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裘昌林主任医师临证40余年, 诊治了大量神经科疑难顽证, 如重症肌无力、格林- 巴利综合征、运动神经元病、进行性肌营养不良等疾病, 此类疾病患者多以四肢肌肉废痿无力为主症, 可归属于中医痿证范畴, 现将裘老师治疗此类病证的经验介绍如下。 1 补虚立论, 用药精灵 裘老师认为, 痿证以虚证居多, 尤以脾胃亏虚和脾肾两虚型为最多见, 虚则补之, 补虚是治疗本病的根本大法。 1.1 治痿独取阳明 裘老师认为,“独取阳明”其意有二, 一是补益后天, 即益胃养阴、健脾益气之法, 二是在针灸取穴时, 往往取足阳明胃经以达到强筋健骨之功效。肺之津液来源于脾胃, 肝肾的精血有赖于脾胃的生化, 若脾胃虚弱, 受纳运化功能失常, 津液精血生化之源不足, 肌肉筋脉失养, 则肢体痿软不用。若脾胃健旺, 饮食渐增, 气血津液充足, 脏腑功能转旺, 筋脉得以濡养, 有利于痿病的恢复。同时“取”有去阳明之热邪之意, 因此类患者往往脾虚夹杂湿热, 或寒湿不化, 故在补虚同时兼以化湿为法。因此, 裘老师临证治疗此病时, 常以参苓白术散合补中益气汤化裁, 共奏健脾益气、芳香化湿之效。方中黄芪的应用是关键。一是应该重用30～ 100g, 甚至120g, 以大补中气; 二是主张用生黄芪, 生者补气之功更胜一筹。在脾胃亏虚型中, 多与大剂量的党参、白术和甘草合用, 可增强补中益气之功。但若患者兼有腹胀、苔厚腻、脉弦者, 黄芪则不可用。另外, 补中益气之时, 裘老师亦不忘升举阳气, 除应用升麻、柴胡外, 常选用桔梗、葛根等药, 取其升清作用, 特别在外感已解而余邪未清, 伴有咽痛之时, 往往伍用桔梗甘草汤而取效。 1.2 滋补肝肾, 舒筋通络 脾为后天之本, 肾为先天之根, 脾失健运, 肾失温煦, 脾肾虚衰之证, 裘老师多用右归丸、理中汤、二仙汤加减。其中熟地黄、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾, 补而不腻, 淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳, 取其温而不燥。特别喜用淫羊藿, 重用至30g, 且多与益气健脾、养阴填精、补而不腻的黄精配对应用, 经临床实验证实, 黄芪、黄精、淫羊藿合用可明显提高机体免疫功能, 从根本上改善患者的病情。对一些足废不能用, 舌废不能言的重证患者, 其主方首推地黄饮子。老师认为, 此方温而不燥, 阴阳双补, 兼以化痰开窍。故适用于运动神经元病引起的多种病症, 为治疗 痱之主方。若是阴虚而痰火盛者, 则去附子、肉桂, 加胆南星、天竺黄、竹沥清化痰热。 裘老师认为, 此类患者体质虚弱, 极易患上呼吸道感染, 或因误吸致下呼吸道感染, 而一旦发生则会加重病情或引起疾病复发, 因此, 增强体质, 预防为主, 对本病来说有非常重要的意义。在治疗本病时常常在处方中融入玉屏风散, 以达到益气固卫, 增强免疫功能作用。平时亦鼓励患者参加一些力所能及的户外活动, 增强自身体质, 而一旦有感冒发生, 则应及时迅速治疗, 及时控制症状, 这对肌无力症状的反复、减少并发症和疾病的复发至关重要。 3 络病入手, 善用引药 “久病必虚, 久病必瘀, 久病入络”, 裘老师认为, 本病常因脾肾肝三脏虚损, 邪毒内侵, 瘀血停滞于络脉而成络病, 久病络脉瘀滞, 进而又加重病情, 变生他证, 形成恶性循环, 缠绵难愈。老师针对络病易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点, 以“络以通为用”的治疗原则为指导, 方中配伍虫类药, 并认为以全蝎、蜈蚣、蕲蛇为最佳, 活血祛瘀通络之力强。