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急性胆囊炎
(概述]
急性胆囊炎是由细菌感染、胆汁滞留等原因引起的胆囊炎性疾病，临床以发热、右上腹疼痛及压痛、呕吐、白细胞增多等丸主要表现。小儿急性胆囊炎比较少见，常继发于全身感染后，且以无结石性胆囊炎的发病率较高。好发年龄为8—14岁，男孩发病较多。
中医文献中虽无胆囊炎的病名，但根据胆囊炎的证候特征，可归属于胁痛、胆胀、黄疸、癖黄、结胸发黄、结胸热实等门类之中。如《灵枢．胀论》说：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦。”《灵枢．经脉》则说：“胆足少阳之脉，…¨．是动则病口苦……心胁痛不能转侧。”
《灵枢．邪气脏腑病形》还记载有“胆病者……呕宿汁……其寒热者。”这些症状的描述显然多属于胆囊炎的范畴。
国内从1958年开始开展了中西医结合的临床研究，1962年大连医学院主编的《新急症学》中，首先报告了用中西医结合非手术治疗胆囊炎的经验。随后，全国各地都有大量病例的治疗报告。在辨证治疗方面，根据胆囊炎的临床表现及中医的病机学说，逐步确立了本病的常见证型及治疗原则。
(病因病理）
一、病因
湿热内蕴为本病致病的内在基础，饮食不节、寒温失调或蛔虫上扰，或外感热病传变(如邪传足少阳胆经或邪热内陷胸膈)等为本病发病的重要因素。西医学认为，各种原因的胆囊管或胆总管狭窄梗阻，胆管系统功能失调，导致胆汁滞留和细菌感染是引起小儿急性胆囊炎的主要病因。
二、病理
1．病变脏腑在肝胆 肝居胁下，职司疏泄；胆为中精之腑，以通为顺。急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆，肝胆失疏，气血阻滞，不通则痛，故右胁下剧烈绞痛。湿热熏蒸，气血凝滞，故胁下疼痛呈阵发性加重，拒按、有压痛。肝胆经脉循胁肋，肝胆气滞，疼痛可先在右胁下，并可放射到右肩胛部和背部。湿热留恋胆腑，热结阳明，则发热、恶心呕吐、大便秘结及黄疸等。临床每因饮食不节、寒温失调、蛔虫上扰等因素，影响肝之疏泄及胆腑“中清不浊”、“通降下行”的功能，形成“热气相搏，郁蒸不散”之势，从而导致急性发病。
2．病情演变主热毒 湿热内蕴，肝胆失疏，为本病的基本病机，但小儿之病传变迅速，湿热蕴结不散，热甚可腐血成脓，进而热毒化火，火毒炽盛，可内攻营血，形成全身性严重毒热证候，甚则可以出现内风扰动，阴伤阳脱之危候。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
l。症状
(1)腹痛 腹痛多发生于右上腹，也有发生于中上腹者，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症的发展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛常发生于夜间，多于饱餐尤其进食较多脂肪后发作．若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。
(2)恶心呕吐 60％一70％的患者可有反射性恶心及呕吐，甚则呕出胆汁，并可造成脱水和电解质紊乱。
(3)全身症状 80％的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染中毒性休克。 ．
2．体征 右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲(Murphy)征阳性．约1／3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿，可在右肋缘下触及肿大的胆囊。部分病人可出现黄疸。
3．辅助检查
(1)血白细胞计数及分类 白细胞计数多轻度升高，一般不超过15×109／L。，若超过20×1 09／L，，且显著核左移，常提示病情严重。
