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痛经是指适龄妇女正值经期或行经前后出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛昏厥的一组症状,亦称“经行腹痛”。痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。其云:“带下,经水不到,少腹满痛,经一月再见。”此后,《诸病源候论》立“月水来腹痛说。”认为“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气,以至体虚,受风冷之气客于胞络,损伤冲任之脉。”《景岳全书·妇人归》云:“凡妇人经行作痛,夹虚者多,全实者少,即如以可按据及经前经后辨虚实,固其大法也。然有气血本虚而血未得行者亦每拒按,故于经前亦常有此证。此以气虚血滞无力流通而然。” 1痛经的病因病机与临床表现 痛经为妇科常见多发之病,其发病有情志所伤、起居不慎或六淫为害等不同,并与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。其发病机理主要是在经期间及经期前后受到致病因素的影响,导致冲任瘀阻,寒凝经脉,使气血运行不畅,胞宫经血流通受阻,以致“不通则痛”;或气血运行不畅,胞宫平素失于濡养,不荣而痛。病位主要在冲任、胞宫,变化在气血, 失调于脏腑,表现为痛证。本病的临床特征为经行小腹疼痛,伴随月经周期而发作。其特点为疼痛引及全腹或腰骶部,或外阴、肛门坠痛,疼痛表现多发生于行经第1、2天,或经期前一二日,随后逐渐减轻或消失。偶有延续经净后始发病的,但亦在1、2日内痛自止。 2痛经的辨证论治 本病的辨证首当识别痛证的属性,根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度,结合月经的量、色、质及兼证、舌脉,并参考素体情况等辨别寒、热、虚、实,在此基础上辨证论治。本病的论治当以调理冲任气血为主,又需根据临床证候之不同,或行气、活血,或散寒、清热,或补虚、泄实等。其治法应分为两步:一是经期调血止痛以治标;二是平时辨证求因而治本。同时,宜结合素体情况调肝,益精,扶脾,使之气血顺和,冲任流通,经血畅行则痛可愈。 李时珍在《本草纲目》中云:“女子阴类也,以血为主。其血上应太阴,下应海潮,月由盈亏,月事一月一行,与之相符,故谓之月信、月水、月经。”妇女以血为本,以血为用,月经的主要成分是血。血由脏腑所化生,与肾、肝、脾(胃)、心的关系最为密切。因为血化生于脾胃,总属于心,藏受于肝,施泄于肾,源源不断,灌溉全身,所以脏腑功能正常,气血和调,任通冲盛,胞宫功能正常发挥,则月经等均正常。笔者根据以上原则,以逍遥散为主方,临证加减治疗本病,效果亦佳。逍遥散首载《太平惠民和剂局方》,由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草(微炙赤)、烧生姜、薄荷8味组成。功用:疏肝解郁,健脾和营。主治肝郁血虚而致两胁作痛,寒热往来,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,月经不调,乳房作胀,脉弦。方中柴胡疏肝解郁,配当归、白芍养血柔肝,尤其当归之芳香可以行气,味甘可以缓急止痛,更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾祛湿,使运化有权,气血有源。炙甘草补中益气,缓肝之急,虽为佐使之品,却有襄赞之功。生姜烧过,温胃和中之力益专。薄荷少之,助柴胡散肝郁而生热。如此配伍,既补肝体,又助肝阴,气血兼顾,肝脾并治,立法全面,用药周到,故为调和肝脾之名方。 3病案举例 例1:患者,女,18岁。月经来潮疼痛两年,每次发作必须止痛药。