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前列腺肥大

2013-02-06  学中医书馆

前列腺肥大
  前列腺肥大又称前列腺良性肥大、前列腺增殖、前列腺增生症等名,是指因前列腺的纤维、肌肉组织等不同程度的增生而引起的病理改变。此病是老年男性的一种常见病,大多数发生在50—70岁之间,发病率随年增长而逐渐增加。本病病程长,是一个慢性过程,症状逐渐加重,早期以尿频,尤以夜间尿次增多明显及排尿困难、尿流变细、排出无力为特点,后期则可发展为急性尿闭或尿失禁。西医学对此病的病因尚未明了,主要认为与内分泌功能失调有关。中医认为本病是由于在内外致病因素作用下,气血败精瘀阻不畅,腺体渐大渐硬而成。与肝、肾、脾、肺有关。治疗时以化瘀导滞为总则,贯穿整个治疗始终,再据证之不同,佐以它法合治。
  中医无此病名,但根据其整个疾病的演变过程来看,初期相当于中医的“夜尿增多”;中、晚期相当于中医的“癃”;中、晚期发生尿潴留时,相当于中医的“尿闭”。关于夜尿增多,在《诸病源候论》及《罗氏会约医镜》等书中有记载。癃闭病首见于《五十二病方》,《内经》有了进一步认识,如《素问.宣明五气》说:“膀胱不利为癃”;《素问.奇病论》说:“有癃者,一日数十溲,此不足也”;《素问.标本病传论》说:“膀胱病,小便闭”;《灵枢.经脉》说:“足少阴……实则闭癃”。《汉书》上也有“年老癃闭勿遗”之说,可能专指此病。公元二世纪初,孙思邈创造了世界上最早的导尿术来治疗癃闭病,即用葱管插入尿道后向内吹气以排尿。该病中后期若因寒冷等刺激则可出现尿闭。若摄生得当,只癃不闭,前者仅小便不利,点滴而短少,病势较缓;后者小便闭塞,点滴不通,病势较急。因二者都是指排尿困难,仅程度上有轻重之异,故古籍及临床上一般又多合称为“癃闭”,如《医学纲目》说:“癃、闭,合而言之一病也,分而言之,有暴久之殊,盖闭者暴病,为溺闭,点滴不出,俗名小便不通是也。癃者久病,为溺癃,淋沥点滴而出,一日数十次或百次”。此后,历代医家对此病的病因病机,辨证论治等有较多的阐发。用中医药明确治疗前列腺肥大的文献始于1958年,《虚证论》列有专章讨论。近10多年来,运用中医药治疗前列腺肥大的研究,取得了明显效果。
  (病因病理)
  一、年老体虚 年老阳气衰弱,运血无力,寒湿凝滞,气血瘀阻不畅,则腺体肿硬。肾阳不足,气化不及州都,则排尿无力或癃闭,《医学衷中参西录》说:“阳分虚损,气弱不能宣通,致小便不利”。年老体弱,脾胃升清降浊功能失常,不能通调水道,小便因而不利,《灵枢.口问》说:“中气不足,溲便为之变”。
  二、恣情纵欲 房事不节,经常手淫,色劳伤肾,阴精亏损,以致濡养不足而小便不利,《医学衷中参西录》说:“阴分亏损,血亏不能濡养,致小便不利”。
  三、食饮不节 嗜食辛辣炙傅、醇酒厚味,以致脾胃损伤.内生湿热,下注膀胱,瘀阻不化,影响下焦气化功能,引起小便不利或成闭癃。
  四、感受外邪 外感热邪,壅于肺脏,肺气不宣,气逆不降,肺失治节,水液输布失常,不能通调水道,则小便不利或闭而不通。或外感湿热,蕴结肾与膀胱,湿热互结,气化失常则闭癃,《诸病源候论》说:“小便不通,由膀胱与肾俱有热故也。”外感寒湿,下移会阴,气血运行不畅,瘀阻腺体,也可引起小便不利或闭癃。
