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渐 聋
[概述] 概念 渐聋是与暴聋相对而言，是指缓慢出现．逐渐加重．历时较长的听力下降。 渐聋亦为多种疾病的常见症状之一，因日久不愈，又称久聋。由于劳伤过度，或病后失 调，脏腑气血亏虚而致的耳聋，又称为。劳聋。、。虚聋。；其发病比较缓慢．亦属渐聋范 围。、本节讨论的渐聋，相当于药物中毒，老年、营养障碍。耳硬化症、噪音等而致的进 行性耳聋。脓耳，耳胀、耳闭等病引起的渐聋．不属本节讨论范围。 渐聋的发生可见于任何年龄．不同的病因可有其不同的年龄特点。如药物中毒或营 养障碍而致的耳聋以青少年为多见，耳硬化症的渐聋则多见于中年以上．老年性耳聋则 发生于'60岁以上的老年人。此外。长期处于噪声环境者亦易致渐聋。 ’ 历史源流 古代并无。渐聋。二名，但对渐聋的病因病机和辨证论治等方面早有认 识。如《素问．脏气法时论篇》提到了脏腑虚损，耳失濡养而致渐聋的特点。《灵枢．决 气}则指出了肾精不足与耳聋的关系。 晋代，《针灸甲乙经。卷十二》对针治耳鸡耳聋增加了许多穴位，如上关，下关，阳 溪、天容、会宗．完谷等，一直为后世医家所沿用。《肘后备急方》中提到了。劳聋。一名 (《补辑肘后方。中卷》)，这是渐聋范畴的病名首次出现。 隋代，《诸病源候论。卷二十九》提出了肾虚，气血不足而致“劳聋”，又提出“久聋” 、因血气虚极，风邪停滞而致．《诸病源候论．卷四十四》中还论述了“产后耳聋”的病机， 为肾虚风邪所致。这些观点． 比《内经》的认识更为深入，此外，还记载了引自《养生方》 ．的导引法．这是治聋导引法的较早记载。 唐代，《备急千金要方．卷六下》记载了不少治疗渐聋的方药，内服药如生地黄，天 冬、羊肾、黄芪、杜仲等补益药，外用塞耳药有附子，皂荚，．巴豆、。硫磺等温热辛散通 窃药。 、 宋代．《太平圣惠方。卷三十六》治聋的方剂更多，其中适用于渐聋者约乒0余首，如 治疗肾阳不足而聋的烧肾散，治了肾虚劳聋的菖蒲散，治疗脾肾不足劳聋的薯蓣丸。．在 ：卷九十七中还记载了磁石肾羹、鹿肾粥、乌呜脂粥．鲤鱼脑髓粥、猪肾粥等食疗方，用 药大多以补肾填精益髓为主。这些方剂的出现，说明当时治疗渐聋水平比以前有所提 高。《圣济总录．卷一百十四》认为渐聋之疾与心肾两脏关系密切，并且记载了丹参膏、 乳香丸等外用方药， 以活血养心，温阳益肾为主，磁石汤、内神丸亦为宁心益肾之方。 ’《三因极一病证方论。卷十六》有内服黄蜡的方法，如蜡弹丸。内服干蝎，如干蝎散，以 活血通窍的方法治疗虚聋、久聋。这也是一大特色，尤其是干蝎散，丫直为后世沿用。 在《瑞竹堂经验方．头面口眼耳鼻门》及《奇效良方．卷五十八》中称为“姜蝎散。。这也是 较早的以活血化瘀作用为主的治疗耳聋的方剂。 金代，《脾胃论．卷上》提出：“胃气一虚，耳， 目、 口、鼻俱为之病”。根据这一理 论，制订了补中益气汤等一系列健脾养胃，益气升阳的方剂，用以治疗多种气虚病证， 其中包括渐聋。在《兰室秘藏。卷上》制订了柴胡聪耳汤，用以治疗气虚兼有血瘀而致的 暴聋或渐聋。 南宋，《济生方。耳门》将耳聋的病机分为两大类，凡外感六淫者，多犯肾经，而渐 ‘聋则多因内伤，治宜“宁心顺气”，用《和剂局方》之妙香散以益气宁心，宁神通窍。这样， 内伤于心与耳聋的关系就更为明确了。《类编朱氏集验医方．卷九》记载的安肾丸．．以磁 石、菖蒲、羌活聪耳逋窍，是治渐聋的名方。 元代，《丹溪心法．卷四》治疗渐聋用温阳益肾法，如益智散，即温阳益肾通窍方。 明代，《普济方》在卷五十三至五十四中论治渐聋的方剂有160多首，除了录用前人创 制方外，有许多是新搜集的。其中有引自《仁斋直指方》的通神散，应用了全蝎、蝼蛄、地龙 等虫类药．为虫类药在治疗耳聋的广泛应用开辟了门径，两首通气散，都是以行气活血 通窍药物为主，反映了当时治聋运用活血化瘀药物已逐步增多。 、 、 ． 《证治准绳。杂病。第八册》对渐聋的治法作了总结性记述，从肾阴虚…肾阳虚、气 虚、血虚四个方面论治，成为后人的准绳。《明医指掌．卷八》将渐聋属虚证者称为。虚 耳”．并指出各种证型的治疗方药。《景岳全书．卷二十七》将虚证渐聋称为，。虚闭。，按 不同脏腑虚损，投以不同的方药，从辨证和选方用药等方面．比前人都有进步． 清代．各医家治疗渐聋．