学中医书馆 / 26.外科疾病专... / 石 瘿

分享

   

石 瘿

2013-02-06  学中医书馆
 石    瘿
    石瘿是颈前瘿囊内有坚硬如石的肿块,相当于西医的“甲状腺恶性肿瘤”.其特点是
肿块质地坚硬,有的坚硬如石,随吞咽运动而上下活动度很差,或推之不动等为主要
症状。

    根据组织学形态,可将原发性甲状腺恶性肿瘤分为六种,即乳头状腺癌、滤泡状腺
癌、未分化癌、髓样癌、鳞状细胞癌以及甲状腺间质的恶性肿瘤(包括淋巴肉瘤、血管
肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等)。甲状腺的转移性肿瘤很少见,它们通常来自肺、乳腺和皮
肤恶性黑色素瘤等。甲状腺恶性肿瘤约占全身各种癌种的1.5%,约占甲状腺肿瘤的
4.8%一16.5%,其中以甲状腺腺癌较多见。
    甲状腺癌的自然发病率,美国约为1---3/10万人,日本约为3/10万人,新西兰为
0。9/lO万人,夏威夷地区发病最高,男性达8.2/10万人,女性达12。2/10万人。根据国
际癌学会统计:自1947~1971年间,各地甲状腺癌的发病率逐年增加。这23年中发病
率由2.4/10万人增到3。9/10万人.我国上海市1960年发病率为1。01/lO万人,1912年
为2.39/10万人,1978年已升高到3。8/10万人。
    甲状腺癌以女性发病较高,男女之比为1;2—3,从儿童到老年人都可以发生,但和
一般癌肿好发于老年人的特点不同,甲状腺癌多发生于青壮年,平均年龄不足40岁。
    石瘿病名首见于《备急千金要方.瘿瘤》,《外台秘要。瘿病方》一书中有“石瘿不
可治”的记载。《三因极一病证方论.瘿瘤证治》论述了石瘿的肿块特点是“坚硬不可
移”,强调“不可妄决,破则脓血崩溃,多致夭枉。”并应用“破结散”治疗,还采用了
动物的甲状腺作为药物治疗。《普济方。诸疮肿.瘿瘤门》对包括石瘿在内的瘿病,出现
咽喉噎塞症状等,有系列的治疗方法和方药。《外科正宗.瘿瘤论》指出本病“坚硬如石,
举动牵强,咳嗽生痰,皮寒食少者”为逆证。此书和《医宗金鉴。外科心法要诀》都制
定了理气开郁、化痰消坚、补肾养血、散坚行瘀等治疗方法,拟定了海藻玉壶汤、调元
肾气丸、通气散坚丸、活血散瘿汤等作为治疗本病证的常规方剂.这些文献对于治疗本
病有一定的参考意义。本病发展缓慢,有时施行手术疗法也不理想,根据近年来临床经
验表明,中医药对于本病证减轻症状,延缓寿命等方面有一定的疗效;另外,本病手术
后施行中医药调治,亦十分有益。
  (病因病机)
  甲状腺的部位属任脉所司,又有多经络所络属,其病因病机复杂而涉及多脏腑多经
络之病变。从临床症状其肿块坚硬如石,生长缓慢等来分析,其肿块当属阳虚寒凝所至,
其体质可能偏寒,肾阳肾气不足,以致冲任二脉运行失常,在各种致病因素作用下而引
起局部淤结.
    1  外感热毒  如感受性质为温热的放射线或其他温热邪毒。
    2  饮食不节  如多见于低碘饮食,亦可由高碘引起及其他膏粱厚味、辛辣炙博之品
所致,以致脾失健运.湿痰内生。
    3  肝肾亏损  可由先天肝肾不足或后天损伤(如房劳等原因),以及郁怒伤肝耗伤
精血,肝失所养而易于气滞气郁;另一方面,肾气亏损,则气化不利,而水湿易于停滞,
则郁气、郁湿、郁痰内生。
  4  痰毒淤变  上述各种致病因素,都可生成痰毒,而循经瘀结于颈部喉头,但因素
体阳气不足,故不从热化,而是引起甲状腺组织痰毒淤变。即上述各种致病因素作为触
发因子,引起甲状腺细胞内的DNA特性改变,作用于下丘脑和垂体,分泌更多的具有刺
激甲状腺增生作用的TSH作为促进因子,能促使病变的发展或导致细胞突变,而发展为
具有自主生长性的甲状腺癌。这一过程可称之为痰毒淤变。痰毒淤变可产生下列病理

