呼吸衰竭

呼吸衰竭

　　呼吸衰竭是由肺或肺外其它疾病致呼吸功能严重障碍．使肺脏通气和／或换气功能不足，不能进行有效的气体交换．导致缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，出现低氧血症或／和高碳酸血症．而引起机体一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。一般以病人在海平面上静息呼吸时．动脉血氧分压低于60毫米汞柱．或伴有二氧化碳分压高于50毫米汞柱者．称呼吸衰竭。
　　大部分呼吸衰竭患者以呼吸困难为主症．轻则仅感呼吸费力，重则呼吸窘迫．加深加快，以此而论，这部分呼吸衰竭多属中医。喘证”范畴。少部分呼吸衰竭患者，如中枢神经药物中毒．肺气肿并呼吸衰竭．二氧化碳麻醉时．可无明显呼吸困难．临床表现以嗜睡、昏迷为主，此则与中医的昏蒙、昏愦，神昏相似。
　　呼吸衰竭是许多严重疾病并发的危笃证候．致病原因极其复杂，可由外感六淫、脏腑内伤，阴阳失调、以及跌扑、烧烫伤．药物中毒，电击，水溺等引起。其病理表现大都是在原发疾病的病理基础上，痰，瘀．热、风为患为主要特点。临床辨证既要辨别呼吸衰竭的证．也要审察原发的病．必须在传统辨证的基础上．结合现代医学辨病始为周全．原发疾病不同，其病理及治疗用药各有差异．
　　呼吸衰竭分类目前大致有四种：①按病程分为急性．慢性：②按病理生理分为通气性和换气性；③按病变部位分为中枢性与周围性； ④按血气改变分为工型与Ⅱ型。本篇则以临床常见的中枢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征及呼吸道一肺功能障碍性呼吸衰竭为主。
　　　一，中枢性呼吸衰竭
　　中枢性呼吸衰竭是指呼吸中枢功能障碍引起的呼吸衰竭。多由颅脑疾患、或对中枢神经有影响的疾病、或药物中毒所致．临床以各种原因的脑炎。脑膜炎、脑膜脑炎及脑血管意外，中毒性痢疾等所致的中毒性脑病者为多见．
　　　[临床表现]
　　中枢性呼吸衰竭的临床表现，除有原发疾病的相应表现外．症见气息喘促，加深加快．时而歇止．或见气促而息微。或时而深大，时而浅表，时断时续．甚则呼吸殆停．常并有发热．神志昏蒙．甚则昏迷．或见角弓反张、四肢抽搐，两眼凝视，瞳仁扩大或缩小．或有半身不遂，口眼喁斜等证．
　　　[诊断要点]
　　①有明确的中枢神经病变的病史和体征．
　　②有异常的呼吸节律或型式改变的临床表现，异常呼吸不是继发于呼吸肌或呼吸道一肺的病变。
　　③有条件者应做血气分析。中枢性呼吸衰竭多系通气障碍．早、中期甚至连通气障碍亦不明显，动脉血氧分压可正常或稍低，动脉血二氧化碳分压可正常或反而降低。
　　　[病机分析]
　　中枢性呼吸衰竭致病原因众多．病机繁杂．归纳起来主要有以下几方面。
　　风火上扰，痰瘀闭窍；这里所说的风．可由肝肾阴亏，肝阳上亢；或肝火素旺．肝阳暴张，以致阳盛风动；或外感暑热疫毒．热极生风而成。痰多由火热炼津所致。风由火生，火因风动．风火夹痰．上扰清窍，气机逆乱．血液妄行，外溢内壅，均可成瘀．再者。前人有。疫毒入里．蓄血最多”之说．暑热疫毒侵袭人体．血液受其煎熬，阴血不足，血运不畅．亦可因血滞而致瘀．风火痰瘀壅阻，元神闭塞，气机失常则喘逆。
　　暑热亢盛．气阴双脱：夏月之时．暑气当令，暑热袭人．不但伤津劫液．且。壮火食气”，亦每易耗伤元气．肺阴涸竭于内．肺失主气之权，喘证由是而作。
　 湿热蕴结．阻遏气机：暑热侵袭，湿热蕴结，气机阻滞，肺气郁闭则为喘，蒙蔽元神则神昏．
　　上焦热盛．蒙神闭肺：心肺同居膈上．邪热过盛，热入心包．蒙神闭肺．神明闭塞则神昏，热邪壅肺．肺失清肃则呼吸不利。
　　以上病机既可单独出现．亦可兼夹互见．如在气阴双脱的同时，若气不布津+贝vJ酿而成痰．气不运血则郁而为瘀，从而兼夹痰瘀；心火亢盛者．因火热阳邪易耗气伤阴．而又每兼夹气阴两虚．临证之时．不可呆板看待．必须通权达变．
　　　　　[辨证施治]　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　中枢性呼吸衰竭．除呼吸困难及呼吸节律改变外，多有不闩程度的意识障碍．轻则神志朦胧，重则神志不清．昏不识人。临床辨证分闭证和脱证两大类．病理性质迥异，证治判然不同．
　　1。闭证
　　（1)阳闭
　　阳闭属热、属实，证见气粗息促，或呼吸深长，时而歇止．神志朦胧，甚则昏不识人．常有身热面赤，烦躁不安，ILl干唇燥，腹满便秘，小便短赤．或见颈项强直．角弓反张．四肢抽搐．或有口眼喁斜、半身不遂．舌红苔黄，脉洪数或孩数．
　　治则：清热除实．醒脑开窍．
