前列腺肥大

学中医书馆 2013-02-06

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前列腺肥大
　　前列腺肥大又称前列腺良性肥大、前列腺增殖、前列腺增生症等名，是指因前列腺的纤维、肌肉组织等不同程度的增生而引起的病理改变。此病是老年男性的一种常见病，大多数发生在50—70岁之间，发病率随年增长而逐渐增加。本病病程长，是一个慢性过程，症状逐渐加重，早期以尿频，尤以夜间尿次增多明显及排尿困难、尿流变细、排出无力为特点，后期则可发展为急性尿闭或尿失禁。西医学对此病的病因尚未明了，主要认为与内分泌功能失调有关。中医认为本病是由于在内外致病因素作用下，气血败精瘀阻不畅，腺体渐大渐硬而成。与肝、肾、脾、肺有关。治疗时以化瘀导滞为总则，贯穿整个治疗始终，再据证之不同，佐以它法合治。
　　中医无此病名，但根据其整个疾病的演变过程来看，初期相当于中医的“夜尿增多”；中、晚期相当于中医的“癃”；中、晚期发生尿潴留时，相当于中医的“尿闭”。关于夜尿增多，在《诸病源候论》及《罗氏会约医镜》等书中有记载。癃闭病首见于《五十二病方》，《内经》有了进一步认识，如《素问．宣明五气》说：“膀胱不利为癃”；《素问．奇病论》说：“有癃者，一日数十溲，此不足也”；《素问．标本病传论》说：“膀胱病，小便闭”；《灵枢．经脉》说：“足少阴……实则闭癃”。《汉书》上也有“年老癃闭勿遗”之说，可能专指此病。公元二世纪初，孙思邈创造了世界上最早的导尿术来治疗癃闭病，即用葱管插入尿道后向内吹气以排尿。该病中后期若因寒冷等刺激则可出现尿闭。若摄生得当，只癃不闭，前者仅小便不利，点滴而短少，病势较缓；后者小便闭塞，点滴不通，病势较急。因二者都是指排尿困难，仅程度上有轻重之异，故古籍及临床上一般又多合称为“癃闭”，如《医学纲目》说：“癃、闭，合而言之一病也，分而言之，有暴久之殊，盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病，为溺癃，淋沥点滴而出，一日数十次或百次”。此后，历代医家对此病的病因病机，辨证论治等有较多的阐发。用中医药明确治疗前列腺肥大的文献始于1958年，《虚证论》列有专章讨论。近10多年来，运用中医药治疗前列腺肥大的研究，取得了明显效果。
　　（病因病理)
　　一、年老体虚年老阳气衰弱，运血无力，寒湿凝滞，气血瘀阻不畅，则腺体肿硬。肾阳不足，气化不及州都，则排尿无力或癃闭，《医学衷中参西录》说：“阳分虚损，气弱不能宣通，致小便不利”。年老体弱，脾胃升清降浊功能失常，不能通调水道，小便因而不利，《灵枢．口问》说：“中气不足，溲便为之变”。
　　二、恣情纵欲房事不节，经常手淫，色劳伤肾，阴精亏损，以致濡养不足而小便不利，《医学衷中参西录》说：“阴分亏损，血亏不能濡养，致小便不利”。
　　三、食饮不节嗜食辛辣炙傅、醇酒厚味，以致脾胃损伤．内生湿热，下注膀胱，瘀阻不化，影响下焦气化功能，引起小便不利或成闭癃。
　　四、感受外邪外感热邪，壅于肺脏，肺气不宣，气逆不降，肺失治节，水液输布失常，不能通调水道，则小便不利或闭而不通。或外感湿热，蕴结肾与膀胱，湿热互结，气化失常则闭癃，《诸病源候论》说：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”外感寒湿，下移会阴，气血运行不畅，瘀阻腺体，也可引起小便不利或闭癃。