变化:
    4。1  气郁痰凝  因肝失所养,以致疏泄不畅,或痰毒淤阻气机,均可产生气机郁结,
气机郁结又可进一步生痰,这种病理变化主要表现于局部更明显。因气郁痰凝的继续发
展,而肿块增大、结硬。
    4.2  气血瘀滞  因痰毒淤结,阻滞了气血的运行,而使甲状腺组织气血瘀滞,并与
痰互结,多种病理产物复合积聚,故肿块增长快,坚硬如石。表面高低不平、疼痛,并
有压迫症.
    4.3  气血耗伤  因痰毒淤变可以使部分气血转变为淤毒,而且痰毒之邪尚可抑制脾
胃化生气血,都可导致气血耗伤。一方面气血转化为淤毒而使肿块增大、变硬,另一方
面由于气血亏损、毒邪聚积而发生全身性恶病质症。
    4。4  阴虚火旺  病变发展至晚期,邪毒进一步耗伤气阴;或经放疗、化疗、手术创
伤等,均可损伤阴血物质,而阴虚则火旺,出现阴不潜阳的全身性症状。
    [辨病]
    1临床表现
    1。工  症状与体征
    1.工.工  乳头状腺癌  多见于40岁左右的青壮年,女性多于男性。由于女性甲状腺
结节发病率高于男性,又因为男性病人的甲状腺结节癌的比例高于女性.因此,性别因
素只有相对的意义。儿童期甲状腺恶性肿瘤,绝大多数属本型。乳头状腺癌的甲状腺肿
物,多数为单发,少数为多发或单发肿物伴有结节性甲状腺肿、腺瘤。肿物大小不一,质
地硬而不规则,活动性差。肿瘤大于直径3cm以上者,大多伴有部分囊性改变,易误诊
为囊肿。病史一般较长,平均病程约5年,也有长达工O年、20余年的,颈淋巴结转移常
见。50%"--70%的病人初诊时伴有颈淋巴结转移。在癌组织侵犯周围软组织或气管软骨
时,则瘤体固定,会出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不适等自觉症状。
    1。1。2  滤泡状腺癌  多发于中、老年人,病程较长,生长缓慢,大多为单发结节,
少数为多发或双侧结节。肿块较大,质地韧实,边界不清,随吞咽可活动.常缺乏明显
的局部恶性表现,易误诊为腺瘤。少数患者可出现甲亢症。
    1.1.3  髓样癌  男女发病数无明显差异,生长缓慢,肿块质地较硬,多局限于一侧
腺叶.可表现为家族性。可同时伴有多种内分泌疾病,如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤、多
发性粘膜神经瘤等。髓样癌细胞分泌血清降钙素,但临床上不出现低血钙,可能是由于
甲状旁腺代偿的结果。本病20%一30%出现顽固性腹泻,为水样便,每日数次至10次不
等,仅有水电解质丢失,吸收功能不受影响。癌灶切除后腹泻则消失.一般认为腹泻系
由于髓样癌分泌的前列腺素、5一羟色胺、血清素引起。
    1。1.4  未分化癌  老年人居多,高度恶性.患者常有甲状腺肿块或结节多年、近期
突然增大,发展迅速,很快形成双侧甲状腺或颈部巨大肿块,坚硬、固定,边界不清,可
广泛侵犯邻近器官而引起声音嘶哑、呼吸困难、进食障碍。具有转移快、死亡率高的
特点。
    1.1。5  鳞状细胞癌  发病率极少。其形态如甲状腺腺癌,质地较硬。因肿块易于形
成压迫或浸润,故常表现呼吸、吞咽障碍或声音嘶哑。发展迅速、恶性程度高。
    工。1.6  甲状腺间质的恶性肿瘤  很少见。包括甲状腺淋巴肉瘤、纤维肉瘤、血管肉