　　针刺治疗：常用人中，素胶、涌泉、人迎，内关，合谷等穴，及三棱针点刺十宣穴放血．有人报道抢救乙型脑炎的呼吸袁竭．在针刺一般急救穴位的基础上．强刺激会阴穴，留针l~2小时，每Io一20分钟捻转1次．有良好疗效。蔡化理经验，对中毒性痢疾伴呼吸衰竭出现哭泣样呼吸时立即针刺迎香，身柱，承浆、少商。若呼吸浅表而不规则．或有间歇性呼吸停顿时，除上述穴位外。加刺扶突、风池等穴。中山医学院第一附属医院，在寻找有效的呼吸穴位时，发现在胸锁乳突肌外缘与颈外静脉交点下一厘米左右向前下方针1—3厘米f进针深度按病人胖瘦而定)，是抢救呼吸衰竭比较有效的穴代。
　　电针治疗．可针鼻区素穋(一)，耳区肾上腺(+)为一组；内关(一)太冲(+)为一组，两组四穴同时选用，穴位左右以体位方便而定。采用电疗机断续刺激波，频率及电流强度视病情和个体反应而定(杨顺益经验)．广东省海南人民医院，电针双侧太冲、内庭、涌泉治疗中枢性呼吸衰竭，取得一定的疗效。他们，体会尤以太冲效果显著．
　　穴位注射：对兴奋呼吸功能有良好的作用．其方法主要有以下几种：①洛贝林3毫克注射曲池穴，视病情两侧多次交替注射；②回苏灵8毫克注射足三里或三阴交．可两侧多次交替注射；③醒脑静l一2毫升注射膻中、曲池、中府、肺俞、足三里等穴，可每20一30分钟更替穴位注射．
　　嘀鼻疗法：主要是应用辛香走窜的药物以宣通开窍．起到兴奋呼吸和苏醒神志的作用．主要药物右哺鼻散(细辛、皂刺、半夏)和通关散(猪牙皂、细辛、薄荷、麝香)或单用以上1—2味有辛辣气味的药物亦可。治法主要是应用这些药物的细末粉剂撒于或吹入患者鼻腔内，使之喷嚏，必要时可隔15—30分钟重复一次。适用于自缢、溺水，触电及一些急性感染性疾病，浊邪内闭引起呼吸衰竭的病人。脑出血及颅内高压的患者应慎用．
　　 针刺及成药治疗：热毒内闭者，宜用醒脑静注射液(含麝香、冰片、牛黄、黄连、黄芩、栀子、郁金等)6—8毫升加入10％葡萄糖200毫升中静脉滴注，每日1—2次，或每次8毫升加入259b葡萄糖20毫升中．静脉注射，每2—4小时一次．亦可用清开灵注射液(含牛黄，水牛角、珍珠母、黄芩、栀子、银花、板蓝根等)每次20~-40毫升，加入100／o葡萄糖250"-'500毫升中静脉滴注，每日一次．上述二药俱有清热解毒之功。醒脑静内有麝香、冰片、郁金，重在开窍。清开灵内有牛黄、水牛角、珍珠母．长于清营凉血熄风。热毒内闭，昏迷较深者．宜醒脑静。暑热风痰内闭者．宜清开灵．上海市纺织局第二医院报道，石菖蒲注射液不但可用于肺性脑病，而且对小儿各类脑炎亦有良好效果。给药剂量．按年龄分别用2、4、6、10毫升静脉推注．每日两次。石菖蒲其气芳香．功能迩关开窍，豁痰醒脑，用于痰浊或湿热内闭者为宜。
　　中成药可选用安宫牛黄丸或至宝丹，每次一丸，每日1—3次，1：1服或水调后鼻饲。二药同具清热解毒，开窍醒脑作用，安宫牛黄丸为清热开窍药．适用于偏热之证．至宝丹为芳香开窍药．适用于偏湿之证。有人报道使用安宫牛黄丸时，加麝香0．5—1克同用，效更佳．六神丸为喉科之传统用药．功能清热解毒。现代药理证明．方中麝香、蟾酥等药具有兴奋呼吸中枢和血管运动中枢作用，并能松弛支气管痉挛。中枢性呼吸衰竭伴心衰者．每次20粒，每F1三次．有回苏急救之疗效(潘澄濂经验)． 中枢性呼吸衰竭患者．由于昏迷后．支气管排痰作用减弱。分泌物增多．痰涎壅盛，常导致通气换气障碍，因而清除呼吸道痰阻．保持呼吸道通畅亦是抢救中枢性呼吸衰竭重要的措施之一。李传龙氏用醒透散(麝香、牛黄，冰片。用量按1：2：2比例研末混合而成)每次1．5至3克．每天1"--'2次．冲服，不但可豁痰开闭，减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，且能熄风止痉．开窍醒神。辨证用方：中枢性呼吸衰竭病情危笃．在应急处理的同时，应根据不同的临床表现，辨证求因，审因论治，针药并进，综合治疗．以力挽垂危。
　　(一)风痰上扰、痰瘀闭窍
　　风，火．痰、瘀同时并见，是部分。乙脑。、．流脑”及脑血管意外患者并呼吸衰竭的早期表现。证见气粗息促，喉间痰鸣，烦躁不安，神昏谵语，身热面赤，颈项强直，四肢抽搐，或口眼喁斜．半身不遂，舌红苔黄．脉洪数或弦数。治宜清热泻火，平肝熄风，化痰开窍．活血通络，同时并举。方选羚角钩藤汤损益．以羚羊角、犀角、钩藤、石决明、山栀、胆草．生地、白芍、浙贝、石菖蒲、竹沥水、丹参、赤芍、甘草为基本用药．<药性赋》言。犀角解乎心热，羚羊清乎肺肝。。羚羊角功擅凉肝熄风，配钩藤其效尤捷。犀角(或水牛角代)长于清心凉营．合生地则其效益增．羚羊、犀角乃治疗热入营血。风火相煽之要药。山栀、胆草清肝泻火，以除实热。白芍、甘草酸甘化阴，合生地、石决明柔肝潜阳．竹沥水甘寒滑利，走窍逐痰，与浙贝、石菖蒲共用化痰开窍。用丹参、赤芍者，取其活血通络之意，不但是治疗脑血管意外的常用药。而且亦每用于。乙脑”、。流脑”之病。现代药理证明．丹参、赤芍具有改善微循环作用，对改善脑水肿及脑细咆缺血缺氧均有裨益，不管有无瘀斑出现，俱可使用。早期适当使用．每可减少后遗症的发生．诸药相伍，共奏清热熄风，化痰活血，开窍醒脑之效。俾闭开神清，呼吸自复正常．