(2)血清学检查 并发胆管炎或胆石症者，可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、T一谷氨酰转肽酶升高。并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶明显升高。
(3)B型超声波检查 对了解胆囊大小、囊壁厚度和光滑度，尤其是对了解有无结石快速准确。
(4)放射诊断学检查 腹部X线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影；在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时，胆囊区可见积气和液平面。静脉胆道造影，如胆囊不显影，支持急性胆囊炎的诊断。C7对胆囊增大、囊壁增厚及胆石的存在诊断准确。
(5)放射性核素胆系扫描 若有正常胆管和肠道排泄相，而胆囊区无放射性显示，则支持本病的诊断。如胆囊区有放射性显示，可排除本病。
二、鉴别诊断
1．高位急性阑尾炎 疼痛在脐周或中上腹部，逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方。而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且肋缘下可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性，可资鉴别。
2。十二指肠球部溃疡急性穿孔 可有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎征象，但往往有典型节律性周期性胃病史，也可有上消化道出血史。纤维胃镜及腹干片有助鉴别。
此外，本病还应与急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、右心衰竭及肝周围炎等疾病相鉴别。
(辨证论治)
一、证候辨别
小儿急性胆囊炎并发于全身温热性疾病过程中的较多，一般无慢性胆囊炎病史，发病比较急骤，临床辨证可根据小儿的证候特点，将其分为湿热、毒热两种。作为本病的主要辨证基础。一般来说，湿热证病情较轻，临床以胁脘疼痛、持续发热、口苦厌食、恶心呕吐等为主要表现；毒热证病情较重，常由湿热证发展转化而来，其胁脘剧痛、持续不解，高热不退，精神萎靡，甚或神昏抽搐、皮肤瘀斑，或可突然出现阳脱危象。两者可从疼痛程度、热度高低、精神状态、腹部体征及舌脉表现等方面进行鉴别。
二、治疗原则
本病治疗着眼于清利、疏泄、通滞。湿热证以清泄湿热、疏利肝胆为主，毒热证以泻火解毒、通腑泄热为要。同时，临床应根据病情变化，辅以熄风镇惊、活血化瘀、益气养阴、扶正固脱等不同治法。
三、分证沦治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1。湿热证
证候表现 胁脘疼痛拒按，持续发热，精神不振，口苦咽干，恶心呕吐，厌食，大便秘结，甚至面目发黄，小便短黄，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。
辨证要点 本证病机要点在于湿热内蕴，肝胆失疏，热结阳明，不通则痛。其局部及全身症状均为湿热熏蒸于里的表现。结合体征及理化检查，本证常为急性胆囊炎而没有合并症的一般表现。
治法主方 清泄湿热，疏肝利胆，辅以通里攻下．大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
方药运用 常用药：柴胡、黄芩、白芍、枳实、生大黄王后下)、茵陈、栀子、金钱草、金银花、连翘等。腹痛甚者倍白芍，加川楝子、延胡索；呕吐甚者少佐半夏、黄连；热甚津伤，苔黄燥者，加鲜生地、麦冬、石斛。蛔虫梗塞者加川椒、乌梅；伴有胆石症者加海金砂、鸡内金。
2．毒热证
证候表现 胁脘剧痛，持续不解，腹肌强直，压痛拒按，或右胁下扪及胆囊肿大，持续高热，精神萎靡，唇口干燥，面目全身发黄，大便燥结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥、灰黑。甚或神昏、抽搐，皮肤瘀斑，或突然面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。