瘤、骨肉瘤等。临床特点是生长迅速、边界不清,与周围组织易于粘连固定,肿块不能
随吞咽活动。肿块可占据甲状腺的一叶或两叶,局部皮肤潮红,可有压痛或能闻及血管
杂音,也可形成压迫症。
  1。2  实验室检查
  1.2.1  同位素扫描  同位素”1碘只能反应结节的形态和有无摄碘功能,不能确定其
性质。但有关统计表明甲状腺扫描图像中,热结节、温结节、凉结节、冷结节,甲状腺
癌的可能性依次递增。无功能的冷结节比具有功能的热结节,甲状腺癌的发生率高5—
6倍。
    1.2.2  B型超声检查  甲状腺的B超检查,可以较精确地判断肿块的实性、囊性或
囊实性,测定结节的数目或肿块的大小,以及检测颈部的肿大淋巴结。B超结合同位素扫
描,可以提高甲状腺癌的诊断符合率,如甲状腺扫描为冷结节,B超检查为实性或囊实性,
其甲状腺癌的可能性约为40%。
    1。2.3  穿刺细胞学或组织学检查  不能确诊者,可做该项检查,诊断符合率高。
    1。3  X线检查
    1。3.1  X线摄片检查  约25%的甲状腺结节,在照片上可见钙化阴影,一般钙化颗
粒越粗大,癌的分化越好。
    1。3。2  X线造影检查  用碘油或碘苯脂,行甲状腺淋巴造影,可显示出甲状腺的轮
廓和区域淋巴结的引流状况。不同性质的甲状腺结节,可有不同的形态改变。用结节外
甲状腺造影,若甲状腺内出现透明的充盈缺损,边界清楚,区域淋巴结显影清晰,多为
良性,若甲状腺不规则增大,失去正常网状结构,造影剂分布不均,充盈缺损不规则,边
缘粗糙,或呈棉絮状,周围淋巴结不显影或有虫蚀状改变者,多为癌肿。
    2  诊断要点  凡是甲状腺结节,尤其是单发结节,伴有下列情况,当考虑甲状腺癌
的可能。
  2.1  有长期甲状腺肿大或近期迅速增大变硬者。
  、2.2  有颈部放射线照射史,尤其青少年,可能性更大。
  2。3  伴有声音嘶哑,呼吸困难,吞咽障碍者。
  2。4  吞咽时肿块活动明显受限,基底固定者。
  2。5  长期腹泻而无脓血便,常伴面部潮红或多发性粘膜神经瘤者,是髓样癌的表现。
  2.6  有原因不明的颈淋巴结肿大,抗感染治疗不缩小者。
  2.7  术中发现包膜不完整或与周围组织粘连者。
  3  鉴别诊断    。
  3。l  结节性甲状腺肿  病史很长,多数表现为双侧腺叶弥漫性肿大,有多个大小不
等的结节,表面光滑,B超检查多为囊性,可有明显钙化区,肿物很少产生压迫症状,即
使很大也可活动。
  3.2  自身免疫性甲状腺炎  女性多见,表现为双侧甲状腺对称性肿大,质硬,扪诊
整个腺叶轮廓均坚实,扫描示甲状腺内碘分布普遍稀疏。测定甲状腺自身抗体效价升高.
  (辨证罩
  引起石瘿的外感热毒、饮食不节、肝肾亏损等原因都可以生成痰毒,结于喉头,而
发生痰毒淤变的病理变化,而痰毒淤变又可发生气滞痰凝、气血瘀滞、气血耗伤、阴虚