　　加减：①高热抽搐加紫雪丹．每次1—2克．每日l一3次，清热熄风。②痰盛加猴枣敌(猴枣12克，羚羊角3克、天竺黄9克．川贝6克、沉香3克、礞石3克、麝香1．3克，硼砂3克为末，每次冲服0。3—0．6克)化痰开窍．②泻肝不效，兼见大便秘结者加大黄、芒硝通腑泄热．④高血压加牛膝，夏枯草，珍珠母以平肝潜阳。⑤呕吐加代赭石、半夏降逆止呕。⑥深昏迷加郁金开窍醒神．
　　(二)湿热壅滞，蒙蔽清阳
　　可见于部分．乙脑。、中毒性痢疾并呼吸衰竭的患者。证见气息短促，时有歇止，神志昏蒙，身热面垢，胸闷，恶心呕吐、便溏．尿赤，或见大便红白相兼，舌红苔黄．脉滑数。治以清热化湿．开窍醒脑为基本大法。湿热为病，有湿偏胜与热偏胜的不同。湿偏胜者，常用三仁汤(杏仁、滑石、白通草，白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁，半夏)酌加川连，菖蒲，郁金之属，芳香化湿之中，兼以清热开窍。治热应避免过用寒凉，以免湿邪遏伏不化。热偏胜者，常用菖蒲郁金汤(石菖蒲、郁金、，山栀，连翘、菊花、滑石，竹叶、丹皮，牛蒡子、竹沥水、姜汁、玉枢丹)，甚则用三石汤(滑石、生石膏、寒水石．杏仁、竹茹、银花、金汁，白通草)去金汁酌加菖蒲、郁金清热渗湿，解毒开窍。治湿应避免过用燥烈．以免更助其热。湿热蕴结，湿易酿痰，热易伤阴，且湿热郁结又易阻滞气机而致血滞成瘀，所以湿热为患，每易兼痰夹瘀及伤阴。临证须随机应变，灵活加减。兼有痰湿者加陈皮、法半夏、茯苓；兼有痰热者加胆星、天竺黄；夹瘀者加益母草、丹参、赤芍、泽兰；阴虚者加淮山药、石斛、白芍。尚有湿热蕴结成毒者，可配用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、山栀)．或配服玉枢丹(山慈菇、五倍子、千金子霜、红芽大戟、麝香、朱砂、雄黄)。
　　(三)心火亢盛，肺壅窍闭
　　证见高热神昏．烦躁谵语，唇口青紫，呼吸气微．时有歇止，瞳仁缩小，舌红苔黄．方用导赤宣肺汤(生地30克、木通10克、竹叶12克、生草梢10克、黄连10克，丝瓜络25克、桑白皮12克、杏仁10克、滑石30克、白茅根30克)。本方对减轻脑水肿和预防脑疝发生有一定效果(马玉川经验)．若痰热阻肺．肠燥便秘者．宜宣白承气汤(生石膏、生大黄．杏仁、瓜蒌壳)加知母、桑白皮、葶苈子．意取白虎，承气及葶苈大枣泻肺合方，宣肺通腑．上下台治．
　　　(2)阴闭
　　证见呼吸喘促，或深大而长．时而歇止，神志昏迷，静而不烦，面色暗滞，喉间痰鸣．唇口青紫，时有抽动，或见胸闷腹满．恶心呕吐．舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓．

　　治则：豁痰比浊，开窍醒脑
　　针刺治疗：常用人中、涌泉、太冲，足三三里、丰隆、天突、合谷、内关等穴。
　　中成药治疗：成药宜用苏合香丸．每次1丸，口服或溶化后鼻饲。本药集多种辛香开窍之品于一方．属温开之剂．功能温通开窍、化浊行气。
　　辨证用方：阴闭以痰浊内闭为多见，常用涤痰汤(半夏．胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草、生姜、大枣)．本方乃由温胆汤化裁而成，可去竹茹加远志开泄通达．燥湿化痰。气虚不著者去人参，因为气不虚者补气则反而滞气，更助其壅闭之机。本证亦可用蠲饮六神汤(旋覆花、陈皮、制半夏，茯苓，南星、石菖蒲)。本方为燥湿涤痰之剂，用于痰湿内闭．正虚未著者为宜。方内旋覆花苦辛咸而性微温．苦咸能下气消痰，辛温能宣通壅滞．为治痰壅喘逆之耍药．
　　　1．脱证
　　由邪盛伤正，元气耗散，或失治误治，以致真阴内竭或元阳外脱所致．’中枢性呼吸衰竭．以气阴双脱．或元阳欲绝为多见．
　　　治则：扶正救脱
　　针灸治疗：常用百会、 关元、气海、神阙、涌泉、绝骨、太冲、足三里等穴。
　　针剂治疗：参麦针(人参、麦冬)先以10—20毫升加入509b葡萄糖20毫升中静脉注射．每15分钟一次，连续2—3次后．施用10—20毫升加入109b葡萄糖溶液250毫升中，静脉滴注。适用于气阴双脱之证。若阴阳两竭者，宜用复脉针(红人参，附子。麦冬)先以10—20毫升稀释后静脉注射，继以10"20毫升加入10％葡萄糖溶液250毫升中，静脉注射(周义经验)。亦可用上海中药制药一厂生产的中麻Ⅱ号注射液(2毫升相当于2毫克)，或市售的氢溴酸东莨菪碱注射液(每安瓿1毫升，内含氢溴酸东莨菪碱0．3毫克)，剂量为0．02"-'0．06毫克／公斤／次．用药间歇时间15"-'30分钟．稀释后静脉注射。本药对抗休克和兴奋呼吸中枢有一定作用．丁培琳等氏报告元阳欲脱者．
宜用309b参附注射液10—20毫升加于5"-'109b葡萄糖溶液20毫升静脉推注，必要时0．5—1小时重复一次；或用50-'--100毫升加入250~-,500毫升5---109b葡萄糖液或生瑚盐水林格氏液中静滴．
