岭南医家活用王清任解毒活血汤治疗鼠疫

鼠疫自1867年传人北海(当时隶属广东省廉州府)后，在岭南地区肆虐了长达半个多世纪ll_2j。1894年仅广州一地，因鼠疫而死者，达10万之众 3。岭南医家在治疗鼠疫过程中，发现了许多有效治法和方药，其中运用最多的是《医林改错》一书中的解毒活血汤。据当代学者研究，岭南地区的广州、增城、佛山、惠州、龙川、普宁、梅州等地的医生均使用解毒活血汤加减治疗鼠疫l4 J。下文就岭南医家如何使用解毒活血汤及其疗效进行介绍。

沿用解毒活血汤治疗鼠疫的依据

解毒活血汤出自王清任《医林改错》，被用来治疗道光元年(1921年)在北京流行的霍乱(即弓型弧菌引起的霍乱，下同)。王清任认为霍乱的病因是瘟毒，“瘟毒自鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出，故上吐下泻”l5 J，因此，用解毒活血汤“活其血，解其毒”。原方由连翘二钱、葛根二钱、柴胡三钱、当归二钱、生地黄五钱、赤芍三钱、桃仁八钱(研)、红花五钱、枳壳一钱、甘草二钱组成。
鼠疫是“热毒迫血成瘀”l6J，因“热毒薰蒸，鼠先受之，人随感之，由毛孑L气管人达于血管”，“所以血壅不行也”【 ]坫。“热毒自气管达于血管，将气血凝结，壅塞不行，恰与此症合。观其制方，则解血毒，清血热，活血瘀，亦恰与此症合”。罗芝园认为鼠疫的病因病机与霍乱病因病机相似，故沿用解毒活血汤治疗鼠疫。“此方原用以治疫毒吐泻转筋症。予见其论与鼠疫结核症合，移用极效”。

治疗鼠疫的主方— — 解毒活血汤及其煎服法

1．罗芝园治疗鼠疫的主方— — 解毒活血汤连翘三钱、柴胡二钱、葛根二钱、生地五钱、当归钱半、赤芍三钱、桃仁八钱(去皮尖打碎)、红花五钱、JII朴一钱、甘草二钱。“此方《医林改错》名日解毒活血汤，原方用枳，兹改为朴，均行气药，以朴色赤、取其入血分耳，至轻重之数，翘改重而柴改轻，亦以热毒重、邪气轻之故，非敢谬为更改也。方内生地，有热用小的，无热用晒干大的，甘草有热用生的，无热用炙的，一取其清热、一取其滋阴也”l J"。方解：“此方以桃、红为君， 而辅以归，去瘀而通壅，翘、芍为臣，而兼以地，清热而解毒，朴、甘为佐使，疏气而和药，气行则血通，柴、葛以解肌，退热而拒邪，邪除则病愈。惟其对症用药，故能投无不效”。

2．煎药法罗芝园据上中下三焦的不同部位，来决定煎药时间的长短。“煎药尤宜得法，一二三日病在上焦，药味取其轻清，煎宜六七沸，四五六日病在中焦，药味取其稍重，煎宜十沸。七日以后病在下焦，药味取其浓重，煎十余沸”。据组成药物有效成分煎出的快慢，确定何药先煎何药后煎。“大黄、朴硝不宜久煎，煎药将好，方入同煎二三沸可矣。羚羊角、犀角、石膏，宜另煎久煎，方能出味。西藏红花另用开水泡局以全气味，均去渣和药服。各症加法、病退减法、及善后法，俱详治法条。复病治法，详复病条”_7Il 。黎佩兰在《时症良方释疑·鼠疫方释疑》中也对解毒活血汤的煎药法作了说明，其法在药物的先煎后煎方面与罗芝园大体相同。不同的是对药渣亦加以利用，“服药后，将数剂药渣煮水，使病者洗抹， 以宣通毛窍，解散瘀滞，肢体疏畅，病易痊矣”。溶媒的规定：“此方药已大剂，水用二碗半，先用大煲煎合沸数，倾入小煲，复入水大煲，再煎再倾，煎回大半碗服”。“煎药以长流水为宜，若道远莫致，不得已用井水，亦必取清洁者，然总不如河水，见功之速(山水急湍尤甚)” 。

3．服药法 方诚善也，然亦须大剂量急追多服，方能建功。“急追多服?? 尤要初起即急服药”。“重危之症，必要连追三服”。“重危之症，初起重剂急追，约十剂左右，效迟半日必加半，迟一日必加倍”。黎佩兰运用此方治鼠疫，亦用大剂量，且急追多服。“予年来用此方，治轻症四五剂而愈，稍重症十数剂愈，重症二三十剂乃愈，均只用单剂，或轻加承气、白虎汤，迨二十七年用此方非双剂，三剂合煎，非日夜追服亦难见效。间有失之迟，误于药，濒于危，无可挽救者，十中一二，予是以益信原书之不谬也”。是否服用重剂，不是依据身体的强弱或年纪的大小，而是病情的轻重。“老弱幼小，单剂追服不应，可急用双剂，视病之轻重，不必较身之强弱，年之老少，病重药轻，车薪杯水，较量迟疑，后悔无及”。

运用解毒活血汤治疗鼠疫的加减法

热毒和瘀血皆轻者，使用原方可愈：“治病以本病为重，标病为轻。此症热毒本也，瘀血标也，而标实与本同重，故标本未甚者，原方可愈” 。热毒和瘀血皆重的，则非原方可愈。“如系热盛作渴，加石膏八钱、知母三钱、茅根、芦根均可。毒盛起核，加银花、牛子、山甲、西藏红花、羚羊、犀角各二三钱。若热毒人心，加竹必(疑为“竹心”)、莲子心、麦冬、枝子(即“栀子”)、灯心之类，甚则加大黄、朴硝。若体本虚寒，症见不发热，方加重当归，减轻柴、葛便合”l 。“传表宜加白虎，传里宜加承气，传心胞(即“心包”)宜加羚犀”。