  五、肝郁气滞 七情不和,引起肝气郁结,疏泄失常,从而影响三焦的水液运行及气化功能,以致水道不能通调而小便不利或闭癃。
  六、精血瘀阻 房劳过度,经常手淫,忍精不泄,以致败精瘀浊滞阻不畅,或滋补太甚,致精血瘀阻不畅,终因败精瘀血停留不散,阻于尿道膀胱之间,凝结为块,阻塞尿道,小便难出或不出,正如张景岳谓之“或以败精,或以积血,阻塞水道而不通也”。
  总之,引起本病的原因多而复杂,但因小便的通畅有赖于三焦气化的正常,而三焦气化的正常又主要依靠肺脾肾三脏来维持,故本病主要与此三脏关系密切。在正常情况下,水液通过胃的受纳,脾的输布,肺的肃降,而下达于肾,再通过肾的气化功能,清者上而浊者降入膀胱排除体外。肺为水之上源,肺失宣通,不能通调水道以下输膀胱,则致上窍闭而下窍塞,脾失转输,气化无力,则水湿失运;肾与膀胱气化功能失司,则关门开阖不利。要之,肺失宣通、脾不升降、肾不气化,则膀胱通利小便功能失常而致小便不利或闭癃。另外,三焦气化功能还有赖于肝之疏泄,故肝失疏泄,则三焦气化及水液运行受到影响,也致癃闭。但不论何因致病,何脏失常,最终病理机转乃是精血瘀阻于尿道与膀胱之间的腺体,渐肿渐硬,压迫尿道,气化不畅所致。
  西医学对本病的原因、发病机制不十分明了。发病原因学说很多,如种族因素学说、炎症学说、动脉硬化学说、新生物学说、代谢性、营养性、内分泌学说等,而认为过度的性生活和欲念的放纵、睾丸功能的异常、未经彻底治疗的后尿道炎、尿道梗阻及其它结构的改变、嗜酒及刺激性食物等则可作为诱因促使病情加重。但上述学说均未定论。不过,认为睾丸的存在和高年是西个不可缺少的原因。当然,左上述学说中,内分泌学说是其中较有代表性的一种,理由是①青春期前切除睾丸者不发生前列腺增生;②切除睾丸或用抗雄性激素治疗后,可使增生的前列腺发生退行性变化;⑧此病患者生化测定,伴有雄激素二氢睾丸酮的异常积聚;④可用雄激素造成前列腺增生的动物模型。不过,对内分泌失调是如何引起前列腺增生则不清楚。病理主要是腺体纤维肌组织增生。其病理变化主要是增大的腺体组织引起尿路梗阻,排尿困难,导致尿潴留,进一步还会影响膀胱、输尿管、肾脏的功能,并发感染、结石、尿毒症等。
  (辨病)

  前列腺肥大早期初发时多无自觉症状,继之则小便次数增多,以夜间为明显,随着小便排出困难,有尿意不尽之感,严重时要用力努挣才能排出。由于尿液长期不能排尽,而发生慢性尿潴留,以致尿液自行溢出或遗尿。在病变过程中,若因受寒、疲劳、房事过度、过食醇酒辛辣刺激之物等,可诱发突然性的排尿困难,甚至尿闭、膀胱胀痛,使病人辗转不安。但症状的轻重与腺体的大小并不一定成比例。对本病的诊断可从症状、体征及辅助检查三方面进行。
  一、症状
  临床上可有梗阻症状和并发症两类。

  (一)梗阻症状
  小便梗阻是前列腺肥大的主要特征,症状多在不知不觉中出现,渐进性加重,可分为早期梗阻和晚期梗阻。
  1.早期梗阻症状
  (1)尿频 排尿次数增多是本病最先出现的症状,尤以夜尿次数增多明显,往往从每夜1—2次发展到4—5次或更多。系由腺体充血刺激所致,夜尿次数的多少与腺体增生程度平行,即梗阻加重,剩余尿量增多,尿频加重。
  (2)排尿困难及尿流变细 初起时排尿费力,不能立即排出小便,需待一定时间才能排出。随着梗阻的加重,则出现尿流速度变慢,尿流无力、变细,尿的射程缩短,每次尿有时要分几段排出,即排一部分后略停顿再排,甚或尿流不能成线而点滴淋沥不尽,排尿终了后仍有尿滴出或仍有排尿感觉。排尿困难严重时必须增加腹压才能排出。排尿困难的症状与梗阻程度成平行关系,即梗阻愈重,排尿愈困难。
