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灵枢、素问与针灸学（之二）——脉、经脉共治腰痛的针灸盛况 作者:吴濂清 内经临床治疗的文章很多，疾病类别也多，但能反映出一种疾病(病形)与其相关脏腑经脉及治疗因子的诸关系，并客观地表述其发生、演变过程的，首推《素问·刺腰痛篇》。腰痛，在现代是常见病，古时的刀耕火种年代，可能更为常见，所以才有脉和经脉共治腰痛的盛况。 《素问·刺腰痛篇》记载有１４种腰痛，特点是都以经脉名称和脉之名称命名腰痛。以经脉名称命名腰痛的有：足太阳腰痛、足少阳腰痛、足阳明腰痛、足少阴腰痛和足厥阴腰痛，以脉名称命名的有解脉腰痛，衡络脉、会阴脉、阳维脉、散脉、飞扬脉、昌阳脉、同阴脉和肉里脉腰痛。共有五条经脉，和十二经之外的九条脉，对症状的描述都很具体。文献告诉我们：这些十二经之外的脉名大部没有保存下来。刺腰痛篇记录了各脉在何部位，能治疗何种腰痛，但它们为何消失?如何消失的? 经考察，某些脉的名称和部位，基本已成为现在的经脉之腧穴或奇经八脉之脉的名称，如会阴、飞扬和阳维脉。故本篇是经脉学发展历程的真实写照。从名称多和治疗方式的多样性，若再联系缪刺论，可以形象地说它们是针灸学的神农架，有络脉、脉、经脉的针刺方式和病候主症的完整记录。如果说《灵枢》上的人迎脉、十五络脉，后来变成了穴位，觉得其过程不够清晰，那么，现在看到了九个在古时称谓的脉，在治疗腰痛的大论中曾与十二经的经脉名称并列，并名称很响，可后来它们的名称或者消失了，或者其名称虽在，但更换了原来的内涵。如会阴脉腰痛的会阴脉，它已被列入腧穴之列了。《甲乙经卷九·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第八》，重复了《素问·刺腰痛篇第四十一》的“会阴之脉令人腰痛”的全文，但未诠释会阴脉的循行散布。在卷三的诸穴中，看到的是：“会阴，一名屏翳，在大便前、小便后，两阴之间[1]”。自此，会阴脉变为会阴穴（《灵枢经校释》有各《内经》名家注释的“刺腰痛篇”何脉改何名称的详解，请参阅），但其过程原书无解。为此将会阴脉腰痛的会阴脉介绍如下： 会阴脉部位在“直阳之脉上三痏，蹻上郄下五寸横居”。关于此句的诠释，各家颇不一致。请参考《黄帝内经素问校释》P533--534和《黄帝内经素问译释》p316。有人说,因“督脉总督一身之阳，贯脊直上，故曰直阳”，所以是督脉，有人说是足太阳脉。也有人说“该条前曰会阴，后曰直阳，与前后文例不一，则脱简之说，亦不无可能”。以一孔之见认为，从有“蹻上郄下五寸横居”看，它决不是在会阴部，故后者所说极是。从字形说，这可能是木刻本昌字之讹，现代字之直和昌，一竖不出头都容易失真，木刻字体若因故模糊，昌直难辨，昌阳变直阳的可能性极大。直阳在何部位？本篇无此脉名，其它篇章亦无此脉名。若直作昌解，昌阳脉是“在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所”。假如以此处为竖线坐标，向上行至郄下五寸（郄的下五寸是横线坐标）。古人的点线横竖定位法在两线交汇之处，正好符合“蹻上郄下五寸横居”的要求。当然据此可以说是内踝之蹻，也可以是外踝之蹻（曾有人说是申脉），但若按昌阳的部位定位，应是内踝之蹻。这纯是一孔之见，请多参阅各大家之注，因为会阴脉和会阴穴若真有如此之变化，真令人瞠目。但若说是督脉，或将直阳认为是太阳脉，这和二脉的循行位置不符。“之上”应有二解，一是在本身，一是在某物某处的上方，事实是足太阳循行于背腰、大腿的后侧，督脉循行于脊，都不符合“蹻上郄下五寸横居”之意。 九脉为何被淘汰、它们为何消失了?请先看下表。 根据治腰痛之脉的所在部位，将它们分为四组并列表，请参阅。 《素问·刺腰痛篇》十四种腰痛证治一览表 表1 分组 经脉、脉 症状 所刺部位 刺郄上下组 足太阳 腰痛，引项脊尻背如重状； 刺郄中太阳正经出血 解脉 腰痛如引带，常如折腰状，善恐， 刺解脉在郄中结络如黍米 衡络脉 腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰 刺之在郄阳筋之间，上郄数寸 阳维脉 痛上怫然肿； 刺阳维之脉，脉与太阳合[月耑]下间，去地一尺所 刺膝前组 足阳明 腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲， 刺阳明于[骨行]前三痏 散脉 腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲； 在膝前骨肉分间 刺内踝上组 足少阴 腰痛，痛引脊内廉 刺少阴于内踝上二痏 飞阳脉 腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐； 刺飞阳之脉，在内踝上五寸，少阴之前，与阴维之会。 足厥阴 腰痛，腰中如张弓弩弦； 刺厥阴之脉，在[月耑]踵鱼腹之外，循之累累然，……刺之三痏。 昌阳脉 腰痛，痛引膺，……甚则反折，舌卷不能言； 在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所。 