辨证要点 常由湿热证发展转化而来。因肝胆积热不散，热毒化火，瘀积于胆，火热腐血而为脓毒，毒热窜入营血，并殃及周围脏腑．辨证要点应把握病情变化过程中多种变证的发生，如火毒炽盛、热伤营血、肝风内动、阴伤和阳脱等证候的出现，由此即可区别于湿热证。本证常为急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔引起腹膜炎时的表现。
治法主方 泻火解毒，通腑泄热。黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。
方药运用 常用药：大黄(后下)、黄连、黄芩、栀子、茵陈、柴胡、玄明粉(冲服)、金银花、连翘、鲜生地等。高热昏迷、惊厥者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；热入营血，皮肤瘀斑者，加水牛角、丹参、赤芍。津液干涸，阴损阳伤者，用生脉液静脉滴注，阳气衰脱者，用参附注射液静脉滴注。
[其它疗法]
一、中药成药
1．消炎利胆片 用于急性胆囊炎。
2。胆石通胶囊 用于胆囊炎及伴胆石者。
3。茵栀黄注射液 用于急性胆囊炎湿热证伴黄疽者。
二、单方验方
l。鲜蒲公英60一90g，水煎服。用于急性胆囊炎。
2。大黄芍药汤 大黄、白芍各lOg，水煎服。用于急性胆囊炎。
3．利胆解郁汤 柴胡、马齿苋、金银花、川楝子、玄胡各lOg，茵陈30g，水煎服。用于急性胆囊炎。
4．大黄雪金汤 生大黄、郁金各lOg，积雪草20g，川楝子、山楂各12g。水煎服。用于急性胆囊炎。
5。疏肝利胆汤 柴胡、枳壳、赤芍、木香、黄芩、鸡内金、郁金、厚朴、山楂各lOg，生甘草、熟大黄各8g，黄连6g。水煎服。用于急性胆囊炎。
三、针灸疗法
1．体针 主穴取阳陵泉、足三里、胆俞。发热加曲池；呕吐加内关；疼痛加上脘、中脘；黄疸加至阳。强刺激，每日2次，留针20—30分钟。
2。耳针 右耳取神门、交感、胰胆、胆囊下。左耳取胰胆透十二指肠。
3．水针 穴取右侧阳陵泉及支沟，各注射七叶莲注射液(每2ml含生药log)0.4一lml．有止痛效果。
四、推拿疗法
患者俯卧位，从第7颈椎至12胸椎两侧膀胱经路线，以手掌根部从上而下反复按揉，再用拇指拨柔数遍，然后在膈关、胆俞、肝俞及压痛处揉点，各穴约1分钟。最后由上而下推抚2—3遍，用力按压胆囊穴，直至疼痛缓解。
患者仰卧位，用手掌以逆时针方向轻揉上腹部，用两拇指由剑突下沿肋向两侧轻轻分推多次，点按期门、梁门。再以手掌从上腹部向下推抚数遍，最后用拇指揉点足三里和足临泣、胆囊穴。
五、西医疗法
急性胆囊炎可采用非手术疗法，包括解痉挛、镇痛及抗感染治疗。因多不能进食，故亦须静脉补液维持营养及水分。
胆汁性腹膜炎等严重合并症诊断后应尽早手术，解除胆道梗阻，降低胆道压力。手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。
(预防护理)
一、预防
1．注意饮食有节，不过于饱食，勿食生冷油腻。保持大便通畅。
2．注意饮食卫生，及时检查并服药驱除肠道寄生虫，防止胆道蛔虫引起的胆道感染。
3．防止受凉感冒，减少疾病的发生，一旦热性病发生后要及时治疗，并给予必要的支持疗法，防止脱水伤津，引起胆汁浓缩而造成本病的发生。
二、护理
1．一般患儿应进食低脂流质、半流质和易于消化的软食。
2．持续高热、呕吐、不能进食的患儿，应进行静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。
3．对呕吐频繁和腹胀明显的患儿，应及时插鼻胃管作短期胃肠减压。
4．对严重患儿要密切观测体温、神志、呼吸、脉搏、血压的变化，并观察有无黄疸和皮下瘀斑的出现。
5．对腹痛变化的观察，应注意随时检查疼痛的部位、性质，注意有无胆囊肿大、穿孔和腹膜炎的发生。
(文献选录)
《伤寒论．辨太阳病脉证并治》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。……伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