  2。晚期梗阻症状
  (1)尿闭 因梗阻加重,剩余尿过多时,膀胱失去收缩能力,逐渐发生尿潴留,终至尿闭不出。或因气候突然变化而受凉、劳累、饮酒、过食刺激性食物、忍尿时间过长、房事过度、忍精不泄及服某些药物等原因,使肥大的腺体和膀胱颈部充血、肿胀,压迫尿道,以致尿道完全梗阻,产生急性尿潴留,闭而不出。 。
  (2)尿失禁 多是在患者入睡时,尿液会不自主地、经常不断地从尿道外口溢出。主要是由于已经行成的慢性尿潴留使膀胱过胀,膀胱内尿液的压力增高,超过尿道括约肌的阻力而致。这种尿失禁非是尿道括约肌无力引起,故称为假性尿失禁,又称为充溢性尿失禁。
  (3)尿血 因膀胱颈部并有充血水肿等炎症改变或有尿石刺激时,可出现尿血,或因肿胀过甚,使粘膜血管扩张破裂而致:临床上可表现为镜下血尿,也可表现为肉眼血尿。
  (二)并发症
  长期的慢性尿路梗阻,可引起肾积水、慢性肾功能衰竭、酸中毒、尿路感染、性欲亢进或性欲减退等。并发尿路感染或膀胱炎或肾盂肾炎时,可出现尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状;并发慢性肾功能衰竭时可出现神疲乏力、食欲不振、恶心、头晕等症状。还可因长期排尿困难引起腹压增高而并发腹股沟疝或痔疮、脱肛等。
  二、体征
  直肠指检可扪及不同程度胀大的前列腺,表面光滑隆起无结节,边缘清楚,中等硬度而富有弹性,中央沟变浅或消失。如腺体增大部分凸入膀胱,则指诊时前列腺增大可能不明显;前列腺中叶增生时,指诊时前列腺两侧叶无明显增生。肿大的前列腺,其大小的程度可用符号“十”来表示:大如鸽蛋记作+,大如鸡蛋记作十十,大如鸭蛋记作十++,大如鹅蛋或更大记作++++。也可按分度法来表示前列腺肿大的程度,共分3度:
  一度增生 前列腺较正常增大1.5—2倍,突入直肠约1一2厘米,整个腺体状似鸽蛋或鸡蛋。
  二度增生 前列腺体大于正常2—3倍,中央沟消失或略突出,突入直肠2—3厘米,整个腺体大似鸭蛋。
  三度增生 腺体肿大严重,中央沟明显突出,突入直肠超过3厘米,检查时手指不能触及上缘,整个腺体大似鹅蛋。

  三、辅助检查
  (一)残余尿测定 在排尿后立即进行导尿,若放出尿液,即为残余尿。用此法诊断准确可靠,并能排除尿道狭窄。导尿时必须无菌操作,动作轻缓。
  (二)膀胱造影 向膀胱内注入显影剂100-~150毫升,可见膀胱底部抬高,膀胱下缘与耻骨间距增宽,膀胱壁有小梁及憩室,后尿道扩大,前列腺尿道明显延长。有时能在膀胱颈部看到增大前列腺所引起的压迹。
  (三)膀胱镜检查 可了解膀胱颈部情况,了解前列腺增大程度和部位,并能观察膀胱内有无憩室、结石、肿瘤等,还能测量尿道长度。操作时必须无菌,避免感染。
  (四)其它 当有感染或为了解全身情况时,还需作尿液常规、血液常规及生化、肾功能等检查。
  [治疗]
