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原发性血小板减少性紫癜( ITP) 是一种由多种因素引起的血小板免疫性破坏，血小板计数降低，以广泛皮肤黏膜或内脏出血，并伴有血小板自身抗体产生为特征的出血性疾病。本病在中医学属血证、紫斑、虚劳等范畴。中医药治疗ITP 有改善出血症状、无明显毒副作用、疗效稳定、复发率低等优点，因此，越来越受到人们的重视。邱健行教授是广东省名中医，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会内科学分会瘀血证专业委员会副主任委员。邱老从医40 余年，对血液系统疾病尤其是血小板减少性紫癜的诊疗有丰富的临床经验。中医人网站特转载戈焰，赖英哲执笔的经验整理如下。中医人网站(www.tcmer.com)收集整理. 1 辨证求因，明晰病机 1. 1 脾气虚损，血失统摄邱老认为，血小板减少性紫癜的主要病机之一是脾气虚损，不管是在急性期抑或是慢性期均会存在。《难经》曰: “脾主裹血”， 《金匮翼》曰: “脾统血，脾虚不能摄血”。在症状上，由于脾气虚血无所主，脱陷妄行，溢于肌肤皮下，发为紫癜之病。病程日久，则出现气损及阳而见脾阳虚弱的病机。 1. 2 血热阴伤，外风化热邱老认为，血热内盛是本病的另一个重要病机。《血证论》说: “血病即火病矣”， 《济生方》亦说: “血之妄行，未有不因热所发， 盖血得热则焯溢”。血热伤阴，又可导致阴血耗伤、阴虚内热病机的出现。但此时血分之热并非单纯内因所致，亦有外风化热之由。风与火均为阳邪，可以兼化。风邪入内化热动血，亦是血小板减少性紫癜的重要发病因素。正如《临证指南医案·吐血》所说:“若夫外因所起，阳邪为多，盖犯是病，阴分先虚，亦受天之风热燥火也。”且血小板减少性紫癜发病前每有外感风邪之症状，发病后病情变化迅速，可见紫斑成片、鼻齿衄血甚或脑出血等，均符合风善行数变之特点。故可概括为阴虚血热———外风化热之病机。 1. 3 精血亏虚，瘀血内阻邱老认为，随着血小板减少性紫癜病情的发展，到了中后期，出血日久易致血虚。肝藏血，肾藏精，精血同源。肝血虚则影响及肾，肾精不足又无以化血养血，恶性循环，导致精血两亏病机的出现。血虚而脉络失充，加之原先溢于脉外离经之坏血，均可加重血之瘀阻，导致再出血。正如《血证论》云: “经隧之中既有瘀血踞位，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢。”如此又有精血虚———血瘀之病机存在。中医人网站(www.tcmer.com)收集整理. 2 紧扣病机，辨证施药 2. 1 健脾补气，温煦脾阳邱老认为，脾气虚损是本病的重要病机，故健脾补气是治疗的关键。《血证论》指出: “血之运行上下，全赖乎脾……故治血者必以治脾为主。”在此健脾益气作用有二: 一为恢复其统摄之功而使血不外溢; 二是脾气健旺则生化有源，奉化为赤以补充所失之血。在用药上，邱老喜用黄芪、仙鹤草。并以大剂量黄芪配合当归，取当归补血汤之意而健脾补气生血。黄芪既能健脾补气，又有固摄之功，在非急性期可大剂量应用，用量一般为20 ～ 30g，大剂量可用至60g; 仙鹤草能健脾补虚治劳伤脱力，又能收涩止血，性味平和，亦可重用至30g 以上。还可选用党参、太子参、白术、茯苓、炙甘草之类。这正符合陈修园所说: “必以气分大补之药而方可引血归经。”若患者体质虚弱而又病程日久，并伴有畏寒、神疲、肢冷等症，身上紫斑较多，则又应加用温阳之品，如鹿角霜、炮姜、人参之类以温煦脾阳。特别是鹿角霜一味，为血肉有情之品，能温阳又不燥烈，收敛固摄之力强，对体虚之出血有较好疗效。 2. 2 凉血养阴，清热驱风血分热盛伴有阴伤是该病急性阶段较为主要的病机，患者出血较明显，且伴心烦、口干欲饮等燥热之象。邱老认为，治疗应以清热凉血为主，适当佐以驱风之品。凉血以犀角地黄汤加减，犀角用水牛角代替，如要达到同等治疗效果，水牛角用量须为犀角的60 倍，大剂量可用至60g，以清血分之热邪。同时，可加用茜草、紫珠草等，以加强凉血止血之力。紫珠草用量亦须大，可用至30 ～ 40g。针对阴伤之虚热，可选用二至丸、玄参、知母等品，特别是二至丸中的旱莲草，既能滋阴，又能凉血止血，用在此恰中病机，可大剂量使用。风邪化热而动血，故驱风之法应用亦很重要，可选用栀子、连翘、荆芥、防风、升麻、蝉蜕等品，使风邪从表而解，避免其入里化热使病情加重，而栀子在此还可用于制当归补血汤等温补药之热，以防其伤阴动血。 