[陈竺]公立医院的公益性，卫生事业实际上是两个方面：一个方面，谁来提供基本医疗卫生服务；另外一方面，谁来为这些服务买单。也就是说，保障制度的建立也是非常重要的。就基本医疗这个问题而言，政府责任的体现是最为重要的。
[黄洁夫]公益性不是提供免费医疗
对公立医院的“公益性”问题，黄洁夫给予解释：“对于普通患者来说，公益性不是你去公立医院就会免费医疗，我国到2050年也不可能全面免费医疗。”
黄洁夫解释，我国去年医疗卫生总体费用16000多亿，人均医疗卫生费用1200元，而如果免费提供医护、体检、核磁共振，释放全部医疗需求，远远不止16000亿能够解决。美国的人均医疗卫生费用为7000美金，英国4500美金，如果我们搞免费医疗，经济上根本不可能承受。
黄洁夫说，除了经济原因外，我国没有家庭医生、社区就诊率低以及医疗资源不均衡等原因都决定了我国不可能免费医疗。“我们只能保障贫穷、弱势的群众看得上病，看得好病，有收入的人要为自己的健康和医疗卫生付出一部分钱，先富裕起来的人多出一些钱来享受高端的保健服务。”
[医卫界委员]
公益性不能完全依靠公立医院
孙建方委员：医改中的公立医院改革难度大、涉及面多，重点是对现有公立医院经济运行机制进行重新设计与再造，最终建立高效、规范的医疗卫生机构运行机制和模式。建议公立医院改革之前需要明确几个概念：要实现公立医院医疗服务的公益性，何谓公益性应该有一个明晰的定义。要加大对公立医院投入，具体如何加大投入也应该有一个清楚的说法。增加药事服务费，这个药事服务费如何收取，目前也不清楚。如果以上几个概念都不清楚，医院就不知道下一步如何进行改革，所以在实施公立医院改革之前应该先明确这些概念。
吴明委员：公立医院的公益性淡化主要表现在三个方面：出于经济利益的考虑有选择的提供服务，而不是根据老百姓的需求提供服务；提供不合理的服务，过度提供服务；倾向于少承担社会公益性的工作。主要原因是政府职责没有到位，包括公立医院开展公共卫生工作、承担社会责任的政府补偿不到位，以及没有建立起有效的激励和约束机制来规范医院和医生的行为。
用“费用合理，服务适宜”来说明公立医院的公益性是最合适的。实现公益性，也可以利用市场机制。如医保患者购买医院提供的费用合理、服务适宜的医疗服务，这样可以实现一般公益性。但需要政府为市场机制有效发挥作用创造条件，包括完善市场规则、建立有效的激励与约束机制、政府监管到位等。但也要注意，市场机制只能实现一般公益性，不能完全实现公益性。因为在市场机制作用下，仍然会存在医院出于经济利益的考虑有选择的提供服务的问题。因此，对于医院因为亏本不愿意提供但老百姓又需要的医疗服务和公共卫生服务以及公立医院承担的社会责任、政府指令性工作等，需要政府财政给予合理补偿，并采取有效的支付方式，以实现政府举办公立医院的目的。
在体制的建设上，如何保证公益性能够体现出来
[陈竺]坚持公益性，一是需要进一步优化医疗资源的配置，完善服务体系，改变目前医疗资源配置非常不合理的情况，特别向农村、向基层倾斜。二是建立起能够体现公益性的体制、机制，包括管理体制。卫生系统要监管医疗机构，提出了一个管办分离的问题，探索理事会领导下的院长负责制。
“公立医院要从‘创收中心’转化为‘服务中心’‘成本中心’。”
通过体制机制创新，实行公立医院管办分开，探索理事会领导下的院长负责制。实行医药分开以后，公立医院的利益补偿应当从医疗保障和政府补贴中得以实现。通过增设药事费，适当调整医生的技术服务费用，让医生从正当的技术服务劳动中获得合理报酬。为了控制医疗成本，还要按照病种进行分类分级收费，本着“成本之外略有盈余”的原则，经过科学测算，探索“打包式”的按病付费，让患者心里有数，清楚得什么病应当花多少钱，避免过度用药、过度治疗。