火旺四大病证.
    1  气滞痰凝证  瘿囊内的肿物坚硬如石,生长较快,高低不平,皮肤颜色不变。肿
块无痛感,但瘿囊有发胀感。伴性情急躁或郁闷不舒,胸胁胀满,口苦咽干,纳呆食少。
舌苔白或白腻,脉弦滑.
    2  气血瘀滞证  肿块增长迅速,坚硬如石,表面不光滑,高低不平,不能随吞咽动
作而上下活动,肿块与基底部固定,自觉疼痛。患处皮肤青筋显露。伴形体渐瘦,神疲
乏力;或伴声音嘶哑,吞咽和呼吸困难。舌质红有瘀斑,苔黄,脉弦数。
    3  气血耗伤证  肿块逐渐增大,坚硬如石,活动度差,病程较长。伴形体消瘦、神
疲乏力、心悸气短、自汗盗汗、头晕目眩。舌质淡,苔白,脉细弱。
    4  阴虚火旺证  属石瘿的晚期,或经放疗、化疗、手术后耗伤阴血所致。症见肿块
坚硬如石,推之不动,局部僵硬,患部皮肤紫暗,伴形体羸瘦,皮肤枯槁,口苦口干,失
眠心烦,大便干结,小便短赤,腰酸痛,全身无力。舌质红,少苔,脉沉细数.
    [治疗]
    1  内治法
    1。1  辨证论治
    1.1。l  气滞痰凝证  治宜解郁疏肝,软坚化痰。方选海藻玉壶汤合开郁散加减。可
加葎草30g,黄药子15g,夏枯草20g,猫爪草15g。
    1.1。2  气血瘀滞证  治宜化痰解毒,活血化瘀。方选散肿溃坚汤加减.可选加莪术
20g,穿山甲10g,鬼箭羽20g,海藻20g,昆布15g,干蟾皮15g,白英15g,龙葵20g.
若瘀滞化成热毒,可加七叶一枝花20g,半枝莲20g,青黛6g,山豆根15g,白花蛇舌草
20g,十大功劳20g,守宫6g,鳖甲15g,龟版15g。
    1。1.3  气血耗伤证  治宜补益气血,消肿散结。方选活血散瘿汤,可酌加川贝母
10g,胆南星10g,鹿含草20g,猫爪草15g,半枝莲20g,天竺黄10g,七叶一枝花20g。
    1。1。4  阴虚火旺证  治宜滋补肝肾,行瘀消坚。方选调元肾气丸。可酌加白花蛇舌
草30g,肿节风20g,十大功劳20g,半枝莲20g,半边莲20g,藏青果20g,射干10g,川I
贝母10g,鹿含草20g。
  1。2成药、验方
  1。2。工  成药  小金丸,每次2丸,每日2次;犀黄丸,每次2丸,每日2次;散结
灵片,每次4片,每日2次.
    工.2.2  验方  蟾狼丸(蟾酥10g,狼毒20g,芦荟30g,半枝莲、半边莲各60g,共
研末,水泛为丸,如绿豆大,每次10—30g,每日2—3次。破结散(海藻、龙胆草、海
蛤壳、通草、昆布、矾石、松罗各15g,麦曲20g,半夏10g,共研细末),黄酒送服,每
次1.5.-~3g,1日2次.蛇皮2g,将蛋壳破一小孔,装入蛇皮末,封口,煮食,每次1个,
每日2次。
  1.3  西药治疗    ’
  1.3。1  内分泌治疗  适用于甲状腺乳头状腺癌和滤泡状腺癌原发灶或转移灶的治
疗,用于对放疗诱发的甲状腺癌及预防乳头状腺癌的复发。大剂量应用甲状腺激素,可
以抑制TSH的分泌,从而抑制肿瘤的刺激因素。口服甲状腺素T4,每日3叩一400μg,分
3次服用,出现甲亢症状,再适当减量,维持治疗。