  本病临床表现有寒、热、虚、实之别,但实者多为标实而本虚。根据“六腑以通为用”和本病“瘀阻不通”之理,本病以活血导滞、通利软坚为治则,然后根据临床证型辨证施治。但年老之人,阴阳俱亏,故祛邪之剂不宜多服、久服。若有尿闭,当通利为主以治标急,可于各方中加开宣肺气之药,以“提壶揭盖”通利水道。病初之时,当补肾健脾.,更加调摄;中期病之已成,当导滞通利、消削为先;后期病重,当急治标,顺降为快,急取煎剂并兼以针灸、按摩、外敷、导尿等法,解标之急,然后治本。
  一、辨证施治   使用方法:先对症选用药方,并按提示辩证加减,然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等;再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减,才得到有效的药方,还要查阅三反九畏;服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

  1。肾阳亏虚型 小便滴沥不爽,排出无力,或小便不通,腰膝酸软,手足不温,面咣神怯,畏寒喜暖。舌淡苔白润,脉沉细弱。
  治以温补肾阳,化瘀导滞。方用济生肾气丸合癃闭散238加减。高年元气大虚者加人参、淫羊藿、仙茅;兼头痛、鼻塞等表寒证者,加麻黄、细辛;腰痛加杜仲、续断;小便闭者,合滋肾通关丸239。
  2.阴虚火旺型 小便不畅、量少黄热,时欲小便而不得尿,溺时点滴不爽,或闭塞不通,口舌干燥,大便秘结,手足心热,心烦,头晕。舌红少津,脉细数。
  治以滋阴除热,化瘀导滞。方用知柏地黄丸加车前子、牛膝、琥珀、丹参。便秘加大黄,尿痛加木通、蒲黄。
  3.中气不足型 小腹坠胀,时欲小便但不得出,或点滴而下,溺后余沥,夜尿次数增多,或小便失控而遗尿,精神疲乏,食欲不振,气短懒言,或气坠脱肛。舌淡苔薄白,脉细弱。
  治以补中益气,化瘀软坚。方用补中益气汤合癃闭散加车前子、通草。尿急、尿痛者,加滑石、萆藓;尿闭者合用滋肾通关丸。
  4.气阴两虚型 小便不畅,或尿后余沥,夜尿频数,或小便不通,气短、口渴,腰脊酸楚,神疲乏力。舌红苔剥少津,脉细无力或细数。
  治以益气养阴,化瘀导滞。方用补中增液汤。或生脉增液汤241,也可用宣阳济阴汤242加减。
  5.湿热下注型 小便频数,点滴不爽,尿急灼热,尿色黄赤,溺时隐痛或涩痛,甚则尿闭不通,小腹胀满,口.苦而粘,或口渴不欲饮水,大便秘结。舌红苔黄腻,脉滑数。
  治以清热化湿,化瘀导滞。方用八正散合滋肾通关丸加王不留行、泽兰、穿山甲。
  6.浊瘀阻塞型 小便点滴不畅,有堵塞疼痛感,或小便努责方出,尿如细线,甚或阻塞不通,会阴、小腹胀满疼痛,偶有血尿或血精。舌紫暗或有瘀点,脉涩。
  治以活血通精,导滞散结。方用琥珀桃红汤243或加减抵挡丸244或加味滋肾活血汤245加减。前二方性温,适用于瘀而寒者;后方偏滋补,用于瘀而阴虚者。气虚者,加黄芪、升麻,或用文武活血汤246加减;久病血虚者,加当归、熟地;尿血者,加生三七粉、蒲黄;小便一时不通者,加麝香少许吞服。
  7.肝郁气滞型 小便不通或通而不畅,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满。舌红苔薄黄,脉弦有力。
  治以疏肝解郁,化瘀散结。方用舒肝散结方247加减。
  8.肺热气壅型 小便不畅,点滴而下,甚或尿闭不通,咽干口燥,烦渴,呼吸迫促,咳嗽痰喘。舌红苔黄,脉数。
  治以清热宣肺,化瘀利水。方用加味黄芩清肺饮248加减。
  二、外治