　　辨证用方：气阴双脱者，证见气息微弱，呼吸不规则．或叹气样呼吸，喉间无痰鸣，身热神昏．肢体汗出，唇舌干燥，神志萎靡．舌红少津，脉细数或微细欲绝。治宜补益气阴，扶危救脱。可用大剂生脉散(西洋参、麦冬、 五味子)加黄芪、白芍、炙甘草，取其甘温益气．酸甘化阴．苔失治误治，耗气伤阳，出现四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝者，此乃元阳欲绝，阴阳离脱．危在倾刻之证．亟宜参附龙牡汤(红人参、附子，龙骨、牡蛎)，频频灌服．上助心阳，下助肾命，大补元气，温阳救脱。

　　　 成人呼吸窘迫综合征
　　成人呼吸窘迫综合征是急性呼吸衰竭的一种类型。其起病迅速．病势凶险，临床以突然呼吸迫促，进行性呼吸困难．发绀．动脉血氧分压下降为主要表现．属中医喘证范畴。
　　　　[临床表现]
　　本病是并发于一些严重疾病的综合征。诱发的基础病种很多．最常见于严重休克，创伤．感染及大手术之后．亦可由各种危重疾病引起．如大面积烧伤、急性胰腺炎、 颅脑疾病、重症妇产科疾病……．以及输血输液过量等。多在原发疾病基础上突然起病． 气息急促，鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，胸闷腹满，神志恍惚，烦躁不安．或有寒战高热。烦渴．便秘、唇口青紫．舌红苔黄，脉滑数。严重者，神志昏迷，气促息微，，喉间痰鸣，咯粉红色泡沫样痰．皮肤青紫或有瘀斑，或见四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细欲绝。
　　　　[诊断要点]
　　①病史：有休克，感染、创伤、脓毒症、异物吸入，骨折．中毒、输液过量等病史．既往无明显心肺疾患。
　　②症状，体征；有进行性呼吸困难．以及相应的呼吸道病理征，早期及中期无肺部异常体征，无明显的缺氧或紫绀．晚期有明显的缺氧及紫绀，两肺有散在或满布水泡音．
　　③X线征象：晚期胸片可见散在点状或片状阴影，逐渐扩大融合．形成大片实变．
　　④实验室检查。早期动脉血二氧化碳分压多<30毫米汞柱．血pH值多>7．45． 晚期动脉血二氧化碳分压多>50毫米汞柱，血pH值<7．35。呼吸空气时，动脉血氧分压<60毫米汞柱．吸氧时动脉血氧分压上升的程度与吸氧浓度不呈相应比例，肺泡，4动脉血氧分压差。吸空气寸>30毫米汞柱．吸纯氧时>100毫米汞之柱。肺静脉分流量／心排血量>79a．
　　　[病机分析]
　　从上述诱发呼吸窘迫综合征的常见疾病而论．本综合征的发病原因以外感温热病毒，伤损、产后瘀血滞留，烧烫伤，疮毒内攻及水湿犯肺为多见。
　　外感温热病毒，其病理变化主要表现在卫气营血和三焦所属脏腑的功能失常方面。邪热壅肺，则肺气郁闭，宣降失常；热传阳明．则燥热内结．腑气不通、浊气上迫；热灼营阴．则元气耗散，肺失主气之权，肾失纳气之职．凡此种种．皆可致喘。
　　伤损、产后，瘀血内阻：跌仆创伤或大手术之后，瘀血滞留，遏阻肺气，气机升降失常．是以作喘。《素问。脉要精微》有。肝脉搏坚而长，色不青，当病堕若搏，因血在胁下．令人喘逆”的记载，明确指出了伤损致喘的病机．产后致喘者，乃由“脏腑不和。气血虚伤．败血冲心，上搏于肺”)《太平圣惠方》)．肺气上逆而致。
　　烧烫伤，或疮毒内攻：烫伤，烧伤或痈疡疮毒．未能及时清解消透，热毒过盛．内归于肺，壅遏肺气而作喘．
　　 水湿犯肺，肺失肃降：输液输血过量．治节失司，肺失输布．水湿阻滞，肺气肃降无权，喘逆由是而作。
　　此外．血虚亦可致喘，盖。载气者，血也。(《血证论》)，若血虚不能载气，则散而无统，故而作喘．
　　[辨证论治]
　　呼吸窘迫综合征可分虚实进行辨证论治。实证以热毒内炽、瘀血阻滞及水湿犯肺为主；虚证以阴亏气耗，肺肾两虚与阴血不足为多见。治疗按。实则泻之”，。虚则补之”，虚实夹杂者，补泻并施为原则．
　　1。实证
　　多见于呼吸窘迫综合征之早期。以气粗息促，张口抬肩，摇身撷肚为主症，同时兼有里热炽盛，瘀血阻滞及水湿犯肺等不同表现．治疗原则；祛邪泻实。
　　针刺治疗；常用合谷、曲池、 大椎、 丰隆、肺俞、定喘、天突、膻巾、人迎等穴。
　　 针剂及中成药治疗；王宝思等氏临床观察发现．成人呼吸窘迫综合征患者均伴有不同程度的高凝状态，使用活血化瘀药．可改善微循环。国内大量研究证实丹参，川芎嗪具有抗凝血作用。可用川芎嗪针40"--100毫克或丹参针4--8毫克加入10％萄萄糖溶液250---,500毫升中静脉滴注，每日一次。冯长顺等氏实验研究证明，早期应用丹参、川芎嗪注射液可以减轻或预防呼吸窘迫综合征的发生．
　　外感温热病毒，热毒内陷营血．出现高热神昏者．可按不同情况，分别选用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹或醒脑静、清开灵针。以清热解毒、开窍醒脑。