    1.3。2  化疗  主要适用于分化不良的甲状腺恶性肿瘤,分化良好的甲状腺癌对化疗
多不敏感.可用如下方案:①环磷酰胺0.6一O.8g,加5%的葡萄糖1000ml,静脉滴注。
②5一氟脲嘧啶500mg,加5%葡萄糖1000ml,静脉滴注。⑧长春新碱lmg,加生理盐水
10ml,静脉注射。以上3种药物,每周各1次,环磷酰胺和长春新碱可以同一天应用,5—
6周为1个疗程。
    2  针灸治疗  选穴:天府、肩锅、风池,用艾条灸,每日1次,连续治疗1—2
个月。
    3  外治法
    药物外治  局部可外用冲和膏、阳和解凝膏、阿魏化痞膏,工日或2日1换。
    4  手术疗法  手术疗法是治疗甲状腺癌的首选治疗措施。彻底清除原发癌和转移病
灶,以防转移和复发,这是手术的基本原则。
    5  局部放射治疗  适用于术后预防性治疗.复发或切除不彻底的患者、髓样癌患者、
未分化癌和甲状腺淋巴肉瘤等分化不良的肿瘤,常用‘。钴和X线等局部照射。
  (预防与护理罩
  1  减少或避免颈部放射治疗,可以预防本病的发生。
  2  修练气功、八段锦、太极拳,避免情绪激动。
  3  甲状腺癌术后病人,宜服补气养血之品,如木耳、核桃仁、鹌鹑蛋等。
  4  甲状腺癌放疗时,当服用养阴润燥之食品,如菠萝、蜂蜜、桑椹、梨、莲藕等。
  5  甲状腺化疗时,可服用健脾和胃,补肾强身之物,如扁豆,苡米、莲肉、无花果、
大豆、乌鱼、鳖、龟等。
    (古籍选粹)
    《普济方.诸疮肿。瘿病咽喉噎塞》  夫瘿病咽喉噎塞者,由忧恚之气,在于胸膈,不
能消散,传于肺脾。故咽之门者,胃气之道路;喉咙者,肺气之往来。今二经为邪气所
乘,致经络否涩,气不宣通,结聚成瘿。在于咽喉下,抑郁滞留,则为之出纳者,噎塞
而不通.
    半夏散,治瘿气咽喉肿塞,心胸烦闷.
    昆布散,治瘿气结肿,胸膈不利。
    通气丸,治瘿气咽喉肿塞,毒气壅闷不通。
    连翘丸,治瘿病咽喉噎气塞。
    《杂病源流犀烛。颈项病源流》:坚硬不可移者石瘿,宜破结散。神曲、海藻、昆布、
龙胆草、蛤粉、通草、贝母、枯矾、松萝茶、半夏,蜜丸。
    (现代研究)
    1  发病学研究  内分泌紊乱致癌学说:该学说认为,某个或数个致癌的触发因子,
如放射线损伤、致癌物质、致甲状腺肿物质等的作用,引起甲状腺细胞内DNA改变,形
成变性的甲状腺细胞。然后,垂体促甲状腺素(TSH)作为促进因子,分泌增加,进一
步导致甲状腺细胞变性,长期的内分泌紊乱状态,引起甲状腺细胞突变,发展为癌。这
一过程是缓慢而渐进的,腺体增生早期阶段为激素依赖阶段,是可逆的,任何能抑制促
进因子,即抑制7SH分泌的措施,常能使病变消退。发展阶段后期,由于突变细胞已获
得自主性,即使取消7SH的刺激,肿瘤也能继续发展。分化好的癌细胞,也可进一步转

