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妊娠合并肾小球肾炎
妇女在妊娠期间，出现浮肿、蛋白尿、血尿、高血压等症者，大多为并发肾小球肾炎(以下简称肾炎)。
要临床一般区分为妊娠合并急性肾炎与慢性肾炎，前者在成年人中罹患较少，发病于妊娠期间就更为罕见。后者在临床虽然较为常见，但据现代医案报道也仅占分娩总数的0．027％一o。1％。二者的发病原因均与非妊娠妇女相同。前者是由于溶血性链球菌、肺炎球菌及其他感染后引起的免疫反应，抗原抗体复合物在肾小球内沉积，而肾脏的肾小球发生弥漫性炎症病变，后者是由于原有急性肾炎时或由于各种原因引起的原发肾小球一纲的免疫性炎症性疾病。
1827年，Richard Bright首次对肾小球肾炎的临床症状和实验室检查所见作了描述，指出本病与猩红热、急性扁桃体炎有关。
由于细菌学的发展，发现扁桃体炎、咽炎、副鼻窦炎、感冒以及猩红热、风湿热、皮肤感染等都能诱发肾炎。特别是对甲种溶血性链球菌与本病的密切关系，有了进一步认识。
1917年，Esherich与Schick又提出了肾小球肾炎是由感染引起的免疫反应性疾患。
1928年，日本学者Masugi探讨了动物实验性肾炎的免疫学机理。Kay等在20世纪40年代进一步提出抗原、抗体的免疫学问题。
近20年，对肾炎发病机理的认识不断深化，多数学者认为，肾炎的发病，不仅通过免疫反应，而且还有其他介质的作用。它的发病是一个复杂的过程。另外还有通过非免疫因素，如汞、青霉素等药物所引发的肾脏病变。妊娠合并肾炎，多是在妊娠前就已有肾炎病史，妊娠时期，妇女免疫功能等内环境失去稳态，往往使肾炎复发或加重，这在临床应引起特别注意。
妊娠合并肾炎，从中医学的理论上认识，概属于水肿、妊娠肿胀(子肿)范畴。可参照水肿、妊娠肿胀病证进行辨证论治。
关于水肿证，历代文献论述颇多，并经长期临床实践，不断充实、完善。
早在《黄帝内经》中就有病名为“水”的记载。如《素问．平人气象论》：“面肿曰风，足胫肿曰水”， 《灵枢．水胀》根据不同证候特点，分别名之曰：“风水”、 “石水”、“涌水”。后来《中藏经》在此基础上，将水肿分为lO种。东汉张仲景对本病的论述与命名更切合临床而实用，分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”；又按五脏的证候，分为“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”。这一命名与分类的理论，对后世治疗水肿的影响很大。
宋代《三因极一病证方论》，根据脏腑学说，将水肿病分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水、胆水、大肠水、膀胱水、胃水、小肠水等“十水”。由于分类繁多，很难在临床上准确掌握。因此，元代朱丹溪提出了阴水、阳水的分类方法，有利于在临证中提纲挈领，执简驭繁。
因水肿一病，以证为名，若妊娠期合并水肿，又往往列入妊娠肿胀之中。病证虽有别，治则实有互为借鉴之处。
[病因病机]
