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一．八味肾气丸（又名肾气丸） 【原文】 1．虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》 2．夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 3．男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》 4．问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》 【组成与用法】 干地黄八两 上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。 【功效】温补肾阳。 【医案】 1． 月经后期 初诊： 2005年9月9日。凌某，41岁，平素月经周期常提前，经量多，经色鲜红，夹血块，放置宫内节育环后月经连续后期3个周期，末次月经延后不潮，服用催经药物之后于8月27日来潮，经量少，经色鲜红，无血块，无痛经。近来小便次数增多，每夜如厕至少3次，小便常规检查正常，足跟酸楚。生育史：1-0-3-1。舌稍红，苔薄白，脉细。妇科检查：未见异常。西医诊断：月经稀发。 治法：补益肾气。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片3g 二诊:2005年9月16日。跟酸好转，夜尿减少为一次，舌脉如上。 淡附片3g 三诊：2005年9月29日。月经于9月22日来潮，量多一天，6天净，足跟痛楚，舌脉如上。 中药守9月9日方，7剂。 四诊：2005年10月6日。寐浅，下肢酸痛，令人不安，舌脉如上。 淡附片3g 五诊：2005年10月13日。上症悉除，舌脉如上。 中药守上方续进7剂以巩固疗效。 2． 月经后期 初诊：2007年2月10日。朱某，21岁，未婚，末次月经11月20来潮，至今未转，小腹作胀明显。近1年多来月经周期经常延后，最长4个月来潮，经量不多，经色鲜红，5～6天净，经前小腹发胀，至经行时缓解。白带不多，纳欠，进食后胃脘痞饱，大便偏溏。性激素检测：孕酮0.5nmol/L（正常值10.62～81.28 nmol/L），雌二醇＜37pmol/L（正常值202～774 pmol/L），睾酮、泌乳素在正常范围。B超检查：子宫内膜厚度6mm，子宫三径之和11.8cm。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）月经稀发。（2）子宫偏小。 治法：补益肾气。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片5g 二诊：2007年2月16日。月经2月13日来潮，经量较多，小腹隐痛，无血块，无腰痛，纳欠，倦怠，舌脉如上。 治法：益肾调经。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片5g 3．经期过长 初诊：2005年8月23日。邵某，35岁，月经按期于8月4日来潮，开始3天经量多，以后经量减少，经色鲜红，至今20天未净，下腹及腰痛，足心疼痛，下肢酸软，倦怠乏力，纳便正常。平时月经后期，经量中等，7～10天净。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：益肾止血。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片3g 二诊：2005年8月26日。经量已少，咖啡色，腰痛减轻，小腹痛除，舌脉如上。 中药守上方加地榆20g、槐花20g，3剂。 三诊：2005年8月31日。阴道出血8月27日净，足心疼痛，舌脉如上。妇科检查：无异常发现。 八味肾气丸加何首乌15g、旱莲草20g、续断12g。 4．崩漏 初诊：2007年5月16日。周某，41岁，停经2个月之后，月经于5月4日来潮，至今13天未净，经量已少，色淡红，伴腰部酸楚。近2年来月经周期紊，常常延期至2个月一潮，7天净。带下不多，纳便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：更年期功能性子宫出血。 治法：益肾止血。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片3g 二诊：2007年5月26日。阴道出血净已4天，舌脉如上。 中药守上方续进5剂，以巩固疗效。 5．闭经 初诊：2006年4月24日。丁某，23岁，自初潮起月经不调7年，婚后未避孕未孕1年多。月经史：16岁初潮，37天～6个月一潮，因此长期服用调经类中药或性激素催经。经量先多渐少，经色鲜红，夹血块，5～7天净。经前乳房胀痛，小腹胀，经期小腹胀痛。带下不多，纳可，二便正常。末次月经2005年12月23日来潮。B超检查提示：子宫三径35mm×25mm×35mm，子宫内膜厚度6mm。性激素测定：雌二醇132pmol/L（正常值77.1～1145.0 pmol/L），泌乳素340.32uIU/ml（正常值25.44～634.52 uIU/ml），均在正常范围，孕酮0.5nmol/L（正常值3.816～50.562 nmol/L），睾酮4.6nmol/L(正常值0.31～4.51 nmol/L)。