优化联合用药治疗高血压病的现代概念

优化联合用药治疗高血压病的现代概念

关键词：优化 联合用药 治疗 高血压病 现代概念

2002年卫生部公布中国高血压病控制率6.1%，为美国的1/6。为什么我国高血压病控制率低？首先是社会原因，国家在高血压病防治方面的投入有待增加；其次，患者防病意识有待提高；并且医师应与时俱进，在高血压病研究及临床应用等方面进一步提高。目前高血压病治疗现代策略包括以下四点：降压治疗要达标；治疗要求个体化；用药采用联合法及防治要综合干预。本文将重点阐述联合用药治疗高血压病的相关问题。

1  联合用药的理论基础

目前一些大型临床试验结果进一步明确了降压的目标值，提出了更好的降压药物或联合用药的最佳方案。降压治疗的目标血压，一般患者小于140/90mmHg，伴有糖尿病及肾脏等高危患者小于130/80mmHg，老老年高血压小于150/90mmHg。多数研究表明，达到目标血压，绝大部分患者需要2种或以上降压药物联合治疗。联合用药的理论基础其一是高血压发病机制为多种因素所致，一种降压药物只能针对一种发病机制，难以对所有患者有效，故需要多种作用机制不同类药联合治疗才能达标。另一方面：降压药物的半衰期差异大，影响血压不稳定性，将不同峰效应时间的药物联合，可能会延长降压时间，使降压更稳定。

2  联合用药降压的益处

2.1  疗效大于单药 

联合药物可增强降压效果30%以上，单药治疗只能控制40%-50%病人的血压达到目标水平（β-受体阻滞剂单药只能控制55%患者血压，ACEI及ARB达60%，CCB达65%-70%）。联合治疗可达到80%以上，单药治疗只干预一种升压机制，联合药物治疗可干预多种降压机制。

2.2  增强降压效果 

WHO/ISH治疗指南指出联合用药降压幅度为单一用药的2倍。Sharma观察氨氯地平联和替米沙坦治疗210例2级高血压患者12周的血压控制率，结果显示联合治疗组降低收缩压达27.4%，舒张压达20.1%，血压反应率达87.3%；而单用氨氯地平仅有16.6%、13.3%及69.3%。国外报道氨氯地平联合ARB治疗12周，血压控制率达87.3%，德国学者报道联合治疗4周达51.1%，8周达77.1%，16周达81.3%。国内报道吕雄胜等研究认为对于3级高血压患者，缬沙坦联合氨氯地平与单用氨氯地平相比收缩压及舒张压均有明显下降，两组疗效比较分别为56.6%和28.13%（P＜0.05)，叶平等比较氨氯地平联合贝那普利组和单用氨氯地平组及贝那普利组疗效差距较大，其中联合组达97.5%，氨氯地平组达70.0%，贝那普利组达60.0%。

2.3  减少不良反应，提高服药依从性 

Sharma研究氨氯地平联和替米沙坦治疗210例2级高血压患者中，联合组踝部水肿及总不良反应发生率均低于单用组。海捷亚联合氨氯地平治疗ISH患者耐受性显著优于单用氨氯地平。

2.4  有效保护脏器，减少并发症 

脏器保护是高血压病治疗的最终目标。因为高血压病脏器损害产生相关疾病导致致残率及死亡率增加，联合降压可起到保护脏器，减少并发症的作用。如联合降压对LVST、PWT及LVMI（心脏重量指数）起作用，联合用药对SHR心肌细胞及大鼠胶原纤维表达有影响。陈文一等发现依那普利联合氨氯地平治疗前后心肌胶原合成明显减少。

3  联合用药方案及选择

3.1  药物联合应用的原则 

（1）不同作用机制药物的联合：高血压发病机制及其复杂，有多种因素所致，学说繁多，多种途径引起高血压，故一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制药物才能达到有效的控制血压。如高血压发病机制有RAS系统激活及交感神经兴奋，因此，β受体阻滞剂联合ACE-I或ARB达到目标血压。高血压发病机制复杂，但主要因素包括血容量增加及血管阻力增加。能够解决这两大问题，血压就能有效控制，其中有多种机制包括离子转运学说及基因表达学说等。（2）相互减轻或抵消副作用的药物联合应用：降压药物的副作用易引起服药依从性差，降低服药率，影响高血压控制率。因此，采用抵消其副作用的其他降压药物联合，可达到治疗目的。如CCB联合β受体阻滞剂，后者减轻前者引起脸红副作用；ACE-I联合CCB，前者可减轻CCB引起踝部水肿。

3.2  不宜联合用药的应用 

（1）同类不同品种药物不联合应用：疗效不互补、相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加，如尼群地平联合硝苯地平，依那普利联合卡托普利。（2）副作用叠加的药物不能联合应用。（3）两种相互减弱降压疗效的药物不能联合应用：如CCB不能长期与利尿剂联合应用。CCB可引起交感兴奋，利尿剂也可以引起交感兴奋，长期应用减弱降压效果。

3.3  常用联合用药治疗方案 

（1）CCB联合β-受体阻滞剂。（2）CCB联合ACEI或ARB。（3）CCB联合HCTZ。（4）ACE-I或ARB联合HCTZ。（5）β-受体阻滞剂联合HCTZ。（6）ACEI或ARB联合β-受体阻滞剂。

3.4  联合用药注意的问题 

（1）小剂量联合用药：联合用药必须各类药物剂量减少一半，因为二种降压效果会有叠加作用，如不减少剂量会增加副作用，可能引起血压过低，产生较多的不良反应，减低患者服药依从性。（2）个体化联合用药：联合用药应该个体化，不要群体化治疗。选药应有针对性，对有危险因素的患者，高血压脏器损害及心血管并发症等不同情况应分别对待，采用不同的联合用药。（3）抑制多种机制联合用药：高血压形成有多种因素参与，选用阻断多种降压机制药物联合才能阻断不同降压途径，达到提高疗效的目的。（4）抵消副作用的联合用药：药物都有程度不同的副作用，用另外一种药物可以抵消其不良反应，增加患者服药依从性，达到控制血压的目的。如氯沙坦联合利尿剂，可减弱尿酸增加及低血钾副作用。

小结：高血压病优化联合用药治疗是提高高血压控制率重要的方法。合理的联合用药是保护脏器重要的措施，优化联合用药是降低高血压病致残率及死亡率的重要策略。