大多沿用明代之法，但嚯医林改错．上卷》对于气滞血瘀而 致渐聋颇有研究，其创制的通窍活血汤，一直被后人视为用活血化瘀法治疗渐聋的基本 方，并且从此开始，引起了人们对活血化瘀法治疗耳聋的重视． [病因病机] 一、肝肾阴虚 素体不足，或病后阴精耗伤，或恣情纵欲，均可致肾脏阴精亏损。 肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾阴虚可互为影响。肝肾阴虚，则阴精不能上奉于耳， 以致耳闻不聪。阴虚则内热，虚火由生，虚火上灼耳窍，则耳聋益甚。肾为水脏，肾阴 不足，则肾水不能上济于心，致心火亢盛；心火亢盛不能下降于肾，致火愈炽烈，此为 心肾不交，亦致渐聋。 二、肾阳亏损 久病或劳恣过度，皆可损伤肾阳；阴阳互根，肾阴不足，亦可影响： 肾阳，导致肾阳不足。阳虚则耳窍失于温煦，致听力下降。老人阳气日衰，则更易出现 肾阳亏耗而致渐聋。 ． 三、肺脾气虚 病后气虚，饮食伤脾，或有劳役过度，损伤肺脾之气，则气少而经： 脉空虚，耳失温煦而致渐聋。 四、心脾血虚 忧愁思虑，可致心气内结，暗耗心血；饮食劳倦或思烦太甚，可伤； 脾气，气虚可致血虚，血虚则不能上养于耳，乃致耳失聪明。 五、气滞血瘀 耳能司听，有赖于气血之濡养。耳窍之经脉若有闭塞，则致耳聋。 经脉之塞．缘由气滞血瘀，有虚实缓急之异。阻塞急速，则致暴聋；阻塞缓慢，则致渐。 聋。凡有气虚；血虚或阴虚、阳虚等证者，均可出现血行无力、不畅，乃致留滞成瘀， 阻塞耳窍经脉而浙聋。 [临床诊断] 症状：以听力逐渐下降为主要症状，双侧耳同时患病者多，单侧患病者少。可伴有 不同程度的耳鸣。 检查：听力检查有不同程度的听力损失．以感音性耳聋为多，亦有混合性耳聋，少。 数为传导性耳聋。鼓膜一般无异常，少数有内陷，增厚、斑点等变化。 [辨证论治] ． 一，辨证 ． ． 1．肝肾阴虚 证侯：听力逐渐下降，甚至全聋。耳中可伴有耳鸣，或如蝉鸣，或如蚊噪声，头晕． 目暗，腰酸膝软．齿松或脱。男子或有遗精，女子或有白淫。虚烦失眠，夜寐梦多，咽． 喉干燥，手足心热，或有盗汗。舌质红．．苔薄少，脉细数． 病机分析：肝肾阴亏，耳窍失养，则听力下降，甚则全聋，或伴耳鸣。髓海不足， 则头晕目暗．肾主骨，位于腰府．肾虚则腰膝痠软，齿松或脱。肾精亏损，下元不固， 则有遗精、白淫。肝肾阴虚，虚热内生，扰及心神，则虚烦失眠，夜寐梦多。阴津不足， 故咽喉干燥。内热迫津外溢．乃为盗汗。手足心热，舌质红．苔薄少，脉细数，亦为阴 虚内热之证． 2。肾阳亏损 证候：此证多见于老年人。听力渐退，趋于全聋，耳鸣声高而细微，夜间明显。形 ：寒肢冷，面色咣白，食欲不振，夜尿频多．大便溏薄或有遗精阳萎，舌质淡，苔薄白， 脉沉细无力。 病机分析：肾阳亏损，阳气不能上温耳窍，则耳窍失养而听力下降，甚至全聋，耳 呜夜间明显。肾虚阳衰，肢体失于温煦，故形寒肢冷。阳气不能上荣于头面，则面色苍白。肾藏元阳，乃水中之火，肾阳虚不能暖脾，即火不生土，而致脾阳不足，运化无力， ，出现食欲不振、大便溏薄。肾元不固，则夜尿频多，或有遗精阳萎。舌质淡，苔薄白， 脉沉细．亦为阳虚内寒之证。 3。肺脾气虚 ： ． 证侯：听力逐渐下降，时轻时重，每遇疲劳之后较明显．休息后稍感恢复，可伴耳 ’鸣，时轻时重。倦怠乏力，言语声低，气短，食欲不振，食后腹胀．大便时溏，、或有脱 肛、子宫下垂等症。舌质淡红，苔薄白，脉虚弱。 病机分析：肺主一身之气，脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。肺脾虚弱．气 血不足，清阳不升，则耳窍失荣而听力不聪，或有耳鸣。脾主肌肉，脾气虚弱则不耐劳 累．故每于疲劳之后耳聋加重，且平时倦怠乏力。肺虚则宗气不足，故言语声低、气短。 ．脾运不健，则食欲不振，食后腹胀，大便时溏。中气下陷，则可见脱肛、子宫下垂等症。 舌质淡红，苔薄白，脉虚弱，亦为肺脾气虚之证。 4．心脾血虚 证候：听力逐渐下降，耳中常有蝉鸣样声，心烦失眠，思虑用脑过度则更甚。性情 急躁，遇噪音干扰则更为烦恼。面色萎黄，头晕目涩，或有毛发稀疏及脱发，肢体乏力。 ．舌质淡，苔薄白，脉细。 病机分析：心脾不足，血少脉虚，则耳窍失养，而致听力下降及耳鸣。思虑伤神， 侧耳聋耳鸣加重。心血不足而神失所养，故心烦失眠，性情急躁，厌烦噪音。