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肾病综合征
(概述)
肾病综合征是一组由多种病因引起的临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要特征。其病程长，发病率高。
“肾病综合征”(简称肾病)是西医学病名，根据病因可分为先天性、原发性和继发性3类。先天性肾病是指由遗传因素引起；原发性肾病是指病因不明(目前认为可能与免疫缺陷有关)的肾小球疾病引起；继发性肾病是指继发于全身性疾病，或．临床诊断明确的肾小球肾炎，以及药物、金属中毒等情况者。根据临床又将原发性肾病分为单纯型和肾炎型两类。按病理变化又分微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜增殖性及局灶硬化等。随着活检、电镜、免疫病理以及分子生物学等肾病诊断技术的进展和认识的深入，对发性肾病的病因以及临床表现与病理之间的关系将逐步阐明。
肾病是一种常见病。在泌尿系疾病中，其发病率仅次于急性肾炎而居于第二位，据国外统计，累积发生率为16／10万，我国1982年20个省市105所医院统计，仅原发性肾病便占泌尿科总住院病人的21％，且有逐年增加的趋势。本病多发生于2—8岁4,JL，其中以2—5岁为最高峰，男多于女。部分患儿因多次复发，病程迁延，严重影响其身体健康。部分难治性肾病最终发展成慢性肾衰甚至死亡。
小儿肾病属于中医学水肿范畴。水肿病首先记载于《黄帝内经》。书中不仅论述了水肿病证特点，还详细阐述了水肿的病因病机，指出水肿的发病与外感及肺脾肾功能失调有关，提出“其本在肾，其末在肺”、“其制在脾”、“诸湿肿满。皆属于脾”的重要沦点。在此基础上。《金匮要略》等历代医籍对水肿的认识均有发展，对其证候及病因进行了分类，但方法繁杂。直至元代朱丹溪执简驭繁，将水肿归纳为“阳水”、“阴水”两大类，从而使水肿的证候及病因病机学说渐趋完善。对于水肿的治疗，《内经》首先提出攻逐、发汗、利小便三大法则；《金匮要略》发挥了“开鬼门、洁净府”的治疗原则，提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”创制了五苓散、防己黄芪汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、肾气丸等诸多治肿名方。宋以后，历代对水肿的分证论治渐趋详尽，对阴水的治疗尤其重视健脾温肾的方法，《济生方》运用实脾饮、济生肾气丸治疗脾肾虚之水肿；<<小儿卫生总微论方》、《幼科铁镜》；名幼幼集成》等亦均强调了温睥、实脾、健脾以利水消肿的方法。《仁斋直指方》提倡活血化瘀法治疗水肿，创立了桂苓汤、调荣饮等活血利水方剂，《证治汇补》则归纳了前人治疗水肿方法，总结提出“治分阴阳”、“治分汗渗”、“湿热宜清”、“寒湿宜温”、“阴虚宜补”、“邪实当攻”的多种治疗原则，对后世治疗各种水肿以及当今临床治疗肾病水肿，均有重要的指导意义。
现代对小儿肾病的研究不断深入、广泛。随着对肾组织病理、免疫病因病理研究的不断进展，对中医辨证分型及治疗规律的研究曰益丰富，全国中医肾病会议通过的中医分型标准，使肾病的临床分型和治疗更趋于客观化和规范化。在辨证的基础上结合组织病理、免疫学、血液流变、血液生化等现代检测手段，与辨病相结合的治疗观察思路与方法正在形成。从对古今之成方、验方、单方的研究，发展至有效成分的提取；从单纯中药治疗发展为与激素、细胞毒药物等有机配合的中西药结合治疗方法，从而明显提高了疗效。在实验研究方面，明确了肾病中药新药临床研究的指导原则，提出了药效学研究要求，建立了肾病动物多种病理类型，尤其对肾组织的直接观察，使中医药治疗肾病的疗效及药效机理得到阐明，为提高疗效、筛选有效药物、进行剂型改革奠定了基础。近年来，细胞生物学和分子生物学指标的研究已迈入肾病的中医诊断及治疗观察中，如对肾病患者β－肾上腺素受体的测定及中药治疗后的变化观察；用肾脏系膜细胞培养技术观察中药治疗前后的变化，特别可测定一系列细胞因子的指标来观察等，从而使肾病的中西医结合研究开始与国际先进水平接轨。
(病因病理）
一、病因
多种病因可引起肾病综合征。常见的有禀赋不足、久病体虚、外邪入里三种因素。
1．禀赋不足 小儿先天禀赋不足，素体虚弱或母孕期感染邪毒或父母患有此疾遗传于子，均可致生后肺脾肾三脏素虚，尤其是脾肾二脏虚弱，运化、气化功能失常，封藏失职，精微外泄。水液停聚而发为本病。《幼幼集成．肿满证治》说：“一身尽肿者，或胎禀下足……。”《诸病源候论》指出：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”
现代研究对肾病综合征的病因尚不完全清楚，但普遍认为部分病例与宫内感染、遗传因素及过敏性体质有关。据报道，小儿肾病在同胞及双胎中的发病率约占2％一6％。国外报道，肾病综合征患者有过敏因素者占35．3％，有变态反应史者占40％。
2。久病体虚 原有它疾，失治误治，致脏腑亏损，正气愈伤，肺脾肾功能虚弱，精微不得输布吸收与封藏，水湿失于运化而发为本病。如《临证指南医案．肿胀》指出：“大病之后，因脾肺虚弱，不能通调水道；因心火克金，肺不能生肾水，以致小便不利，因肾经阴亏，……内发者为不足，即为阴水。”《金匮要略。水气病脉证并治》又指出：“血不利，则为水。”《血证论．肿胀》：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”现代研究表明：急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、乙型肝炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病及肿瘤等多种其他疾病均是引起小儿继发性肾病的常见原因。
3。外邪入里 感受外邪，入里内侵肺脾肾三脏是小儿肾病发作或复发的最常见诱因。其中以外感风邪(风寒或风热)、湿、热、热毒最多见。
外感风寒或风热，内伤于肺，使肺气虚弱，失于宣发肃降、通调水道，致水液代谢障碍，发为水肿，或使原有水肿复发或加重。皮肤不洁，热毒内归；或外阴不洁，湿热之邪侵入下焦，伤及膀胱及肾，均可耗劫阳气真阴，使原已不足的肺脾肾愈亏，而发为本病或使原有病情复发或加重。正如《诸病源候论。肿病诸候．诸肿候》指出：“肿之所生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”《小儿药证直诀。肿病》云：“肾热传于膀胱，膀胱热盛逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，水反克土，脾随水行，脾主四肢，故流走而身面皆肿也。”可见水肿病不仅有外邪、热毒的因素，也有脾肾虚的一面。
现代研究认为：肾病综合征的发病，部分与感染诱导的免疫损伤有关。据国内报道，本病有42．4％的小儿起病前1—3周有感染史．其中以呼吸道感染最多，皮肤感染、消化道感染及尿路感染次之。由此可见，感染是导致肾病常见的诱因。
综上所述，肾病综合征的发病主因以正虚为主，感受外邪为诱因、次因，有时可互为因果。
二、病理
1．病位在肺脾肾，重点在脾肾 肾病综合征是由人体内“水精四布”的功能发生障碍而引起，而肺脾肾是“水精四布”的主要脏器，正如《素问．经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”如果脾肾肺三脏虚弱，必然导致“水精四布”失调。水液代谢障碍，则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。又如《景岳全书．杂证谟．肿胀》说“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾病的病本在肾与脾，其标在肺。