　　五、肝郁气滞七情不和，引起肝气郁结，疏泄失常，从而影响三焦的水液运行及气化功能，以致水道不能通调而小便不利或闭癃。
　　六、精血瘀阻房劳过度，经常手淫，忍精不泄，以致败精瘀浊滞阻不畅，或滋补太甚，致精血瘀阻不畅，终因败精瘀血停留不散，阻于尿道膀胱之间，凝结为块，阻塞尿道，小便难出或不出，正如张景岳谓之“或以败精，或以积血，阻塞水道而不通也”。
　　总之，引起本病的原因多而复杂，但因小便的通畅有赖于三焦气化的正常，而三焦气化的正常又主要依靠肺脾肾三脏来维持，故本病主要与此三脏关系密切。在正常情况下，水液通过胃的受纳，脾的输布，肺的肃降，而下达于肾，再通过肾的气化功能，清者上而浊者降入膀胱排除体外。肺为水之上源，肺失宣通，不能通调水道以下输膀胱，则致上窍闭而下窍塞，脾失转输，气化无力，则水湿失运；肾与膀胱气化功能失司，则关门开阖不利。要之，肺失宣通、脾不升降、肾不气化，则膀胱通利小便功能失常而致小便不利或闭癃。另外，三焦气化功能还有赖于肝之疏泄，故肝失疏泄，则三焦气化及水液运行受到影响，也致癃闭。但不论何因致病，何脏失常，最终病理机转乃是精血瘀阻于尿道与膀胱之间的腺体，渐肿渐硬，压迫尿道，气化不畅所致。
　　西医学对本病的原因、发病机制不十分明了。发病原因学说很多，如种族因素学说、炎症学说、动脉硬化学说、新生物学说、代谢性、营养性、内分泌学说等，而认为过度的性生活和欲念的放纵、睾丸功能的异常、未经彻底治疗的后尿道炎、尿道梗阻及其它结构的改变、嗜酒及刺激性食物等则可作为诱因促使病情加重。但上述学说均未定论。不过，认为睾丸的存在和高年是西个不可缺少的原因。当然，左上述学说中，内分泌学说是其中较有代表性的一种，理由是①青春期前切除睾丸者不发生前列腺增生；②切除睾丸或用抗雄性激素治疗后，可使增生的前列腺发生退行性变化；⑧此病患者生化测定，伴有雄激素二氢睾丸酮的异常积聚；④可用雄激素造成前列腺增生的动物模型。不过，对内分泌失调是如何引起前列腺增生则不清楚。病理主要是腺体纤维肌组织增生。其病理变化主要是增大的腺体组织引起尿路梗阻，排尿困难，导致尿潴留，进一步还会影响膀胱、输尿管、肾脏的功能，并发感染、结石、尿毒症等。
　　(辨病）

　　前列腺肥大早期初发时多无自觉症状，继之则小便次数增多，以夜间为明显，随着小便排出困难，有尿意不尽之感，严重时要用力努挣才能排出。由于尿液长期不能排尽，而发生慢性尿潴留，以致尿液自行溢出或遗尿。在病变过程中，若因受寒、疲劳、房事过度、过食醇酒辛辣刺激之物等，可诱发突然性的排尿困难，甚至尿闭、膀胱胀痛，使病人辗转不安。但症状的轻重与腺体的大小并不一定成比例。对本病的诊断可从症状、体征及辅助检查三方面进行。
　　一、症状
　　临床上可有梗阻症状和并发症两类。

　　(一)梗阻症状
　　小便梗阻是前列腺肥大的主要特征，症状多在不知不觉中出现，渐进性加重，可分为早期梗阻和晚期梗阻。
　　1．早期梗阻症状
　　(1)尿频排尿次数增多是本病最先出现的症状，尤以夜尿次数增多明显，往往从每夜1—2次发展到4—5次或更多。系由腺体充血刺激所致，夜尿次数的多少与腺体增生程度平行，即梗阻加重，剩余尿量增多，尿频加重。