血虚不能 上荣头面，则头晕目涩，面色萎黄。发为血之余．血虚则毛发不荣而稀疏、脱落，血虚 ：而肢体失养，则四肢乏力。舌质淡，舌苔薄白，脉细．亦为心脾血虚之证． 5。气滞血瘀 证候：听力减退，初无感觉， 曰益加重，乃致明显失聪．耳窍宽大，鼓膜混浊，或 呐陷．增厚，或有斑点。全身可无明显的其它症状，亦可兼见气虚、血虚、阴虚、阳虚 ．证候。舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉涩。 病机分析：耳窍脉络只有气血循环．周流不息，听觉方能聪明。气行无力， 日久即导 ：致血瘀，脉络不畅，则听力减退， 日益加重。耳窍血亏，肌肤不荣，则耳窍宽大。气滞 ．血瘀于耳内，则鼓膜有混浊，内陷．增厚，或有斑点。舌紫。舌上瘀斑．脉涩．皆为气 ，血瘀滞之证。 。 二、治疗 (一)内治法 1．肝肾阴虚 治则：滋养肝肾，宣通耳窍。 方药：可选用六味地黄丸，耳聋左慈丸，左归丸、益水平火汤。若为肾阴不足．心 火上炎．即心肾不交者，可选两归汤。 六味地黄丸有滋补肝肾作用，俾阴精足而耳得所养．耳闻乃聪．耳聋左慈丸即六味 地黄丸加磁石、五味子(或再加菖蒲)组成，具有滋阴益肾聪耳之功能。 ． 左归丸以热地为主，滋阴养血。鹿角胶、杞子、龟胶、山茱萸配合滋阴养血。山药 益气健脾，以资生化之源。川牛膝益肝肾而引虚火下行；菟丝子平补肾阴肾阳，又可防 甘凉药物过于滋腻之弊。全方诸药合用，能滋补肝肾，养阴益血，清降上炎虚火，而使 耳窍得养，听力恢复。 ． 益水平火汤以生熟地、麦冬，玄参之类甘寒药物，峻补阴血，加菖蒲宣通耳窍．使 耳窍复聪。 两归汤以麦冬、熟地滋养阴血：黄连清泻心火，枣仁：丹参、茯神宁心安神。俾肾 水上济，心火下降，心肾相交，耳乃能聪。 2．’肾阳亏耗 ’ 治则：温阳益肾，通窍助聪。 方药 可选用附桂八味丸、右归丸，烧肾散，益肾散等方。 附桂八味丸具有温补肾阳的作用，且温而不燥，能助肾阳上煦耳窍，而耳能聪。 右归丸中以熟地、杞子、鹿角胶、山茱萸滋养精血，乃从“阴中求阳。法。并用附． 子、肉桂、菟丝子、杜仲益肾助阳。山药健脾益气，当归养血活血。诸药合用具有补肾 壮阳作用，使耳窍得以温煦。 ． 烧肾散用磁石聪耳通窍，附子，巴戟天、川椒、温肾壮阳。猪肾引诸药入肾经。诸 药相合，温补肾阳．力专效宏，为治疗肾气虚寒耳聋之名方。 、 ： 益肾散是在烧肾散中加入沉香和石菖蒲．以温肾通窍，用于肾阳不足，耳窍经气不： 通者更为合适。 、 3．肺脾气虚 治则：补益肺脾，益气通窍。 方药：选用益气聪明汤、补中益气汤，人参养荣汤、调中益气汤等。 ．益气聪明汤中以党参，黄芪甘温益气为主。白术、甘草健脾缓中以助益气。蔓荆子． 葛根、升麻轻扬升发以助清阳上升。白芍敛阴，黄柏清热，以防元气不足．阴火上冲。 诸药合用，有益气升阳之功，使耳目聪明。 ． 补中益气汤亦为补益肺脾，升发清阳之方，使耳窍得气血所养而聪明。 人参养荣汤以人参、白术：茯苓，甘草健脾补肺。黄芪益气升阳，桂心温通经脉， 陈皮理气健脾，使方能补益而不滋腻碍胃。当归、白芍、熟地养血活血。五味子酸涩敛： 阴，远志化痰．防止温药伤阴或脾虚生痰。诸药合用．共奏益气养血之功．用于气虚血． 亏者尤为合适。 ． ． 调中益气汤以人参、甘草益气健脾。苍术燥湿，橘皮理气健脾。升麻、柴胡升发清 阳之气。黄柏清热而制阴火。诸药合用，亦能益气通窍以助耳聪。 4。心脾血虚 治则：补益心脾，濡养耳窍。 方药：选用归脾汤、平补镇心丹．或用大补元煎，亦可用四物汤加味。 ． 归脾汤能补益心脾，气旺血生，则耳窍得养，听力可复，失眠等症启愈。 平补镇心丹原出于《太平惠民和剂局方．卷五》，《景岳全书．卷二十七》用此方时， 减去肉桂、炙甘草两味，治疗“忧愁思虑太过而聋者。”方中人参、山药、葆苓益气健脾。 热地、枣仁、五味子、远志、茯神养血宁心。麦冬、天冬补益心阴。朱砂．龙齿镇心安 神。车前子利湿清热，以防虚火上炎。诸药合用，具有益气养血，宁心安神作用。使心 血充盛，神有所养，耳能司听。 大补元煎为《景岳全书》所制补法第一要方。方中以人参、熟地相配，大补气血，其 用量视虚弱程度而定。以山药健脾渗湿以助益气。当归、枸杞芋、山茱萸养血和血。甘 草调和诸药。全方以峻补气血为特点，使气血充足，耳窍能得濡养． 5。气滞血瘀 治则：活血化瘀，行气通窍。 