　　辨证用方：热毒炽盛者以热壅肺胃与热入气营为常见。患者有外感温热病史，若突然出现呼吸困难，气粗息促．发热．烦躁不安，腹满便秘，舌红，苔黄燥，脉滑数、上喘下满者．此乃热邪闭肺．肠道燥结所致。根据。肺实泻大肠”的理论，法宜通便泄热，通肠救肺．可用泻热汤：玄参15克、大黄30克、芒硝9克．甘草6克(王宝恩经验)。亦可根据不同情况，分别选用宣白承气汤，导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤或大，小承气汤，调胃承气汤等。腑气通畅，即可促进肺气的肃降。通过泻下积滞，不但可控制感染、降低高热、降低耗氧量、且能排除对肺组织有害的肠源性毒素及其他毒性物质，消除或减少鼓肠， 使横膈下降，有利于呼吸运动，改善肺血循环。如证见壮热口渴、烦躁不宁，神昏谵语．或见斑疹隐隐，苔黄舌绛．脉弦数，热毒亢斥表里，气营两燔者．方宜清瘟败毒饮(生石膏．犀角．川连、栀子、桔梗、黄芩．知母，赤芍，玄参、连翘、丹皮、甘草、鲜竹叶)气营两清。以上方剂，均宜根据病情，随证加减。兼瘀者加丹参、赤芍；夹痰者加胆星、竹沥水．天竺黄；神昏者加菖蒲、郁金；痰壅喘甚者加桑白皮，葶苈子。若因于疮毒内攻者，可用栀子金花汤(栀子、黄连、黄芩、黄柏，大黄)合五味消毒饮(银花、野菊花、蒲公英。紫花地丁、紫背天葵)清热解毒。
　　水湿犯肺与瘀血阳滞二者常夹杂互见．除其实喘的表现外，可见喉间痰鸣，唇口青紫．舌质暗红等症。治宜活血化瘀．宣肺渗湿，方用宣肺渗湿汤：杏仁、桂枝、葶苈子、赤芍．桑皮、丹参、当归、郁金各10克、黄芪30．4t： 血竭l克(王今达等氏经验)．以改善肺间质及肺泡水肿．从而改善肺衫汽功能。亦可仿效《温病条辨》治太阴湿温喘促所用之千金苇茎汤加杏仁，滑石。活血可配益母草．赤芍；泻肺平喘宜与葶苈大枣泻肺汤合用．
　　　2．虚证
　　本证多由热邪耗伤正气，或素体虚弱正不胜邪所致．其病理性质并非是纯虚无实．而是虚实夹杂．以虚为主，其虚以肺肾两亏，气阴不足为多见；其实有热邪，血瘀、水湿等等不同表现．
　　治则；补虚固本，扶正祛邪．
　　针灸治疗：常用关元、气海，足三里，定喘、肺俞、百会等穴．
　　针剂治疗：青皮注射液，适用于休克患者。先用0．1—0。5毫升(每毫升含生药l克)稀释在2599萄萄糖溶液20毫升中．静脉缓注，继用5—10毫升)lH),．500ml溶液中．作连续静脉滴注，滴速每分钟20--40滴左右．上海中医学院附属龙华医院以青皮注射液观察休克患者22例．对脉象及血压影响极敏感，注射后，几乎所有病例脉象即刻转为沉细或弦细．血压也显著回升．对休克患者，亦可用湖南医学院的枳实注射液，先以0．3--0．5克／公斤．用5％糖盐水10毫升稀释．5-10分钟缓慢推完，每15分钟1次，连续2次后，改为0．15-3．5克／公斤／次，加入10％萄萄糖溶液100毫升中静滴，待血压稳定8一12小时后．逐渐减量直至停药。对阴竭阳脱之喘脱患者可分别选用参麦或参附注射液．
　　辨证用方：热邪犯肺、气阴两伤，证见息促气微、精神萎靡，或见身热汗出，舌红少苔，脉细数无力者，可用红参15克、麦冬15克煎汤作茶饮用。热在气分者加石膏30克、知母10克、粳米10克、黄连6克、黄柏10克、大黄6克、甘草6克；热入营血者加犀角6克、生地i5克、丹皮10克、玄参10克、连翘10克，竹叶10克、甘草6克(马恩庆等氏经验)。肺肾两虚。阴伤气耗者，宜用参芪地黄汤(红参、黄芪、生地、萸肉、淮山药、丹皮、茯苓．泽泻)加五味子、益母草．益气养阴．肺肾双补．血虚致喘者，每见于素体血虚，感染性休克并发呼吸窘迫综合征之患者，证见呼吸喘促，身热神昏、面色苍白、舌淡苔薄黄、脉象虚数。治旧益气生血．清热泻肺为法．可用当归补血汤(黄芪、当归)加桑白皮，杏仁、丹皮，赤芍、蒲公英、黄芩．阴阳两脱者，可参照中枢性呼吸衰竭的有关处理。

　　三、呼吸道肺功能障碍性呼吸衰竭凡由喉、气管、支气管及肺等呼吸器官严．重病变，引起通气及／或换气功能障碍，导致．动脉血氧分压低于60毫米汞柱及／或动脉血二氧化碳分压高于50毫米汞柱，并有相应的临床表现者，称之为呼吸道一肺功能障碍性呼吸衰竭．其致病原因可由喉，气管、支气管，肺及胸膜等部位之疾患所引起。本篇着重讨论支气管及肺之慢性严重病变所致之呼吸衰竭．
　　[临床表现]
　　患者多有慢性咳喘病史，轻者仅在活动时出现胸闷短气，伴夜寐欠安，头痛多汗，肌肉不自主的抽动或震颤．或有发热．轻度紫绀。较重者．则稍动即感气喘，伴有紫绀．心慌心悸．烦躁不安，或见表情淡漠．嗜睡．神志朦胧。严重者．静息时亦有气喘，伴明显紫绀．神志昏蒙，甚则昏不知人．或见两眼红肿，四肢抽搐。如失治误治．进一步则出现喘息痰鸣，四肢逆冷．大汗淋漓，脉微欲绝等危象．
　　[诊断要点]
　　①有严重的慢性呼吸道及肺部疾病．
　　②有低氧血症及／或二氧化碳潴留的临床表现及化验室客观指标．
　　③排除诸如口乎吸中枢病变等所致的呼吸衰竭．
　　[病机分析]