面色白,体倦乏力,经色暗红,量少有块,心烦急躁,胸胁、乳房胀痛,腹痛拒按,口渴喜冷饮,头痛,舌红,苔白滑有瘀点,脉弦滑微数。西医诊断:痛经。中医辨证:肝郁气滞,瘀阻胞中。治法:疏肝理气,化瘀止痛。 处方:柴胡6g,当归10g,白芍10g,茯苓15g,炒白术10g,炙茯苓15g,烧生姜3g,薄荷3g,赤芍10g,牛膝6g,炒栀子6g,青皮10g,陈皮10g。3剂,水煎服,每日1剂。药后,其症大减。续服10剂,诸证消失。随访,经行疼痛已愈。 按:此人肝气素郁,脾运失健。正如《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应,则拂其气而痛生。”故用逍遥散疏解肝郁,健脾和营;加赤芍清热活血,祛瘀止痛,且助当归以活血;牛膝活血祛瘀,引血下行;炒栀子清热,利湿,除烦;青皮疏肝消滞,助柴胡解肝郁;陈皮理气燥湿,可助茯苓、白术健脾,调中,祛湿。诸药合用,共奏疏肝理气、化瘀止痛之功效。 例2:患者,女,35岁。每月经期前二三日腹痛。近日因淋雨、食冷,疼痛加剧,得热稍减,按之痛甚。经量少,色暗有块,畏寒时热,体胖,乏力,面色苍白,心烦易怒,胸胁、乳房胀痛,脉沉紧而滑。西医诊断:子宫内膜异位症。中医辨证:肝脾失和,寒凝胞中。治法:疏肝健脾,散寒祛湿,温经止痛。处方:柴胡6g,当归10g,白芍10g,茯苓15g,炒白术10g,炙甘草15g,烧生姜6g,薄荷6g,苍术6g,桃仁6g,红花6g,艾叶10g,焦三仙各10g,砂仁6g。服药3剂,诸证好转。续服14剂,诸证消失,随访未发。 按:《傅青主女科》云:“夫寒湿乃邪气也,妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出,而寒湿满二经内乱,两相争作而疼痛。”方中逍遥散疏肝健脾;加苍术健脾祛湿;桃仁、红花活血祛瘀,通经止痛;艾叶温经,散寒,止痛;焦三仙消食,化积,和中,可助当归、桃仁、红花活血散瘀;砂仁化湿、行气、温中。诸药相伍,共奏疏肝健脾、散寒祛湿、温经止痛之功效。 例3:患者,女,45岁。每月经期腹痛,经后二三日疼痛加剧,痛及腰骶、阴部和肛门;揉按痛减,经量少,色淡质薄。近日与人发生口角,其症加剧,痛甚昏厥。形体消瘦,面色无华,时有汗出畏寒;咽干口燥,神疲乏力,失眠多梦,心烦易怒,胸胁、双乳胀痛,便干,溲黄,舌红,苔少,脉弦细弱。西医诊断:更年期综合征。中医辨证:肝郁脾虚,气血不足,冲任不调,胞宫失养。治法:柔肝健脾,益气养血止痛。处方:柴胡10g,当归15g,白芍15g,茯苓15g,炒白术10g,炙甘草15g,浮小麦30g,大枣5枚,黄芪6g,生地10g,熟地10g,山药10g,川楝子6g,元胡6g,佛手10g,丹参6g。5剂,水煎服,每日1剂。药后,诸证好转。续服20剂,痛止。 按:《胎产证法》云:“经止而复腰腹痛者,血海空虚气不收也。”方中逍遥散柔肝,健脾,和营;加黄芪补气,益卫,固表;熟地养血,滋阴,益精;生地清热凉血,养阴生津,与浮小麦相伍,除热止汗;大枣补中益气,养血安神;山药益气养阴,补脾、肺、肾;佛手疏肝,理气,和中;川楝子行气止痛;元胡活血行气止痛;丹参活血化瘀,养血安神。诸药相配,共奏柔肝健脾、益气养血止痛之功。 4体会 应用逍遥散加减治疗本病基于《经效产宝》“气血者,人之神也。然妇人以血为基本,苟能谨于调护,则月事正常。”《妇人大全良方》云:“忧愁思虑则伤心,而血逆竭,神色光散,月经关闭。”因此,七情过度,精神因素可以影响脏腑功能,进而发生妇科疾病。笔者在治疗本病中发现,痛经者以郁怒、忧愁、思虑者居多,其使肝失疏泄条达,藏血失职,脾胃运化功能失常,从而导致气血俱虚,进而痛经。运用逍遥散加减治疗痛经有一定效果,然在具体运用时,需依据整体观念辨证论治,因时、因地、因人而异,随证加减。只有具体情况具体分析,才能取得疗效。 |
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