方药：可选用柴胡聪耳汤、《医林改错》通气散、通窍活血汤等方。 柴胡聪耳汤中以人参补气为主，柴胡升发清阳，当归养血和血，水蛭、虻虫活血破 瘀，麝香走窜耳窍。连翘一味，李东垣认为能“散诸经血结气聚”。生姜、甘草调和诸药。 全方配伍，既能益气养血，又能活血化瘀，是为攻补兼施之剂。 《医林改错》通气散以香附、川芎行气活血，柴胡引经而入少阳。全方药味较简，可 用于气滞血瘀轻证，或长期应用，不易伤正气。 通窍活血汤以桃仁、红花、赤芍、川芎行气活血。麝香走窜通窍，老葱辛温升散， 生姜，大枣调和营卫，滋气血生化。诸药合用，有活血化瘀，行气通窍功能。故《医林 改错》上卷说：“晚服此方，早服通气散，一日两付，三、二十年耳聋可愈。。不过，此两 方扶正药物较少，若有气血虚弱症状明显者，尚宜加入党参、当归之类益气养血之品。 (二)外治法 渐聋在治疗过程中，可以由外治法作为辅助治疗，其选方用药，对辨 证的要求不太严格．而且往往有些方剂可以暴聋、渐聋通用。但在运用过程中应注意， 若药物有伤正气．或有毒性等创作用较大者，不宜用于治疗渐聋，因为渐聋病程较长， 长期应用就有可能引起不良后果。具体塞耳法，熏耳法、畜鼻法、贴穴法可参考。暴聋 外治法。。 (三)针灸疗法 《景岳全书。卷二十七》记载了灸合谷，外关、听宫、偏历、肾俞 等穴的治疗方法，可以参考选用。此外，亦可灸百会、关元等穴，以培补正气。其他体 针、耳针、头皮针等可参考“暴聋”有关章节。 (四)民间疗法 1。磁石肾羹 用磁．石30克(布包)，猪肾一对，加调味品作羹食之。具有益肾聪耳 作用。 2．乌呜脂粥 用乌鸡油脂30克，粳米90克，煮粥食之。具有补养气血作用。 3．猪肾粥 用猪肾l对，葱白2根，人参9克，防风9克，粳米200克，薤白9克， 煮粥食之。具有补益脾肾，宣通耳窍作用。 、 4。人参粥 用人参0．5-1克研末，防风0．3克，磁石<绵裹)30克，猪肾l对，粳 米100克，煮粥食之。具有益气补肾聪耳作用。 5．胡桃肉研细，以砂糖拌之，每次服5-10克，每天1~2次。有益肾助聪作用。 6．猪肾1枚，切片，以骨碎补研末掺上，煨熟食之。具有滋养阴血助聪通窍作用。 7．骨碎补研末冲服或加糖作羹服食，每次l~3克，每日1次．有温肾活血通窍作 0 用。 [转归及预后] 渐聋患者的听力减退常呈进行性加重，因而宜及早治疗，如治疗得当，少数患者的 听力可有一定程度的恢复，多数患者的听力减退现象可不继续加重或减缓其发展，如对 治疗丧失信心者，往往可以渐成全聋。一般来说，早治疗比晚治疗效果好，轻，中度听 ． 力减退的治疗效果比重度．深度者好。 [预防及护理] ． 一。预防 对渐聋的预防是很重要的，甚至比治疗更为重要。在缺乏具有满意效果 的治疗方法时，尤其是这样．预防方法包括： 、 1．防治多种传染病和其他疾病。平时加强身体锻炼，注意饮食起居，对传染病者注 意隔离和器具、房间的消毒。 2．尽量不用或少用有损害听力作用的药物，如链霉素、奎宁等。 3．争取安静环境，如不能避免在强噪声环境下工作，应戴防护耳塞等工具，并经常 作听力检查，以及时发现病变。 4．若已有轻度的听力损失者．更应注意预防和采用治疗措施。 二、护理 1．轻度的渐聋患者，不须特殊护理。对于双侧全聋的患者，应注意其交通安全等， 并给予必要的生活照顾。 ． 2。双侧耳聋患者，戴用助听器后能提高实用听力者，可根据听力相对较好的一侧耳 选配助听器b ． [文献资料选述] 一，古代资料分析 (一)关于渐聋的病名 古代文献没有。渐聋。一名，而是将起病缓慢的耳聋归入。久 聋”、“劳聋”、“虚聋”、“阴聋”等证．或者归于“耳聋”这一大的范畴内，有关这些资料， 可参考“暴聋”古代资料分析一节。 (二)关于渐聋的病因病机 1。认为肾虚而致的渐聋 肾虚导致渐聋的观点出于《内经》，《灵枢．决气》篇说： “糟脱者，耳聋”，正是指肾虚精亏，耳失濡养所致渐聋而言。《诸病源侯论．卷二十九》中 说：“劳伤于肾，宗脉虚损．气血不足，故为劳聋。”卷四十四中又提出：“肾气通于耳， 而妇人以肾系胞，因产血气伤损，则其经为风邪所乘．故令耳聋。”说明了肾虚、气血不足， 耳失所养而致耳聋的病因病机。 自从《丹溪心法。卷四》提出“阴虚火动耳聋”之后，医家们对肾虚中的肾阴虚和肾阳 虚开始比较明确地进行了分类。 ． 论肾阴虚者．《医学正传．