《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，“两虚相得乃客其形”。妊娠合并肾炎正是因为外邪侵袭，内伤脾肾所致，其病机是肺、脾、肾三脏功能失调，使体内水津输布化生障碍，气化不及，或孕后之血注冲任以养胎元而致母体阴血不足，脏腑失于濡养，如外邪侵袭而使肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱以致风水相搏于肌肤。肝失血养，体不足而用偏亢以致肝阳上亢，或木横侮土、肝脾同病。冒雨涉水，久居湿地，或饮食不节，过食辛甘肥腻，以致脾为湿困，运化失司，水湿为聚，溢于肌肤，或皮肤疮毒，反复感染，水湿阻遏，郁而化热，湿毒壅盛而致肾失开阖，或外邪伤及日久，或房劳过度，劳倦内伤，脾肾俱虚，脾阳不振则运化无力，肾阳衰败，则气化失常，故见本病。正如景岳云：“风水肿等症乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水性畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。
本病在病程发展中，又可内外因相互影响，因果转化为患。外感风邪，可致脾肾两虚；内伤脾胃，脏腑虚损，又易感受外邪而使病情加重。但其基本外因终不离风、湿、毒，而内因又与肺脾肾关系密切；当风湿毒邪伤及肺、脾、肾三脏，首先肺失宣降，不能通调水道，则气机不升，脾失转输，则气化不利，肾失开阖则关门不固，以及三焦水道失畅，膀胱气化无权，水湿毒邪大量内聚，水谷精微失于敷布而大量流失见本病诸证。
西医学认为肾小球肾炎的发病原因尚不很清楚，除感染是最常见的诱因外，尚与免疫、遗传、代谢及中毒等因素有关。
感染后致病抗原进入体内刺激免疫系统，经1—2周后，体内产生相应抗体。若抗原多于抗体，即形成可溶性抗原一抗体复合物，免疫复合物易停滞在肾小球滤过膜、补体乃与之结合沉淀，并吸引吞噬细胞吞噬免疫复合物，继之吞噬细胞破坏其溶酶体释放出溶酶，引起肾小球炎症性病变。免疫反应激活凝血系统，导致肾小球毛细血管内血液凝固。促使产生大量激肽，加剧肾小球损伤。在发病过程中，细胞免疫亦参与发病机制，但主要是体液免疫反应，因此是一种免疫复合物性肾炎。
妊娠期出现高凝状态及局限性的血管内弥散性凝血，可加重肾小球肾炎缺血性病理改变或引发肾功能障碍，致使病情向恶化发展。尤其是妊娠合并肾炎患者并发妊高征者，二者相互影响，使病情进一步加重，到了妊娠后期多易出现尿毒症，甚则死亡，围产儿死亡率也很高。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 妊娠前有肾炎史或发病前1—4周有急性链球菌感染或其他感染史。急性肾炎起病急，病程短，慢性肾炎起病缓慢，病程较长。
2．临床表现 妊娠期间以浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿、高血压及慢性肾功能损害为其主要症状。
3．辅助检查
(1)尿液检查 尿蛋白阳性，且有红细胞、白细胞，尿离心可见颗粒管型及上皮细胞。24小时尿蛋白定量增加。
(2)血液检查 血沉增快，血红蛋白下降，血清白蛋白下降。
(3)肾功能测定 慢性肾炎晚期，肾功能明显减退。
(4)细菌培养及血清素检查 细菌培养可部分阳性。抗链球菌溶血素“0”增高。
(5)眼底检查 重者视网膜有出血，及蛋白尿性视网膜炎。
二、鉴别
1．妊娠小便淋痛 本病与妊娠小便淋痛(子淋)均有腰痛、少尿及血尿。但子淋以妊娠而兼小便淋漓涩痛为其特征，或伴有发热及尿细菌培养阳性；而妊娠合并肾炎则有肾炎史或链球菌感染史，并以浮肿、蛋白尿、高血压为主要临床表现。
2．子痫 二者都有浮肿、蛋白尿、管型尿、血尿，高血压及肾功能不全的临床表现。但子痫无肾炎及感染史，以上症候一般在妊娠20周后方会出现，妊娠结束后症状、体征则很快消失，另外咽培养及血清检查可助鉴别。子痫发作期抽搐征象易于鉴识。