“当然，调动医务人员的工作积极性很重要。”陈竺说，通过加强公立医院内部管理和绩效考核，逐步实现“多劳多得，优劳优得”，让那些贡献大、技术好、医德医风好的医务工作者获得优厚待遇。
[黄洁夫]公立医院试点改革后，在人事制度方面，实行全员聘任制度，打破目前公立医院事业编制、职员、雇员、临时聘用医生的身份界定，医院自主地设定人员的配置。
在工资分配方面，实行岗位绩效工资制度，医院要在政府核定的总额内，自主地确定分配方法，按照自己医院的特色，扶植重点领域研究，医护人员绩效工资不封顶，与工作表现、工作量和技术要素挂钩。
在医疗收费和医保付费政策方面，医院将非营利服务和营利服务分开，“做双眼皮、隆胸的应该收费”。其中，营利性的、特需的约占10%，适用于多层次的高端服务。而其他非营利性的医疗费用，如手术费等也将合理提高。
“医疗改革的实质是公立医院的改革，无论公共卫生、基本药物制度、医疗保障以及医疗服务都是围绕公立医院展开的。”黄洁夫说，目前公立医院试点改革中存在一个误区，就是强调卫生经济学、强调加大对公立医院的财政补贴，但是单靠增加钱无法恢复公立医院的公益性。
“我也做过医生、当过院长，改革开放之初医院情况是病房条件差、病床少、医护人员少，当时社会上说有‘两把刀’最热，一个是杀猪的屠刀，一把是医生的手术刀。”黄洁夫说，为了改变卫生资源不足和群众医疗需求的矛盾，当时政府提出了医院承包经营、药品加成、融资创收的政策。
“经过三十年的发展，现在公立医院的运营管理、医生的绩效考核、医院的发展方向，都已经从过去以病人为中心转到以效益为中心。”黄洁夫说，没有钱医院就存活不了，发不了工资、奖金少，人才就流失，缺少学科带头人，医院就没有竞争力。
“因此，现在单靠增加钱无法恢复公立医院的公益性。”黄洁夫说，现在公立医院试点改革，就是要对公立医院进行大手术，对近30年来公立医院形成的“趋利”体制进行彻底改变。
如何实现公立医院公益性的回归呢？黄洁夫认为，必须调动全国600万医护人员的积极性和创造型。“我举个例子，我做医生的时候，医院里面有一两块钱的感冒处方，给病人的输液药品也是医院自己生产的，很便宜，现在几百块钱的透析血液那时候只要20块钱。医生看到病人只一个想法，希望病人尽快好。”
黄洁夫说，现在不一样了，医生面对病人，除了看病，还要考虑经济问题，如果开便宜药，医院要亏本，科室的效益要落后，自己的奖金也落空。
“药价降了那么多次，为什么老百姓还觉得贵，除了药厂停止生产、改名字换包装外，医生的态度也是重要原因。”黄洁夫表示，公立医院的改革必须要让广大医护人员满意，没有600万医护人员绝大多数的满意，就没有13亿人民对医疗卫生的满意。
黄洁夫表示，公立医院改革对医护人员来说是一个发展的机遇，“通过改革将医生以前的‘趋利’成分去掉，让医生事业的崇高重新回归，此外，还要让医生的收入感到满意，愿意让儿孙去考医院，这样的医改才是成功的医改。”
[医卫界委员] 政府应承担公共卫生和基本医疗服务职责
刘迎龙：建议一方面要加大医院的公益性，大医院要创新管理、优化资源配置，向管理要效益，加大对基层卫生院的支持力度；另一方面要调动医护人员的积极性，他们才是改革的主体和动力；三要加大对公立性医院的投资，现在的状况是国家给公立医院的钱连发退休工资都不够。虽然目前对公立性医院的投入绝对值增加了，但是这种投入在财政支出中的比例还是比较少的。
尚红：一方面，医疗机构应积极探索优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，贯彻落实国家基本药物制度，大力推进医药分开、单病种限价和临床路径试点工作，另一方面，公立医院补偿机制尚不完善，补偿制度缺失，政府投入并未增加，医疗机构难以为继。建议国家加快健全医疗机构承担公共卫生任务的相关补偿机制，以利于医疗机构的可持续发展，更好地维护群众健康利益。