卷五》认为：“其或嗜欲无节，劳役过度，或中年之后，大 病之余，肾水枯涸，阴火上炎。”《医学入门．卷四》亦提出。色欲动相火。可致渐聋。《医 林绳墨。卷七》则指出：“肾之为脏，水脏也，天一生水．故有生之初，先生 二肾，而水主之．木主澄静，故能司听。”因而若肾水不足，则耳渐聋．《寿世保元．卷 六》还从“五脏不和”的角度来论心肾不交所致的渐聋：“坎离(坎指肾水，离指心火)交 则聚气以司聪，以善听也．关于肾而贯于脑。《内经》曰：五脏不和，则九窍不通。其耳鸣、 耳痒、耳聋者， 皆属肾虚．水不上流，清气不升所致也。”《辨证录。卷三》认为：“肾火 冲之也，火冲而不得出，则火之路塞而不通．于是火不再走于耳而成聋矣。”虽耳属肾，而 非心气之相通，则心肾不交，反致阻塞。”说明肾阴不足致渐聋，一是由于虚火上冲，二 是由于心肾不交。 论肾阳虚者．《医贯．卷四》称为：“脱精肾惫”，其所以致病，是因为。不知调和七 损八益之道，早衰之节也。。于是，。其年未五十，体重，耳目不聪明矣。。《景岳全书．卷二十 七》亦认为：“老人之耳，多见聪不内居，而声闻于外，此正肾元不固，阳气涣散之征 耳。。并以《易经》的理论加以说明：“易曰： ．坎为耳。，盖坎之阳居中，耳之聪在内，此其 所以相应也。”也就是说．耳能司听的功能，犹如水中之火，与肾阳相应，人年四十而阴 气自半，肾阴不足亦导致肾阳虚亏而耳聋。 2．认为肺脾气虚而致渐聋 肺气不足能导致渐聋的认识，亦始见于《内经》。《素 问．脏气法时论篇》指出：“肺病者，……虚则少气不能报息，耳聋，嗌干。” 《诸病源候论。卷二十九》将气虚所致的渐聋称为“劳聋”．又说：“劳伤甚者，血气虚 极，风邪停滞，故为耳聋。”其病因以“劳伤。为主。由于脾主肌肉，劳力伤气之证常责主 子脾，因此，后人在此基础上开始了对脾虚致聋机制的探讨。其中最有贡献的首推金元 时代的“补土派”李东垣。《脾胃论》中不仅论述了肺虚与耳聋的关系，而且着重论述了脾 胃虚与耳聋的关系。《脾胃论．卷下》指出：“耳者上通天气，肾之窍也，乃肾之体而为 肺之用，盖肺长生于子i子乃肾之舍而肺居其中．而能听音声也。。从生理上论述了耳与 肺的关系，肺与肾有相生关系，耳虽为肾窍，但其生理功能是渊源于肺的．肺主声，故耳 能闻声。耳聋等病与脾胃之气的关系，在《脾胃论．卷上》指出：。胃气一虚，耳目口鼻 俱为之病。”《脾胃论．卷下》又说：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升， 九窍为之不利”。在此以后，医家一般却把气虚致聋作为渐聋的主要病机之一，涉及脏腑 则以脾为主，或称肺脾气虚。 、 《古今医统》卷六十二认为“大病之后而耳聋者，多是气虚。”《医学入门。卷四》则认 为“劳聋”病因多由于。劳力脱气。。《医贯．卷五》将肺脾气虚所致渐聋称为“阳虚耳聋”， 说：“胃气者，清气、元气、春升之气也，同出而异名也．今人饮食劳倦，脾胃之气一 虚，不得上升而下流于肾肝．故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍．令人耳目不明， 此阳虚耳聋。。《证治准绳。杂病．第八册》认为肺虚耳聋是宗气虚弱之故，曰：“耳者宗气 也，肺气不行，故聋也。”《医砺．卷三》认为气虚下陷是气虚耳聋的病机关键，耳聋是耳 有所蔽塞而不通，耳中有气流通，此气“在上为心肺之气，在下为肝肾之气，在中为脾 胃之气。，气动而为火，或内气上壅，皆可致暴聋。。若气虚下陷则亦聋，以清气自下， 浊气自上，清不升则浊不降也。” 3。认为心血亏虚致渐聋 《灵枢．邪气脏腑病形》篇说：。十二经脉，三百六十五络， 其血气皆上于面而走空窍，……其别气走于耳而为听。。强调了血气与耳听的关系，这一 观点启示后人从。血虚。来探讨耳聋的病机。 《圣济总录。卷一百十四》说。“气窍相通，若窗牖然，音声之来，虽远必闻。若心肾 气虚，精神失守，气不宣通，内外窒塞，斯有聋聩之疾。。其把心与肾并列，而重在强调 心的作用。《重订严氏济生方．耳门》则将七情内伤所致渐聋明确责之于心：。忧、愁， 思、虑，得之于内，系乎心。心气不平，上逆于耳．亦致聋聩，耳鸣……。”这里所说。心 气不平。，并非实证，从其用妙香散治疗这一点来看，是指心气虚，心血虚证而言。 《证治准绳．杂病。第八册》又论述了心与耳聋的关系，曰；。