2。病理因素为水湿、湿热、瘀血 肾病的关键病理因素是水湿为患。水湿不仅是贯穿在病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，同时又是进一步伤阳、化热，使瘀血形成，推动疾病发展的重要病理环节。水湿与脾肾虚之间互为因果，是肾病水肿发生的关键所在。正如《幼幼集成．肿满证治》说“因巾气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之”。《诸病源候论。水病诸候．水通身肿候》说：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”
湿热也是肾病发生、发展、迁延反复的重要因素，其可因水湿内停、郁久化热而成湿热；或肾病日久、蛋白尿流失过多，阳损及阴，使真阴亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热；更有因长期用激素而助火生热，并易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分致气机壅塞、水道不利，进一步加重，从而使病情反复，迁延难愈。
国内大量资料统计，在本病过程中，湿热证的发病率为47．95％一100％。现代研究认为湿热证与感染密切相关。因肾病过程中，反复发作的主要因素是感染，无论是上呼吸道感染、肺部感染、口腔感染、皮肤感染、尿路感染，还是霉菌感染，患儿多呈现不同程度的湿热证候表现。而肾病的反复感染，也反映了湿热之邪缠绵难解的特点。
血瘀是导致肾病发病及缠绵难愈的又一重要病理因素。肾病以水肿为主要表现，而水与血、气本不相离，如《金匮要略．水气病脉证并治>>“血不利，则为水……”；《血证论．阴阳水火气血论》说“水火气血，固是对子，然亦互相维系。故水病则累血。……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”可见水病可致血病，而血瘀亦可导致水肿。水肿可致气滞，而气滞则血瘀；反过来，血瘀又可致气滞，气化不利而加重水肿。可见，血气水三者是相互影响的，而血瘀可存在于肾病整个病程之中。概括肾病血瘀的病因病理有：精不化气而化水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去，或脾肾阳虚，失去温煦，日久寒凝血滞，均可导致血瘀；病久不愈，深而入络，致脉络瘀阻；阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀；阴虚津亏、热盛血耗，使血液浓稠，流行不畅而致瘀；因虚或长期应用激素使卫外不固，易感外邪，外邪入侵，客于经络，使脉络不和、血涩不通，亦可成瘀。可见，形成血瘀的病理环节很多。
现代研究认为：肾病综合征普遍存在高凝状态，此与凝血酶原降低、辅助因子V和Ⅷ显著增高、血浆纤维蛋白原水平增高、抗凝血酶Ⅲ水平和抗纤维蛋白酶活性降低、血小板增多、血小板凝聚增强、p一血栓球蛋白增高等有关。此外，肾病水肿时的低血容量、血液浓缩、血流缓慢、高脂血症及使用激素等，均可促使血液粘度增高，加重肾病高凝状态。这些研究充分说明了血瘀证在肾病中的存在及其在病理变化中的重要地位。
3。病机属性重标本虚实 肾病的病程长，虽其病因涉及内伤、外感，病理维系脏腑、气血、阴阳，但其病机属性却是一致的，均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属本虚标实、虚实夹杂之病证。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，结合脏腑又可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，此为肾病病机变化之关键，故为本。邪实是指外感及水湿、湿热及瘀血等病理产物，故为标。
在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，可谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。
在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般来讲，在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。
4．病情演变分阴阳 肾病之病因不同，患儿体质各异，病势轻重、病程阶段不一，对药物(尤其激素及细胞毒药物)的反应有别，故在本病的发生发展中，有阴阳之分。正如《景岳全书．杂证谟．肿胀》云：“凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳．”本病早期或未用激素治疗之前，多表现为浮肿明显、面色苍白、畏寒肢冷、乏力纳差、腹胀便溏，舌质淡胖、苔白或白腻，脉沉无力等证，此属阳虚，多由脾阳虚或脾肾阳虚所致。患病日久，尤其在用足量激素以后，患儿出现面色潮红、盗汗、烦躁易怒、头痛眩晕、手足心热、舌红少苔、脉细数等，则属阴虚，此多为病久不愈，阳损及阴；或激素助阳生热，或湿热郁久，热盛伤阴致肝肾阴虚所致。
阴阳相互依存、相互制约，阳损可伤阴，阴伤可损阳，病情反复发作，迁延不愈，则会出现气阴两虚，阴阳两虚之证。 ．
概括肾病的病情演变，初期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治病例，病久不愈或反复发作或长期用激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚(尤其是脾肾阳虚)乃病情演变之本始。 ．
(诊断与鉴别诊断）
一、诊断要点
1．单纯性肾病 具备四大特征：①全身水肿。②大量蛋白尿(尿蛋白定性常在++十以上，24小时尿蛋白定量>O．1g／kg bw。③低蛋白血症(血浆蛋白：儿童,~30g／L，婴儿<25g／L)。④高脂血症(血浆胆固醇：儿童>5．7mmol／L，婴儿>5．2mmol／L)。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
2．肾炎性肾病 除单纯性肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项：①明显血尿：尿中红细胞>10个／HP(见于2周内3次离心尿标本)。②高血压持续或反复出现(学龄儿童血压>17。3／12kPa(130／90mmHg)，学龄前儿童血压>16．0／10。7kPa(120／80mmHg)，并排除激素所致者)。⑧持续性氮质血症(血尿素氮>10。71mmol／I。，并排除血容量不足所致者)。④血总补体量(CH。。)或血C。反复降低。
3．先天性肾病 ①多于生后6个月内起病。②具备单纯性肾病四大特征。⑧对肾上腺皮质激素耐药。④病情严重，病死率高。
4．继发性肾病 ①有全身或其他系统病变(如紫癜、乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病等)的临床与实验室诊断依据。②具备单纯性或肾炎性肾病的特征。
二、鉴别诊断
除在肾病范围内把原发性、继发性及先天性三者相鉴别外，尚应与下列可出现水肿的病证相鉴别。
l。急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎与肾病均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高胆固醇血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证，其浮肿多为紧张性。
2。营养性水肿 严重的营养不良与肾病均可见指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。但肾病有大量蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常，且有形体渐消瘦等营养不良病史。