孙建方：建议要加强对医疗机构的投入，充分调动医务人员的积极性。政府应真正承担起公共卫生和基本医疗服务方面的职责，加大投入力度，逐年加大卫生事业的经费占财政支出的比例。医务人员是医改的重要力量，也是医改执行者，新医改不能让600万直接参与者“缺席”，应充分调动医务人员的积极性。建议应参照社会同类人员和公务员的工资水平，结合技术等级、受教育的时间、从业年限及服务质量等来确定医务人员工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医务人员的社会地位和应有的收入水平，医务人员的薪水起码应该等于或高于公务员的待遇(国外医生的待遇一般为公务员的5—10倍)，使医务人员的劳动价值得以体现，另外应适当提高医生手术费、挂号费、某些诊疗费等。只有提高医务人员的待遇，将能激励中国数百万医务人员参与医改的巨大热情，重构和谐的医患关系，推进医疗改革的顺利实施。
[医卫界委员] 尝试“抓两头、放中间”
黑龙江省齐齐哈尔市第一医院院长曹书杰:政府拿不出钱养活所有公立医院，因此公立医院改革完全可以“抓两头、放中间”，即重点抓当地的一两所最大的综合性医院和基层医疗服务网络中的乡镇卫生院及社区卫生服务中心建设，其他的二级、三级医院可以放开，让这些医院采取多元化办医的方式，明确医院的性质。“多元化的医疗服务市场主体，可以增强医疗服务市场的微观活力。”
[医卫界委员] 引入社会资本一举三得
目前，公立医院在有些地方“患多”，医疗机构都扎堆在城里中心区；基层或城市新区又“患寡”，医疗资源严重不足。针对两种不同的现实情况，有部分人大代表认为，可以考虑引入社会资本，来解决医疗供给不足等难题。
山东济宁医学院党委书记武广华:尽快制定出台鼓励和支持社会资本兴办各级各类医疗机构的政策，招医引资，使社会资本兴办的医疗卫生服务资源占整个医疗卫生服务资源总量的50%左右。社会资本兴办医院，可收“一箭三雕”之效：既能大量增加社会医疗服务资源总量和服务能力，改善供不应求的不良局面；也能缓解政府的资金压力，把节省下来的资金用于为老百姓购买医疗服务；同时还能促使医疗机构之间形成竞争的格局，用市场之手推动公立医院各项改革。
武广华认为，虽然国家政策对社会资本兴办医疗卫生服务机构是支持和鼓励的，但是，医疗卫生主管部门和某些基层地方政府往往以种种借口不支持，甚至抵制和刁难社会资本兴办的医疗卫生服务机构。有些人认为，这些医疗机构不属于政府管理，怕不听指挥，难以监管，同时怕它们与公立医院争饭吃。
曹书杰:有关部门应该制定相应的法律法规及财税、金融、行业、产业等政策，积极引导并鼓励支持社会资源有序进入医疗服务市场，研究制定符合市场经济要求和医疗服务行业特点的市场准入、竞争、价格、供求等规则制度，在宏观层面上形成医疗服务市场的公平有序竞争。
医改为群众带来了哪些看得见、摸得着的实惠？
[陈竺]第一，通过促进基本公共卫生服务逐步均等化，使人民群众少得病。这是我们国家预防为主的卫生工作方针在新时期的进一步发展。我们在继续做好艾滋病、结核病等重大传染病防治的同时，去年我们启动了六项重大公共卫生服务项目，目前已经给3200万15岁以下的儿童免费注射乙肝疫苗，有将近150万的农村妇女得到宫颈癌的免费检查，近百万妇女得到乳腺癌的免费检查。有300多万的农村待孕妇女和孕早期妇女免费服用叶酸，这对预防出生缺陷是重要的，同时600多万农村孕产妇住院分娩得到补助。21万白内障患者通过手术重见光明。我们启动了400多万户的无害化卫生厕所的改建。我们在地方性氟中毒的病区展开大规模的改炉改灶。这六项重大公共卫生服务项目，直接惠及了亿万群众和家庭。向全人群提供了基本公共卫生服务，包括居民健康档案的建立、健康教育、传染病和慢性病的防治，儿童保健、老年人保健等。这是第一项重点的进展。