肾治内之阴，心治外之 阳，合天地之道。精气无处而不交通，故清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪矣。 因此，耳属二脏之窍也．于是诸经禀其阴阳五行，精明者皆上入之，所以宫商角征羽之 五音从斯辨矣。”这里所论心肾不交，是指心气虚而产生的病理变化。 总之，对于心血亏虚导致渐聋的病机，各家认识不同，但有一点是比较一致的，就 是心寄窍于耳，心之病变能导致渐聋，而心主血脉，心血亏虚是常见的病理变化。 (三)关于渐聋的辨证治疗 对于渐聋的辨证治疗，以内治法为主，历代医家也是 从滋补肾阴，温补肾阳、补益肺脾、养血宁心，活血化瘀几个方面着手的。 1．以滋补肾阴法治疗渐聋 《普济本事方．卷五》地黄汤．为专用于治疗渐聋的 滋补肾阴的方剂。《古今医统．卷六十二》认为老年耳聋亦多肾阴不足：。俗云老人多 是虚冷而无热，此世之误也。凡老人之气衰多病，头目昏眩，耳鸣或聋，上气喘咳，涎 唾稠粘， 口苦舌干，筋痿脉促，二便秘结，此皆阴虚阳实之证。故经云：人年四十而阴 气自半。惟是孤阳独盛。见证皆火，又以热药与之，是以益火而误。”因此．若。房劳过 度则伤肾，肾虚精竭，亦必致耳聋耳鸣，药宜泻南方补北方．滋阴降火为主。。这里的“泻 南补北”，是指泻心补肾而言，治疗肾阴不足，凸火上炎，心肾不交的渐聋。《医林绳墨． 卷七》治疗肾虚耳鸣耳聋，用四物汤加连翘、玄参、黄柏、知母、熟地黄、五味子、黄 芩，天花粉之类，这是着重于养血滋阴清火的方法，药物偏于苦寒．若阴虚较甚，火象 不明显者不宜用，恐苦燥太过，反伤其阴。《万病回春．卷五》治疗肾阴不足所致渐聋， 其所用滋肾通耳汤、滋阴地黄汤是以滋阴补肾，活血通耳为主要作用的。 《古今医鉴．卷九》提出房劳伤肾，相火上炎致渐聋者，《医贯。卷五》治疗肾阴不足 渐聋者，《明医指掌．卷八》治“虚耳”属肾阴不足者，《证治汇补．卷四》、《医碥．卷三》 治“肾虚精脱”而聋者，均用六味地黄丸。《医彻．卷二》更加以述理，臼：“肾气不充，少阴 之脉不至，惟峻补真阴．入以镇坠之品，则气不上乱．复其司听之职，则虚而能受，如 空谷之音，响应立赴矣。”方用六味地黄丸加磁石、沉香、牛膝、杜仲、枸杞、黄柏，以 滋阴降火聪耳。《类证治裁．卷六》则用六味地黄丸加磁石，称为磁石六味丸。《中国医 学大辞典》所载耳聋左慈丸则为六味地黄丸加磁石、菖蒲、五味子而成。这些都成为治 疗肾阴不足渐聋的名方，至今尚在临床广泛应用。 2．以温补肾阳法治疗渐聋 用温补肾阳法治疗渐聋较早，如《备急千金要方》中即有 许多方剂应用附子，肉桂等温肾药物治疗渐聋，《外台秘要。卷二十二》则有菖蒲散等方． 是专以温阳补肾为法治疗渐聋的，《太平圣惠方．卷三十六》的烧肾散、苁蓉丸，更是沿． 用至今的温肾治聋名方。《圣济总录．卷一百十四》则又增加了一些方剂，如内神丸(即 内补丸)，肉苁蓉丸等。其用药类似《太平圣惠方》+只是在肉苁蓉丸中配伍了益气之品，如 人参、黄芪等。 、 其后，温补肾阳法的方剂不断创新．如《丹溪心法．卷四》的益智散，除用巴戟天， 磁石、川椒等药外．加入猪肾一枚，以同类相求。温补肾阳。《景岳全书。卷二十七》则 创制右归丸治疗渐聋。《证治汇补．卷四》则提出用附桂八味丸加磁石、龟胶，这一方法 得到后世医家的赞同。 3．以益气健脾法治疗渐聋 《脾胃论．卷中》指出：“耳鸣耳聋，……唷卧无力，不 思饮食，调中益气汤主之。。调中益气汤为益气健脾法治疗暴聋的代表方，此外《脾胃 论，卷中》的补中益气汤也常用于治疗气虚所致的渐聋。《证治准绳。杂病。第八册》， 、《医碥。．卷三》则提出用益气聪明汤，此方除补气健脾外，并以用葛根、蔓荆子等上行通 窍助聪药物为特色，后世医家亦多用之。 ． 4。以养血宁心法治疗渐聋 《济生方．耳门》用妙香散治疗渐聋，可谓养血宁心法 治聋之始。妙香散原出于《太平惠民和剂局方．卷五》，用于治疗心气不足．志意不定， 惊悸恐怖．悲忧惨戚，虚烦少睡等证，是属补益气血，安神镇心之剂。用于治疗心气心 血不足而致渐聋者亦为合适。《景岳全书．卷二十七》将虚证渐聋称为。虚闭。，其治法除 ． 滋阴、补阳，益气以外，亦重视养血宁心，提出：。若忧愁思虑太过而聋者，宜平补镇 叫c．丹、辰砂妙香散之类主之。。此外，尚有大补元煎，用大剂量人参、熟地黄配伍其他补。 气养血药物。另有归脾汤，其用于治疗渐聋。