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冠状动脉粥样硬化性心脏病临床以胸闷心痛，甚则心痛彻背、短气不得卧为主症。本病多发于40岁以上，发病率高，病死率高。简称“冠心病”。 【病因病机】 本病属中医胸痹心痛范畴。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”关键病机是心脉不畅。 本病的发病原因是七情内伤，劳逸失度，饮食失调等损伤脏腑经络，导致气化失调，内生痰浊瘀血，壅阻心脉。盖心主血脉，若外感寒邪，思虑伤心，损伤心气，则行血不利，从而血行稽迟，发为心痛。肝藏血，主疏泄，畅气机，七情内伤损伤肝木，则肝失疏泄，导致气滞血瘀，心血运行不畅，发为心痛。脾主运化升清，胃主受纳降浊，饮食失调则损伤脾胃，升降失常，水湿停聚而成痰浊，痰浊上干，闭阻心脉，发为心痛。心肺以脉相连，同居胸中上焦，肺主气，朝百脉，司宣发肃降，散布津液，嗜食烟味则损伤肺脏，肺宣发肃降无权，百脉失朝，气血不畅，津液停聚成痰，内阻心脉，发为心痛。肾为先天之本，为五脏根本，房劳过度，肾阳亏虚则不能温心脉，肾阴不足则心火旺盛而血液黏凝，发为心痛。 心痛多突然发生，反复发作，时发时止，经久不愈，伴心悸，汗出、咳嗽、面色青紫，形寒肤冷，痛多在胃脘以上之胸前区，可牵涉胸背，迁延失经，则成绝症，危及生命。《内经》依其轻重程度分为厥心痛，真心痛。厥心痛包括肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛，真心痛最为严重。现代医学中的心绞痛相当于厥心痛，心肌梗死相当于真心痛。 中医对于心痛，依其发作次数又分为久心痛、卒心痛。《圣济总录》云：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之，其状如寒痛不得息……其久成痛者，由风冷邪气，乘于心之支创络，停滞不去，发作有时，故经久不差也。”冠心病心痛突然发作相当于中医卒心痛，反复发作相当于中医久心痛。 【治疗思路】 本病的中医病理基础是脏腑气血失调，血脉痹阻，因此，在治疗时务必注意调理脏腑以固其本，通脉宣痹治其标。急性发作期，按照“通则不痛”“痛则不通”的原则，以活血化瘀、化痰开痹、通络止痛为主，活血化瘀常用丹参、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、蒲黄、郁金、乳香、没药、延胡索，化痰开痹常用薤白、瓜蒌、石菖蒲、法半夏，理气宽胸常用香附、降香、川楝子、佛手、郁金、延胡索，寒凝为主者当温散寒邪、通阳开痹，常用麝香、桂枝、薤白、附子、干姜、细辛。 临床施治必须以脏腑经络辨证为主，视其标本虚实主轻重情况而施治，冠心病心绞痛按中医厥心痛施治，心肌梗死按中医真心痛施治。卒心痛是由于邪气直犯心脉，导致心痛突然发作，治当急则治其标，以开痹通络止痛为法。由于急性发作期病势危重，极易变化，演变为真心痛，因此治疗贵在迅速取效，务必重视剂型的选择和给药途径，当以舌下含剂、静脉用药、口鼻吸入为主，常用药物有速效救心丸、苏合香丸、丹参注射液。 久心痛当标本结合，由于本虚明显，治宜调理脏腑为主，按脏腑标本虚实施治。心气亏虚则益气养心，常用人参、黄芪、党参、炙甘草；心阴不足，当滋濡心阴，常用五味子、麦冬。肾阳不足当温补肾阳，常用菟丝子、杜仲、淫羊藿、山茱萸、巴戟天、锁阳；肾阴亏虚，宜填补肾阳，常用何首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲。脾胃虚弱，当健脾益气养胃，常用黄芪、茯苓、白术、党参、山楂、豆蔻。气血虚弱当益气补血，常用当归、龙眼肉、鸡血藤、丹参、大枣、紫河车、鹿胶、阿胶。肝气不达当扶肝，常用木瓜、柴胡、白芍、当归。肺气虚弱当补肺，常用黄芪、人参、杏仁、白术。 【辨证施治】 1．心绞痛 心绞痛为冠心病心痛之轻症，临床特点是胸闷心痛时发时止，疼痛发作时间短，为时数秒至数分钟，常因劳累、情绪激动、外感寒气、饱餐、吸烟等因素诱发，常兼见脏腑病证。 （1）肝心痛：《灵枢·厥病》云：“厥心痛，色苍苍如症状，终日不得太息，肝心痛也。”肝心痛是由于肝气郁滞导致的心痛，患者平素常多忧郁、恼怒、情绪激动，发作多因情绪激动诱发，临床以胸闷疼痛为主症，兼见胁肋少腹胀满作痛，心情不畅，烦躁不安，脉弦，面色青紫，治疗当以达木养心为法。 肝气郁结 证见胸闷心痛时发时止，两胁胀痛，嗳气则舒，舌淡苔白，舌下脉络青紫迂曲，脉弦。治当疏肝理气、活血化瘀。方用加味金铃子散加减：生香附、降香、檀香、川楝子、延胡索、佛手、柴胡、白芍、川芎。 肝郁化火 证见胸内闷憋气，心前区疼痛，耳鸣目涩，头晕头痛，心烦易怒，心悸不安，面红咽干，舌红紫、苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻火。方用龙胆钩藤饮加减：龙胆草、栀子、青皮、川楝子、杭菊花、夏枯草、女贞子、地龙、黄芩、牡丹皮、赤芍、三七。 心肝气虚 证见胸憋闷憋气，心前区隐隐胀痛，心悸不宁，神疲乏力，少腹坠胀，舌淡苔白脉细。治宜扶木益气，方用黄芪补肝汤加减：黄芪、柴胡、丹参、山茱萸、川芎、郁金、人参。 （2）肺心痛：《灵枢·厥病》云：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。”肺心痛是由于肺气厥逆，导致心脉不利所致的心痛。患者平素常嗜辛燥烟味，易于感冒咳嗽，久咳久嗽，以胸闷心痛，咳嗽，短气不息，休息静养则缓解，动则疼痛为剧为特点。治疗当宣肺化痰开痹为法。 痰气交阻 证见胸闷憋痛，咳嗽上气，咯痰，舌胖大、边有齿痕、苔白腻脉滑。治宜宣肺化痰、通络开痹，方用瓜蒌薤白半夏汤加郁金、陈皮、杏仁、丹参、川贝母，若痰蕴化热则胸闷、心刺痛、黏稠痰、苔黄腻，脉滑数，则当清肺化痰、开痹通络，方用小陷胸汤加天南星、石菖蒲、竹茹、枳实、丹参、地龙、杏仁、葶苈子。 肺虚脉痹 证见胸闷刺痛，咳嗽，咯血，气短，神质乏力，汗出，舌紫暗，脉细涩。治宜益气补肺、活血通络。方用补肺汤合桃红四物汤加减：人参、黄芪、当归、川芎、丹参、三七、白术、茯苓、桔梗、杏仁、延胡索。 （3）脾心痛：《灵枢·厥病》云：“厥心痛，痛如以针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”脾心痛是由于脾胃运化升清无权，痰浊内生，导致心脉受损，发生的心痛。临床以心痛剧烈，痛如针刺为特点，可伴腹胀、畏寒、纳差。治疗当健脾益心为法。 脾虚痰阻 证见胸闷刺痛，阴雨天加重，兼见脘痞纳呆，口黏恶心，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化痰，通脉开痹。方用保元汤加陈皮、半夏、薤白、丹参、石菖蒲、砂仁。 脾虚气乏 证见胸闷隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，舌淡胖、边有齿痕，脉沉细无力。治当益气健脾，方用补中益气汤加砂仁、木香、丹参。 寒气上逆 证见胸内闷疼痛，形寒肢冷，短气心悸，脘腹冷痛，大便稀凉，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温阳理中，方用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏、薤白。 （4）胃心痛：《灵枢·厥病》云：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”张志聪曰：“胃气上逆故腹胀胸满，胃气上通于心，故心痛尤甚。”胃心痛是由于胃失和降，浊气上逆、壅阻心脉所致的心痛。临床以心痛兼有胸腹胀满、呕恶为特点，常发生于饱餐之后，治宜和胃降逆。 气滞胸胃 证见胸膈满闷，心痛、恶心欲呕、嗳气太息、心悸怔忡、舌淡苔白、脉涩滞、治宜顺气散郁、宽中开痹。方用正气天香散加味：乌药、陈皮、香附、苏叶、干姜、丹参、丁香。 浊邪上逆 证见心胸憋闷刺痛，食后尤甚，呕吐腐臭，兼见脘痞胀痛，大便不通或完谷不化，恶臭难闻，舌苔厚浊而腻，脉滑。治宜和胃降逆、化浊消滞，方用枳实导滞丸加减：枳实、白术、神曲、麦芽、山楂、鸡内金、石菖蒲、槟榔、肉豆蔻、法半夏、郁金、丹参。