生育史：0-0-0-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻炎，宫体后位，大小正常，质地中等，活动度正常，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）子宫偏小。（2）闭经。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宫颈炎。 治法：补肝益肾。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片3g 二诊：2006年5月4日。月经未转，矢气多，舌脉如上。 中药守上方加槟榔10g、赤小豆30g，7剂。 三诊：2006年5月11日。矢气已消，舌脉如上。 中药守4月24日方，加丹参15g、鸡血藤30g、川牛膝30g，14剂。 四诊：2006年5月26日。月经5月24日来潮，经量少，经色淡，今天经量转多，经色转鲜红，无腹痛，舌脉如上。 治法：和血调经。 方剂：当归芍药散加味。 当归9g 6．闭经 初诊：2007年2月12日。黄某17岁，停经3个月未潮，无不适症状。平素月经周期30～60天，7天净，经量一般，经期第3天小腹疼痛明显，1天后缓解，白带不多，纳可，寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：活血行经。 方剂：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加味。 熟地12g 二诊：2007年2月26日。经水未转，B超检查：子宫内膜厚度仅为6mm，子宫三径之和11.2cm，舌脉如上。 治法：补益肝肾。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片5g 三诊：2007年3月5日。经水未转，无不适，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 四诊：2007年3月8日。月经3月6日来潮，经量少，今未净，舌脉如上。 治法：和血调经。 方剂：当归芍药散加味。 当归9g 7．赤带 初诊：2005年11月3日。陈某，31岁，月经10月21日来潮，10月29日来诊，带下量多如水阵下，原有子宫肌瘤伴子宫腺肌症（子宫前壁有一9mm×10mm×10mm大小子宫肌瘤，前壁余肌层回声紊乱）以及慢性盆腔炎病史，小腹常痛，经前乳房胀痛明显，纳便正常。经投葛根黄芩黄连汤加防风、白芷、羌活、徐长卿、贯众、椿根皮、茵陈、蒲公英，5剂仍无效。近日来带下未减，且出现咖啡色，下肢酸，倦怠。舌稍红，苔薄白，脉细。 治法：温肾补脾，佐清湿热。 方剂：八味肾气丸合薏苡附子散加味。 淡附片3g 二诊:2005年11月8日。带中血消，带量减少，色白透明，足跟疼痛，精神佳，纳欠，舌脉如上。 中药守上方去龟版胶、椿根皮、贯众炭，加鹿角霜10g、金樱子20g、芡实20g、扁豆20g，5剂。 三诊：2005年11月12日。带下除，跟痛消，纳欠，舌脉如上。 中药守上方去金樱子、芡实，加谷、麦芽各10g，5剂。 8．妊娠腰痛 初诊：2005年7月30日。章某，25岁，孕近3个月，腰椎疼痛3天，倦怠无力，寐难。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 治法：益肾安胎。 方剂：八味肾气丸合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。 淡附片3g 服药之后，腰痛若失。 9．妊娠腰痛 初诊：2006年1月23日。戴某，40岁，末次月经12月15日来潮，尿妊娠试验阳性，腰痛6天，倦怠，早晨面部潮热2天，纳可，二便正常。有子宫肌瘤病史，大小约11mm×8mm×10mm。生育史：1-0-2-0，两次自然流产分别发生于妊娠70多天和50多天。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：益肾安胎。 方剂：八味肾气丸合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。 淡附片3g 二诊:2006年1月28日。腰痛、倦怠、面部潮热诸象均除，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 三诊：2006年2月6日。无腰痛，B超检查提示宫内单胎存活，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 10．堕胎后腰痛 初诊：2005年8月3日。虞某，30岁，婚后未孕经过治疗之后，于停经33天时阴道曾经少量出血，尿妊娠试验阴性，7月20日即停经47天时检测血β-绒毛膜促性腺激素264.35mIU/ml，孕酮86.4nmol/L，B超检测孕囊4mm×3mm×4mm，提示孕卵枯损，建议放弃继续妊娠，改用四物汤加益母草、香附、延胡索、鸡血藤、丹参、茜草、蒲黄，7月22日阴道出血增多，与经量相当，见小血块，之后出血减少，又改用生化汤加减治疗，当阴道出血将净时，再改用清热止血中药治疗。就诊时阴道出血净已4天，腰痛剧烈6天。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：补益肾气。 方剂：八味肾气丸加味。 淡附片5g 二诊:2005年8月13日。服药之后腰痛已除，舌脉如上。 八味肾气丸加菟丝子15g、续断12g、杜仲12g，7剂。 11．