阳虚于上。者，实际上正为治疗心血不足之 ‘证提供了一个很合适的方剂。 ‘ 5。以理气活血法治疗渐聋 理气法和活血法在治疗暴聋时为常法，在治疗渐聋时亦 ．有重要地位。《医学入门．卷四》指出．治疗耳聋，一要调理气机，二要开关通窍，用磁 ．石羊肾丸。磁石羊肾丸药物繁杂，后人用之不多，但多以菖蒲、麝香之类走窜之品，以 ．开窍聪耳，如木香、陈皮、柴胡等理气药物皆可在治疗各种渐聋时选用。若有气滞或血 瘀之证者，更宜用之。 活血化瘀法用于治疗耳窍脉络瘀阻者，若瘀血为气虚血亏，血行无力而、日久成瘀． 、则可用益气和活血化瘀之药相配合，如《兰室秘藏．卷上》的柴胡聪耳汤；若瘀血致聋时 涧较长者，《医林改错。卷上》提出，晚服通窍活血汤，早服通气散。瘀血所致耳聋，有 一暴聋和渐聋，因此，有些资料在“暴聋”文献资料选述已有综述，这里从略。 (四)有关治疗渐聋的外治法 外治法．在宋代以前是治疗渐聋的主要方法．以后，由于内治法的迅速发展而使外 抬法作为治疗渐聋的辅助方法．可参阅“暴聋”古代资料分析有关部分． 二、现代资料分析 (一)辨证论治方面的探讨 ， 1．总结辨证论治方法 对于渐聋的辨证分型．各说不一，但都以脏腑的气血阴阳偏衰作为辨证依据。 有学者将渐聋分为五型进行辨证治疗。①肾阴不足，耳窍失养，用耳聋左慈丸合 大补阴丸加减；②肾阳虚损，耳失温煦，用右归丸加减；③气虚阳闭，耳窍失聪，用 蔓荆子散加响铃草；④营血不足，耳脉失养，用归脾汤加响铃草；⑤药毒内伏，耳窍 被戕，用益气聪明汤合桃红四物汤。有人认为渐聋常见三种类型。①阴虚型，以宁耳 ．止蝉汤治疗；②老人耳聋，治宜活血脉．益心肾、抗衰老，用活血返聪汤；③中毒型， 为链霉素中毒性聋，起病缓者为渐聋，治宜解毒通窍，增加灵性为主，兼用凉血清上之 品，方用解毒闻声汤。有人将感音神经性聋分为两类，一类属实．为“肝型”，属暴 聋；一类属虚，为“肾型”，包括内耳蜗性聋及蜗后性聋，起病缓，病情长，或久治不愈， 治当补肾．但治疗甚为困难。有人将感音神经性聋分为四型，其中属渐聋者，有肾阴 虚和肾阳虚两型。肾阴虚者用耳聋左慈丸加减，肾阳虚者用右归丸加减治疗。 2．补中益气汤的应用 用补中益气汤治疗渐聋而获效的病例，屡有报道。如有报道 ，用补中益气汤治疗脾气虚弱而致渐聋，临床多配合芳香通窍行气之药，如石菖蒲、香附 等，有报道用补中益气汤加荷叶，取荷叶之轻清．可加强方中升发清阳通窍的作用。 亦有用补中气益气汤加山萸肉、益智仁等，治疗体弱肾虚之耳聋。以上用补中益气汤加 减治疗渐聋均有一定疗效，临床可进一步研究。 3。活血化瘀法的应用 活血化瘀法治疗耳聋，不论是治疗暴聋还是渐聋。都受到广 大医疗工作者的重视。有人认为耳聋(包括暴聋和渐聋)凡属心脉瘀阻．血行不畅， 耳窍失养而致者，可选用血府逐瘀汤加菖蒲、丝瓜络、香附、路路通治之，舌质紫暗或 舌下青筋暴露都可作为辨证要点之一。有报道在辨证用药的同时，加用活血化瘀药物 丹参(提取液)18克或30克，加于596葡萄糖溶液500毫升内，静脉滴注，每日1次治 疗渐聋有眩晕者的有效率为33．3％，原因不明者有效率为25．89％。作者认为．用此法不 一定根据舌诊，因为舌诊有瘀血症状与无瘀血症状者，其疗效经统计学处理并无明显差 异。有人认为，用通经络，补气行血法治疗耳聋有较好的效果。药物如丹参、川芎．当． 归、鸡血藤、熟地、白芍、黄精、首乌等。 用活血化瘀法治疗暴聋和渐聋，在方药区别要点是：因暴聋多属实证，故以行气活 血为主；在渐聋多为虚实夹杂证，故应在活血化瘀的同时，应配合扶正药物。不过，有 些患者全为壮实而无虚羸症状．亦可少用或不用补益药物，但活血化瘀药物不宜久用， 以免戕伤正气。 (二)筛选有效药物 治疗渐聋和暴聋．在选用治聋的特异性药物上，两者无明显差． 异。只是有的学者在治疗暴聋时作了总结．有的学者在研究渐聋后作了总结，其实有一 些药物是治疗暴聋和渐聋均为有效的。从报道看，治疗渐聋有效的药物，如骨碎补、响 铃草、磁石、盘根草、零余子等。其他，如葛根、僵蚕、黄羊角之类亦 用于治疗渐聋，可参阅“暴聋”的现代资料分析。 (三)针灸治疗耳聋的研究 参看“暴聋”现代资料分析。 (四)结合现代医学方法治疗惭聋 有人“”采用中西医结合方法治疗感觉神经性聋、 108例183耳．其中有43例(61耳)属暴聋。