3．子肿 妊娠合并肾炎临床以水肿为主要临床表现的要与子肿相鉴别。子肿是因孕而发，孕终自退，且浮肿一般从踝部逐渐向上延及全身，无高血压、蛋白尿等症候。而本病一般在妊娠前即有肾炎史，且浮肿首发于眼睑部并有尿液、血液、肾功能及眼底等病理改变。
4．妊娠合并肾病综合征 二者均有高血压、蛋白尿、血尿、浮肿，尤其是妊娠合并慢性肾炎有肾功能不全的表现者，但妊娠合并肾病综合征是以高度水肿、高蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为特征．
[辨证论治]
妊娠合并肾炎，临床上应采用辨病与辨证相结合的方法进行治疗。
一、辨证要点
本病辨证当首辨虚实。一般妊娠合并急性肾炎为新感外邪，多属实证，妊娠合并慢性肾炎，外邪伤及日久，正气必虚，但水邪内停为实，故多本虚标实。其次辨阴阳，辨阴水和阳水。阳水起病急聚，且水肿首发于面部以腰以上较甚，肤色光亮面薄，按之凹陷易于恢复，多因风邪外袭，湿邪浸渍病及肺脾，正盛邪实所致，此证属妊娠合并急性肾炎。而阴水起病缓慢，且水肿好发于下肢先肿，肿势以腰以下较甚，肤色萎黄或灰黯，按之凹陷恢复较慢，多因劳伤脾虚，脾肾亏虚，正虚邪盛所致，此证属妊娠合并慢性肾炎。阳水日久不愈可转为阴水，而妊娠合并慢性肾炎急性发作时，又当从阳水辨证。若伴关节酸重，小便短赤，形寒发热或咽红肿痛，苔薄黄，脉浮数之候，当辨为风邪外袭。若兼有皮肤疮毒，咽喉肿痛，尿少而赤，便干，舌苔黄，脉数，此属湿毒壅盛。如兼有浮肿反复不愈，身体沉重困倦，脘闷腹胀便溏，面色薄黄，舌苔白腻，脉沉缓，当属水湿浸渍。兼见腰膝酸痛，腹胀尿少色清，精神疲乏，面色咣白，四肢不温．食欲不振，舌胖嫩边齿痕，脉沉细无力者，病因脾肾阳虚。若兼有头痛，耳鸣，手足心热，虚烦盗汗，甚则胸胁胀痛，肢体麻木振颤，舌红少苔，脉弦数之候，属阴虚肝旺。临床根据以上情况结合病史及身体状况而辨证施治。
二、治疗原则
对妊娠合并肾炎的治疗多从“发汗、泻下、利小便”3个方面人手。凡风邪外袭或上半身肿以汗法为主，汗出、小便利、肿消而病渐好转。利水是治疗本病的基本方法；但临床应分别其虚、实、寒、热结合应用。实证应拟以通阳利水，清热利水，虚证则应温补脾肾，化湿利水，但必须要考虑到妊娠期间阴血偏虚的特点而利水重伤其阴，且过度的通利恐有坠胎之弊，应重在发表宣肺，通调水道，下输膀胱，以达到利水消肿，而不伤胎之目的，并应佐益气补肾，固安胎元之法。
三、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．风邪侵袭证
(1)临床见证：妊娠期突发眼睑浮肿，渐及面部、四肢及全身，小便短赤不利，伴有恶风发热，四肢酸痛，咽红肿痛，咳嗽，气急，舌质红苔薄白，脉浮或浮数。
(2)辨证依据：
①起病急骤，水肿突发，自上而起。
②恶风发热，小便短赤，四肢酸痛。
③舌红，苔薄，脉浮。
风邪侵袭，肺气束缚为之郁闭，肺失宣降，不能通调水道下输膀胱，水液输布，排泄失常，则水湿停滞。风为阳邪，其性上行，风水相搏故水肿自上而起，邪在肌表，故恶寒发热，四肢酸痛，肺气不降，则咳嗽气急，舌红苔薄脉浮，均为风邪侵袭之象。
(3)治法与方药：
治法：祛风行水，佐以安胎。
①越婢汤(《金匮要略》)
组成：麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣。