3．心性水肿 严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。
4．肝性腹水 肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以腹部胀满有水，腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度肿，有肝病史而无大量蛋白尿，病变部位主要责之于肝。
(辨证论治)
一、证候辨别 ．
1．辨别标本 肾病的辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。
肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。
可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。肺脾气虚多有反复感冒史，且多因外感而诱发水肿，以面目为甚，以自汗出，纳呆便溏，乏力为主要证候；脾虚湿困多见于病程早期或水肿持续阶段，其水肿以肢体为著，全身以面黄、胸闷腹胀、纳呆便溏等脾胃证候为主；脾肾阳虚则以高度浮肿为主，常伴胸水、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不温等阳虚外寒证候为主；肝肾阴虚则多见于素体阴虚，尤其长期足量用激素之后，其水肿较轻或不肿，全身以面色潮红、头晕、烦躁、舌红无苔为主证；气阴两虚多见于病程较久或反复发作或长期、反复用激素后，水肿多较轻或无浮肿，其既有易外感之气虚证，又有口干咽燥、手足心热、舌红苔少之阴虚证。
肾病之标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。其外感以感受风邪(风寒或风热)为多，以发热、恶风、咳嗽、流涕、咽红咽痛等为主症。水湿则以明显水肿或胸水、腹水为特征。湿热壅滞于上焦，以皮肤疮毒为主；中焦湿热以口粘口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻为特点；下焦湿热多见小便短赤，灼热涩痛不利等证。瘀血除有面色晦暗，舌色紫暗有瘀点外，可结合血液流变学检测指标来判断。湿浊则以恶心呕吐，身重困倦，精神萎靡为主要证候。
2．辨识难易 肾病有难易之分。难易主要根据其分型、对药物(包括激素)的反应、病程及复发情况来识别之。易治者，多为单纯型、药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者，难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发者。
二、治疗原则
肾病的治疗原则应紧扣“本虚标实”之病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时。
应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。
单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应配合西药抢救治疗。
本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起．肾病复发。
三、分证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．本证
(1)肺脾气虚
证候表现 全身浮肿，面目为著，小便减少，面咣身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉虚弱。
辨证要点 本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，气短乏力为特点。轻症可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。
治法主方 益气健脾，宣肺利水。防己黄芪汤合五苓散加减。
方药运用 常用药：黄芪、白术、防己、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝等。浮肿明显，加五皮饮，如生姜皮、陈皮、大腹皮等；伴上气喘息、咳嗽者加麻黄、杏仁、桔梗；常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。若同时伴有腰脊酸痛。多为肾气虚之征，应加用五味子、菟丝子、肉苁蓉等以滋肾气。
验方扶正御邪汤可用于肺肾气虚之无水肿期，其药物组成为生黄芪、白术、防风、生山药、生薏米、芡实、莲肉、山萸肉、连翘、郁金、佩兰、枳壳、升麻、蒲公英。板侧防感汤可治疗本证之反复感冒患儿，药用黄芪、白术、防风、板蓝根、侧柏叶。
(2)脾虚湿困
证候表现 全身浮肿，以肢体为著，面色萎黄，倦怠乏力，纳少便溏，小便减少，或兼腹胀、胸闷、四肢欠温，舌淡胖，苔薄白，脉沉缓。
辨证要点 本证以浮肿多见于四肢，伴纳少便溏、倦怠乏力、舌淡胖为特点。轻症可仅见踝部浮肿或不浮肿。尿常规检查可有少量蛋白或无蛋白。临床多见于病程早期，或病程较长，水肿持续不消，或未用激素治疗的轻型病例。
治法主方 健脾利湿。防己茯苓汤合参苓白术散。
方药运用 常用药：黄芪、人参(或党参)、防己、桂枝、茯苓、白术、山药、薏苡仁、砂仁、甘草等。水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子；若腹胀胸闷者加厚朴、槟榔；脘闷纳呆者加枳壳、木香、陈皮；四肢欠温者加制附片；便溏腹泻者，桂枝改为肉桂。
(3)脾肾阳虚
证候表现 全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面色咣白，畏寒肢冷，神疲倦卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐。舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。
辨证要点 本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。临床以高度浮肿、面色咣白、畏寒肢冷、小便短少不利为辨证要点。若脾阳虚偏重者，则腹胀满纳差、大便溏泻；若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷、面色觥白、神疲倦卧为突出。
治法主方 温肾健脾，化气行水。偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚：实脾饮加减。
方药运用 常用药：制附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻等。肾阳虚偏重者加用仙灵脾、仙茅、巴戟天、杜仲等；偏脾阳虚者常用药：制附子、干姜、黄芪、白术、茯苓、草果、厚朴、木香等。水湿重加五苓散，药用桂枝、猪苓、泽泻等；若兼有咳嗽胸满气促不能干卧者，加用己椒苈黄丸，药用防己、椒目、葶苈子等。兼有腹水者，加黑白二丑、带皮槟榔。在温阳利水的同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。
(4)肝肾阴虚
证候表现 浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热或有面色潮
红，目睛干涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。
辨证要点 本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。偏于肝阴虚者，则头痛头晕、心烦躁扰、目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，口干咽燥、手足心热、面色潮红突出；阴虚火旺则见痤疮、失眠、多汗等。