《伤寒全生集．发黄》：“结胸发黄，病人心胸满硬，按之痛或手不可近，大陷胸汤加茵陈，盖结去则黄自退也。”
《诸病源候论．总论．胁痛候》：“邪气客于足少阳之络，令人胁痛。颜汗出，阴气系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，引胁与小腹，诊其脉弦而急，胁下如刀刺，……左手脉大，右手脉小，病右胁下痛；寸口脉双弦，则胁下拘急，其人清澝而寒。”
(现代研究）
一、临床研究
吴盛荣等认为胆囊炎的主要病理变化为肝胆气滞、湿热蕴蒸，其病位虽涉及肝胆脾胃，但以肝胆为主，故治疗着重以疏肝利胆、清利湿热为法，临床采用舒肝利胆汤为主，基本方：金钱草、赤芍、薏苡仁、茵陈、大黄、白术、川楝、柴胡、蒲黄、五灵脂、黄芩、鸡内金、枳壳、青皮、木香、玄明粉、胆草，身热口渴甚加银花、连翘、石膏、天花粉，恶心呕吐加半夏、竹茹、生姜，纳差加神曲、山楂，治疗胆囊炎225例。结果临床治愈170例、好转48例、无效7例，总有效率96．8％。张赞鹏报道，43例急性胆囊炎患者随机分为2组，治疗组20例予大黄廑虫丸；对照组23例子中药常规方剂治疗，包括龙胆泻肝汤、大柴胡汤、逍遥散等方剂辨证加减。结果治疗组全部治愈，平均住院日为4天；对照组治愈]7例、好转5例、未愈1例，平均住院日12天。云昌隆报道“抗胆感”注射液治疗急性胆系感染62例亦获良效。抗胆感由柴胡、姜半夏、赤芍、郁金、蒲公英、龙胆草、茵陈、大青叶、大黄、威灵仙等药物组成，具有疏肝理气、清热化湿、利胆通腑的作用。
王柏林采用经证腑证辨证，以利胆化瘀解毒汤配合外敷、针刺治疗急性胆囊炎108例，其利胆化瘀解毒汤由柴胡、郁金、莱菔子、黄芩、枳壳、木香、金钱草、赤芍、银花、大黄、半夏等药物组成，经证去大黄、枳壳，加党参；腑证：腑实便秘加芒硝，结胸腹皮急加甘遂粉(冲服)，腹痛甚加玄胡，黄疸加茵陈，发热加山栀、蒲公英、黄连。配合胁下病痛区外敷铁箍散(大青叶、芙蓉叶、生大黄、川柏、川连、五倍子、白矾、胆矾、铜绿、广丹、乳香、没药)、止痛膏(浙贝母、白芷、生大黄、樟脑、梅片、麝香、木香、薄荷冰)；针刺日月、期门或阳陵泉。结果，治愈94例，好转10例，未愈4例，治愈率87，9％，有效率96。3％。临床治愈最短7天，最长29天，平均住院19天。
张莹雯等采用中西医结合治疗急性胆囊炎50例，基本方：大黄、蒲公英、金钱草、茵陈、枳实、郁金、鸡内金、白芍、甘草。恶心呕吐、黄疸、便秘者加泽泻、车前子、山栀；右上腹间歇性绞痛，甚则向右肩背放射者加川楝子、木香、佛手；右上腹持续性疼痛，痛如针刺或刀割，拒按，舌暗脉涩，重用大黄，加丹皮、桃仁、红花、川芎。同时，配合西药抗感染，并注意维持水电解质乎衡。结果。治愈35例，好转12例，无效3例。疗程最短3天，最长8天，平均5。5天。顾家威报道中西医结合治疗急性胆囊炎62例，中药采用小陷胸汤加味：黄连、半夏、瓜蒌皮、柴胡、大黄、木香。热甚加银花、山栀、虎杖，痛甚加白芍、玄胡，气虚加党参、黄芪，伴结石者加枳壳、鸡内金、金钱草。结果治愈25例、显效26例、好转6例、无效5例，总有效率91．9％。
二、实验研究
孙学蕙等以大鼠为实验对象，在近肝门处的胆总管内插管引流并收集胆汁，以观察肝脏泌胆功能。结果发现香附、青皮均能增加大鼠胆汁流量，给药后1小时香附组胆汁流量增加37．5％，青皮组胆汁流量增加30．3％，茵陈蒿汤组胆汁流量增加45。2％，与给药前比较，经t检验，差异显著或非常显著。杨恩禹等采用生物电研究法，在家兔胆囊、胆总管或胆道括约肌处安置电极，通过前置放大器与多道生理记录仪连接，描记胆囊、胆总管等的活动情况。结果表明，青皮复方(青皮、木香、茵陈、生栀子、生大黄)能明显增强胆总管生物电的活动，比新斯的明更加明显，但起效较慢。裴德恺等用麻醉犬经胆囊瘘插入胆囊导管，固定于胆囊，通过套管观察胆囊内压以反映胆囊运动情况。结果，枳壳、木香复方(木香、茵陈、栀子、柴胡、黄芩、枳壳、大黄、金钱草)对胆道括约肌有明显舒张作用，对胆囊运动有明显加强作用。
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