原方主治由风水恶风一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。
若热重咽痛可加金银花、黄芩、连翘，无内热可去石膏。
②经验方
组成：金银花20g，黄芩lOg，山栀子lOg，苏叶lOg，荆芥lOg，桔梗lOg，板蓝根20g，云苓15g，绿豆衣6g，生甘草6g，鲜芦根30g。
适用于风热外感，肺有蕴热，以致肺失宣降，水道不得通调，水湿内停之水肿。金银花、苏叶、荆芥疏解风热；黄芩、栀子、板蓝根、芦根清肺热；云苓、绿豆衣淡渗水湿；桔梗开提肺气，通调水道；甘草清热润肺，调和诸药。可加苎麻根，以助安胎利尿之功。
咳嗽加枇杷叶、杏仁；泛恶纳呆者加川黄连、竹茹。
2．湿毒壅盛证
(1)临床见证：妊娠期间皮肤湿疮、反复发作或疮生成脓，乳蛾咽喉红肿疼痛。继而肢体浮肿，发热口渴，尿短赤，血尿，头痛身热，便结，舌苔黄腻，脉濡数。
湿热疮毒内陷，湿毒浸淫肌肤则发湿疮，上犯则见乳蛾，累及脾肺，水湿不运，水道失于通调，则全身浮肿，侵犯下焦，热伤胞络，故尿短赤，血尿，头痛身热便结，舌苔腻脉濡数，均为湿毒壅盛之征。
(2)辨证依据：
①皮肤疮疡反复发作，肢体浮肿。
②乳蛾咽红肿痛，发热，尿短赤，血尿。
③舌苔黄腻，脉濡数。
(3)治法与方药：
治法：清热利湿，凉血解毒，佐以安胎。
①麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)
组成：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草。
原方主治湿热发黄而兼表证。
方中麻黄、杏仁、生姜以辛温宣发，解表散邪；连翘、赤小豆、桑白皮等苦寒清热除湿；炙甘草、大枣甘平和中，本方为表里双解之剂。表证一罢，麻黄、生姜等辛温药即须去掉。
若尿血，可加小蓟、藕节凉血止血。加黄芩可清三焦之热，安胎。白芍可敛阴安胎。若疮疡红肿甚可加金银花、板蓝根加强清解湿毒之力。
②五味消毒饮(《医宗金鉴．／>卜科心法要诀》)
组成：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。
本方原有清热解毒，消散疗疮功能。加用茯苓、冬瓜皮、赤小豆、白茅根清热利湿消肿。
3．水湿浸渍证
(1)临床见证：妊娠期间肢体浮肿日剧，按之凹陷不起，小便短少，身体沉重困倦，胸闷纳呆便溏，面色浮黄，苔白腻，脉沉缓。
水湿之邪，浸渍肌肤，壅阻不行，以致肢体浮肿不退，水湿内聚，三焦决渎失职，膀胱气化失常，故小便短少。水湿日增，肿热日剧，故按之凹陷不起，脾为湿困，阳气不能舒展，而见身重困倦，胸闷纳呆便溏，苔黄腻，脉沉缓，亦为湿胜脾弱之象。
(2)辨证依据：
①肢体浮肿日剧，按之凹陷不起。
②身体困倦，胸闷便溏，小便短少，苔白腻脉沉缓。
③起病缓慢，病程长。
(3)治法与方药：
治法：健脾化湿，通阳利水。
①五皮饮(《华氏中藏经》)合五苓散(《伤寒论》)
五皮饮：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮。
原方治疗皮饮由脾虚湿盛，泛溢肌肤所致。
方中的茯苓皮利水渗湿兼以补脾助运化，生姜皮辛散水饮，桑白皮肃降肺气，以通调水道；大腹皮行水气消胀满，陈皮和胃气化湿浊。五药合用，共奏理气健脾、利湿消肿之效。
五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
原方治疗外有表证，内停水湿，水饮停蓄为患。