治法主方 滋阴补肾，平肝潜阳。知柏地黄丸加减。
方药运用 常用药：地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。肝阴虚突出者，加用沙参、沙苑子、菊花、夏枯草；肾阴虚突出者，加枸杞子、五味子、天冬；阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏；有水肿者加车前子等。
对本证之阴虚火旺者，也可用生地黄、女贞子、枸杞子、地骨皮、知母、龟版、鳖甲、泽泻、玄参为基本方加减治疗。
对本证之虚阳上扰，见有高血压者，可用六味地黄丸加珍珠母、菊花、女贞子、旱莲草、生龙牡、茺蔚子等药治疗。对阴竭肝风内动者，治以三甲复脉汤加减，以育阴潜阳、平肝熄风。
(5)气阴两虚
证候表现 面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒，或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，平足心热。舌稍红，苔少，脉细弱。
辨证要点 本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复用激素后，其水肿或重或轻或无。本证的气虚是指脾气虚，阴虚指肾阴虚。其中以汗出、反复感冒、神疲乏力为气虚特点；阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥、长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。
此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。
治法主方 益气养阴，化湿清热。六味地黄丸加黄芪。
方药运用 常用药：黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮等。气虚证突出者重用黄芪，加党参、白术；阴虚偏重者加玄参、怀牛膝、麦冬、枸杞子；阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等以阴阳双补。
2。标证
(1)外感风邪
证候表现 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，苔薄脉浮。
辨证要点 本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。此乃气虚卫表不固，加之长期用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更虚，易感受风邪而致。临床应区别风寒或风热之不同。外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。如见喘咳气急，肺部细湿罗音者，则属风邪闭肺之症。
治法主方 外感风寒：辛温宣肺祛风，麻黄汤加减；外感风热：辛凉宣肺祛风，银翘散加减。
方药运用 常用药：外感风寒用麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等；外感风热常用银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥；蝉蜕、僵蚕、柴胡、桔梗等。无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减。
(2)水湿
证候表现 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水鼓，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。
辨证要点 本证以中度以上水肿，伴水鼓(腹水)、悬饮(胸水)为特征。此外尚可结合西医物理诊断，腹胸部B超、X线等检查不难确诊。水鼓(腹水)责之脾肾肝；悬饮(胸水)责之肺脾。
治法主方 一般从主证治法。伴水鼓、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。
方药运用 常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻、防己、椒目、葶苈子、大黄等。如脘腹胀满加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔，胸闷气短，喘咳者加麻黄、杏仁、苏子、生姜皮、桑白皮等。若水鼓、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂、牵牛子攻逐水饮。
此外，当纯中药不能奏效时，可配合西药利尿剂短期应用。
(3)湿热
证候表现 皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口粘口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、小腹坠胀不适；或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘；舌红苔黄腻，脉滑数。
辨证要点 湿热为肾病患儿最常见的兼夹证(标证)，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素及大量用温阳药之后。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。
治法主方 上焦湿热：清热解毒，五味消毒饮加减；中焦湿热：清热解毒，化浊利湿，甘露消毒丹加减；下焦湿热：清热利湿，八正散加减。
方药运用 常用药：上焦湿热用银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄芩、黄连、半枝莲等；中焦湿热用黄芩、茵陈、藿香、厚朴、白蔻仁、滑石、薏苡仁、木通、猪苓等；下焦湿热用木通、车前子、篇蓄、滑石、栀子、连翘、黄柏、金钱草、半枝莲、大黄等。
现代药理研究证实，清热解毒药能激活T细胞，提高淋巴母细胞转化率；增强白细胞和吞噬细胞功能，从而能预防并控制感染，可在各型辨证的基础上选择使用。严重感染者，可配合西药有效抗生素治疗。
(4)血瘀
证候表现 面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有症瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。
辨证要点 血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。
治法主方 活血化瘀。桃红四物汤加减。 。
方药运用 常用药：桃仁、红花、当归、生地、丹参、赤芍、川芎、党参、黄芪、益母草、泽兰等。尿血者选加仙鹤草、蒲黄炭、旱莲草、茜草、三七；瘀血重者加水蛭、三棱、莪术；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂；若兼有郁郁不乐，胸胁胀满、腹胀腹痛、嗳气呃逆等气滞血瘀症状，可选加郁金、陈皮、大腹皮、木香、厚朴以行气活血。
本证之高粘滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，每日1.5—3g为宜。
本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。
(5)湿浊
证候表现 纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。
辨证要点 本证多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，使湿浊水毒之邪上逆而致。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。