若浊邪蕴久化热则舌红、苔黄厚浊腻，脉滑数，治宜清热化浊，和胃降逆，方用温胆汤加味。 （5）肾心痛：《灵枢·厥病》云：“厥心痛与背相控，善瘈，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”肾心痛是由于肾脏亏虚，心脉根基不固所致的心痛，多见中老年人。临床以心痛兼有腰膝痛，腰膝酸软为特征，治当滋肾养心。 心肾阳虚 证见心痛且闷，形寒肢冷，性功能减退，男子遗精、阳痿，女子痛经，舌淡苔白、脉沉细迟而细。治宜壮阳益气、温经止痛，方用金匮肾气丸加丹参、当归。 心肾阴虚 证见心痛憋闷，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，口干舌红少苔或剥脱、脉细数。治宜滋补肾阴、和络止痛，方用六味地黄黄汤加丹参、赤芍。 （6）胆心痛：胆心痛是由于胆气不舒，湿浊内生，上阻心脉所致，临床以心痛、胁痛、口苦为特征。 胆郁气滞 证见胸胁满闷，心痛阵作，痛无定处，时欲太息，遇情怀不畅则诱发或加剧为主，舌苔薄，脉弦。治宜解郁利胆常用小柴胡汤加香附、郁金、川芎、丹参、瓜蒌。 胆火灼心 证见心中灼痛，心烦易怒，性情急躁，口干，舌红，苔黄或糙，脉弦数。宜泻胆清火，散结活血，佐以养阴和血，方用丹栀逍遥散合小陷胸汤加郁金、蒲黄、益母草、赤芍、石斛、沙参、麦冬之类。 胆心寒凝 证见心胸卒然作痛，形寒恶风，手足不温，情绪低落，舌苔薄白，脉弦紧。当温胆散寒通阳，条达气血，常用柴胡桂枝汤去黄芩加细辛、当归、川芎、三七、薤白。 胆浊阻心 证见胸闷重而心痛轻，遇阴易作，咳唾痰涎，头晕目眩，性情郁闷寡欢，苔白腻或白滑，脉滑。治宜利胆降浊方用温胆汤合柴胡桂枝干姜汤去黄芩加细辛、丹参、川芎。证见胸闷而兼心痛时作，心烦、痰黏、口苦、苔黄腻，脉滑数，用温胆汤加黄连、郁金、茵陈。证见胸闷时痛，痛呈灼痛，性情急躁易怒，心烦口干，苔黄腻，脉滑数，宜温胆汤加黄芩、茵陈、郁金、海浮石、海蛤壳。证见胸闷时痛，眩晕，手足麻木或颤抖，苔腻，脉弦滑，用温胆汤加胆南星、石菖蒲、人参、僵蚕、龙骨、牡蛎、钩藤、天麻之类。 胆虚心弱 证见胸闷隐痛，心悸怔忡，善惊易恐，头晕气短，多梦易醒为主要表现。治宜壮胆养心。方用十味温胆汤加减。 2．心肌梗死 心肌梗死是冠心病的危重证候。《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”张介宾经云：“真心痛者，邪气直犯心主也，毒深阴甚，故手足青至节，其死之速如此。”其病理特点是气滞血瘀、血脉痹阻，治疗当以活血化瘀、通脉开痹为法。 阴寒凝结 证见心痛彻背，遇寒加剧，得温痛减，四肢不温，面色苍白，舌淡苔白，脉弦紧。治宜温阳散寒，通络止痛。方用枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减，并速服冠心苏合丸、速效救心丸。 气滞血瘀 本证多发于情绪激动之后，证见突然心痛如刺，固定不移，口唇青紫，舌有瘀斑，脉细涩入夜尤甚。治宜活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤合失笑散加减，并速服速效救心丸。 气虚血瘀 本证多见于劳倦之后，证见突然心痛，自汗心悸，面色 痰浊闭阻 本证多见于暴饮暴食、暴咳暴嗽之后，证见心胸闷心痛，咳嗽不得卧，气短乏力，舌胖有齿痕、苔腻，脉滑。治宜化痰通络活血止痛，方用瓜蒌薤白半夏汤加丹参、延胡索。 心阳欲脱 真心痛失治、误治，则导致心阳式微欲脱，证见胸闷心痛伴喘息不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝。治宜回阳救逆、固脱，方用参附注射液静脉滴注。 3．久心痛 久心痛是心痛之轻症，特点是时发时止，历时数秒或数分钟，病理特点是心脉失养，血脉不和。治当益气补血养心。 心气不足 证见心痛隐隐，时作时止，动则气短心悸，神疲乏力，舌淡苔白，脉细，治宜益气养心，方用生脉散合保元汤加减。 心阴亏虚 证见心痛隐隐，时发时止，心悸、失眠、心烦、舌淡红、苔白，脉细。