属渐聋的65例(122耳)。基本方剂由 磁石、葛根、骨碎补，山药、白芍、川芎、酒大黄、甘草、每曰1剂。结合辨证加减用药。 西药主要是口服铁剂，用硫酸亚铁0。6克或富马酸铁0．4克，每日3次，维生素C，维 生素B。适量，以促进铁剂吸收，并且减少副作用。待听力有所提高后，铁剂减半。作者 以听力提高]5分贝以上者作为有效。据统计，噪音性聋2例4耳，有效]例2耳；美尼 尔氏病2例3耳，有效1．耳；原因不明的耳聋55例103耳。有效53耳；药物中毒性耳一 聋6例12耳，均无效。 有人统计了中西医结合方法治疗双氢链霉素中毒性耳聋的疗效““。采用中药一号方 (生地、女贞子、桑椹子、五味子、枸杞、珍珠母，磁石、牡蛎)治疗33例，听力提高． 10分贝以上者4例，提高5~10分贝者15例。用中药二号方(生地，女贞子、墨旱莲。 赤芍、磁石、白蒺藜)加西药ATP、硫酸软骨素及维生素B1，B12等．治疗21例，听力 提高5分贝以上者共9例，在一号方和二号方中，可以适当加入一些具有解毒作用的药 物，如土茯苓、半边莲、蚤休、生甘草、毛姜等。亦可加入僵蚕，响铃草。这里统计的 疗效虽不十分满意，但毕竟是有成绩的。 ’ 有人用中西药物和针刺方法治疗耳聋。第一疗程先用654-2浓lo~20毫升。加50％ 葡萄糖液20毫升静脉注射，每日1次，共10次。．如症状改善，继续用辨证施治方法。 虚证以益气聪明汤加减．虚甚者酌加补肾益精、滋阴潜阳、养心安神药。实证则用疏风 清热汤，龙胆泻肝汤，二陈汤等。并且用头皮针微电刺激晕听区(在耳尖上1.5厘米高 处，前后横径2厘米处)及体针耳门，听宫、听会等穴，交替电刺激，每日1次，10日 为一疗程，辅助西药用ATP等．据统计60例，有效率达76．66％。 (五)用多种方法结合治疗渐聋 除了以上的中西结合方法以外．有些人还从其他方 面进行了探讨。有人用电针结合灸法治疗链霉素中毒性耳聋。治疗虚证渐聋．可以先 选穴足三里、太溪．以艾条悬灸至皮肤潮红为度。再选穴曲池，用30号毫针快速直刺； 听会穴，直刺I寸，得气后略提出，再向翳风方向横针．得气后在曲池和听会两针上接 G6805治疗仪输出端。用连续波，频率90次／分，电量以患者能耐受为度，一般见到患 者同侧面部表情肌有抽动即可。留针30分钟，每天1次。作者报道l例，耳聋3年，治 疗10次而愈；另1例，耳聋2年，治疗7次而恢复听力。作者认为．此治法是以补肾为 主，同时疏导手足少阳、手太阳、手阳明诸经。 有人报道用耳内塞药、针刺配合穴位注射维生素B12以治疗耳聋。作者统计18 例，其中先天性聋4例，高热、传染病后聋8例，药物中毒性聋2例，中耳炎后聋2例． 外伤致聋I例，原因不明者I例，均为自幼即聋。18例中有15例是神经性耳聋．其中5 人全聋。针刺主穴耳门、听宫、听会、下关、瘈脉、翳风等，配合百会、风池．哑门， 廉泉、中渚、。外关、后溪、合谷、肩贞、腾俞、神门、足三里、三阴交、侠溪等。每次 主、配穴各选I穴。主穴进针1．5~2寸，斜向耳底深部，用较弱而持久s9刺激，留针 20~30分钟。配穴则用大幅度、快速捻转，2－3分钟。每天针治1次，10次为一疗程， 间隔3天再进行下一疗程。耳内塞药：细辛30克、白芷9克、丁香9克、菖蒲15克、 薄荷12克、麝香3克、冰片3克、黄蜡48克、麻油60克，研末熬膏。取绿豆大小，纱 布裹后塞耳。穴位注射选用维生素B12 100微克，选耳门、听会，翳风，每日轮流取I 穴(双侧)注射，每曰1次，亦以10天为一疗程。18例中．有4例听击掌声距离提高10 米以上；有，13例提高3~10米；有1人无效。 此外，还有脉冲电磁场疗法等。可参考“耳鸣”现代资料分析。 [小结] 。 渐聋是指缓慢出现，逐渐加重，历时较长的听力下降，是多种疾病的常见症状之一， 渐聋多为脏腑失调，气血阴阳亏虚而致，亦有虚实夹杂之症侯。治疗渐聋以扶助正气，宣 ：通耳窍为原则。肝肾阴亏者．宜滋养肝肾；肾阳亏虚者．宜温补肾阳；肺脾气虚者，宜 健脾益气；心脾血虚者，宜养血宁心；气滞血瘀者，应在扶正的同时．活血化瘀，行气 ：通窍。行气通窍的方法在各型渐聋中都可以配合使用。外治法和导引，食疗等法，都可 以作为辅助疗法，针灸疗法也是治疗渐聋的主要方法。 |
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