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一例急性荨麻疹“误下”救逆杂谈。。。 周某 男 35岁 耒阳人 2009年3月31日入院 病史简介：患者因全身皮疹6天入住我科。患者诉无明显诱因于6天前出现全身皮疹，瘙痒明显，在南华附二皮肤科诊断为“急性荨麻疹”，经过抗过敏治疗（患者云试用了激素）后症状未见明显改善，经朋友介绍前来我科住院治疗。入院症见：全身皮疹，成风团状，时发时消，瘙痒剧烈，微恶风，大便干结，数日未解，舌象不详（患者三年前因口腔粘膜白斑手术后，伸舌障碍），脉浮滑。 入院后上级医生指示：西医常规抗过敏（扑尔敏，赛庚啶），考虑症状较重，入院前两天再次使用地塞米松。中药与麻黄连翘赤小豆汤加减，配合中药外洗。入院三天，皮疹消退之后数小时再次出现，每天反复3－4次。入院第四天，患者大便数日未解，考虑有阳明内结之证，故与麻黄连翘赤小豆汤合升降散（其中熟大黄8克，两剂同煎取第一煎药汁），当晚服上方仍未解大便，次日即开始出现大便次数增多，但是痒疹大减，嘱其停服余药，但是患者腹泻不减，伴有腹胀，纳差，每天腹泻达20余次，水泻样便。 服中药出现如此严重的腹泻还是第一次，慎重起见，我急查电解质基本正常，大便常规白细胞0－2，当晚在爱爱医论坛上请教白术散老师，白老师建议：在患者中脘，天枢，足三里等穴位拔火罐，先闪罐后留罐。晚上10点，我再次赶回科里如法炮制，患者自诉轻松许多，腹胀显减，皮疹范围局限于下肢。 自此之后，患者腹泻的次数虽然减少，但是每天仍有6－8次不等，腹痛则欲便，凌晨4-5点最为明显，水泻样，口干不苦，小便短少，恶心欲呕，上腹痞满，肠鸣明显。考虑下后出现痞证，与甘草泻心汤一剂，病如故。考虑患者凌晨4－5点腹痛腹泻最为明显，可能伤及脾肾之阳，故与附子理中丸（成药）温补中阳，与四神丸合理中汤内服，一剂后患者云：腹中肠鸣显减，但是腹泻不止。方兄讨论后云：患者泻下之后，阳气不足，膀胱气化不利，宜急开支流，利小便实大便，可与五苓散（用肉桂）。综合方兄意见，余考虑患者腹痛，筋膜挛急，故合芍药甘草汤加入五苓散之中，集成桂枝加芍汤合五苓散之格局，五苓散宣通津气，沟通表里，桂枝加芍汤温中解痉止痛。五苓散中加入大米数十粒以养胃气。我亲自给患者艾灸中脘，足三里，天枢等穴位。一剂下去，患者腹痛腹泻即止，痒疹全消，原方原法再进一剂，病愈出院。 一个急性荨麻疹，住院近8天才痊愈，其实这算是一个失败的病历，至少也算是一个不成功的案例。通过这个案例，我有如下的思考和教训，愿与各位共勉： 其一：荨麻疹出现大便数日不解，根据以往经验，必须及早试用泻下剂，首选升降散宣统表里气血，这样可以大大缩短病程，按此法处理，往往可获捷效。然该病人虽有数日大便未解，但是阳明腑实之征尚不明显，使用熟大黄16克，取头煎之后，还是泻下太过，伤及脾阳，导致变证频出。如此看来，患者体质不一样，对于药物的敏感也不一样，故使用这些具有斩关度将之药还是从中等剂量开始为好，以免孟浪伤及正气。 其二：患者其实还是一个特殊的体质，即有口腔粘膜白斑手术后化疗一次的病史，慢乙肝的病史，长期服药致使脾胃不强，故在10多克大黄面前不堪一击，因此，临床看病，还是详审体质，人生的病是实的，生病的人可能是虚的，因此在祛邪的同时必须照顾体质的一面，这就是《金匮》的经旨。 其三：对于一个疾病的认识，药后反应必须正确的对待，该患者服升降散后大便泻下，皮疹也随之明显好转，说明通腑其实确实一个妙招，只是在该患者特殊的体质，使用太过而已。按照现代医学的观点，荨麻疹有腹型，往往伴有便秘，或者腹泻，或腹痛，或恶心呕吐，都是胃肠粘膜充血水肿的标志，通过泻下，或许可以减少免疫复合物在胃肠停留的时间，似乎也可以解释为什么泻下之后皮疹消退之缘由。 最后，对于出现药后变证，要及时的和病人家属沟通，解释原因，这不是推诿过错，而是一种坦诚相待的姿态面对病人，面对变证，及时采取救误之法。在救逆的过程中，也还是走了不少的弯路，从开始的痞证使用甘草泻心汤，看似对证，其实还是没有抓住要害；最后在方老师的指导之下，改五苓散，配合桂枝加芍汤，艾灸等终于出现转机，并痊愈。出院之际，患者家属并没有因为我的一次“误下”而埋怨，而且要求在我处坚持中医药治疗其慢乙肝。这种理解是我用我的坦诚，用我的辛劳付出，最终还是用我的专业知识赢得的，其实，越是患者的这种理解，我心理倒是感觉非常愧疚－－医生，其实是不能允许自己犯错，哪怕是一个小错。。。 |
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