　　(2)排尿困难及尿流变细初起时排尿费力，不能立即排出小便，需待一定时间才能排出。随着梗阻的加重，则出现尿流速度变慢，尿流无力、变细，尿的射程缩短，每次尿有时要分几段排出，即排一部分后略停顿再排，甚或尿流不能成线而点滴淋沥不尽，排尿终了后仍有尿滴出或仍有排尿感觉。排尿困难严重时必须增加腹压才能排出。排尿困难的症状与梗阻程度成平行关系，即梗阻愈重，排尿愈困难。
　　2。晚期梗阻症状
　　(1)尿闭因梗阻加重，剩余尿过多时，膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，终至尿闭不出。或因气候突然变化而受凉、劳累、饮酒、过食刺激性食物、忍尿时间过长、房事过度、忍精不泄及服某些药物等原因，使肥大的腺体和膀胱颈部充血、肿胀，压迫尿道，以致尿道完全梗阻，产生急性尿潴留，闭而不出。。
　　(2)尿失禁多是在患者入睡时，尿液会不自主地、经常不断地从尿道外口溢出。主要是由于已经行成的慢性尿潴留使膀胱过胀，膀胱内尿液的压力增高，超过尿道括约肌的阻力而致。这种尿失禁非是尿道括约肌无力引起，故称为假性尿失禁，又称为充溢性尿失禁。
　　(3)尿血因膀胱颈部并有充血水肿等炎症改变或有尿石刺激时，可出现尿血，或因肿胀过甚，使粘膜血管扩张破裂而致：临床上可表现为镜下血尿，也可表现为肉眼血尿。
　　(二)并发症
　　长期的慢性尿路梗阻，可引起肾积水、慢性肾功能衰竭、酸中毒、尿路感染、性欲亢进或性欲减退等。并发尿路感染或膀胱炎或肾盂肾炎时，可出现尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状；并发慢性肾功能衰竭时可出现神疲乏力、食欲不振、恶心、头晕等症状。还可因长期排尿困难引起腹压增高而并发腹股沟疝或痔疮、脱肛等。
　　二、体征
　　直肠指检可扪及不同程度胀大的前列腺，表面光滑隆起无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。如腺体增大部分凸入膀胱，则指诊时前列腺增大可能不明显；前列腺中叶增生时，指诊时前列腺两侧叶无明显增生。肿大的前列腺，其大小的程度可用符号“十”来表示：大如鸽蛋记作+，大如鸡蛋记作十十，大如鸭蛋记作十++，大如鹅蛋或更大记作++++。也可按分度法来表示前列腺肿大的程度，共分3度：
　　一度增生前列腺较正常增大1．5—2倍，突入直肠约1一2厘米，整个腺体状似鸽蛋或鸡蛋。
　　二度增生前列腺体大于正常2—3倍，中央沟消失或略突出，突入直肠2—3厘米，整个腺体大似鸭蛋。
　　三度增生腺体肿大严重，中央沟明显突出，突入直肠超过3厘米，检查时手指不能触及上缘，整个腺体大似鹅蛋。

　　三、辅助检查
　　(一)残余尿测定在排尿后立即进行导尿，若放出尿液，即为残余尿。用此法诊断准确可靠，并能排除尿道狭窄。导尿时必须无菌操作，动作轻缓。
　　(二)膀胱造影向膀胱内注入显影剂100-~150毫升，可见膀胱底部抬高，膀胱下缘与耻骨间距增宽，膀胱壁有小梁及憩室，后尿道扩大，前列腺尿道明显延长。有时能在膀胱颈部看到增大前列腺所引起的压迹。