两方合用共奏健脾通阳，消肿利水之功。
若下肢肿甚加防己、厚朴，并可加补骨脂、杜仲等固肾安胎。
②胃苓汤(《丹溪心法》)
组成：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草。
方中桂枝温阳化气，苍术、陈皮、厚朴健脾去湿，消胀除满；茯苓、猪苓、泽泻利水消肿；白术健脾益气而运化水湿，益血之源以安胎；并可酌加杜仲，补骨脂固肾安胎。
若汗出身重可加黄芪、防己、防风。
4．脾肾阳虚
(1)临床见证：妊娠期间周身高度浮肿，按之如泥，腰以下尤甚，面色咣白，食欲减退，神疲乏力，心悸气急，畏寒肢冷，腰膝酸痛，足跟痛，尿少色清，便溏，舌胖嫩有齿痕，脉沉细无力。
脾肾阳虚则运输气化失常，水液停聚，水邪泛滥，故见周身高度浮肿，肾阳不足则腰膝酸痛，尿少色清；面色咣白，畏寒肢冷，神疲乏力，大便溏，均为脾阳不振之证，舌胖嫩有齿痕，脉沉细为阳虚湿停之象。
(2)辨证依据：
①周身高度浮肿按之如泥，腰以下尤甚。
②腰膝酸痛足跟痛，尿少色清。
③畏寒肢冷，食欲不振便溏。
④舌胖嫩有齿痕，脉沉细无力。
⑤素体脾肾阳虚。
(3)治法与方药：
治法：温补脾肾，利水消肿，佐以安胎。
①实脾饮《重订严氏济生方》
组成：附子、干姜、甘草、厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、茯苓、大腹皮、生姜、大枣。
原治阴水缘于脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。
群药相伍，齐奏温暖脾肾，行气利水之效，用于偏脾阳虚者。但附子辛热有毒，为孕妇禁忌，可以补骨脂代之。呕恶加半夏、吴茱萸。神疲气短酌加人参、黄芪等。加杜仲、菟丝子以固肾安胎。
②真武汤《伤寒论》
组成：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。
原治脾肾阳虚水气内停。此方用于偏肾阳虚者。若有流产之兆，原方中附子辛热有毒，可以补骨脂、巴戟天、仙茅等温肾助阳之品取代之。腰酸痛甚者可加杜仲、续断、菟丝子壮腰止痛，固肾安胎。心悸气急可酌加柏子仁、远志等宁心定悸。
5．阴虚肝旺
(1)临床见证：妊娠期间浮肿、头痛、头晕、眼花目眩，面色潮红，盗汗，手足心热，咽干，耳鸣，胸胁胀痛，肢体麻木振颤，舌红少苔，脉弦数。
素体不足，孕后肾精以养胎元则肾愈虚不能滋养肝木，肝阳上亢，故见头痛头晕，眼花目眩；阴虚则面色潮红，盗汗，手足心热，咽干耳鸣；木失水涵，气机偏旺而失条达故胸胁胀痛；横侮中土，脾失健运，水湿外溢肌肤故见浮肿；阴虚肝旺，肝风内动故肢体麻木震颤。舌红少苔，脉弦数为阴虚肝旺之证。
(2)辨证依据i
①妊娠期间浮肿。
②头痛头晕，眼花目眩，盗汗，手足心热，耳鸣，舌红少苔，脉弦数。
③素体阴虚，或有失血伤阴史。
(3)治法与方药：
治法：滋阴潜阳，佐以安胎。
①羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)
组成：羚角片、桑叶、川贝母、生地、钩藤、菊花、茯神木、生白芍、生甘草、淡竹茹。
本方原治邪热传人厥阴，肝经热盛热极动风之证。
方中羚羊角、钩藤为君，清热凉肝熄风，配合桑叶、菊花为臣以加强熄风之效。风火相煽，最易耗阴灼液，故用白芍、生地养阴增液，以柔肝舒筋。羚羊角、钩藤等清肝熄风药同用有标本兼顾之义。贝母、竹茹清热化痰，热扰心神又以茯神木平肝宁心安神，俱为佐药。生甘草调和诸药为使，与白芍相配又能酸甘化阴舒筋缓急。对于肝阳上亢引起的头痛、头晕、震颤等，用本方凉肝熄风亦甚合适。