  用大黄、毛冬青、银花藤各30克,牛膝、丹参、泽兰各20克,红花、吴茱萸各15克,肉桂3克,煎水适量坐浴,每次20分钟,早晚各1次。
  三、急性尿闭的处理
  当小便点滴不通时,可在各证方基础上加桔梗、桑皮等开宣肺气之品,以开上窍、通下窍,能收到良效,此即“提壶揭盖”法。还可加入升麻、柴胡之品,升提气机,与原方升降结合、气机通畅,小便往往易于通利。并可配合下列方法治疗。
  1.取嚏或探吐 用消毒棉签刺激鼻腔或喉部取嚏或探吐,使上窍开则下窍自通,简单有效。或用皂角粉适量吹鼻取嚏也可。

  2.外敷法 ①独头蒜1个,栀子3枚,盐少许,捣烂,摊贴。脐部.②葱白适量,捣烂如泥,掺少许麝香和匀,贴敷脐部。⑧食盐500克,炒热,布包熨脐部,冷后炒热再熨。
  3.按摩 顺脐至耻骨联合中点处,轻轻按摩,用力逐渐加大,可使尿液排出。
  4.针灸 针刺关元、三阴交、中极、阴陵泉、会阴、膀胱俞、气海等穴,反复捻转提插,强刺激,使针感传至大腿内侧为度。体虚者,可灸关元、气海。
  5。大蒜刺激排尿 大蒜办削成细圆柱状条,插入尿道,可刺激排尿。用此法时须将蒜条留少许于外(最好在末端系上细线),防止落入尿道。
  6.导尿 经用上述方法无效,在无菌操作下,放入导尿管引流尿液。但导尿时须①严格无菌操作;②选用软质导尿管;⑧放尿管前,先于尿道中注入较多润滑剂;④对尿闭时间长、膀胱极度充盈者,排尿不宜过速,应分次导尿,即放出一部分尿液后挟住尿管不再排尿,过一段时间后再放开尿管排尿;一般可先排尿500毫升左右,余下部分可在几小时内放出。
  7.耻骨上膀胱穿刺 用上法无效且无法放入尿管者,在无菌操作下,于耻骨上二横指处穿刺放尿。但此法不宜反复使用,以免尿外渗而继发感染。
  8.膀胱造瘘术 适用于①上述方法不能解除尿潴留而又不能急诊手术切除者;②一般情况较差,肾功能不全,感染严重及酸中度者;⑧年龄过大伴心肺功能不全而不能耐受手术切除者;④虽可放入导尿管,但因留置尿管后高热、严重疼痛或不合作者。

  四、西医治疗
  (一)激素疗法
  1.雄激素 常用丙酸睾丸酮。但雄激素有促进前列腺癌发展的作用,而早期前列腺癌可能未发现,it用时要慎重。药理是增加逼尿肌张力,减少前列腺充血。
  2。雌激素 乙烯雌酚3—5毫克,分3次口服;已烷雌酚5毫克,每周2.一3次,肌注;戊酸雌二醇或戊酸雌三醇10毫克,每周2次肌注,1月为1疗程。药理是使腺体缩小,质地变韧,改善排尿症状。此法临床运用收效良好。
  3.雄雌激素合用 可使排尿速度增块,腺体缩小。
  (二)前列腺注射法
  用碳酸9毫升、冰醋酸9毫升、甘油18毫升,蒸馏水加至450毫升,分装3毫升安瓿瓶中,消毒备用,每次注射3毫升。此法缩小腺体,改善症状。
  (三)手术切除腺体
  经上述各种方法治疗后,病情逐步加重,经常发生尿潴留时,应考虑手术治疗,切除前列腺增大部分。
  (四)手术切除睾丸
  年龄大,健康状况差,不能耐受前列腺切除术者,可考虑行双侧睾丸切除术治疗。
  [护理]
  护理在前列腺肥大一病中占有重要地位,临床中应从以下诸方面加强护理。①注意保暖。气候变冷时要随时增加衣服,避免长时间在寒冷潮湿处工作或居处;②不要忍尿。病初一有尿液须及时排出,勿忍尿使膀胱过度充盈;⑧忌食辛辣、煎炒、醇酒、咖啡、茶等刺激性食物。午后减少饮水量,避免夜尿增多;④性生活要适当而规律,忌忍精不泄或体外排精,戒除手淫;⑤避免过度的疲劳、剧烈的运动、久坐久站;⑥保持精神愉快,消除不必要的紧张情绪,以免加重尿潴留程度;⑦做各种手术时必须严格无菌操作,动作轻缓,以免继发感染和损伤器官。