治法主方 利湿降浊。温胆汤加减。
方药运用 常用药：半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。若呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花；若舌苔黄腻、口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄芩、大黄；若肢冷倦怠、舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参、淡附片、吴茱萸、姜汁黄连、砂仁等；若湿邪偏重、舌苔白腻者，选加苍术、厚朴、生薏仁。
本证若呕恶不甚，以口粘纳呆、便溏、舌苔白腻为主者，可选用藿香正气散加减(藿香、苏梗、大腹皮、陈皮、半夏、茯苓、白术、厚朴、扁豆、苍术)。
对尿毒症阳虚浊气冲逆者，可采用温肾利水泻浊之法，以附子、大黄各20g分多次服，常获较好疗效。
氮质血症期，消化系统症状明显者，以温睥汤、旋复代赭汤、左金丸等方综合加减，药用党参、淡附片、干姜、旋覆花、代赭石、法半夏、炒陈皮、淡吴萸、姜汁炒黄连、肉桂粉、茯苓、佛手、生薏仁、砂仁。另以伏龙肝30g，焦锅巴一块煎汤代水。也可用升清降浊汤(大黄、贯众、六月雪、苏叶、黄连、半夏、菖蒲、生姜)治疗本证。
(其它疗法）
一、中药成药
1．雷公藤多甙片 用于肾病的中医各证型。
2．肾康宁片 用于肾阳虚弱，瘀水互结之肾病。
3。肾炎消肿片 用于脾虚湿困型肾病．
4。香砂胃苓丸 用于脾虚湿困型肾病。
5．济生肾气丸 用于肾阳、肾气虚弱之肾病。
6．肾炎阳虚片 用于脾肾阳虚型肾病。
7。金匮肾气丸 用于脾肾阳虚型肾病。
8．滋补肝肾丸 用于肝肾阴虚型肾病。
9。六味地黄丸 用于肝肾阴虚型肾病。
10．强肾片 用于肾病之阴阳两虚兼血瘀者。
11。复方丹参注射液 用于肾病兼血瘀水肿者。
二、单方验方
1。雷公藤生药 每日5一lOg，最大量不超过15g，水煎服。用于肾病之各种证型。
2．干葫芦(不去子)3个，水煎，加红糖适量，分6次量，每日1次量。用于肾病
水肿期。
3．黄芪30~-．60g，益母草15~30g，白茅根30~60g，大枣lO枚，水煎。每日1剂，分次服。用于肾病脾虚兼血瘀湿热者．
4．蝼蛄10条，为末，温开水冲服。每曰1次，连服1周。用于肾病各证型之水肿。
5。玉米须60g。水煎，分次服。用于肾病水肿、蛋白尿、高脂血症。
6．鱼腥草30—lOOg，开水浸泡半小时后代茶饮，日1剂，疗程3个月。用于肾病各种证型。
7．蛇莲合剂 蛇莓、半枝莲、干地黄、生黄芪、丹参各lOOg，川芎、红花、当归、川牛膝、京三棱、焦白术各50g，陈皮、甘草各30g。制成合剂1000ml。每服lOOml，1日2次。用于肾病高粘滞血症。
8．黑大豆丸 黑大豆250g，淮山药、苍术、茯苓各60g。共研细末，水泛为丸。每服6g，1日2—3次。用于肾病恢复期。
三、药物外治
1．消水膏 大活田螺1个，生大蒜1片，鲜车前草1根。将田螺去壳，用大蒜办和鲜车前草共捣烂成膏状，取适量敷入脐孔中，外加纱布覆盖，胶布固定。待小便增多，水肿消失时，即去掉药膏。
2．逐水散 甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成极细末。每次1—3g置脐内，~'l-)JJJ纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次，工0次为1疗程，用于治水肿。
3．腹水糊 商陆lOOg，麝香lg，葱白或鲜姜适量。将商陆研极细末，每次取药末3—5g，葱白一茎，捣融成膏，再加凉开水适量，调如糊状，取麝香粉0．1g，放入神厥穴内，再将调好的药糊敷在上面，盖以纱布，胶布固定。每天换药1次，3—5天见效，7天为l疗程。用于治腹水。
四、食疗方药
1．黄芪杏仁鲤鱼汤 生黄芪60g，桑白皮15g，杏仁15g，生姜3片，鲤鱼1尾(约250g)。将鲤鱼去鳞及内脏同上药一起煎煮至熟，去药渣食鱼喝汤。用于脾虚湿困型肾病。
2．鲫鱼冬瓜汤 鲫鱼120g，冬瓜皮60~120g。先将鲫鱼去鳞，剖去肠脏，与冬瓜皮同煎，炖汤不放盐，喝汤吃鲫鱼．用于肾病各型水肿及蛋白尿。
3。薏仁绿豆粥 生薏仁、赤小豆各30g，绿豆60g。共煮粥食用，每日1次。用于脾虚兼湿热水肿。
4．乌鲤鱼汤 乌鲤鱼l尾(约250g)，黑白丑(炒)研末3g。将鲤鱼去鳞及内脏，纳黑白丑末于鱼腹中，用线缝合，共炖至熟，鱼汤同服。用于肾病之湿热水肿．
5．黄芪山药粥 炙黄芪60g，山药、茯苓各20g，莲子、芡实各lOg。共煮为粥，送服五子衍宗丸。用于脾肾两虚型肾病。
6．黄芪炖母鸡 炙黄芪120g，嫩母鸡1只(约1000g)。将鸡去毛及内脏，纳黄芪于
鸡腹中，文火炖烂，放食盐少许，分次食肉喝汤；用以益气利水消肿。
五、针灸疗法
1．体针 取肾俞、脾俞、太溪、足三里、三阴交、气海、水分。针刺，均用补法。。灸法各3壮。隔日1次，7次为1疗程。
2。耳针 选穴：脾、肾、皮质下、肾上腺、膀胱、腹。每次取2—3穴，双侧，用中等刺激，留针30分钟，或埋皮内针24小时，隔日工次，10次为1疗程。
六、推拿疗法
脾肾阳虚者，补肾3分钟，揉二马2分钟，揉丹田2分钟，揉神阙2分钟，推三关2分钟。 、
肝肾阴虚者，平肝2分钟，补肾2分钟，揉二马2分钟，揉三阴交2分钟，清天河水2分钟，揉丹田1分钟。
七、西医疗法
肾上腺糖皮质激素为目前治疗肾病综合征的首选药物，能有效诱导蛋白尿消失，多选用中效制剂强的松。初治多采用中疗程(6个月)或长疗程(9—12个月)；复发病例应延长隔Et服药时间；频繁反复或复发，对激素依赖或耐药者，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、长春新碱、6一硫鸟嘌呤等；对少数持续不缓解病例，可酌情慎重采用甲基强的松龙或地塞米松冲击疗法或环孢霉素A。
此外，在严重水肿、少尿，使用安体舒通、速尿等一般利尿剂不能奏效时，应采用扩容利尿剂，如低分子右旋糖酐、血浆及无盐人血白蛋白。持续高血压者，可选用心痛定或疏甲丙脯酸等；严重高凝或并发肾静脉血栓时，可选用肝素或抗栓酶。并发严重感染时，应采用足量、有效抗生素以控制感染。
(预防护理)
一、预防
1．尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理．
2．注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，
防止皮肤及尿道感染。
3．注意精神调养，起居适度。
二、护理
l。水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。
2．水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，摄入量应根据水肿及血压增高程度而定，高度水肿或高血压明显时应忌盐，并控制水的入量。
3。水肿期应给清淡易消化食物。平素宜食高维生素、高钙及优质蛋白(乳、蛋、鱼、瘦肉)饮食，蛋白质摄入量应控制在1。5—2．Og／kg bw，避免过高或过低。
4．水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重一次，了解水肿的增减程度。
5。水肿期应注意皮肤，尤其皱襞处的卫生，阴囊水肿明显时避免挤压。
(文献选录)
