、生姜、神曲，麦芽、山楂、鸡内金等和胃止呕、消食除满之品；若胸闷纳呆，口干口苦，小便短赤，舌苔黄腻或见黄瘟等湿热症状明显者，可加茵陈、金钱草、黄芩，龙胆草，猪苓、车前草等；若纳呆便溏、肢冷喜暖、口淡乏味，面色晦暗、舌苔白厚腻等寒湿困脾症状明显者，可酌灿藿香，佩兰、苡仁、厚朴，苍白术，肉豆蔻，云茯苓，陈皮等；若口臭VI苦．发热便结，口燥尿黄、目赤舌红等内热明显者，可酌加山栀，连翘、龙胆草，丹皮、黄连、黄芩、大黄、黄柏、白茅根等：若胁痛隐隐，五心烦热，品干咽燥，性情急躁。头昏眼花，少寐多梦，舌红少苔。脉弦细或弦细数，肝肾阴虚症状明显者，可配加生地，麦冬，天花粉、石斛，地骨皮、知母、沙参、玉竹，女贞子、早莲草、枸杞子、柏子仁、枣仁等。
　　2．中期 ． ．
　　肝硬化肝功能失代偿早期，患者体力潮衰，虚实互见，病情表现复杂，但治疗应遵守病机，以疏肝为主，兼顾于脾，肝脾同治．可选用苍牛防己汤(方药中经验)：苍术。白术各30克，川牛膝、怀牛膝各30克，汉防己，木防己各15克，大腹皮30克。本方疏肝活血，健脾利水，适用于积块增大变硬，有轻，中度腹水者。若胁肋刺痛或胀痛明显，肝脾肿大．癖块疼痛拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉象弦细涩，肝络瘀滞明显者，可酌加延胡、川楝子，丹参，郁金，木香，枳壳、姜黄，柴胡等行气活血，化瘀止痛之品；若鼻衄．齿衄。便血，皮肤粘膜出血或有瘀斑察点，月经量多，或见蜘蛛痣或肝掌，血小板减少，舌红苔薄，脉弦数，营热络伤明显者，亟宜凉血化瘀．可用犀角地黄汤加味：广犀角(或水牛角粉代)，生地、丹皮、连翘、白茅根、山栀，炒蒲黄、大蓟．小蓟，三七粉。茜草，生地榆：若兼见面色无华。甲板凹陷，头晕眼花，心悸少寐，手足发麻．肌肤甲错，舌淡紫，脉细涩等．血虚症状明显者，可配加白芍，熟地，首鸟，当归，鸡血藤等：若舌红，脉弦细，目涩口干，心烦，手足心热，大便干者，为肝肾阴虚，此际宜用卜方攻病，同时兼顾肝肾之阴，常用药如沙参，麦冬、女贞子，生地、枸杞子、白芍、旱莲草、生牡蛎、龟板胶等。
　　3．晚期
　　晚期肝硬化患者，均属本虚标实，应根据患者的具体情况，虚者先补后攻，待患者胜攻时再攻；实者先攻后补，使患者腹水攻逐后能够巩固；实中兼虚戌虚中挟实者，宜攻补兼、施。此外，还应掌握急则治其标，缓者治其本的原则，如当腹水严重，尿无点滴，呼吸困难，心悸气急，患者体质尚可支持，则急当攻逐腹水，以减轻患者的危急症状和痛苦。常用处方如复肝敝(朱良春经验)：红人参，三七、紫河车、地鳖虫，姜贯、郁金、山甲珠、鸡内金。应用此方时，可根据患者情况．配合汤药进行治疗，如脾胃气虚，证见面黄、消瘦、乏力、食少、食后胀满．舌淡，脉弱者，宜健脾益气，常用方药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草，大枣，当归，枸杞子．白芍、山药、薏苡仁，丹参、茜草，水红花子、车前子。据现代学者应用经验，白术为方中主药，宜重用30－60克为宜。舌苔厚腻者，为湿盛。白术宜生用：舌红苔少者，为阴虚，则宜炙用；舌淡苔薄．边有齿痕者．为脾虚，又宜炒用．
　　若见纳少便溏，面晦跗肿．肢冷畏寒，腰膝酸软，脉沉迟弦，舌淡苔白者，为脾肾阳虚．治宜同时温阳化水，常用方药如制附片、肉桂、干姜、牛膝、防己、茯苓、白术、泽泻等．
　　若见头目眩晕，耳鸣耳聋，筋惕肉B闰，两目干涩，失眠少寐，脉弦细数，舌红少苔或无苔者．为肝肾阴虚，治宜同时滋养肝肾．常用方药如首乌，枸杞子、生地、麦冬，沙参、石斛、丹参、鸡血藤、龟板、鳖甲等。
　　若出现大出血(吐血或便血)或肝性昏迷者，亟需中西医结合进行抢救，详见本书有关章节．
　　4。成药成方 ．
　　在以上分期治疗的同时，亦可酌情配合成药成方．针对突出症状及体征进行治疗
　　(1)胁肋胀痛，可选用舒肝丸、逍遥丸、平肝舒络丸等。
　　(2)脘腹满闷．不思饮食，可选用香砂六君子丸、香砂枳术丸、越鞠丸、山楂丸．保和丸等。
　　(3)腹痛腹泻，肢软无力．可选用参苓白术散、人参健脾丸、启脾丸、附子理中丸、补中益气丸等。
　　(4)降酶，恢复肝功能．辨证偏热而不甚虚者．可选用肝炎灵、益肝灵、清开灵、鸡骨草丸等；偏虚寒者，可选用云芝糖浆、云芝片、云芝肝泰、肝必舒、护肝片，五味子制剂(五仁醇片、五酯片、五灵丹，健肝灵)等．
　　(5)麝香草酚浊度和絮状试验异常。无阴虚内热者．可选用乌鸡白凤丸．
　　(6)肝脾肿大．体质较壮实者．可选用大黄廑虫丸、桂枝茯苓丸、复方丹参片．
　　(7)抑制肝纤维增生．可选用葫芦素片、齐墩果酸片．
　　(8)消除腹水：①禹功散(牵牛子120克，小茴香30克．共研细末．装胶囊)．每次l 5—3克，吞服．日1--2次。②加味十枣汤(醋制大戟．芫花，甘遂：琥珀、沉香、黑白丑，以上各等分．研末混匀)，每次1．5---3克，用大枣10枚煎汤送眼．③舟车丸(甘遂，芫花、大戟，大黄、黑丑，木香 青皮，陈皮．轻粉，槟榔)，每次0．75—1克。必须注意，对有出血倾向，腹腔感染并发菌血症或败血症，有重度心脏并发症、腹部胀气严重、重度黄疽、肝功能损害严重，肝脏活动性炎症者．应慎用或禁用攻下逐水。据笔者经验，此际可用鲤鱼赤小豆汤(鲤鱼一尾约500克．去鳞甲、腮及内脏，赤小豆60克，不放盐，煮汤至肉烂为度，纱布过滤去渣后服用，1日1次．每次服250毫升左右．连用2—3周)，常可收到较好效果．’近十年来，有的单位开始使用抽腹水机，把腹水抽出脱水除钠，再将蛋白输回。此法的应用避免了用攻逐而伤正的弊端，可使中医活血化瘀、健脾益气、滋养肝肾的长处更好地得到发挥．