　　本病的病变主要与肺、肾、心、脾有关．反复咳喘，缠绵不愈．久病伤肺则肺虚。然。金水相生”、“肺肾同源”．肺虚则母不荫子．。金绝生化乏源．则水为涸流”，久之则上损及下．肺虚及肾．而致肺肾两虚。心脉通于肺．肺朝百脉，宗气贯心脉而行呼吸；肾脉上络于心，心阳根于命门之火．心脏阳气的盛衰．与肺肾密切相关，肺肾两虚．可致心阳衰惫．脾为肺之母．肺虚则耗夺母气以自养；肾为生命之根．肾虚则火不生土．肺肾两虚又可累及脾．而致脾虚．肺虚及肾．肺肾两虚而损及心、脾是本病的病理基础．
　　痰、瘀、热是本病的主要病理因素．脾失健运、肺失布输、肾失蒸化皆可致水湿凝聚为痰。除此，痰的形成亦可由火热灼津所致。肺朝百脉．肺脏功能正常则百脉流畅．循环不息，肺功能失常则血行涩滞，百脉皆瘀，这是血瘀的原因之一．再者。寒热、痰饮阻遏，血运失畅及心阳虚衰，阳不运血，亦可致血滞而成瘀。热的成因．一由外感而来，二是由内邪而致．肺、肾、心、脾俱虚之体，外邪每易乘袭，稍一感触，即发而为病．这是由外感所致。痰、瘀蕴结、郁而化热，则由内郁而成．概而言之，本病是以肺．肾、心、脾俱虚为本，痰、瘀、热为标。刖／虚气失所主；肾虚气不归元：痰、瘀、热壅阻，肺气啸降无权是其主要病机．
　　　[辨证论治]
　　本病表现多属本虚标实．虚实错杂。由于体质及病程阶段不同．各个患者虚实兼夹的情况迥异，当根据具体情况进行辨证．治疗必须判别邪正的盛衰，权衡病情的轻重缓急而治之。
　　治则：泻实祛邪以安正；或补虚扶正以救危。
　　针灸治疗：常用穴：天突、肺俞，大杼．太渊、足三里、丰隆、膏盲、气海，肾俞。昏迷者可选人中。素缪、涌泉等穴。
　　穴位注射：可用氨茶碱0．5．--．1．0毫升注射列缺、中府、合谷等穴。
　　针剂治疗：石菖蒲注射液(0。5％挥发油溶液)．金维岳氏报告用于肺性脑病有良好效果。用法及用量随病情之轻重而不同。轻型一般用10毫升加入259b葡萄糖溶液20毫升中，缓慢静脉推注，每日二次。中型患者同轻型用法外．另加石菖蒲注射液10毫升加入50／o葡萄糖溶液250"--'500毫升中，静脉缓滴，每日一次。
　　重型患者同中型用法，但静脉滴注量增加到20毫升，一般治疗5—7天为一疗程(至少不能少于48小时)．临床实践证明石菖蒲注射液有较好的开窍催醒作用。
　　醒脑静注射液：醒脑静注射液工号：由牛’胆酸3．25克、猪胆酸3。75克、栀子25克、板蓝根200克，共配制成1000毫升．分别装安瓿，每支2毫升，供肌肉注射。
　　醒脑静注射液Ⅱ号：由麝香皮20克、郁金100克、藿香100克、石菖蒲100克、冰片l克、薄荷脑0。75克，共配制成1000毫升，分别装安瓿．每支2毫升，肌注或静滴均可。一般每次工号、Ⅱ号注射液各2支，每日3—4次．肌肉注射。昏迷者．用工号注射液肌注，Ⅱ号注射液静脉滴注(每日6支加入109b萄葡糖溶液250---'500毫升内)．连续用药5"--7日．神志完全清醒后停药(孙恒麟等氏经验)．根据处方用药分析，用于痰热壅闭者为宜。
　　蟾力苏针：由脂蟾毒配基制成，一次2—4毫克．稀释后静注(辽宁肺心病协作组)。肺脑合并心衰休克者更好。静脉注射过快．可引起短暂发热。恶心。眩晕、抽搐甚至窒息．必须注意．
　　气雾剂：热参气雾剂：每毫升含总生物碱10毫克，每日吸入2—3次．每次按阀门喷2—3下。
　　中西药超声雾化治疗：
　　①洁霉素60万单位．川芎嗪4—6毫升．2.5%氨茶碱5---10毫升。0．9生理盐水10--20毫升．每日一次雾化吸入。适用于革兰氏阳性菌感染者。
　　②庆大霉素8一16万单位，川芎嗪4—6毫升．2．50%氨茶碱5一10毫升、0．9生理盐水10—20毫升．每日一次雾化吸入，适用于革兰氏阴性菌感染者(曲敬来氏经验)．
艾叶油气雾剂；每瓶含艾叶油3毫升，每日吸入3次．每次按阀门喷2—3下． ／
　　平喘成药： 。
　　止咳喘热参片；成份为热参100%．每次l一2片，一日三次．
　　黑锡丹：每日10克．淡盐汤送下，症状缓解后继续服3—5日。用于阴盛阳衰。上盛下虚之痰壅气喘。
　　香叶醇栓：每颗含香叶醇100毫克．用于哮喘患者．发作时肛塞一颗(浙江香叶醇研究协作组)。
　　椒目胶丸：椒目榨油，制成胶丸(含油量约15---309b)每丸含生药200毫克，每次服600-1000毫克。日服三次(陈孝伯等氏经验)，适用于支气管哮喘或哮喘性支气管炎急性发作者．
　　辨证用方　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　本病早期以虚实夹杂为多见．虚主要是肺、脾、肾亏虚．实以痰、热、瘀为主要表现，治疗当标本兼顾．虚实并治．
　　1．肺气虚弱．痰瘀内阻：证见咳喘短气．动则加甚，痰白清稀、神疲乏力．声低懒言。乏力、自汗、面色萎黄，舌质暗淡、苔薄白．脉濡软，肺虚为本．痰瘀为标者．治宜益气固本．兼以活血化瘀，燥湿化痰，扶正祛邪相兼而用．宜玉屏风散(黄芪、白术、防风)合二陈汤加川芎。丹参、赤芍。痰涎壅盛，喘咳甚者加三子养亲汤(苏子，白芥子、莱菔子)消痰下气；脾虚者加六昧补气汤(党参、自术、茯苓，甘草，黄芪、淮山药)补脾益肺；肾虚者加参蛤散(红参．蛤蚧)补肾纳气。