　　(三)膀胱镜检查可了解膀胱颈部情况，了解前列腺增大程度和部位，并能观察膀胱内有无憩室、结石、肿瘤等，还能测量尿道长度。操作时必须无菌，避免感染。
　　(四)其它当有感染或为了解全身情况时，还需作尿液常规、血液常规及生化、肾功能等检查。
　　[治疗] ．
　　本病临床表现有寒、热、虚、实之别，但实者多为标实而本虚。根据“六腑以通为用”和本病“瘀阻不通”之理，本病以活血导滞、通利软坚为治则，然后根据临床证型辨证施治。但年老之人，阴阳俱亏，故祛邪之剂不宜多服、久服。若有尿闭，当通利为主以治标急，可于各方中加开宣肺气之药，以“提壶揭盖”通利水道。病初之时，当补肾健脾．，更加调摄；中期病之已成，当导滞通利、消削为先；后期病重，当急治标，顺降为快，急取煎剂并兼以针灸、按摩、外敷、导尿等法，解标之急，然后治本。
　　一、辨证施治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1。肾阳亏虚型小便滴沥不爽，排出无力，或小便不通，腰膝酸软，手足不温，面咣神怯，畏寒喜暖。舌淡苔白润，脉沉细弱。
　　治以温补肾阳，化瘀导滞。方用济生肾气丸合癃闭散238加减。高年元气大虚者加人参、淫羊藿、仙茅；兼头痛、鼻塞等表寒证者，加麻黄、细辛；腰痛加杜仲、续断；小便闭者，合滋肾通关丸239。
　　2．阴虚火旺型小便不畅、量少黄热，时欲小便而不得尿，溺时点滴不爽，或闭塞不通，口舌干燥，大便秘结，手足心热，心烦，头晕。舌红少津，脉细数。
　　治以滋阴除热，化瘀导滞。方用知柏地黄丸加车前子、牛膝、琥珀、丹参。便秘加大黄，尿痛加木通、蒲黄。
　　3．中气不足型小腹坠胀，时欲小便但不得出，或点滴而下，溺后余沥，夜尿次数增多，或小便失控而遗尿，精神疲乏，食欲不振，气短懒言，或气坠脱肛。舌淡苔薄白，脉细弱。
　　治以补中益气，化瘀软坚。方用补中益气汤合癃闭散加车前子、通草。尿急、尿痛者，加滑石、萆藓；尿闭者合用滋肾通关丸。
　　4．气阴两虚型小便不畅，或尿后余沥，夜尿频数，或小便不通，气短、口渴，腰脊酸楚，神疲乏力。舌红苔剥少津，脉细无力或细数。
　　治以益气养阴，化瘀导滞。方用补中增液汤。或生脉增液汤241，也可用宣阳济阴汤242加减。
　　5．湿热下注型小便频数，点滴不爽，尿急灼热，尿色黄赤，溺时隐痛或涩痛，甚则尿闭不通，小腹胀满，口．苦而粘，或口渴不欲饮水，大便秘结。舌红苔黄腻，脉滑数。
　　治以清热化湿，化瘀导滞。方用八正散合滋肾通关丸加王不留行、泽兰、穿山甲。
　　6．浊瘀阻塞型小便点滴不畅，有堵塞疼痛感，或小便努责方出，尿如细线，甚或阻塞不通，会阴、小腹胀满疼痛，偶有血尿或血精。舌紫暗或有瘀点，脉涩。
　　治以活血通精，导滞散结。方用琥珀桃红汤243或加减抵挡丸244或加味滋肾活血汤245加减。前二方性温，适用于瘀而寒者；后方偏滋补，用于瘀而阴虚者。气虚者，加黄芪、升麻，或用文武活血汤246加减；久病血虚者，加当归、熟地；尿血者，加生三七粉、蒲黄；小便一时不通者，加麝香少许吞服。
　　7．肝郁气滞型小便不通或通而不畅，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满。舌红苔薄黄，脉弦有力。
　　治以疏肝解郁，化瘀散结。方用舒肝散结方247加减。