《诸病源候论．小儿杂病诸候．肿满候》“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉克水，肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《丹溪心法．水肿》：“遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”“诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死。又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆。盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至。”
《景岳全书．杂证谟。肿胀》：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”
《证治汇补。水肿》：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化无拘。”
《幼幼集成．肿满证治》：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之。而脾愈不运，则乳食凝而不化，停积于中，而肿满作焉。治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标．”“肿自下起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之，故仲景云：治湿不利小便非其治也，宜五苓散加防己、槟榔。”
(现代研究)
一、动物造模及药效学研究
1．氨基核甘肾病 公认的微小病变型肾病动物模型。用嘌呤霉素连续注射于大鼠，可获得类似人类微小病变型肾病模型。任光友等用肾病I号(麻杏石甘汤加银花、白花蛇舌草、蒲公英等)治疗本模型，结果表明该药有明显利尿、减轻水肿、减少蛋白尿、降低胆固醇作用，证实了“开鬼门，洁净府”疗法的机理所在。章友康研究表明：黄芪和当归注射液可使本模型血浆蛋白水平提高，血浆胆固醇下降，浮肿减轻，一般情况改善。张龙江等研究证实，绞股蓝总甙可使该模型病理改变减轻，除直接降低血清胆固醇及减少尿蛋白外，对该模型大鼠的肾上腺皮质功能具有兴奋和保护作用。
2。膜性肾病(原位免疫复合物型肾炎) 通过阳离子化牛血清蛋白免疫的大鼠或兔，使其与肾小球毛细血管壁直接结合，并引起免疫复合物在原位形成，激发膜性肾炎，陈以平以益气活血化湿中药(党参、益母草、薏仁)治疗观察该模型家兔，发现治疗组肾小球基膜增厚及电子致密物沉积程度比对照组轻。汪琼玲用脉络通片(川I芎、当归、赤芍、地黄、红花、桃仁、黄芪、牛膝、枳壳、桔梗)治疗本模型家兔，结果显示尿蛋白明显减少，肾病病理改变明显减轻，与对照组比差异极显著(P<o。01)。(3，另有报道：藏红花、毛冬青、薄盖灵芝等单味中药对该模型均有降低蛋白尿，减轻肾脏病理变化之作用。
3．系膜增殖性肾炎(慢性血清病肾炎) 在膜性肾病模型基础上，多次注射B．S。A的费氏佐剂及大肠杆菌内毒素，可获系膜增殖型肾炎。中国中医研究院刘宏伟用滋阴益肾活血清利的滋肾合剂(no地、山药、山萸肉、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、益母草、白茅根等)治疗本模型家兔，结果显示：该方可①降低尿蛋白，改善肾功能；②提高红细胞免疫粘附功能；⑧具有抗炎作用；④抑制免疫复合物在肾小球内沉积。另有研究表明：大黄可抑制低密度脂蛋白所致的系膜增殖，对高脂血症所致肾损害有保护作用。川芎嗪可阻止系膜细胞产生白细胞介素6而抑制肾脏系膜细胞增殖。
4．IgA肾病 多种方法均可获得IgA肾病模型，常用的方法有：①中性右旋糖酐或硫酸右旋糖酐注入鼠腹腔内；②静脉注射乳糖白蛋白加胶质碳或服乳糖食物及静脉注射胶质碳；③在实验性肝硬化或结扎胆管后口服免疫蛋白抗原；④在肝硬化基础上用葡萄球菌内毒素静脉注射；⑤用二硝基苯酸及血清白蛋白，致IgA免疫复合物形成，沉积在肾小球系膜区。马红梅用清利热毒、活血止血之肾炎5号、3号方治疗以血尿为特征的小鼠实验性IgA肾病改进模型。结果表明，其能减轻镜下血尿，改善肾功能，促进红细胞免疫功能，改善血清免疫状态及IgA肾病组织病理。莫蓉研究发现，川芎嗪可减少IgA肾病之血栓形成，薄盖灵芝可以使系膜区细胞数减少。血肌酐及尿蛋白降低。
5。马杉肾炎(抗肾小球基底膜性肾炎) 用马杉(Masmgi)方法，即将兔肾作为抗原注射给鸭和羊，使产生鸭抗兔肾血清或羊抗兔肾血清，再将此血清注射给健康家兔，即造成抗肾小球基底膜性肾炎。此造型动物多表现为营养不良，毛发疏松，精神及食欲减退，故有将之归属于虚证者。具有扶正作用的黄芪和玉屏风散皆可不同程度抑制本模型肾小球基底膜免疫复合物的沉积，且玉屏风散尚可修复肾炎病理改变。肾炎灵(旱莲草、生地、狗脊、当归、川I芎、赤芍、山药、茯苓、地榆、生茜草、马齿苋、栀子、大小蓟)治疗马杉肾炎时，可抑制蛋白尿，减缓肾小球基底膜破坏，减少纤维蛋白沉积及新月体形成，促进肾小球细胞增生。川芎嗪加活血注射液(丹参、赤芍、郁金)虽不能抑制马杉肾炎的发生，但可阻止新月体形成与肾小球的纤维化。气血注射液(黄芪、当归、人参)给该模型注射后，有一定的预防和治疗作用。
6。下丘脑一一垂体一肾上腺一胸腺轴的抑制模型 给动物以长期激素，可造成该模型，其为模拟“肾阳虚”病理模型。大量的研究证明，中药温补肾阳之品能有效地保护皮质醇下丘脑－垂体－肾上腺一胸腺轴的抑制；滋阴泻火之剂则能在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质的抑制作用。
二、临床研究
1．辨证分型规范化研究 对小儿肾病，目前国内尚无统一辨证分型标准。1977年北戴河肾炎座谈会建议对本病分为5个证型，即气虚型、阳虚型、阴虚型、湿热型及瘀血型，使本病的中医辨证初步有了规范。1986年召开的第2次全国肾病学术会议制定了成人慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型标准，卫生部将此确定为“中药新药治疗肾病综合征临床研究指导原则”中的辨证诊断标准，其将肾病综合征分为本证和标证西类，本证包括肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个证型；标证分外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊五类。强调辨证分型应以本证为主、标本结合，如脾肾阳虚兼水湿、血瘀等，此诊断标准的制定，使肾病的辨证分型进一步规范化，对小儿肾病的诊断、治疗也有较大指导意义。
2．辨证分型与客观指标的研究
(1)证型与临床及生化常规检查指标 大量研究结果表明，肾小球疾病不同中医证型的临床及生化常规检查指标的变化不尽相同。毛良发现，慢性肾炎阴虚患者的尿肌酐量明显高于正常，而阳虚患者的尿肌酐又明显低于正常，并进一步从尿中肌酐、尿素、钾、磷、镁的排泄量探讨丁阴虚、阳虚的病理基础。黄氏分型观察了34例小儿肾脏病患者的尿红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞形态、数及管型的出现，发现湿热型和风火型上述改变明显，脾肾阳虚型改变不明显，肝肾阴虚型有持续不稳定的改变。有人提出本病阳虚型血钙、钠、总蛋白、红细胞、尿磷、尿钾显著低于阴虚型；血磷．钾显著高于阴虚型。
有报道表明：肾病患儿血清白蛋白与中医分型有一定关系。脾虚型血清白蛋白水平明显低于湿热型；脾肾阳虚型含量明显低于脾肾气虚型。
(2)分型与内分泌指标 肾病患儿多有内分泌紊乱，内分泌功能与中医证型有密切的内在联系。大量研究表明，肾阳虚病人有垂体一肾上腺皮质系统兴奋低下现象。其24小时尿17一羟类固醇含量普遍低于正常值，且从实验证实了下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统功能紊乱是肾阳虚发病原理中的一个重要环节。时毓民等研究证明，肾阳虚患儿的血浆皮质醇不但明显低于正常对照组，也低于阴虚及血瘀组，而阴虚及血瘀证患儿肾上腺皮质功能也较正常儿童明显低下。但也有报道肝肾阴虚、阴虚火旺证者，尿17一羟类固醇正常或高于正常。