妇科手术后腰痛 治法：补益肾气。 方剂：八味肾气丸加味。 附片3g 二诊：2006年8月11日。上药服毕，腰痛即除。 【按语】 八味肾气丸又名肾气丸，是益肾之祖方，由此方派生出许多益肾而兼具其他功能的系列方剂，如六味地黄丸、济生肾气丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸等等。益肾方剂都是以补益肾阴、肾精的药物为基础的，称为滋补肾阴的方剂，在此基础上，当加佐的温阳药物占据主导作用时，便成为补益肾阳的方剂。这体现了中医理论脏腑功能物质第一性的观念，即脏腑功能的发挥是建立在物质基础之上的。肾气丸本身含有六味地黄和桂、附两组补益阴阳的药物，因而属于肾阴肾阳两补的方剂，由于原方中桂、附所用的份量很少，与其他滋肾方剂相比，略偏于温补罢了，因此适用于肾阳虚者，也适用于肾虚但无火热者。故尤在泾称“是方补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水。”明·薛己的《校注妇人良方》是一本流传极广的书，计有27种刻本，他的很多医案被收录于《名医类案》中，其中相当一部分是运用八味肾气丸取胜的。故《四库全书提要》称：“然己治病，务求本源，用八味丸、六味丸直补真阳真阴，以资化源，实自己发之。”薛己对八味肾气丸的运用已经到了极致。 《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”故妇女经、带、孕、产诸疾大都与肾有关，肾病无实，因此许多疾病都可以用具有益肾作用的八味肾气丸来治疗，也是顺理成章的事了。 案1、案2同为月汛衍期，但年龄老少不同。案1年过四旬，经量少，夜溲频多，足跟酸楚，脉细，一派肾阳不足之象，虽经色鲜红，舌质稍红，仍可用肾气丸加菟丝子、续断、潼蒺藜、覆盆子、杜仲等治疗，肾精肾气充足，无须催经，月经自然依期而至，此蓄满则自溢也。方中五味子、水陆二仙丹都有益肾敛尿作用。鸡内金味甘，性平，可治遗尿，张锡纯又称其有“善化瘀血，即能催月信速于下行”之功，此又为一药两用。案2年轻未婚，但小腹作胀明显，原以为孕酮、雌二醇低，子宫内膜厚度薄，子宫偏小，非一时能够来潮，不意以肾气虚论治，投肾气丸加菟丝子、枸杞子、巴戟天、陈皮，仅服3剂，经水即潮，称其神速，也不过誉。 案3为经期过长，腰腹足心疼痛，下肢酸软，倦怠乏力，脉细，表现出肾虚系列现象。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，滑精、余沥不禁、经带淋漓不止，亦责肾失封藏，肾气丸能益肾来治疗“小便反多”，亦助其封藏之功。方中丹皮味苦、辛，性微寒，生用具有凉血活血之功，炒炭可以凉血止血。以八味肾气丸加阿胶、仙鹤草、旱莲草、海螵蛸、地榆、槐花，可以益肾固涩，收敛止血，治疗肾虚引起的经期过长。 案4为崩漏，患者年近天癸将竭之时，此乃多事之秋，最常见的便是月经失调，而补益肾气是此年龄段该病的治疗大法。患者血量少，色淡红，腰酸楚，肾气虚弱显现，故以肾适用八味肾气丸加鹿角胶、仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸温补肾气止血，一诊而愈。《妇科冰鉴》用肾气丸治疗崩漏时说：“不可以肉桂动血执泥，此余屡用屡验者。” 案5、案6均为闭经。案5从初潮伊始，即月经衍期、闭经，子宫发育偏小，就诊时虽停经4月，但子宫内膜仍只有6mm，却无分毫苦痛，似属无云不雨状态。尽管经前、经期乳腹胀痛，且妇科检查有慢性盆腔炎，但从当前的辨证来看，仍属肝肾不足。此类闭经的治疗应当“先予后夺”，即先补后泻法。故用肾气丸加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、何首乌补益肝肾，3诊时预料胞宫将近充盈，故用肾气丸加丹参、鸡血藤、川牛膝攻补兼施，活血催经。待经转之后，改为当归芍药散加味以畅流。案6病情与案5近似，故治疗原则和处方遣药亦颇类似。《灵枢·邪气藏府病形》说：“肾脉微涩为不月”，即是此证。闭经有虚实之分，辨证最为重要，《素问·腹中论》用四乌鰂骨一藘茹丸（药有海螵蛸、茜草、雀卵、鲍鱼汁）攻补兼施治疗血枯引起的“月事衰少不来”，而我以肾气丸加味治疗闭经，亦是仿其意而用之。 案7系赤带，原为带多如水，虽经清湿热方药治疗，非但乏效，反而带中夹赤，腿酸倦怠，脉细。《灵枢·五癃津液别篇》有“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫痠”一语，此“液溢”对于女子，便是带下之疾。因清热无效，改用肾气丸合薏苡附子散加龟版胶、椿根皮、贯众炭治疗，赤带即除。贯众味苦、涩，性微寒，《本草纲目》称“治下血崩中，带下”，炒炭之后，止血功效尤佳。 案8案、9案系妊娠腰痛，此为堕胎之先兆。古人有“梁折钟坠”之戒。腰为肾之腑，益肾可以健腰固胎，而肾气丸正能治疗“虚劳腰痛”，与益肾药相伍，一举而就。 案10为堕胎后腰痛，即《素问·脉要精微论》中的“折腰”。此梁已折，钟已坠，亡羊而须再补牢，益肾气以补不足，防日后之不虞。 案11为妇科手术后腰痛，此类病症，在临床上颇为多见。《素问·上古天真论》有“女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”，患者将近此数，肾气已虚。以本虚之体，复受手术斫伐，其肾气更虚。故以益肾为治，一诊而愈。 |
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