　　8．肺热气壅型小便不畅，点滴而下，甚或尿闭不通，咽干口燥，烦渴，呼吸迫促，咳嗽痰喘。舌红苔黄，脉数。
　　治以清热宣肺，化瘀利水。方用加味黄芩清肺饮248加减。
　　二、外治
　　用大黄、毛冬青、银花藤各30克，牛膝、丹参、泽兰各20克，红花、吴茱萸各15克，肉桂3克，煎水适量坐浴，每次20分钟，早晚各1次。
　　三、急性尿闭的处理
　　当小便点滴不通时，可在各证方基础上加桔梗、桑皮等开宣肺气之品，以开上窍、通下窍，能收到良效，此即“提壶揭盖”法。还可加入升麻、柴胡之品，升提气机，与原方升降结合、气机通畅，小便往往易于通利。并可配合下列方法治疗。
　　1．取嚏或探吐用消毒棉签刺激鼻腔或喉部取嚏或探吐，使上窍开则下窍自通，简单有效。或用皂角粉适量吹鼻取嚏也可。

　　2．外敷法 ①独头蒜1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊贴。脐部．②葱白适量，捣烂如泥，掺少许麝香和匀，贴敷脐部。⑧食盐500克，炒热，布包熨脐部，冷后炒热再熨。
　　3．按摩顺脐至耻骨联合中点处，轻轻按摩，用力逐渐加大，可使尿液排出。
　　4．针灸针刺关元、三阴交、中极、阴陵泉、会阴、膀胱俞、气海等穴，反复捻转提插，强刺激，使针感传至大腿内侧为度。体虚者，可灸关元、气海。
　　5。大蒜刺激排尿大蒜办削成细圆柱状条，插入尿道，可刺激排尿。用此法时须将蒜条留少许于外(最好在末端系上细线)，防止落入尿道。
　　6．导尿经用上述方法无效，在无菌操作下，放入导尿管引流尿液。但导尿时须①严格无菌操作；②选用软质导尿管；⑧放尿管前，先于尿道中注入较多润滑剂；④对尿闭时间长、膀胱极度充盈者，排尿不宜过速，应分次导尿，即放出一部分尿液后挟住尿管不再排尿，过一段时间后再放开尿管排尿；一般可先排尿500毫升左右，余下部分可在几小时内放出。
　　7．耻骨上膀胱穿刺用上法无效且无法放入尿管者，在无菌操作下，于耻骨上二横指处穿刺放尿。但此法不宜反复使用，以免尿外渗而继发感染。
　　8．膀胱造瘘术适用于①上述方法不能解除尿潴留而又不能急诊手术切除者；②一般情况较差，肾功能不全，感染严重及酸中度者；⑧年龄过大伴心肺功能不全而不能耐受手术切除者；④虽可放入导尿管，但因留置尿管后高热、严重疼痛或不合作者。

　　四、西医治疗
　　(一)激素疗法
　　1．雄激素常用丙酸睾丸酮。但雄激素有促进前列腺癌发展的作用，而早期前列腺癌可能未发现,it用时要慎重。药理是增加逼尿肌张力，减少前列腺充血。
　　2。雌激素乙烯雌酚3—5毫克，分3次口服；已烷雌酚5毫克，每周2．一3次，肌注；戊酸雌二醇或戊酸雌三醇10毫克，每周2次肌注，1月为1疗程。药理是使腺体缩小，质地变韧，改善排尿症状。此法临床运用收效良好。
　　3．雄雌激素合用可使排尿速度增块，腺体缩小。
　　(二)前列腺注射法
　　用碳酸9毫升、冰醋酸9毫升、甘油18毫升，蒸馏水加至450毫升，分装3毫升安瓿瓶中，消毒备用，每次注射3毫升。此法缩小腺体，改善症状。
　　(三)手术切除腺体
　　经上述各种方法治疗后，病情逐步加重，经常发生尿潴留时，应考虑手术治疗，切除前列腺增大部分。
　　(四)手术切除睾丸