同时以木瓜、砂仁、厚朴等, 宽中理气、活血通经, 既达理气通腑, 又防地黄饮子滋补过腻。 裘老师还强调引经药的应用, 引经药既有引药入经之效, 又能在方中发挥其主要治疗作用。如姜黄能引药上行通达上肢; 而怀牛膝则性喜下行而通达下肢。葛根入脾、胃经, 性轻浮, 生用则升阳生津, 熟用则鼓舞胃气, 痿证多以脾胃亏虚, 在健脾益气的同时, 常常加用葛根, 取其鼓舞胃气, 益气升清。因此, 在治疗疾病时应根据疾病所在病位及经络, 选用适当的引经药, 才能达到最佳的治疗效果。 裘老师认为, 马钱子是治疗重症肌无力的要药, 可单独应用, 也可与中药汤剂同时应用。多年来对马钱子临床用法、用量、药物的炮制和量效关系均进行了深入的临床研究, 并总结出规范炮制、小剂量分次服用、逐渐加量、剂量个体化的应用经验, 临床实践证明安全有效。炙马钱子胶囊, 系根据裘主任临床应用经验, 于1981年3月由本院中药制剂室生产。其炮制方法为: 将生马钱子用水浸泡半个月, 取出去毛, 切片后用香油煎至棕黄色, 捞出后用六一散吸附, 筛去六一散, 研粉装胶囊, 每粒胶囊含马钱子0. 2g。目前广泛应用于重症肌无力、急性脊髓炎、脊髓外伤、运动神经元病、格林- 巴利综合征、类风湿关节炎、阳痿、肿瘤疼痛等疾病。 4.1 常见毒性反应表现 ①头昏: 多数程度较轻, 表现为头昏、头晕, 较少影响继续服药。②肌肉颤动感: 表现为肌束颤动, 全身肌肉均可发生, 以腰背部最为明显, 夜间感觉较强。③肌张力增高: 多在剂量较大时发生, 表现为肢体不灵活, 特别是下肢沉重感, 此时易发生一过性全身肌肉僵凝感而跌倒, 导致肢体损伤。 4.2 毒性反应与治疗剂量关系 小剂量(每日炙马钱子剂量0. 6～ 1. 0g) 可出现头晕, 中剂量(每日1. 0～ 1. 4g) 可出现肌肉瞬间颤动, 大剂量时易出现以肌张力增高为表现的一过性肌肉僵凝状态。
4.3 毒性反应与疗效的关系 临床疗效明显的患者, 几乎都出现过肌肉跳动, 当剂量加大, 肌张力增高而致跌倒, 往往跌倒后病情大减, 说明有效剂量和中毒剂量接近, 疗效与剂量有关。 4.4 毒性反应的预防 ①分次服药是避免发生中毒反应的关键, 单次服用炙马钱子以0. 4g 为宜; ②严格炮制是降低毒性反应的重要环节: 将生马钱子用水浸泡半个月, 取出去毛, 切片后用香油煎至棕黄色, 捞出后用六一散吸附, 筛去六一散, 研粉装胶囊。③逐渐增加剂量, 是防止个体差异反应的有效措施。④患者大剂量服用, 以住院治疗为宜, 便于观察, 一旦出现前述反应, 减少用药剂量即可消失。 4.5 疗程和适应症 痿证的疗程一般为3～ 10个月, 平均6个月, 由于个体敏感度的不同, 疗程不尽相同。以肌无力症状改善后, 再服6个月, 逐渐减量为宜。如果原已服用激素, 则应随着症状的好转逐渐减量, 待症状稳定半年后, 再渐减马钱子胶囊用量直至停服。运动神经元疾病病程较长, 症状迁延不愈, 并逐渐加重, 故裘老师认为, 需长期服药。 例1: 王某, 男, 38岁, 2006年8月因“眼睑下垂”在外院就诊, 查: 抗乙酰胆碱受体抗体(A chR2ab) (+ ) , 胸部CT 示胸腺增生, 诊为重症肌无力, 行胸腺摘除术。术后服用吡啶斯的明, 每次120mg, 每日3次。2007年2月因上呼吸道感染, 诱发肌无力加重, 在当地医院住院, 应用激素治疗后症状一度缓解。2007年5月再次感冒后, 出现胸闷, 动则气急, 双眼睑下垂, 复视, 咀嚼费力。