化为未分化癌。大多数分化好的甲状腺癌,如乳头状癌、滤泡状癌为了SH依赖性癌。临
床上采用内分泌治疗预防分化型甲状腺癌复发,正是基于上述学说的理论依据,以“反
馈”作用的方式,抑制了SH分泌。
    2  诊断学研究  甲状腺癌有多种临床分期法,尚无统一标准。1973年国际抗癌协会
关于甲状腺癌的TNM临床分类标准如下:
    T。.甲状腺内摸不到肿块.
    T,.单个结节局限于腺体内,腺体上下活动不受限制,腺体无变形,同位素扫描,腺
体有缺陷。
    T。.多个或单个结节,但甲状腺变形、活动不受限制。
    T,。肿块穿透包膜,表现为固定或浸润到周围组织.
    N。.未触及区域淋巴结。
    N:.患侧淋巴结肿大,但活动良好。
    N、。.临床上不认为是转移。
    N,。.临床上认为是转移。
    N。。双侧或对侧淋巴结肿大。
    N。。。临床上不认为是转移.
    N,。。临床上认为是转移。
    N。。淋巴结已固定.
    M。.远处无转移。
    M、.远处有转移。
    临床上常把甲状腺癌分为四期:
    l期:肿瘤位于甲状腺包膜内,无淋巴结转移。
    .期:肿瘤已侵犯甲状腺包膜,颈淋巴结有或无转移,但尚可活动。
    Ⅱ期:肿瘤已侵犯周围组织,颈淋巴结无或有转移且固定。
    Ⅳ期:合并远处转移。
    3  临床研究
    3.1  辨证论治  李岩提出甲状腺癌的治疗原则:早期应以手术为主,配合放射疗法
或中草药治疗。辨证论治分四型:①痰凝毒聚证,治宜化痰软坚,消瘿解毒,方剂为海
藻玉壶汤加减。②肝郁气滞、痰气凝结证,治宜疏肝理气,化痰破结,方剂为通气散坚
丸加减。⑧毒热蕴结证,治宜清热解郁,散结化毒,方剂为清肝芦荟丸加减。④心肾阴
虚,毒热未尽证,治宜养心肾之阴,清余热之毒,方剂为生脉散、二至丸加味.
    3.2  个案报道  方药:海藻、茯苓各12g,昆布、牡蛎、贝母、莪术、赤芍、当归尾、青
皮、陈皮、柴胡、川芎各9g,黄药子、桂枝各6g,水煎服,每日工剂。某男,35岁。1978年9月
初诊.经检查为甲状腺左叶冷结节,疑诊甲状腺恶性肿瘤。患者惧怕手术而转中医治疗。
检查左颈前部有3.5cm×2。5cm×2cm坚硬肿块,高低不平,无压痛,皮色正常,移动度
小。辨为肝脾气机失调成瘿瘤。治宜。解郁化痰,活血消坚。上方服至16剂,黄药子增至
12g,另加玄参15g,又服20剂后,肿块开始缩小。再守前方加重活血消坚之品,加丹参
15g,三棱9g,炒鳖甲18g,茯苓改为18g,去陈皮,连服48剂,肿块更为缩小。再守上方,加
夏枯草12g,白花蛇舌草24g,去牡蛎、茯苓。共服65剂,肿块缩至蚕豆大。精神、食欲正常。

又服80剂,肿块全部消失。停药观察1年,一切正常。
  [述评]
  石瘿若伴有颈部淋巴结肿大及其他癌肿转移症状,诊断一般不困难;而单纯的甲状腺
肿物或结节,目前仍缺乏有效的诊断手段。因此,石瘿的治疗原则虽然是首选手术治疗,但
在疑诊的情况下或不具备手术指征的条件下,中医治疗仍十分重要.现代研究表明:甲状
腺癌早期为激素依赖阶段的腺体增生,是可逆的。而且大多数分化好的甲状腺癌也为
了SH依赖性癌,用内分泌治疗,以“反馈”作用的方式抑制TSH分泌,常能使病变消退。中
医辨证论治施以化痰、理气、活血、解毒等疗法,是基于整体调节,不仅通过脏腑、阴阳、气
血的整体调节,还可以解毒化痰抑制癌细胞,所以具有确切的临床疗效。甲状腺癌后期,中
医药对其也有一定的治疗作用,主要通过补益气血、益气养阴提高机体抗癌、抗毒能力,通
过化痰、散结、解毒的中药抑制肿瘤细胞的增长,并对抗其毒素。
  笔者曾应用海藻玉壶汤合二陈汤加减,选加猫爪草、鹿含草、半枝莲、夏枯草、玄
参、牡蛎、川贝母、香附、橘核等,其用量大多在15-~20g,处方约16味药,治疗单发
性甲状腺结节,经扫描诊为凉节结3例、温节结10余例。均获得了完全消退的疗效。服
药一般在30~50剂。对于甲状腺癌放疗、化疗、手术后应用中药治疗,作者用方为生脉
饮合五味消毒饮,加牛蒡子、射干、藏青果、马勃等清咽护咽药,能起到扶正支持作用,
以及改善或消除这些疗法对于喉颈部的损害和全身毒副作用.

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>