　　年龄大，健康状况差，不能耐受前列腺切除术者，可考虑行双侧睾丸切除术治疗。
　　［护理］
　　护理在前列腺肥大一病中占有重要地位，临床中应从以下诸方面加强护理。①注意保暖。气候变冷时要随时增加衣服，避免长时间在寒冷潮湿处工作或居处；②不要忍尿。病初一有尿液须及时排出，勿忍尿使膀胱过度充盈；⑧忌食辛辣、煎炒、醇酒、咖啡、茶等刺激性食物。午后减少饮水量，避免夜尿增多；④性生活要适当而规律，忌忍精不泄或体外排精，戒除手淫；⑤避免过度的疲劳、剧烈的运动、久坐久站；⑥保持精神愉快，消除不必要的紧张情绪，以免加重尿潴留程度；⑦做各种手术时必须严格无菌操作，动作轻缓，以免继发感染和损伤器官。
　　[预防]
　　本病虽常发于老年，但须从青壮年时就开始预防，尤近半百之时，更须严加调摄，以防无病病生。既病之后，当防微杜渐，以免病情加重，发生尿闭。本病预肪措施有①养心炼性，清心寡欲，阳事少兴，阴精少泄。做到房事适度而有规律，戒除手淫，忌忍精不泄，消除过多的性欲思念；②加强煅炼，增强体质，练气功，玩太极，促进气血运行；⑧起居有常，避免长期在寒冷潮湿处工作、居处；④饮食有节，少食辛辣炙傅、醇酒厚味，保持脾胃功能正常；⑤既病早治，杜绝病情进一步发展。对祖辈及近亲中有该病史，且尿后似有不净感或余沥者，当以药预防，常服益肾固精之品，少加导滞之剂；⑥切忌滥用药物。中药滋补之剂不能无病乱用或有病过用，以防滋补太过，阻碍气血运行；西药则应勿乱用性激素类药物，以免打乱体内性激素平衡状态而发病；⑦病之中期，更应加强上述各方面的摄养，以防尿闭发生。
　　[结语]
　　前列腺肥大早期相当于中医的“夜尿增多”，中晚期未出现排尿困难时相当于中医的“癃”，出现尿潴留时相当于中医的“闭”。临床以尿频，夜尿多，排尿困难，尿流变细、无力，尿程缩短，或小便滴沥不爽，甚或尿闭不通为特征；肛门指检可发现前列胨不同程度胀大。其病在前列腺，与肾、肝、脾、肺及膀胱关系密切。其病因虽复杂多样，但总归气血不畅，精血瘀阻腺体，结块不化而成。临床表现有虚实寒热之别，但多本虚标实之象。据“六腑以通为用”和本病“瘀阻不通”之理，治以化瘀导滞为先并贯穿治疗始终，再据证之不同佐以相应治法。然年老体虚，故祛邪之剂刁：可太过，以免伤正。因本病主要是排尿困难，尤其是当发生尿闭时，可根据“上窍开则下窍自通”的理论，合用“提壶揭盖”之法，即在各证方中加入桔梗、桑皮、升麻等品，宣上通下。发生尿闭势急者，则应急则治标，在服用原方和消除患者紧张情绪的前提F，施以外敷、按摩、针刺或导尿等法，以急解标急之苦，尿闭缓解后，再固本治疗。若经各种非手术方法治疗，均不能解除尿闭时，应考虑手术治疗。加强修心、养性、节欲保精、防寒保暖、饮食有节、劳逸适度等调摄，可以防止Z>：病发生或避免病情加重。疾病中后期，为了预防尿闭的发生。必须避免受凉感冒、疲劳过度、有意忍尿、过食辛辣醇酒，性生活不宜过频，切忌体外排精、忍精不泄，戒除手淫。
　　(文献参考)
　　《诸病源候论》：“夜尿甚者，则内阴气生是也”。
　　《罗氏会约医镜》：“所以少壮者，阴阳两足，夜少小便；及至老年，夜多小便者，水火俱不足也，治以八味地黄丸，去泽泻，加骨脂，即右归饮亦妙”。
　　《证治汇补》、“癃与闭二证也，暴病则溺闭，小便点滴，内急，胀满而难通；久病则遗癃，欲解不解，展出而短少”。