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糖尿病性肾病的中医治疗 美国洛杉矶 包克新中医师 一、病案 ﹝病史﹞林女士，73岁。于1997年4月10日初诊。患者患糖尿病多年，于1987 年确诊为糖尿病，近三个月出现双下肢水肿而来就诊。 ﹝中医四诊检查﹞患者神志清楚，精神萎靡，表情呆板，面色晦黯无泽，两颧发红，双膝以下高度水肿，按之不起。舌质黯红，少苔，中有裂纹。脉滑。 ﹝西医检查﹞患者神志清楚，反应正常。头颅、眼、耳、鼻、咽喉未见异常。胸部、脊柱、四肢未见异常。心肺未闻及异常，左上胸佩一心脏起搏器，腹软，未扪及包块。神经系统未见异常，双下肢高度水肿。血压︰110/84 mm Hg，血糖︰124mg/DL，尿素氮︰29mg/DL，尿酸︰7.6mg/DL，24尿蛋白︰2719 mg。 ﹝分析﹞根据患者病史，糖尿病肾病可以确定，属中医水肿范畴。 ﹝西医诊断﹞糖尿病肾病第4~5期。 ﹝中医辨证﹞气虚水泛，兼阴虚夹瘀。 ﹝治疗计划﹞祛邪与扶正并行，或先以祛邪为主，兼固正气，后再扶正固本。 ﹝治疗原则﹞气阴两补，利水消肿，活血化瘀。 ﹝治疗过程﹞ 1997年4月10日初诊︰患者病情如上述，治以针刺与方药。 取穴︰主穴︰阴陵泉、三阴交、外关。辅穴︰头皮针足运感区、阳陵泉、足三里、太溪。 治法︰电针30分钟。 方药︰党参10g、黄耆15g、白术10g、茯苓15g、泽泻15g、川牛膝10g、车前草15g或车前子10g、玄参10g、猪苓10g、桂枝10g、白芍15g、丹参15g 、益母草10g，7剂，水煎服。 患者从1997年4月10日初诊至1998年5月26日共来诊38次，每次开方配药约7剂，电针30分钟，有时因病人畏针而未针。 随证加减药味如下︰阴虚现象明显时加女贞子10g、旱莲草15g、玉竹10g、麦冬10g，血热明显时加生地10g、丹皮10g、白茅根20g；血瘀甚时加川芎10g、郁金10g或桃仁10g、红花10g；阳虚现象明显时加桂枝10g或肉桂6g或干姜6g或仙茅10g、淫羊藿10g；气虚现象明显时加五加皮15g、淮山15g、五味子10g；水肿甚时加苡仁15g~30g、五加皮15g、木通10g；足后跟麻加桑枝15g、鸡血藤15g；阳虚便秘时加锁阳10g；口渴明显加石斛10g。 经过上述治疗，患者病情好转许多，水肿基本消退，睡眠佳，食欲旺，二便顺，精力增。 二、评价与分析 （一）病案证型解析与治效分析 根据文献报导，糖尿病性肾病血瘀证属糖尿病慢性合并症，是代谢异常积聚的结果。这种病理现象涉及到各个系统，临床表现极其广泛和复杂，归纳起来主要是血管病变和神经病变。糖尿病肾病属血管病变中的微血管病变。近几年来，血液流变学、血液动力学、血小板功能等方面的现代研究结果提示，糖尿病肾病中的微血管病变与糖尿病肾病有血瘀证者，均呈现有明显的血液高凝倾向，它们之间有着共同的病理基础，都因血流不畅、气血瘀滞、血脉瘀阻导致血液的高凝状态。血管病变与血瘀证为同一病理改变的两种不同表现。血瘀证为血管病变临床证候的体现，血管病变则为血瘀证的具体病理基础。两者同出一辙，互为因果。糖尿病患者长期高血糖使血粘度增高导致血流缓慢，微循环障碍，脏器灌注量减少，组织缺血缺氧而产生各种并发症，因此，可以认为瘀血是糖尿病血管、神经并发症产生的根源。 中医学认为，糖尿病患者多见气阴两虚，进而导致气虚血瘀、气滞血瘀；或可认为阴虚火旺，煎熬津液，使血液粘滞，运行不畅而致瘀。此外，阳虚则寒，寒则血凝，瘀血又阻碍了营血的运行，从而也会产生种种并发症。再者，脾气虚也是导致糖尿病血瘀的重要原因，糖尿病夹血瘀是导致并发症的主要病理基础。 基于以上机理，对糖尿病性肾病脾肾虚衰兼瘀者，在培补脾肾的同时，需配用活血化瘀法，以下药物可选用：党参、黄耆、太子参、山药、白术、茯苓、泽泻、川牛膝、车前草或车前子、玄参、猪苓、桂枝、白芍、丹参、益母草、炮姜、熟地、生地、山萸肉、当归、丹皮、红花、白茅根、五味子、芡实、何首乌、枸杞子、赤小豆、猪苓等。 本病案属气虚水泛，兼阴虚夹瘀，治以气阴两补，利水消肿，活血化瘀，因辨证施治得当，故收效较为满意。 （二）糖尿病性肾病的病机与常见证型 糖尿病性肾病的治疗除需饮食调节外，可用药物对症治疗，目前西医尚无满意治法，探索用中药治疗非常重要。本病属于中医“肾消”、“下消”、 “水肿”范畴，糖尿病性肾病是在气阴两虚基础上发展而成的，有虚、瘀、水三种病邪夹杂，故而临床治疗须补虚与活血化瘀、利水祛湿相给合，也应该以治疗糖尿病性肾病与控制原发的糖尿病相结合，同时兼顾损伤心、脑、眼、肾等器官的用药。