会阴脉 腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲饮 刺直（昌）阳之脉上三痏，在蹻上郄下五寸横居 刺少阳绝骨组 足少阳 腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾 刺少阳成骨之端出血 同阴脉 痛如小锤居其中，怫然肿； 刺同阴之脉，在外踝上绝骨之端 肉里脉 腰痛，不可以咳，咳则筋缩急； 在太阳之外，少阳绝骨之后 《素问·刺腰痛篇第四十一》见《黄帝内经素问译釋》南京中医学院编著p312-319 若将五条经脉、九条脉治疗腰痛的针刺点分成四组，它们分别散布在小腿的后侧、前侧、内侧和外侧，可观察到各组所治的腰痛与各该组所用的针刺部位有无共性。如少阳成骨组，所刺部位在绝骨之端或绝骨之后，其病痛特点是：腰痛：“如以针刺其中”；“痛如小锤居其中”；“不可以咳，咳则筋缩急”。这些都是绝骨前后的主症；足少阳绝骨可以替代同阴、肉里脉。随着时间的推移，临床经验的积累，“郄中太阳正经”取代了后侧诸脉。阳明的“膝前骨肉分间”统一了前侧用穴。外侧的“少阳绝骨之后”等为“少阳成骨”取代。内侧最终是足少阴的天下。生动地反映了由于针灸学临床经验积累，和不断变革求新，九条脉被取代继而消失了。这既反映了那一时段针灸学经脉发展的真实，也反映了发展是一切事物运行的必然规律。假若再用现在的“腰背委中求”作为本篇治疗腰痛的延续，证明发展才是硬道理。 本篇治疗方法的多种多样，显现了当时各针灸流派，在以针刺治疗腰痛这一命题下，展示了对经脉学说理论的认识和应用，以及他们治疗本病经验的相互交流的盛况。联系《灵枢》以腰痛作病论者，仅有“五邪”和“杂病”，其中“杂病”论述较详： “腰痛，痛上寒，取足太阳、阳明； 痛上热，取足厥阴；不可以俯仰，取足少阳； 中热而喘，取足少阴、腘中血络”。 杂病篇还记录有各部位之厥、嗌干、齿痛、聋、腹满、心痛等。治法都是取足少阳、手阳明等经脉名，或刺出血。病种虽多，治法也不少，但没有一例和脏腑相关的记录。这和刺腰痛篇记录的也是太阳、阳明、少阳、少阴、厥阴五条经脉和九条脉命名腰痛、治疗腰痛一样，无一例与肾或其他脏器相关者，可以说都是以经脉论病治病，不言脏腑。这是否可以看成以经脉论病治病为这一类篇章的特点，它和“肾大则善病腰痛，不可以俯仰”、“邪在肾，则病骨痛，……腰痛”写法不同。后者是以脏腑病形论治，如心病者、肾病者类的篇章（见下表）。因此也可以将前者经脉论病治病文章,作为文章时间先后次序的界标。如《灵枢?杂病第二十六》因无脏腑病形之言，可能发表在《灵枢?五邪第二十》之前。《素问?刺热篇第三十二》“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰痛不可用俛仰……”，其发表时间应晚于《素问?刺腰痛篇第四十一》。即经脉论病治病在先，脏腑病形论治在后。个人见解难免偏颇不全，恳请赐教，若能共同讨论内经的具体内容，不耽于空泛之论，深感幸甚。 内经论腰痛与脏腑相关记录 表2 篇章 腰痛与脏腑相关记录 灵枢?五邪第20 邪在肾，则病骨痛，阴痹，……腹痛，腰痛，大便难…… 灵枢?本脏第47 肾小则藏安难伤；肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。 素问?脉要精微论篇第17 腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣 素问?刺热篇第32 脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰痛不可用俛仰，腹满泄…… 素问?刺热篇第32 肾热病者，先腰痛[骨行]痠，苦渴数饮，身热，热争则项痛而强 素问?风论篇第42 肾风之状，多汗恶风，面（疒龍）然浮肿，脊痛不能正立，其色[火台]，隐曲不利，诊在颐上，其色黑。 素问?脉解第49 少阴所谓腰痛者，少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤，故腰痛也。 上表的“腰痛，不可以俯仰”等，与表1的写法很不相同，表1平铺直叙，表2有阐释腰痛之因的用语，或行文于腰痛之前，或后缀于腰痛之后，对比明显。 本篇和缪刺篇名称的多样、治疗方法的多样一样，都再现了当时各针灸流派，以针刺治疗腰痛命题，展示了刺治方式和对经脉学说的认识和应用，以及它们治疗本病经验的相互交流的盛况，是针灸学发展过程的真实记录。文献展现了针灸学的光辉历史，会给针灸学的后学者留下深刻的印象。书写素问的先贤，我们敬仰您们！感谢您们！ 小结 1.本篇九脉、缪刺论“十二络”和经脉、络脉的兴亡记录，展示了经脉理论的真实发展过程，所以素问是针灸学的传世文献。 2.本篇14种腰痛和《灵枢?杂病》记录的腰痛，都是以经脉论病治病，没有与脏腑相关的纪录，这种记录方式应进一步研究。 3.刺腰痛论和缪刺论的主旨，都体现了求新、求变、求疗效、求发展，应认真领会,并应用于实际。 吴濂清2012/12/12 |
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