吡啶斯的明已加至每次120mg, 每6小时1次, 症状无缓解, 来院就诊。患者疲乏汗出, 少气懒言, 四肢痿软无力, 便溏尿频, 面色无华, 舌质淡胖、苔薄白, 脉细弱。予益气建脾补元汤加减: 生黄芪60g, 当归12g, 党参30g, 焦白术12g, 山药15g, 黄精30g, 淫羊藿30g, 升麻6g, 柴胡6g, 陈皮6g, 炙甘草6g, 仙茅10g, 巴戟天15g, 水煎服。炙马钱子胶囊1粒, 每日3次。服用15剂后, 诸症明显好转, 吡啶斯的明减至每次120mg, 每日3次。守前方加胎盘粉6g (分吞)、防风10g, 每日1剂, 炙马钱子胶囊增2粒, 每日3次。生黄芪渐加至80g, 方药酌情加减, 坚持服药, 3个月后渐停激素, 6个月后渐减吡啶斯的明, 8个月后恢复工作, 一直坚持中药治疗, 病情稳定。 例2: 徐某, 男, 41岁。2007年9月10日因“双足底足趾麻木8月, 双足无力3月”在某医院住院治疗, 诊断为格林- 巴利综合征, 曾用丙种球蛋白、激素、弥可保等治疗, 现应用强的松, 每日60mg。既往有高血压、糖尿病史。查体: 颅神经(- ) , 四肢肌张力正常, 肌力双上肢正常, 双下肢背曲无力, 腱反射: 上肢(+ + ) , 下肢 ( - ) , 病理征(- ) , 下肢针刺觉差, 位置觉可。辅助检查: CSF 蛋白3. 06g?L , 糖化血红蛋白(Hba1c) 610%。肌电图: 右胫前肌放松时少量纤颤, 正向波, 轻收缩时少数电位电压轻度上升, 重收缩时电位数目减少; 感觉神经传导速度(SCV )、运动神经传导速度(MCV ) 减慢, 波幅明显降低; 诱发电位: 感觉诱发电位示双下肢感觉通路有受累; 脑干听觉: 双侧各波波幅、潜伏期及波间期均未见异常。刻下: 下肢痿软无力, 行走跨越, 足底麻木不仁, 易盗汗, 舌红、苔根黄腻, 脉细数。中医诊断: 痿证(肝肾阴虚)。拟滋补肝肾, 舒筋通络。生黄芪30g, 当归12g, 黄精30g, 白术12g, 淫羊藿30g, 桃仁9g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 山药15g, 菟丝子12g, 鹿角霜10g,乌梢蛇12g, 续断15g, 熟地黄15g。炙马钱子胶囊1粒, 每日3次。2007年10月10日二诊: 患者乏力麻木略有好转, 舌红苔薄, 脉细数。上方去白术、山药之健脾之品, 加附子6g, 槲寄生15g, 制狗脊12g, 乌药10g 温补肾阳。炙马钱子胶囊2粒, 每日3次。 2007年11月14日三诊: 患者因服用激素日久, 出现肝功能损害, 丙氨酸氨基转移酶 (AL T) 升高174U ?L , 空腹血糖8. 3mmol?L , 肌力好转, 背伸无力, 麻木较前减轻, 现服用强的松60mg, 隔日服, 常觉口中甜腻, 舌红、苔白腻, 脉细, 上方去鹿角霜、熟地黄、制狗脊, 加垂盆草30g、郁金12g、莶草15g、白术12g、夜交藤30g、炒酸枣仁30g。继服炙马钱子胶囊。2007年12月12日四诊: AL T 降至正常, 足下垂, 跨越步态, 双足无力麻木明显好转, 膝盖有时肿胀, 睡眠好转, 夜尿增多, 大便每日1次, 强的松57. 5mg, 隔日服。并嘱以后每1个月减2. 5mg, 舌淡红、苔薄, 脉沉细, 处方: 黄精30g, 淫羊藿30g, 川牛膝15g, 木瓜15g, 续断15g, 菟丝子12g, 乌梢蛇g, 熟地黄15g, 山茱萸12g, 龟甲15g, 乌药10g。诸症明显好转, 病情稳定。 |
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