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红细胞葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺陷症
(概述）
红细胞葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G一6一PD)缺陷症是红细胞内6一磷酸葡萄糖脱氢酶遗传性缺陷，因蚕豆、药物或其它因素而诱发之溶血性贫血。以贫血黄疸及血红蛋白尿为主要特征。中医古代文献对此病无专门论述，散见于血虚、虚劳、黄疸、蚕豆黄等病证中。G一6一PD缺陷者于人群中分布很广，全世界估计有4亿人，多见于黑人及地中海地区和东方民族。我国的广东、广西、四川、福建等地区的发病率较高。
本病经及时发现，立即祛除诱因，经适当治疗后一般预后较好，病程常呈自限性，大多于1—4周内恢复。但当再次服食蚕豆(包括制品)及相关药物时又可发病。死亡率约在2％以下，多因休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭等治疗不及时所致。
(病因病理）
本病为伴性不完全性显性遗传，结构基因缺陷位于X染色体上。当红细胞葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺陷时，三磷酸吡啶核苷(TPNH)生成减少，使谷胱甘肽(GSH)随之减少，导致抗氧化剂作用减弱，引起红细胞膜发生改变，同时血红蛋白受氧化变成高铁血红蛋白，并凝聚成变性珠蛋白小体(Heinz小体)，固定于红细胞膜内使膜变硬而可塑性减少，易被脾脏破坏而致溶血。常见的诱发因素主要有以下三个方面。
药物诱发 由于服用某些具有氧化特性的药物，它作用于G一6一PD缺陷的红细胞而引起急性溶血。诱发本病的常用药物有：安替比林、非那西丁等镇痛退热药；奎宁、伯氨喹啉等抗疟药；呋喃西林、呋喃唑酮等硝基呋喃药；磺胺异嗯唑等磺胺类药物；此外，尚有牛黄、黄连、珍珠粉、番泻叶等中药。
蚕豆诱发 春末夏初，蚕豆开花成熟之季，因食用蚕豆(包括蚕豆制品，如粉丝等)；闻及或接触蚕豆花粉；或母亲食蚕豆后哺乳，婴儿吸吮其乳汁均可导致诱发本病。感染诱发 细菌或病毒感染(如沙门菌属感染、细菌性肺炎、病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症等)，均可诱发G一6一PD缺陷者发生溶血。
按其．临床表现从中医学分析，认为本病的发病机理是由于先天禀赋不足，正气虚弱，邪毒内侵，正虚不能抵御邪毒所致，使中焦运化失常，脏真失固，营血蚀耗，出现头晕、心悸、面色苍白等血虚诸证；由于肝不藏血，木失所养，疏泄失职，湿热郁结于内，或脾虚藏真外露而现黄疸；邪毒内羁，蕴化湿热，下注水道，小便红赤，甚则少尿或无尿。湿热化火，耗气动血，可出现亡阴亡阳之危象。一旦邪毒廓清，正气来复而渐趋康复。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
根据病史中有急性溶血的特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿期黄疸，有阳性家族史或既往史，应考虑为本病。实验室检查证实G一6一PD活性降低者可确诊。G一6一PD缺乏所致溶血与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有无诱因及诱因的性质可分为以下4型。
1．蚕豆病 进食蚕豆或蚕豆制品之后引起的急性血管内溶血性贫血。轻者仅有轻度贫血，不伴有黄疸和血红蛋白尿，可自愈．重者表现为迅速贫血、黄疸及血红蛋白尿。极重型者溶血症状加重，神志不清，甚至出现休克，急性肾功能衰竭等，如不及时治疗可导致死亡。
2。药物感染性溶血性贫血 具有氧化作用的药物如止痛退热药、抗疟药、磺胺类、呋喃类；感染如病毒、细菌，均可诱发溶血。通常在用药后2-4天，或感染后数天内发生急性溶血。
3。新生儿G一6一PD缺陷溶血症 多数于生后2—4天出现黄疸，高胆红素血症，间接胆红素增高，贫血可有可无。黄疸出现可无任何诱因，或仅有轻微感染。口服或接触氧化剂药物(如人工合成维生素K。、K4、磺胺、氯霉素、樟脑丸)、缺氧、低血糖、酸中毒等的诱发下，发生溶血。严重的高胆红素血症可致核黄疸。
4。先天性非球形细胞溶血性贫血(I型) 新生儿或婴儿期发病，表现为新生儿高胆红素血症，儿童或青年期发病表现为慢性溶血，贫血，肝脾肿大，代偿良好者可无症状，但服具有氧化作用的药物或吃蚕豆后可使病情加重，出现急性血管内溶血。
二、鉴别诊断