　　 2．气阴两虚。兼荚痰热、瘀血：、证见咳喘气促．胸闷不透，痰稠黄。咯吐不易．口干咽燥．神疲乏力．唇青舌紫、苔少．脉虚数无力．治宜益气养阴以补其虚，清热化痰，活血化瘀以除其实。方选生脉散(西洋参、麦冬、五味子)合千金苇茎汤(苇茎、冬瓜仁、薏仁。桃仁)．加桑白皮、葶苈子．丹参、赤芍补虚顾实．相兼而治．胸闷不适加枳壳、瓜蒌皮宽胸行气；便结加杏仁、火麻仁、芒硝宣开肺气、．润肠通便；发热者加银花、连翘、山栀、黄芩．甚则石膏、知母清泄肺热；口渴加芦根、花粉；阴虚明显加沙参、玉竹、生地、百合养阴润肺；．痰稠黄加鱼腥草、野荞麦、蒲公英、浙贝清肺化痰．脾肺心肾受损、阴阳气血俱虚，而痰热瘀内盛的本虚标实证，肺心伴呼酸型三重性骏碱失衡者．可用丹参注射液及参麦注射液配合内服中药：银花、虎杖、野荞变根、地龙各30克，黄芩15克，大黄3—6克后下(或制大黄9克)，枳壳。浙贝各12克，桔梗6克，清热通腑、益气活血． (洪晓鸣经验)。
　　3．脾肾闭虚，兼夹痰饮靡滞：证见喘咳气促，动则尤甚，痰多而清稀． 口淡、纳呆、便沥．畏寒、四肢欠温，或见四肢浮肿，小便不利，面色晦暗，舌暗滞、苔薄白．脉沉细或结代者。处脾温肾． 以杜痰饮之源，固属重要．而活血化瘀．仍不容忽视。内有瘀血．阻碍气道，亦可致痰水壅塞而喘逆．唐容川有“须知痰水之壅．由瘀血使然．去瘀血则痰水自消”之说．方宜苓桂术甘合真武汤加益母草、丹参．川芎之届．若肢体浮肿，小便不利者．加五苓散化气行水。对慢性肺心病．呼吸衰竭并心力衰竭．词：属心脾肾阳虚水泛者，可选用葶苈五味汤：葶苈子30克．五味子20克、附子15克、赤芍15丸、干姜10克、白术15克、茯苓25克，益母草50克(李述文经验)温阳利水，清瘀逐饮．此属虚、庶、饮兼顾之剂．李氏在临床实践中．葶苈子用量30克，未发现不良反应，并认为本品用量与疗效有密切关系，开始治疗时一日量不应少于30克，待喘平肿消后．逐渐减量至15克为妥，以免长期大量服用致成苦寒伤胃之弊。
　　本病多由慢性呼吸道疾病演变而末，久病体弱，易感外邪， 以表证为急者．当先治其标。风热犯肺者．可选桑菊饮，或麻杏石甘汤；风寒袭肺者，宜杏苏散：或小青龙沥。陶炳宏等氏报告，慢仕肺心病急性发作期，肺肾两虚外感风寒兼内有瘀血者．方用华盖散加减(炙麻黄6克、荆芥6克、桑白皮6克，苏子9克、法夏9克、细辛5克、甘草6克，陈皮10克、板蓝根20克、炙冬花15克、当归l0克、川芎10克、赤芍10克)。偏热兼血瘀者，方用银翘散加减(银花20克、连翘20克、黄芩15克、鱼腥草30克、大青叶15克、紫菀15克、桔梗15克、芦根30克、川贝10克、生石膏20克(先煎)、杏仁泥10克、全瓜蒌15克、甘草6克、当归10克、川芎10克．．赤芍lO克)。后期严重阶段． 有由虚生实．因实至急，与由虚致危， 阴竭阳脱两种表现。后期由于脏腑功能严重失调，痰、瘀蕴结不散，郁久化火；或外感寸邪，与痰、瘀相搏．而致痰．火、瘀壅滞，实邪肆虐，蒙心、闭窍、动风．变证蜂起，此乃因实致急的一面．另方面．正邪相搏，元气耗散，正气不支，而现脏腑衰败、阴竭阳脱危笃之候。前者是在虚的基础上， 出现实证．虽有正虚，但以实为急，当祛邪以安正。后者是在正气不支的基础上．出现的虚证，虽有内邪，但以虚为重， 当以扶正为要．
　　因实致急者，可分痰浊蒙闭．痰火扰心，及痰热动风进行辨治．
　　4．痰浊蒙窍：证见咳喘痰鸣、痰多稀白．神志朦胧．或见嗜睡，甚则昏迷，舌质紫暗．苔腻，脉弦滑。治宜涤痰开窍，方用涤痰汤加减，以菖蒲、郁金、远志、枳壳、橘红，半夏、茯苓．南星、川芎、桃仁为基本用药。本证乃痰湿与瘀血相兼为患．故选橘红．半夏．茯苓配苦温辛烈之南星燥湿化痰；化痰先行气，气行痰则消．枳壳伍橘红行气散痰滞；菖蒲、郁金．乃化痰解郁、开窍醒神之佳品，与远志合用，其效益增；川芎、桃仁活血化瘀．以通血滞．与郁金相合．既有化痰解郁之功．脉濡软，肺虚为本．痰瘀为标者，治宜益气固本．兼以活血化瘀，燥湿化痰民，正祛邪相兼而用．宜玉屏风散(黄芪、白术、防风)合二陈汤加川芎、丹参、赤芍．痰涎壅盛、喘咳甚者加三子养亲汤(苏子、白芥子、莱菔子)消痰下气；脾虚者加六味补气汤(党参、白术、茯苓，甘草，黄芪、淮山药)补脾益肺；．旨虚者加参蛤散(红参．蛤蚧)补肾纳气．
　　2．气阴两虚．兼夹痰热、瘀血：证见咳喘气促．胸闷不透，痰稠黄．咯吐不易． 口干咽燥，神疲乏力．唇青舌紫、苔少，脉虚数无力．治宜益气养阴以补其虚，清热化痰，活血化瘀以除其实。方选生脉散(西洋参、麦冬、五味子)合千金苇茎汤(苇茎、冬瓜仁、薏仁，桃仁)．加桑白皮、葶苈子、丹参，赤芍补虚顾实．相兼而治．胸闷不适加枳壳、瓜蒌皮宽胸行气；便结加杏仁、火麻仁、芒硝宣开肺气、．润肠通便；发热者力口银花，连翘、山栀．黄芩，甚则石膏、知母清泄肺热；口渴加芦根、花粉；阴虚明显加沙参、玉竹、生地、百合养阴润肺；痰稠黄加鱼腥草、野荞麦．蒲公荚。浙贝清肺化痰，脾肺心肾受损、阴阳气血俱虚，而痰热瘀内盛的本虚标实证．肺心伴呼酸型三重性酸碱失衡者，可用丹参注射液及参麦注射液配合内服中药：银花、虎杖、野荞麦根、地龙仟30克，黄芩15克，人黄3—6克后下(或制大黄9克)．枳壳、浙贝各12克，桔梗6克，清热通腑，益气活血。 (洪晓鸣经验)。