陈曙霞报道，肾病阳虚水肿患者，其水肿及阳虚程度与尿醛固酮含量成正比。此类患者病情顽固，单用利尿或免疫抑制剂均无明显效果，采用温阳利水、温阳益气药，可使阳虚及水肿症状明显减轻，蛋白尿减少，尿醛固酮含量下降或正常。
(3)证型与免疫学指标 现代医学研究表明，肾病的发生发展与体液免疫和细胞免疫功能失调有密切关系。在辨证分型与免疫学指标的关系方面，众多报道一致认为本病阳虚型血清IgG偏低，认为血清IgG可作为阳虚的一项客观指标。有研究认为，细胞免疫功能低下是肾虚的共性，肾阳虚的主要矛盾是辅助性T细胞减少，而肾阴虚突出表现为抑制性T细胞低下，并认为中医学阴阳乎衡失调理论与现代免疫学的免疫调节紊乱学说有其相似共通之处。另有研究提示：本病湿热型血中补体C。低下的比例较气虚、阴虚、血虚型高，尿中补体C，阳性率最高，提示湿热型的肾实质损害较重。但亦有研究认为，湿热型血中补体C。及IgA、IgG、IgM、血浆蛋白、尿蛋白定量、血尿p。一微球蛋白、血尿渗透压较非湿热组无显著差异．
(4)证型与血液流变、甲皱微循环指标 目前比较一致的观点是把高凝状态归属于“血瘀证”范畴，1986年中医肾脏病会议已将血液流变学指标中的全血粘度、血浆粘度增高作为“血瘀”的诊断标准之一。近年许多学者对辨证分型与血液流变学的关系进行了探讨。王永钧、随振寰等观察到，气虚组血浆粘度增高，阳虚组全血粘度和红细胞压积降低、血沉加快，而血浆粘度增高。甲皱微循环观察发现，阳虚组血液流速明显缓滞，管袢周围有明显渗出和水肿。认为肾病全血呈低粘状态，红细胞电泳减慢，纤维蛋白原增加及血沉加快，可看作是水湿内停、湿热交蒸、血脉瘀阻的客观依据。刘宝厚、刘新等研究表明，肺脾气虚型以全血粘度增高为显，肝肾阴虚型以血浆粘度增高突出，脾肾阳虚型则为全血粘度降低，血浆粘度增高。据此又结合脏腑辨证将本病分为气虚血瘀、阴虚热瘀、阳虚寒凝三种类型，为．临床益气活血、养阴活血、温阳活血提供了理论依据。另有将红细胞压积、全血粘度、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度、胆固醇、纤维蛋白原的变化作为阳虚型、阴虚型的显著性指标。
(5)分型与病理 随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，我国肾脏疾病的诊断已从单纯根据临床表现转到结合组织形态学及免疫病理学进行分析的阶段。施赛珠等首次进行了中医辨证分型与肾穿刺活检病理之间的对比观察，发现在成人慢性肾炎中，肝肾阴虚型以系膜增生性肾炎为多，脾肾阳虚型则以膜性及膜增生性肾炎为多。(6)另有研究表明，在48例阴虚型肾炎中，64．6％属增生性肾炎，认为以增生性病变为主的肾炎，中医辨证以阴虚为多，推测“热象”可能与增生性病理有关。“，刘宏伟的观察提示：中医辨证为气虚，有60％病理是轻微病变，与其他病理类型肾炎相比，有显著性差异。系膜增生性肾炎以阴虚和气阴两虚密切相关。阳虚型以膜性肾病多见，膜增殖性次之。以上研究在国内具有一致性。
(6)分型与分子生物学及其它 邹燕勤观察到成人慢性肾炎气阴两虚、湿热交阻证血浆血栓素B，(了XB，)和6一酮一前列腺素FIa(6一Keto—PGFIa)含量明显高于正常值，TXB，／6一Keto—PGFIa比值明显升高。“，毕增祺观察发现，肾阳虚患者血浆前列腺素F。．含量明显低于正常，阴虚型则无显著性变化。而阴虚患者血浆和尿中环核苷酸含量均高于正常人，肾阳虚则无明显变化。
罗陆一等观察了肾气虚证患者红细胞超氧化物歧化酶(SOD)活性变化，发现SOD降低可能是肾气虚证的发病机理之一。
此外，尚有分型与微量元素指标关系的研究，比较一致的看法是，阳虚型血锌显著低于正常，铜与锌的比值明显增高，阴虚及气阴两虚型则不如阳虚型变化明显。“，
3．辨证论治 近年来，有关肾病的辨证论治报道颇多，分型选方各异，归纳分析不外以下几个方面。
(1)标本分型论治 随着中医诊断规范化的研究深入，目前多数医者倾向于按标本分型论治，主张分为正虚和邪实两个方面。正虚分为气虚、阳虚和阴虚，治以益气，温阳和养阴，邪实包括水湿、湿热、瘀血等，治疗则以利水、清热、化瘀为则。汪受传将本病的辨证分为肺脾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚三型；标证分气滞、水鼓、悬饮、湿热、血瘀、外感、疮疖、热淋等8型。治疗强调以治本虚为主，标证各随本证治之，或在某一阶段侧重一方。
(2)综合分型论治 如《实用中医儿科学》分5型：脾虚湿困者用参苓白术散合防己黄芪汤；脾肾阳虚者分选实脾饮或真武汤；肝肾阴虚者用知柏地黄汤加减；气阴两虚用参芪补脾，六味地黄汤补肾；气滞血瘀者用桃红四物汤加味．安效先分为4型：风水泛滥型，湿热内蕴型，脾虚水泛型，脾肾两虚型(包括阳虚与气阴两虚)。
(3)按病程不同阶段分型论治 大量报道认为，水肿期与水肿消退后证型特点不一，水肿期多属阳虚阴盛、正虚邪实，中医辨证多属脾肾阳虚，应选用温补肾阳、温阳利水的方药。以脾阳虚为主，应用实脾饮或五苓散之类；以肾阳虚为主，则予以真武汤或肾气丸之类；若脾气不足较显著，多用防己黄芪汤、参苓白术散之类。水肿消退后以正气虚衰、阴阳失调为特点。此期为脾肾气虚和肝肾阴虚多见。前者多选用六君子汤与保元煎；后者选用知柏地黄汤合二至丸；水肿消退后以蛋白尿为主者，多采用益气健脾固肾方法，可取得较好疗效。
(4)专方结合辨证论治 刘弼臣自拟鱼腥草汤(鱼腥草、半枝莲、益母草、车前草各15g，倒扣草、白茅根各30g，灯心草lg)，在用此方基础上，又根据不同阶段的证候特点分别运用利尿、发汗、健脾、温化、燥湿、逐水、理气、清解、活瘀九法。观察治疗57例，全部病例均有效，基本痊愈占64％，完全缓解占10％。
4．辨病论治 对肾病的治疗，近年有不少以辨病治疗，一法为主的研究报道，概括有以下几种。
(1)从肺论治 江育仁、时振声认为凡水肿初起，病程短，面部肿甚者，可从肺治，宣畅肺气，水湿得以下行，方如麻桂或越婢五皮饮之类；高度水肿久不消者，若合并外感，应宣肺渗利，不仅能使尿量增多，且可消退全身水肿。
(2)从脾论治 李少川认为，肾病的关键是脾气不足，中焦湿困，运化失司，提出“肾病治脾”的观点，治以健脾化湿，调理脾胃，用肾病合剂(苏梗、厚朴、陈皮、白术、．知母、茯苓、抽葫芦、枳壳、麦冬、猪苓、泽泻、甘草)观察治疗30例，总有效率为90％。叶盛德用消导健脾、化瘀祛湿之法，投保和汤加白术、萆薢、水蛭等治疗小儿肾病36例，取得满意疗效。
(3)从肺肾论 谷振声善用宣肺温通肾阳之消水圣愈汤(麻黄、桂枝、生姜皮、细辛、附子、知母、黄柏、甘草、大枣)治疗肾病，每获良效。，
(4)从脾肾论治 蔡允盛用调脾益肾汤(黄精、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、山药、黄芪、附子、肉桂、陈皮、砂仁、益母草)治疗本病，疗效满意。王乐乎用芪术地黄汤加味(黄芪、菟丝子、荠菜花、生地、白术、茯苓、知母、山萸肉、玉米须、陈皮、甘草)治疗小儿肾病30例，总有效率为93．9％。
(5)从气阴论治 中国中医研究院西苑医院统计资料表明，气阴两虚是小儿肾病的主要证型，占同期住院人数的79．92％。安效先采用益气养阴法，以炙黄芪、太子参、白术、生地、生山药、山茱萸、制黄精、枸杞子、菟丝子、益母草、白茅根为基本方加减 治疗小儿肾病，总有效率88．57％。
(6)清利湿热论治 湿热乃肾病最常见的证候之一。许多报道均把清热利湿解毒的治法贯穿于病程的不同阶段，而提高了疗效。午雪峤多用茅根四草汤(白茅根、蝉衣、茜草、白花蛇舌草、益母草、炙甘草、半枝莲)及茅根鱼蓝汤(白茅根、黄芩、鱼腥草、板蓝根、桔梗、银花、白花蛇舌草、半枝莲)等清热解毒利湿之剂治疗小儿肾病而获良 效。
(7)活血化瘀论治 用活血化瘀法治疗肾病，尤其难治性肾病已被临床广泛采用，并取得明显疗效。如朱辟疆用活血化瘀之蛇莲合剂(蛇莓、半枝莲、干地黄、生地、黄芪、丹参、川芎、红花、当归、川牛膝、京三棱、焦白术、陈皮、甘草)治疗肾病有高粘滞血症者，总有效率为84．4％，疗效明显高于对照组(P<0。05)。