治宜滋养心阴，方用天王补心丹加减。 心脾血虚 证见胸部隐隐刺痛，心悸，怔忡，头晕目眩，失眠，唇甲色淡，舌淡苔白，脉细弱涩滞。治宜健脾生血，方用归脾汤加丹参。 心肝血虚 证见胸闷胁痛，手足麻木，目涩头晕，面色肌肤干燥无华、心悸，神疲乏力，舌淡苔白，脉弦细。治宜补血扶木，益肝养心。方用滋肝养心汤加减：当归、木瓜、白芍、丹参、生地黄、何首乌、川芎、鸡血藤。 心肝气虚 证见胸憋闷憋气，心前区隐隐胀痛，心悸不宁，神疲乏力，少腹坠胀，舌淡、苔白，脉细。治宜扶木益气，方用黄芪补肝汤：黄芪、柴胡、丹参、山茱萸、川芎、郁金、人参。 阴阳两虚 证见心痛憋闷，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，阳痿，气短自汗。偏阴虚者，舌红、少苔，脉沉细数；偏阳虚者形寒肢冷，舌淡、苔白，脉沉细迟。治宜阴阳双补、通脉和络，方用大补元煎加减。 【病案举例】 朱某，男，46岁，1994年10月9日诊。心悸怔忡，间歇发作，历时1个月，常胸闷，气短头晕，善太息，时或胸痛彻背，失眠多梦，善惊易恐，脘腹胀痛，纳呆恶心，舌暗红，舌下脉络紫暗迂曲，脉细而时有结涩。心电图示心肌轻度缺血，劳损，心房纤颤，心率54次/分，心脏B超检查排除了瓣膜病变，西医诊断为冠心病，心房纤颤，心动过缓。证属胆虚心弱，用十味温胆汤加郁金、三七、川芎、柏子仁、桑寄生、丹参。服药35剂而诸症平伏，心电图正常，次年冬随访，未见复发。 魏某，女，57岁，1996年12月5日初诊。诉心前区阵发性疼痛、疼痛放射至左背部3天，加重3小时，胸闷气短、神疲乏力，舌暗苔薄白脉弦细。查体：T37．0℃，P90次/分，R20次/分，BP135/84mmHg，急性痛苦病容，形体稍胖，口唇无发绀，呼吸平稳，心界不大，心率90次/分，律齐无杂音，余可。心电图报告：窦性心率，90次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF之ST段压低0．1mV，T波低平。X线胸片报告：心肺无异常。血脂无异常。中医诊断：胸痹（瘀血痹阻）；西医诊断：冠心病。治法：益气活血、化瘀通脉；方用血府逐瘀汤加减：人参10克，丹参30克，生地黄15克，当归20克，红花6克，赤芍10克，桃仁10克，柴胡10克，川芎10克，牛膝15克，枳实15克，甘草6克，丝瓜络10克。日1剂，水煎，分2次服，3剂。 二诊 胸痛明显减轻，今晨心前区、左背部疼痛2次，心悸怔忡，守原方5剂。 三诊 胸闷痛消失，仍觉心慌，神疲乏力，舌暗、苔薄白，脉弦细。心电图报告：窦性心率，89次/分，T波稍低平。重在益气、佐以活血。以归脾汤加减：人参10克，丹参30克，黄芪30克，白术10克，炒酸枣仁30克，炙远志10克，木香10克，升麻10克，柴胡10克，炙甘草10克，当归15克，丝瓜络10克。服上方1周，自觉症状都消失，带地奥心血康6盒和复方丹参滴丸6盒出院。 刘某，男，60岁，1996年4月3日就诊。有冠心病史10余年。入院前1天，因外去钓鱼劳累后，突然感心前区疼痛难忍，心悸、气短、出冷汗。查体：神志清楚，急性痛苦面容，BP155/95mmHg，心界向左下扩大，心率92次/分钟，心尖区可闻Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。急查心电图报告：①急性心肌梗死。②左室高电压。脉细弱结代、舌质暗红边有瘀点、苔少。中医诊断：胸痹（气阴两虚、心脉瘀阻）；西医诊断：①冠心病心肌梗死。②高血压病Ⅱ期。治法：益气养阴、活血宣痹；方用黄芪生脉饮加减。麦冬10克，人参10克，川芎10克，五味子6克，黄芪50克，黄精15克，延胡索10克，赤芍15克，枳壳10克，丹参30克，炙甘草10克。日1剂，每剂水煎2次，分2次服，同时配合硝酸甘油片口服、静脉滴注葛根素注射液，3周后自觉症状消失，一般情况良好，BP140/86mmHg，心电图明显改善。改服丹参滴丸善后。（石海澄） |
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