　　3．脾肾阳虚，兼夹痰饮瘀滞：证见喘咳气促，动则尤甚，痰多而清稀． 口淡、纳呆、便溏，畏寒、四肢欠温，或见四肢浮肿，小便不利．面色晦暗，舌暗滞、苔薄白，脉沉细或结代者。处脾温肾． 以杜痰饮之源，固属重要．I小占血化瘀，仍不容忽视。内有瘀血．阻碍气道，亦可致痰水壅塞而喘逆。唐容川有。须知痰水之壅．口]瘀血使然，去瘀血则痰水自消”之说。方宜苓桂术甘合真武汤加益母草、丹参，川芎之属。若肢体浮肿．小便不利者．加五苓散化气行水。对慢性肺心病．呼吸衰竭并
心力衰竭．证属心脾肾阳虚水泛者．可选用葶苈五味汤：葶苈子30克、五味子20克、附子15苋、赤芍15丸、干姜10克、白术15克、茯苓25克．益母草50克(李述文经验)温阳利水．清瘀逐伙．此属虚、庶、饮兼顾之剂，李氏在临床实践中，葶苈子用量30克．朱发现不良反应．并认为本品用量与疗效有密切关系，开始治疗时一日量不应少于30克．待喘平肿消后，逐渐减量至15克为妥． 以免长期大量服用致成苦寒伤胃之弊。
　　本病多由慢性呼吸道疾病演变而来．久病体弱．易感外邪， 以表证为急者．当先治其标。风热犯肺者．可选桑菊饮、或麻杏石甘汤；风寒袭肺者．宜杏苏散、或小青龙汤。陶炳宏等氏报告，慢性肺心病急性发作期，肺肾两虚外感风寒兼内有瘀血者，方用华盖散加减(炙麻黄6克、荆芥6克、桑白皮6克、苏子9克、法夏9克，细辛5克、甘草6克、陈皮10克、板蓝根20克、炙冬花15克、当归10克、川芎10克、赤芍10克)。偏热兼血瘀者．方用银翘散加减(银花20克、连翘20克、黄芩15克。鱼腥草30克．大青叶15克．紫菀15克。桔梗15克、芦根30克、川贝10克、生石膏20克(先煎)、杏仁泥10克、全瓜蒌15克、甘草6克、当归10克、川芎10克、赤芍lO克)．后期严重阶段．有由虚生实．因实至急．与由虚致危， 阴竭阳脱两种表现．后期由于脏腑功能严重失调，痰、瘀蕴结不散，郁久化火；或外感寸邪，与痰、瘀相搏，而致痰、火、瘀壅滞．实邪肆虐，蒙心．闭窍、动风变证蜂起，此乃因实致急．勺一面。另方面．正邪相搏．元气耗散，正气不支，而现脏腑衰败、阴竭阳脱危笃之候。前者是在虚的基础上．出现实证，虽有正虚．但以实为急，当祛邪以安正。后者是在正气不支的基础上，出现㈧虚证，虽有内邪，但以虚为重．当以扶正为要．
　　因实致急者，可分痰浊蒙闭．痰火扰心．及痰热动风进行辨治。
　　4。痰浊蒙窍。证见咳喘痰鸣．痰多稀白．神志朦胧．或见嗜睡．甚则昏迷，舌质紫暗．苔腻，脉弦滑。治宜涤痰开窍．方用涤痰汤加减， 以菖蒲、郁金、远志、枳壳、橘红、半夏，茯苓，南星．川芎、桃仁为基本用药。本证乃痰湿与瘀血相兼为患．故选橘红．半夏．茯苓配苦温辛烈之南星燥湿化痰；化痰先行气，气行痰则消．枳壳伍橘红行气散痰滞；菖蒲、郁金．乃化痰解郁，开窍醒神之佳品．与远志合用，其效益增；川芎、桃仁活血化瘀．以通血滞．与郁金相合．既有化痰解郁之功．又有行气活血之妙。若痰从热化．有热象者。可加川连、竹茹清热除痰。若痰从寒化，变为寒饮者，宜宗《金匮》。温药和之”的原则，加桂枝、白术温阳通滞．胸闷而喘加厚朴，杏仁。取《伤寒论》喘家加厚朴杏子之意，泻满降逆。气虚者加人参．血虚者加当归．泻实勿忘其虚．
　　5．痰火扰心：证见咳喘痰多。粘稠色黄，烦躁不安．循衣摸床，甚则澹语、神昏，或见发热，大便秘结，小便短赤，舌紫绛．苔黄厚．脉滑数。治宜清心泻火．豁痰开窍。药用：生地lO克、黄连6克、竹叶,5,10克、黄芩12克，芦根20克．玄参12克。麦冬10克、石菖蒲10克、郁金12克、胆星10克、石膏20克、炙远志9丸(刘明达经验)．若膈上有热．兼见腑实者，可用凉膈散(大黄、芒硝、甘草、山栀．薄荷、黄芩、连翘)清上泄下，使上焦之热由外而泄、 中焦之实由下而去。昏迷者，菖蒲、郁金开窍之品仍不可缺。痰稠黄加鱼腥草、竹沥水，紫背天葵、蒲公英；烦渴加花粉，知母；阴伤加生地、麦冬、玄参．
　　 6．痰热动风：证见咳喘痰黄，颤抖或四肢抽搐，烦躁不安，甚则神志昏迷，舌紫红、苔黄．脉弦滑数。治宜清热化痰．平肝熄风。可肘清金化痰汤(黄芩，山栀、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母，蒌仁、橘红、茯苓、甘草)加羚羊角、钩藤、 白芍、郁金。本证肝风之动乃由痰热郁结化火使然，与外感所致者不同，清热化痰是治疗之关键，凉肝熄风只是相佐而用，切勿见风治风．投以大队苦寒泻肝或重镇平肝之药，否则痰热不清．风动难止．由于痰瘀相关．此际适当加入丹参、赤芍、郁金等活血之品．可有利于痰热的消退。危脱之症．以气阴双脱、元阳欲绝为多见，可参考中枢性呼吸衰竭有关内容辨证施治．