1．缺铁性贫血 虽均有贫血，但缺铁性贫血无黄疸及血红蛋白尿，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁和铁粒细胞减少，有缺铁诱因，铁剂治疗有效等可资鉴别。
2。遗传性球形细胞增多症 也可表现为慢性溶血性贫血及黄疸、脾肿大等．但其病因系红细胞膜有先天性缺陷而使红细胞变成球形，血液中球形红细胞增多，网织红细胞升高，红细胞脆性增加。
3．地中海贫血 表现为婴儿期开始即出现慢性进行性贫血，脾脏肿大和特殊面容。外因血红细胞形态改变呈靶形，红细胞渗透脆性减低，血红蛋白电泳异常。
4。传染性肝炎或肝硬化 表现为贫血较轻，伴有肝或脾肿大，有明显的肝功能障碍，但无G一6一PD缺陷。
(辨证论治）
一、证候辨别
1．辨主证 本病的主要症状是贫血、黄疸、血红蛋白尿。出现面色苍白，口唇爪甲无血色，头晕神倦，气短乏力，心悸怔忡；巩膜黄染，尿色深红如酱油样或茶褐色样等症。
2．辨轻重缓急 本病初起发热恶寒，周身酸疼，头晕目眩，神疲乏力，纳呆恶心，呕吐腹痛等，病程持续1—2天，为初起轻症。若出现面色苍黄，黄疸，尿色红褐，或肝脾肿大，严重者出现休克和急性肾功能衰竭，是谓重症，如不及时辨识治疗，常于起病后1—2天死亡。当发热渐退、黄疸渐消、贫血好转、血象检查恢复正常，则已渐趋康复。
二、治疗原则
本病正气不足是本，湿热邪毒为标。初起病势急骤者当治其标；后期病势轻缓者当治其本．具体可按3期论治．
初期及中期以湿热为主要表现者，清热利湿为主要治则，兼以补益气血．病情危重，有厥脱之变者可配合西医补液及输血等措施。恢复期以补益气血为主，兼清利湿热，也可单纯补益中气，滋填耗损之阴血．此外，在治疗的同时必须去除诱发溶血的原因，否则病必难解。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．邪毒入侵，湿阻发黄
证候表现 发热恶寒，头身疼痛，恶心呕吐，胃纳较差，腹痛腹泻，皮肤巩膜黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
辨证要点 本证乃湿热邪毒初犯中焦胃肠，扰及上焦卫分而成。多见于前驱期与急性溶血期。正邪交争，湿阻热追故有寒热及胃肠道症状．并开始出现皮肤巩膜黄染，小便也渐见红赤暗褐。
治法主方 清热利湿，解毒退黄。柴胡白头翁汤加减。
方药运用 常用药：柴胡、白头翁、车前草、凤尾草、生甘草等。发热甚者加鲜芦根、淡竹叶、黄芩、生石膏；恶心呕吐甚者加藿香、竹茹、黄芩；腹疼腹泻者加黄连、赤芍、木香；黄疸已出现者，加茵陈、虎杖、焦山栀等。
本证也可用茵陈黄花汤加味．此方含茵陈、黄花草(鼠曲草)、生地、狗脊、槐角，具养阴利湿、清热退黄之功，对控制急性溶血有较好的疗效。上述方药均适合于素体湿热较盛，气血亏损未著者．若湿从寒化、素体虚寒、肢冷脉沉、舌淡苔白者，又当温化寒湿，可用柴胡桂枝汤加茵陈或用黄芪建中汤加茵陈，从调理中州着手，提高机体的免疫能力，也有利于湿浊黄疽从小便中廓清。
2．湿毒郁结，气血损伤
证候表现 面色苍白，全身无力，精神困倦，皮肤巩膜发黄，尿如酱色，或见肝脾肿大，舌质淡，脉濡缓。重证可见神昏惊厥，水肿尿闭等。
辨证要点 本证因湿热邪毒入侵后正邪交争，气血日益耗损。若湿热邪毒不得外泄，则贫血进一步加重，出现全身衰竭而见神昏惊厥、水肿尿闭。若湿热邪毒渐渐廓清，在除去诱因的前提下，溶血渐渐控制，病情趋向好转。
治法主方 清热利湿，养血益气。归地茅根汤加减。
方药运用 常用药：当归、生地、白芍、白茅根、仙鹤草、茵陈、马尾松针、大枣等。若湿热已尽者可加黄芪、党参、阿胶以补气养血；若湿热邪毒未尽、小便未清、巩膜尚黄者，加平地木、虎杖、焦山栀以利湿化瘀；若嗜睡神昏者加用至宝丹，惊厥者加紫雪散；大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降，脉微欲绝者，用独参汤以益气固脱，也可用参附注射液或生脉注射液lO~20ml，加入10％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，或配合西医抢救。
本证的治疗是病机转归的关键。本着急者治其标、缓者治其本的原则，权衡轻重缓急，使邪毒得清，气血得复，病情稳定而转入恢复期。
3．气血虚衰，脾肾亏损 、
证候表现 面色苍白，唇口爪甲淡白，头晕，视物不清，心悸怔忡，少气乏力，精神疲惫，纳谷不香，或左胁下有症块，生长发育迟缓，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
辨证要点 本证多见于恢复期，湿热邪毒已清，气血不足，脾肾两虚日显，或见血瘀之证；日久可影响生长发育及智力。