②杞菊地黄丸(《医级》)
组成：熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞子、菊花。
原方治肝肾阴虚而致两眼昏花、视物不明等症。
加龟甲、石决明、钩藤、天麻可育阴平肝潜阳。肿甚可加防己、赤小豆。蛋白尿可小蓟、藕节。
[其他疗法]
一、饮食疗法
1．鲤鱼，取2—3斤重鲤鱼1条，剖腹洗净肠杂用黄泥封固，放在炭火中煅焙，俟出白烟取出，待冷研末为粉。1日3次，每次温开水送服2匙，服完为l剂，忌盐。适用于妊娠合并急性肾炎之风邪侵袭，以及妊娠合并慢性肾炎脾肾阳虚型。
2．玉米须50g加水600ml，煎20~30分钟，熬成300~400ml液体过滤后，每日2次分服。适用于急性肾炎之风邪侵袭，湿毒壅盛或慢性肾炎之肝肾阴虚，肝阳上亢。
3．乌梅、乌梅炭各3g，分2次服。服至七八个月。宜于消除蛋白尿，适用于慢性肾炎之脾肾两虚证。
4．鲜茅根60g(干品30g)，煎汤频服。用于水肿血尿患者。
5．冬瓜500g，煎汤三大碗，分3次服。适用于急性肾炎之风邪侵袭，湿毒壅盛。
二、肾炎患者的妊娠及产科处理
同济医科大学附属同济医院白志奎、马庭元撰文作了探讨。择录如下，供肾炎患者受孕问题及妊娠合并肾炎者监护和产科处理参考。
1．肾炎患者的受孕问题
文献指出，慢性肾炎患者有轻度高血压和肾损害不明显者，其后果可能较好，胎儿成活率可有80％一90％，但若孕早期血压升高，可增加流产或死胎的危险。若高血压伴有蛋白尿，胎儿存活的机会甚小，孕妇病情亦加重。由上，建议妊娠合并慢性肾炎者，若血压正常或稍高，无蛋白尿或有微量、肾功能损害不明显者，是可以受孕的，但需在产科、泌尿科和儿科的共同严密监护下进行。若有加重或恶化现象，应立即结束分娩。再者慢性肾炎的时间越长、年龄越大则愈加重，故受孕宜早不宜迟。
对有肾炎并伴有高血压、蛋白尿、血尿和贫血史的病人，受孕前应进行肾功能检查，主要测血肌酐及肌酐廓清率。血肌酐正常值非孕妇为0．6mg％一0。7rag％，而孕妇为0．4mg％一0．5mg％，当其>1．5rag％一1。7mg％时，妊娠可促使肾功能进一步减退。一般认为血肌酐超过1。6rag％不宜受孕，血尿素氮正常值为12mg％，如果>20mg％不宜受孕；血肌酐和血尿素氮异常时，应检测内生肌酐廓清率，其正常值为80一120ml／rain，持续低于70ml／min者，为肾功能减退不应受孕。
2．妊娠合并慢性．肾炎的监护和产科处理
(1)及时诊断：在妊娠期首次拟诊为慢性肾炎时，最主要需鉴别者是先兆子痫。两者皆以高血压、蛋白尿、水肿为临床特征，但多数肾炎是隐匿性的，早期症状不明显，故不典型的先兆子痫皆应注意排除肾功能障碍和肾病的可能性。一般认为初孕20周后出现高血压病者多是先兆子痫。如20周前未查过，则需追问病史，作必要的生化检查，以期得出正确诊断。
(2)对母、胎的监护：肾脏的损害程度及母、胎预后皆与尿素氮、肌酐、纤维蛋白原的升高程度及二氧化碳结合率，内生肌酐消除率的下降程度明显相关，尤其连续监护血肌酐、内生肌酐清除率是最重要的。妊娠早期，血肌酐>1．5mg表明肾小球滤过率的严重缺陷，内生肌酐廓清率在40ml／min以下，提示慢性．肾衰正在发展中，妊娠很难达足月，且威胁母、胎生命，应行治疗性流产；如果一定要保留胎儿，应行透析治疗。妊娠晚期若内生肌酐清除率和血肌酐连续检测表明肾功能恶化，监护胎儿应用无激惹试验，而不用血/尿E3的检测，因此时雌激素代谢产物的排泄受干扰。