第二，进一步扩大城乡居民基本医疗保障覆盖面。
新型农村合作医疗的情况。目前参合人数达到8.33亿，新农合的筹资水平达到人均113元，它的最高支付限额达到了当地农民人均纯收入的6倍左右，这对于农民大病救治的抗风险能力是一个基本的保障。去年一年，有7.59亿人次的农民通过新农合得到了补偿。在全国范围来看，近几年来，由于医疗保障制度的不断完善，政府在卫生总费用当中的支出已经接近25%，社会是35%，个人付费已经从2000年的50%多降到了近年来的40%。 今年新型农村合作医疗，政府的补助还将提高50%。 人民群众看得起病的问题，也就是说看病贵的问题逐渐得到缓解。
第三，通过建立比较完善的基层医疗卫生服务体系，使人民群众不出社区和乡村就能享受到便捷有效的服务。去年以来，我们在农村和基层对于县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心基础设施的投入力度是史无前例的。一年的投入超过了过去30年的投入，而且我们加强了基层人才队伍的培训，也启动了城市大医院支持农村县医院的行动。所以，人民群众看病更加方便，大医院人满为患的情况有所缓解，应该说，看病难的问题有所缓解。
第四，建立国家基本药物制度。 目前，我们在30%的政府办的基层医疗卫生机构实行了国家基本药物制度。网上招标、统一配送，实行零差率。我们最近掌握的数据，很多省通过这样一个做法，使得药价已经降低了25%到50%。今年，政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度。
第五，推进公立医院改革试点。应该说，这是医改的难点，也是重点。最近，由国务院批准，关于公立医院改革试点的指导意见已经下发，16个国家级的试点城市已经确定，根据指导意见，公立医院改革试点必须坚持公益性质和主导地位，主要的内容是推进、完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理，充分调动医务人员的积极性，从而为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的服务。
[黄洁夫] 临床路径改变百姓就医方式
对于临床路径，黄洁夫解释，对于普通患者，“临床路径”就是解决两方面问题，一个是如何去就医的问题，一个是进入医院后怎么接受诊断和治疗。
“现在很多患者去看病，只知道医院的名字，都跑到有名气的医院去。实际上每个医院都有各自的特点，小病首先到基层的医院就诊。”黄洁夫认为，就医的途径必须将整个医生体系建立起来，包括全科医师、专科医师、住院医师等，将来社区医生是全科医师，并不是看小病的“小医生”。
临床路径的第二方面是进入医院后如何进行诊断和治疗的程序，黄洁夫介绍，今后的方向是规范化的治疗，对一个病，做什么检查、怎么科学诊断、如何选择治疗方式等都将有据可查。
药事服务费问题
[黄洁夫]目前医改方案中，对药事服务费定义不清。在国际上，药事服务费是对药剂师进行处方审核，药品调剂、管理等给与的报酬；对医生问诊、给出诊断及治疗方案的劳动价值，是通过处方费来体现，应该按照不同层级和科别医生的处方量来定量收取，比如一张5元钱。
不过，无论药剂师的药事服务费还是医生处方费，黄洁夫都认为不应是政府为弥补药品加成取消，而为公立医院新开辟的一条补偿途径。他说，取消药品加成后，公立医院补偿途径应只有两条：一是政府财政对公立医院基本建设和大型设备的补偿，二是医疗服务收费。
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