(8)针对客观指标论治
①蛋白尿 肾病缠绵难愈，反复发作，消除蛋白尿为治疗的关键，也是难点所在。一般认为，蛋白尿的形式与脾肾两脏虚损密切相关，故多数医家采用扶正固本，培补脾肾的方法来治疗。常用药物有黄芪、党参(太子参)、山药、熟地、芡实，菟丝子、金樱子等。但午雪峤认为消蛋白尿要注意扶正与祛邪的关系，在调补脾肾的同时，祛邪解毒应贯穿始终，切忌过早温补而闭门留寇；同时，要注意久病多瘀，理血活血，并谨防外感。其常用茅根化湿汤(白茅根、蝉蜕、大青叶、小蓟、益母草、半枝莲、地肤子、滑石、木通、厚朴、生黄芪、车前子、玉米须)加减治疗蛋白尿兼湿热之症，每获良效。乔富渠报道用“蛋白消”(知母、黄柏、生地、水蛭、益母草、车前子、蝉蜕等)消除肾病蛋白尿有效。玉振熹用补肾固肾法(熟地、山药、泽泻、丹皮、山茱萸、茯苓、淫羊藿、芡实、金樱子)治之。张沛虬善用祛风药(防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白鲜皮)达祛风脱敏之效。时振声认为，消蛋白尿应根据病人的具体情况，分别予以补益肺睥、健脾固肾、温补脾肾、滋养肝肾、气血双补、气阴两补、清利湿热、活血化瘀等诸法合用，才能使蛋白尿逐渐消失。可加用党参、黄芪、薏仁、金樱子、赤小豆等。
②高脂血症 肾病的三分之一十有高脂血症，在用激素后，其升高更明显。陈梅芳在辨证中加用山楂、炒麦芽各30g，或玉竹、山楂各30g有良好的降脂作用。张玉乾治小儿+肾病胆固醇高者多用仙茅、山楂。
③低蛋白血症 低蛋白血症也是肾病的特点之一。在控制蛋白尿的同时，配合中药药膳疗法，常可改善低蛋白血症。王玉润教授推崇乌鱼1条，赤小豆30g，不加盐炖食；郁文骏善用玉米须，荠菜炖泥鳅淡食；时振声多用鲤鱼汤(鲤鱼l条，重1斤，生姜、米醋各l两，葱2两，不放盐，共炖，喝汤吃鱼)；陈梅芳则认为应在健脾开胃的基础上，给予阴阳平凋与血肉有情之品，如紫河车、阿胶、鹿角胶、龟版胶、核桃肉等熬成膏，早晚服l一2匙，还可配合甲鱼、瘦肉、牛奶等高蛋白食物。也有取补脾益肾用参苓白术散、六味地黄汤两方交替使用，久服则有良效。
④高粘滞血症 高粘滞血症乃肾病并发高凝的突出表现之一，属中医“血瘀”范畴。李红叶等采用破血逐瘀的水蛭治疗肾病高粘滞血症，无论单纯性肾病或肾炎性肾病，其血液流变学各项指标及水肿、蛋白尿的恢复均明显优于对照组(P<O．01)。于福年等对本证在辨证固本的基础上，选用丹参、赤芍、桃仁、红花、牛膝、益母草、泽兰叶、大黄广虫丸等，其瘀血脉证及高粘指标均有改善，有效率为91．8％。此外，国内许多报道均显示，丹参注射液、复方丹参注射液、保肾康等中成药，对改善肾病时的高粘滞血症均有肯定疗效。
5．中西医结合治疗研究 单纯中药治疗小儿肾病综合征是有效的，确能部分逆转肾病的某些病理过程。但缓解率仍不令人满意，而许多病例单用西药疗效亦不够理想，复发率高，副作用大。而中西医结合治疗肾病可以提高疗效，早已被临床所认可。目前认为，应用激素、细胞毒性药物时，配合中医辨证论治，不仅能明显减少和减轻激素和细胞毒药物的副作用，而且复发率低，远期疗效巩固，并初步形成了一套按不同阶段论治的规律：①激素应用的初期，水肿明显，多表现为脾肾阳虚，治以温阳利水，方用真武汤、温肾健脾利湿方(附子、肉桂、干姜、仙灵脾、黄芪、党参、茯苓、泽泻、白术、玉米须等)、参苓白术散、五苓散、五皮饮、济生肾气汤等治疗。②大剂量激素较长疗程服用时，出现阴虚火旺症状，采用滋阴降火、清热解毒之法，方用六味地黄汤(丸)、知柏地黄汤(丸)、五味消毒饮等。③激素减至维持量(小量)时，表现为脾肾阳气不足，宜着重温补肾阳，选用右归饮、金匮肾气丸等治疗。④细胞毒性药物应用时．可出现气血两亏，宜补气养血，选用八珍汤，若有胃肠症状，宜和胃降逆，选用橘皮竹茹汤等。
此外．尚有研究认为，根据肾脏病理改变，以增生性病变为主的肾病，采用养阴清热、利湿、活血的中药有一定疗效。
6。难治性肾病研究 目前难治性肾病是临床研究的热点和重点。多数学者认为，气阴两虚为难治性肾病的基本病理特征，调和脾胃是疾病由难转易的基础，活血化瘀可促进病情缓解，化湿清热可降低其反跳率。丁樱报道在46例小儿难治陆肾病中，以气阴两虚及肺肾气虚型占比例较大．其采用益气养阴、清热化瘀之肾速宁汤(黄芪、太子参、刺五加、仙灵脾、生地、五味子、丹参、水蛭、白花蛇舌草)配合激素、环磷酰胺等治疗，结果：完全缓解38例，部分缓解6例，未缓解2例，总有效率95．7％。(1。，蒋百康等用．肾炎丸(黄芪、防风、白术、丹参、旱莲草、白花蛇舌草)联合激素，长春新碱治疗小儿频繁复发型肾病有明显抗复发效果。且副作用轻。
三、方药研究
1。雷公藤的研究 近年来，用雷公藤制剂治疗小儿肾病引入注目，无论实验及临床研究均显示了较好疗效。国内大量实验研究表明：其具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，因而可减轻肾脏病理改变、减轻蛋白尿，对肾病综合征作用较明显。李效吾用雷公藤提取物雷公藤多甙治疗小儿肾病53例，剂量每日1—1．6mg／kg bw，分2—3次服用，疗程2—3个月，结果，缓解率为79．2％。时毓民等应用雷公藤治疗30例小儿肾病和肾炎，亦取得较好疗效，缓解率为73．3％。普遍认为，雷公藤似有类激素样作用而无其副作用，降低蛋白尿的疗效确切，其疗效与中医辨证分型无明显相关性。副作用较激素及细胞毒药物少且轻，可骤然停药。但其副作用有胃肠道反应、白细胞、血小板减少、性腺损伤、肝功能损害等，停药后多可恢复。
2．中药防治激素副作用的研究 国内大量临床实验研究证实了滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用，可拮抗激素对肾上腺皮质的抑制作用，从而减少或避免激素副作用(如柯兴征、感染)；在激素减量时，合用温阳药如附子、肉桂、仙灵睥、菟丝子等。可拮抗外源性激素对下匠脑一垂体一肾上腺皮质激素系统反馈抑制作用．并促进肾上腺皮质功能的恢复。从而减少了肾病停激素后的复发与反跳。
近年来，有关中药治疗肾病机制的研究已在分子生物学及细胞免疫学方面开始深入，如王海燕等研究表明，黄芪、当归治疗肾病的机制为促进患者蛋白质的合成．作用位点为肝脏，作用环节为白蛋白mRNA的表达水平。李铭邦等报道，用激素治疗的同时用滋阴益气中药(生地、麦冬、知母、黄芪、甘草)，患者的T淋巴细胞总数(OK"I、。)、辅助性T细胞(OK'I、+)及辅助性T细胞与抑制性T细胞的比值(OK了．／OKT。)显著提高，明显优于单纯激素治疗组(P<0．05)，说明滋阴益气法对肾病有调整免疫功能的作用。王韵琴等认为黄芪、刺五加不仅对外源性激素所致肾上腺皮质功能抑制有保护作用，且能使已紊乱的免疫状态(抑制性T细胞亢进)得到恢复ofl97
此外，国内外对治疗肾病的常用方剂如五苓散、六味地黄丸(汤)及活血化瘀的方药等均作了大量深入的实验研究。
四、存在问题及展望
近年来，肾病综合征在中医领域内研究和治疗虽已取得可喜进展，但尚存在一些问题，如在动物造模中尚未体现中医辨证分型原则，部分实验结果与临床疗效不一致。在药效学研究方面，多以某一指标判定，缺乏整体综合评价，常会使实验结果有一定的片面性，且以往药效学实验多偏重机理探讨，药物的筛选工作做的不够。在临床研究方面．临床报道虽多，但由于有关病机的分析不同，科研方法不够严密，疗效观察不够严格，使疗效相差悬殊，疗效高的经验不能重复。此外尚有众多的报道还停留于回顾性总结的水平，对临床治疗中的苗头，没有进行前瞻性的严密科研设计和系统对比观察验证等等。因此今后应从临床观察中选择最有说服力的客观指标来确定中医辨证分型，并建立统一的观察标准，使观察对象规范化、客观化。进一步加强药物疗效及其作用机制的研究，将有效治则、方药进行严格对照、比较，同时应注意对单方、验方的研究。
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