母、胎出现异常现象时，应即终止妊娠。孕周到达35周以后，是终止妊娠的适宜时间。妊娠合并慢性肾炎发生急性肾衰有两个高峰：即孕15—16周，因感染流产所致的第一高峰；孕35—40周因胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、出血和先兆子痫一一子痫所致的第二高峰。故建议已有肾功能失代偿或迅速恶化者，则仍以38—40周分娩为宜。
尿量监测亦是重要的。少尿是一种严重的现象，表明肾血流量进行性减少。此时应作凝血功能障碍检查，因其正处于发生DIC的危险期。其中血小板计数减少是很主要的。随后大便隐血“+”，血小板计数降低，尿素氮和血肌酐迅速提高，皆符合肾性急性肾衰临床表现。处理时亦应注意总液体摄人量应限制在排出量内，除尿、胃肠引流或(和)呕吐量外，加上400ml／X即可。另监测体重亦为液体输入量的监测方法。如果补液适当，体重可减少0．2一O．5kg／~。
B超可测母肾的大小，一般肾炎孕妇肾脏长度比非孕妇长约1cm，若患者肾脏明显缩小．常表明是慢性肾炎晚期。B超亦可监测胎头双顶径及羊水平段。一般双顶径>8．0cm胎儿娩出后大多可存活。羊水平段<3cm者，易发生胎儿宫内窒息，甚而胎死宫内。一旦出现此等情况，应即终止妊娠。
监测蛋白尿的．临床意义：妊娠期间蛋白尿最常见的原因是妊高征，其次为隐匿性肾炎，终止妊娠后可迅速减少，但对胎儿预后有其临床意义。
血尿酸：孕妇尿酸排出增加，可使血尿酸降至2．5mg％一4．Omg％，随妊娠进展，血尿酸可回升到非孕水平。先兆子痫时高尿酸血症与病情严重程度和胎儿预后密切相关。
[预防与调护]
一、预防
1。避免外感风邪，对于上呼吸道感染，咽喉炎链球菌感染者，应重视并加以彻底治疗。
2．对孕期皮肤疮疡患者，要及时根治。
3．加强营养、锻炼，增强抵抗力，防止伤食，忌过食辛辣刺激及肥甘之品。
二、调护
1．加强护理，避免皮肤损伤。
2．注意忌盐，根据病情确定盐摄人量。
3．注意观察血压情况。
4。密切观察病情发展及胎儿情况，若病情危重，要及时终止妊娠。
[疗效判定]
1。妊娠合并急性肾炎
治愈：水肿等症状、体征、尿蛋白定性检查持续阴性，24小时尿蛋白定量小于lOOmg，尿红细胞消失，肾功能正常。
显效：水肿等症状、体征消失，尿蛋白定性检查持续降至微量以下，或24小时尿蛋白定量持续降至300mg以下，尿红细胞不超过6个/HF，肾功能正常。
有效：水肿等症状、体征改善，尿常规检查进步，肾功能正常。
无效：水肿等症状、体征改善不明显，尿常规检查无进步，或肾功能无改善。
2．妊娠合并慢性肾炎
完全缓解：水肿等症状、体征完全消失，尿蛋白检查持续阴性或“±”2个月以上，或24小时尿蛋白定量持续<0．2g，高倍镜下尿红细胞消失，尿沉渣计数正常，肾功能正常。
基本缓解：水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白检查持续减少50％以上，高倍镜下尿红细胞不超过3个；尿沉渣计数正常，肾功能正常或基本正常。
有效：水肿等症状与体征明显好转，尿蛋白检查持续减少工个月“+”，或24小时尿蛋白定量持续减少25％--49％，高倍镜下尿红细胞不超过数个，肾功能正常或有改善。
无效：临床表现与上述实验检查均无明显改善或反而加重者。
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