2. 3 补益精血，慎用活血邱老认为，血小板减少性紫癜到了疾病的中后期，热邪已退而虚证显现，则应适当加用补益肝肾、养血和血之品。精血同源，精足则血足，故此时不宜单纯用补血药，须加养肝肾填精之品，如熟地黄、何首乌、山茱萸、黄精、杜仲等，养血可用白芍、当归、枸杞子、阿胶等。而阿胶为血肉有情之品，现代药理研究[ 1 ]表明，阿胶不仅有较强的补血作用，而且有对抗病理性血管通透性增加的作用，亦可促进钙的吸收及血清中钙质的存留，故在辨证的基础上加用可明显增加止血效果。此正合叶天士所指“肝肾精血不主内守，阳气翔动而为血溢者，药味宜取质静之品重着归下”之意。总之，在辨证基础上加用填精补血之品常能使血小板计数升高，止血效果明显。在治其瘀血时则应选用平和之活血药，顺应血静之性。如犀角地黄汤只稍佐牡丹皮一味活血，此处可用三七、丹参、赤芍、血余炭等，用量不宜过大。邱老对活血药的运用特别推崇三七，认为其性较平和，既能行血活血，促进去瘀生新; 又能止血，有双向调节之功。 3 病案举例 苏某，女，33 岁，2009 年5 月15 日初诊。主诉: 双下肢散在紫斑6 年余，加重1 月。患者于6 年前无明显诱因出现全身散在紫斑，当地医院诊断为原发性血小板减少性紫癜。行脾切除术后病情好转，6 年来一直未见有明显出血征象。1 月前因急性胃肠炎而引起血小板减少性紫癜复发，在当地医院住院治疗。检查血小板计数降至5 × 109 / L，遂以大剂量丙种球蛋白冲击疗法配合激素维持治疗，病情好转，出院时血小板计数为330 × 109 / L。出院后患者一直每天以甲泼尼龙40mg 维持治疗，但病情不稳定，再次出现血小板减少，并于行经时出现大出血，复查血小板计数为7 × 109 / L，遂转求中医治疗。诊见: 神疲乏力，面色苍白，少气懒言，稍动则气促，全身可见散在紫斑，量不多，无高出皮肤，心烦眠差，咽喉红，稍有疼痛，大便溏，纳一般。舌暗红、苔薄白，脉滑偏浮。急查血小板计数为10 × 109 / L。中医诊断为血证( 肌衄) ，证属病程日久，脾肾亏虚，固摄失职，又兼阴虚血热，迫血妄行。治宜温补脾肾与清热凉血兼顾。处方: 水牛角( 先煎) 60g，黄芪、仙鹤草、紫珠草、鹿角霜( 先煎) 各30g，山茱萸、当归、栀子各12g，熟地黄、生地黄、旱莲草各20g，三七、甘草各8g，阿胶( 烊化) 15g。每天1 剂，水煎服。同时嘱其激素减为半量。患者以上法中药加减治疗近3 月，至8 月10 日复诊: 精神状态及气色均无异于正常人，身上、四肢之出血斑已消退，无感特殊不适，舌暗红、苔白，脉浮略滑，但已较缓和。甲泼尼龙已改为每天4mg，口服。就诊以来血小板计数稳定上升，月经量及周期未再出现异常，当天复查血小板计数为243 × 109 /L。邪热已清其大半，证以脾气亏虚，肝肾不足为主，治应加强补益之力，兼以凉血，处方: 黄芪、党参各30g，紫珠草、杜仲、熟地黄、水牛角( 先煎) 各20g，茯苓、白术、阿胶( 烊化)各15g，赤芍、升麻、牡丹皮、枸杞子各10g，炙甘草6g。每天1 剂，水煎服。配合甲泼尼龙，每天4mg，口服。本文由中 医 人 网站(www.tcmer.com)收集整理. 9 月7 日复诊: 精神状态佳，身体未见有出血斑点，月经正常，稍有咽干咳嗽，无痰，舌暗红、少苔略干，脉滑较缓和。当天复查血小板计数为293 × 109 / L。此时邪气方去而脏腑亏虚，治以补益肝脾肾三脏为主，巩固疗效。处方: 黄芪、党参各30g，炙甘草、杜仲、阿胶( 烊化) 各20g，升麻、茯苓、白术、枸杞子、桔梗、熟地黄、黄精、山茱萸各10g。每天1 剂，水煎服。并嘱其停服激素。随访至2009 年11 月，患者已未再服用甲泼尼龙片，血小板计数稳定在200 × 109 / L 以上，身体无出血斑点，无感特殊不适，仍单纯服中药以巩固疗效。中 医人网站(www.t cmer.com)收集整理. 按: 本例患者急性期治疗须以清热凉血为法，务使邪去而正安，以犀角地黄汤加减。考虑患病日久而体弱、出血斑较多，故加用鹿角霜以温阳益气。至疾病中后期，邪去大半则转为补益肝肾为主，尤重填精生血。而健脾益气则贯穿于始终，并佐以平和活血和血之药。经辨证分期论治，终收良效。 |
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