治法主方 益气养血，补虚培本。人参养荣汤加减．
方药运用 常用药：人参、黄芪、白术、当归、白芍、茯苓、炙甘草、熟地、陈皮、桂心、远志、五味子、生姜、大枣等。湿热仍未尽者可加茵陈、金钱草、平地木；胁下症块者可用鳖甲、鸡血藤、桃仁、丹参等；肾阳不足便溏畏寒者可加仙灵脾、肉苁蓉等。
本证也可用当归补血汤峻补气血，适加鸡血藤、生地、大枣，以滋化源。若出现肝脾肿大时也可用当归补血汤方合桃红四物汤加味，以化瘀消症。
(其它疗法）
一、单方验方
1．复方白头翁汤 白头翁60g，凤尾草、车前草各30g，茵陈lOg，水煎当茶饮，不限量。用于湿热证。
2．鲜田艾45g，茵陈、槐花各15g，加适量白糖，水煎当茶饮。用于湿热证。
二、西医疗法
重症病例应配合西医治疗，主要采取输血及补液疗法．
1．输血 若血红蛋白降至30g／L以下应即输血，输血量为10~20ml／kg bw。
2．补液 维持有效循环量，纠正酸中毒。
（预防护理）
一、预防
1．在G一6一PD缺陷高发地区，应进行群体普查，已知的G一6一PD缺陷者，应避免进食蚕豆及其制品，不到种植蚕豆的地方去。忌服氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
2，注意询问有无溶血性贫血病史，对可疑者，勿用诱发性药物，特别是在蚕豆成熟收获季节或用药物防治疟疾时，尤应注意。
二、护理
1．一旦发病，应立即去除导致溶血的诱因。
2．密切注意观察神志、体温、呼吸、血压、脉搏及尿色、尿量等变化。对出现嗜睡、神昏、惊厥及四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝、血压下降者，应及时做好输血及其它抢救准备．
3．饮食应注意营养，忌肥甘油腻海腥发物及辛辣炙赙及难消化的食品，恢复期可食血肉有情之品以利康复。
4．保持口腔及皮肤清洁，防止出血感染。
(文献选录)
《小儿药证直诀．黄相似》：“身皮目皆黄者黄病也，身痛髀背强，大小便涩，一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄，渴者难治，此黄疸也。二证多病于大病后。另有一证，不因病后，身微黄者胃热也，大人亦同。又有面黄腹大，食土，渴者，脾疳也。又有自生而身黄者，胎疸也。古书云。诸疸皆热，色深黄者是也；若淡黄兼白者，胃怯，胃不和也。。
《幼幼集成．黄疽证治》；“若面目俱黄而带虚浮，唇白舌淡，口不渴，身不热，夜无烦热，小便不涩，不可认为湿热而分利之。速救脾胃，四君子、六君子是其宜也。”
(现代研究)
吴吉庆报道用茵陈蒿汤加减治疗蚕豆病16例。全部以中药治疗为主。严重病例辅以西药治疗(输液、纠正酸中毒、激素、抗感染等)。根据中医学中关于黄疸和气血虚损理论，急性期以清热利湿、舒肝利胆、解毒退黄、凉血活血为基本治则。用新加茵陈蒿汤．方中含鲜田艾60~100g，茵陈、丹参各15g，栀子、茯苓、泽泻、郁金各10g，生大黄、生甘草各5g，腹泻者去大黄加白术。恢复期治以益气补血，舒肝利胆，健脾利湿，用抗溶补血汤。方中含鲜田艾30,-~60g，茵陈、丹参、黄芪、党参各15g，茯苓、郁金、白术各lOg，当归、甘草各5g，儿童剂量随年龄变化酌减。结果均获治愈。田艾为菊科鼠麴草植物鼠麴草，性平无毒，味甘淡，有清热利湿、舒肝利胆功效，用时连根，洗净切短，以鲜品为最好。
尹晶报道对100例蚕豆病均采用静脉推注同型鲜血50--lOOm[，个别病例于次日或第3天再推注1次。同时采用蚕豆黄合剂治疗，方中含党参、大青叶、栀子、茵陈、茯苓、山楂、藿香、车前草。每日服3次，每次20-50ml。治疗结果除4例因上感合并脑炎外，其余96例均于住院l-3天后痊愈或好转出院。
向国良等用中药治疗小儿胡豆黄95例。中药组溶血期第一阶段53例，以清热利湿解毒为主要治则，口服白茵汤(白头翁、白茅根、鸡血藤、车前草、茵陈各30g，竹茹、生地各15g)。第二阶段42例以补气补血固脱为主，兼以清热利湿，口服补血汤(黄芪、生地各15g，党参、茵陈各30g，阿胶9g)。对照组5工例除西医常规治疗外不用中药。观察结果．临床症状改善以补血汤组为优。其中以精神好转，食欲改善，尿色正常(血红蛋白消失)三项指标经统计学处理有非常显著差异，而白茵汤组则与对照组差不多。血红蛋白上升以补血汤组稍好，输血情况以补血汤组为最少。观察中体会到本病严重症状的根源是溶血、贫血而产生休克、烦躁、惊厥等。溶血的结果，正气受损，气血虚衰，采取补血兼补气，补虚扶正的基础上加清热利湿之品。在伴有休克的严重病例中，先用红参汤大补元气，情况改善后以中药治疗。
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