临床可分为以下证型辨治︰ ﹝脾肾气虚型﹞ 主证︰面色萎黄，周身浮肿，少气无力，食少便溏，小便短少，易感冒，腰脊酸痛，舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 治法︰补脾益肾，利水化湿。 方药︰参苓白术散合右归丸加减。党参20g、白术20g、茯苓20g、薏苡仁30g、白扁豆10g、淮山药20g、熟地20g、杜仲12g、山萸肉12g、菟丝子12g等。 加减︰少气明显者，加黄精、党参；浮肿甚者，加车前子、猪苓；阳虚畏寒者，加桂枝、仙茅、仙灵脾；尿蛋白多者，加桑螵蛸10g、金樱子10g。 ﹝脾肾阳虚型﹞ 主证︰浮肿明显，面色白，畏寒肢冷，腰酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲纳呆，便溏，可见遗精、早泄、阳萎或女性月经不调，小便不利或尿少，甚则有胸水腹水，舌嫩淡胖，有齿印，脉沉细或沉迟无力。 治法︰温补脾肾，利水消肿。 方药︰真武汤合五皮饮加减。茯苓15g、白术10g、附子6g、干姜10g、大腹皮10g、冬瓜皮10g、白茅根20g、甘草6g。 加减︰水肿不甚者，去猪苓、泽泻，加菟丝子、补骨脂。若为脾阳虚者，可应用实脾饮（附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果仁、槟榔、木瓜、茯苓、生姜、大枣等）治之。 ﹝肝肾阴虚型﹞ 主证︰面目及下肢浮肿，目晴干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗，舌红少苔，脉弦细或细数。 治法︰养阴清热，滋肾利水。 方药︰六味地黄丸加减。山药24g、山茱萸12g、熟地24g、泽泻10g、茯苓15g、丹皮10g、车前子10g（包煎）、知母10g、牛膝10g等。 加减︰五心烦热者，加地骨皮、龟甲。口干咽燥，加天花粉、石斛。头晕明显者，加桑寄生、鳖甲。若肾阳虚者，加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂。水肿重者，加冬瓜皮。 ﹝气阴两虚型﹞ 主证︰面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热，手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红，舌质红，少苔，脉细弱。 治法︰益气养阴。 方药︰生脉散合六味地黄丸加减。人参10g（另炖，或以党参15g代用）、麦冬10g、五味子10g、山药15g、山茱萸12g、生地15g、泽泻10g、茯苓15g、丹皮10g等。 加减︰易患感冒者，配服玉屏风散；大便秘结者，加火麻仁、玄参、杏仁；咽痛明显者，加射干、板蓝根、木蝴蝶。 ﹝阴虚火旺型﹞ 主证︰轻度浮肿，失眠盗汗，两颧潮红，多毛，痤疮，五心烦热，口干咽噪，舌红少津，脉细数。 治法︰滋阴降火。 方药︰二至丸合大补阴丸加减。女真子15g旱莲草15g生地24g枸杞子15g地骨皮15g知母30g龟甲30g（先煎）玄参10g等。 加减︰水肿重者，加白茅根、冬瓜皮、茯苓；有湿热见证者，加黄柏、栀子、金钱草、龙胆草；阴虚热毒重者，加金银花、板蓝根、黄柏。 ﹝气血亏虚、水瘀互结型﹞ 主证︰浮肿少尿，头晕乏力，腰酸耳鸣，消瘦，舌紫黯脉细而弦，尿蛋白阳性。 治法︰益气补血，化瘀利水。 方药︰四君子汤加减。黄耆20g、太子参15g、茯苓15g、白术10g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、丹参12g、益母草15g，甘草6g、车前子10g等。 加减︰水肿较甚者加生苡仁、泽泻；瘀血甚者加蒲黄、五灵脂，桃仁。 ﹝阴阳两虚、水瘀互结型﹞ 主证︰头晕目眩，气短乏力，恶寒肢冷，面色黯黑，腰酸耳鸣，舌紫黯或有瘀斑，舌苔黄或干黑，脉细弱。 治法︰益气养阴，破瘀消肿。 方药︰金匮肾气丸加减。附子10g、肉桂6g、熟地15g、山萸肉10g、山药15g、丹参10g、当归10g、白术15g、茯苓15g、泽泻10g，大腹皮10g等。 加减︰大便秘结者，加枳实、大黄；虚阳上亢头晕者，加龙骨、牡蛎；肾衰严重晚期者，应予透析。 三、参考文献 1、上海医科大学《实用内科学》编辑委员会：《实用内科学》（第九版）。人民卫生出版社，1993。 2、高等医药院校教材《中医内科学》。上海科学技术出版社，1985。 校核 | 李汇博   回复“1”查阅 创刊词 |
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