  [预防]
  本病虽常发于老年,但须从青壮年时就开始预防,尤近半百之时,更须严加调摄,以防无病病生。既病之后,当防微杜渐,以免病情加重,发生尿闭。本病预肪措施有①养心炼性,清心寡欲,阳事少兴,阴精少泄。做到房事适度而有规律,戒除手淫,忌忍精不泄,消除过多的性欲思念;②加强煅炼,增强体质,练气功,玩太极,促进气血运行;⑧起居有常,避免长期在寒冷潮湿处工作、居处;④饮食有节,少食辛辣炙傅、醇酒厚味,保持脾胃功能正常;⑤既病早治,杜绝病情进一步发展。对祖辈及近亲中有该病史,且尿后似有不净感或余沥者,当以药预防,常服益肾固精之品,少加导滞之剂;⑥切忌滥用药物。中药滋补之剂不能无病乱用或有病过用,以防滋补太过,阻碍气血运行;西药则应勿乱用性激素类药物,以免打乱体内性激素平衡状态而发病;⑦病之中期,更应加强上述各方面的摄养,以防尿闭发生。
  [结语]
  前列腺肥大早期相当于中医的“夜尿增多”,中晚期未出现排尿困难时相当于中医的“癃”,出现尿潴留时相当于中医的“闭”。临床以尿频,夜尿多,排尿困难,尿流变细、无力,尿程缩短,或小便滴沥不爽,甚或尿闭不通为特征;肛门指检可发现前列胨不同程度胀大。其病在前列腺,与肾、肝、脾、肺及膀胱关系密切。其病因虽复杂多样,但总归气血不畅,精血瘀阻腺体,结块不化而成。临床表现有虚实寒热之别,但多本虚标实之象。据“六腑以通为用”和本病“瘀阻不通”之理,治以化瘀导滞为先并贯穿治疗始终,再据证之不同佐以相应治法。然年老体虚,故祛邪之剂刁:可太过,以免伤正。因本病主要是排尿困难,尤其是当发生尿闭时,可根据“上窍开则下窍自通”的理论,合用“提壶揭盖”之法,即在各证方中加入桔梗、桑皮、升麻等品,宣上通下。发生尿闭势急者,则应急则治标,在服用原方和消除患者紧张情绪的前提F,施以外敷、按摩、针刺或导尿等法,以急解标急之苦,尿闭缓解后,再固本治疗。若经各种非手术方法治疗,均不能解除尿闭时,应考虑手术治疗。加强修心、养性、节欲保精、防寒保暖、饮食有节、劳逸适度等调摄,可以防止Z>:病发生或避免病情加重。疾病中后期,为了预防尿闭的发生。必须避免受凉感冒、疲劳过度、有意忍尿、过食辛辣醇酒,性生活不宜过频,切忌体外排精、忍精不泄,戒除手淫。
  (文献参考)
  《诸病源候论》:“夜尿甚者,则内阴气生是也”。
  《罗氏会约医镜》:“所以少壮者,阴阳两足,夜少小便;及至老年,夜多小便者,水火俱不足也,治以八味地黄丸,去泽泻,加骨脂,即右归饮亦妙”。
  《证治汇补》、“癃与闭二证也,暴病则溺闭,小便点滴,内急,胀满而难通;久病则遗癃,欲解不解,展出而短少”。

  《医宗金鉴》:“闭者,即小便闭无点滴下出,故少腹胀满痛也。癃者,即淋沥点滴而出,一日数十次,或勤出无度,故茎中涩痛也”。
  晁中桓(《中医杂志》):“治疗本病当以一补(补肾益气健脾)、二利(利小便)、三温(温补命门和脾阳)、四调(调脾肾和激素平衡)、五消(消炎和前列腺肥大)为法”。

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