此外，对胎前产后鼠疫患者的用方加减也有经验之谈。“胎前产后，颇费手，胎前惟重加黄芩八钱，桑寄生二两，以护胎，急用桃仁、红花以逐血管之瘀，使热勿伤胎， 自不堕胎也。”“产后约满月亦照常人治法，惟新产极难措手，盖由受病在未产之前，加以姜酒辛温；骤发于新产之后，予未经治验，不敢处方，可否见症治症，尚冀一线之生路，敢质诸高明，若用温补，立毙矣!”_8?黎氏认为孕妇患者可以放胆使用解毒活血汤，勿须顾忌方中药物活血伤胎，以桃仁、红花逐血管之瘀，正是使热毒不伤胎而保胎。这符合《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒” 9的理论。

一些治疗鼠疫特效药物的发现

岭南医家在长期治疗鼠疫过程中，发现了许多治疗鼠疫的特效药物，同时发现了一些昂贵药物的替代品。
1．活血化瘀之桃仁、红花、当归为方中主药，必不可缺 因鼠疫的病因病机为热毒迫血成瘀，故治疗上必须用药追化血管之瘀，方为对症。“治此症必须? ?追化血管之瘀，为第一要着”_8I8。“俗视桃仁为禁忌，不知桃仁功用，去瘀生新，治此病者，正宜用以为君，医家幸无自出心裁，以袭用是方为耻，则造福无量矣!”_84治疗鼠疫的主方解毒活血汤，其组方即以活血化瘀药为君，为治疗鼠疫不可或缺之药。“此方以桃、红为君，而辅以归，去瘀而通壅”[ l27，“桃仁、红花必重用” 。岭南医家有医案记录因未用活血化瘀药或用而剂量不足而致患者不救者。“黎涵智， 白藤山人也。在石岭贸易，每好谈医，得此方常录以治人。嘱日： ‘切不可减少桃仁、红花。’及己与妻患此证，反疑日：‘我夫妻年六十余矣，恐不能受此重药。’遂改轻桃仁、红花，二剂即毙，妻亦垂危，人阅所开之方，始知改轻，即照原方开服，其妻得不死”。“次儿启基，年及壮??此证初热邪在表，失在不重加白虎；迨已入脏，又失在轻用承气；以致于甚，其核不散，又失在减轻当归，诚以大热不退时，惑于常说，虑当归助血热，大黄损元气故耳” 。“安铺廪生李荫棠之侄年14岁，患此证甚危? ?惟误听时医之言．减去当归，其核不消而溃”。

2．使用清热护心之犀角、羚羊角、藏红花．使毒不攻心，亦为关键 “每于重危之症，必加羚羊角、犀角、西藏红花．取其见效较捷耳”l 。“更为可笑，又疑羚羊角、犀角为至寒，抑知犀解百毒，羚去恶血， 皆能清热辟邪，热懵 咯，谵语、癫狂等症，用之尤宜”_7J30。“十九年访知西藏红花去瘀捷效” 7J 。解毒活血汤原方并无羚羊角、犀角、西藏红花三味清心包之热的药物，以之治疗鼠疫是岭南医家在长期临床实践中发现的。大量正反两方面的临床医案表明，能否及时足量使用犀角、羚羊角、藏红花，关系到患者的安危生死。这组疗效确凿的治疗鼠疫药物的发现以及对解毒活血汤中桃仁、红花、当归不可或缺的认识，是岭南医家对中医瘟疫治疗学的发展，起到了提高疗效，降低病死率的作用。
3．发现了犀角、羚羊角、藏红花的临床替代药物，造福因贫而无力购买的患者 鼠疫患者在热盛、毒盛、热毒入心包、热毒入里阶段，罗芝园常用羚羊角、犀角、藏红花这组凉血解毒的药物进行治疗，然富贵之家，亦常缩手，何况贫家。“无如人情多俭，富者闻而退缩，贫者更可知矣”。经长期探索，罗芝园用“石膏、知母、淡竹叶(或雷公根、地胆头、白茅根)”，“金银花、牛蒡子、人中黄”，“生竹叶心、生灯心、黄芩、栀子、麦冬、莲子心、元参心”，“大黄、朴硝、枳壳”四组常见药物代替羚羊角、犀角、藏红花分别治疗“热盛”、“毒盛”、“热毒入心包”、“热毒入里”四种证型的鼠疫患者_7 ；“如此则贫者亦费无几矣。老弱幼亦可类推酌减”【 。黎佩兰亦发现了犀角、羚羊角、藏红花的临床替代药物，即重用麦冬、竹叶心，或蛇颠角磨水另饮以代替犀角；重用石膏、茅根、大青代替羚羊角；重用桃仁、苏木，或另用生铁树叶、蛤仔碗、万年青代替西红花。此外，梁达樵_l ol认为贫而无力购买牛黄、西藏红花者，可分别用片黄、土红花替代。

加减解毒活血汤治疗鼠疫的疗效

使用解毒活血汤治疗鼠疫，总体疗效好，治愈率高，但各地疗效不一。“惟其对症用药，故能投无不效。他乡用之，十愈八九”。“是年见症几三百，施药二百七十余，于共死四十余人，除误医与不服药二十余人外， 尚救九成有余，合观二年，上年鼠死少，毒轻，少服药亦收全效。本年鼠死多，毒重，倍服药，止救九成”[ 。岭南西南部的廉、雷、高、琼各地的疗效有差异。疗效从高到低，依次如下：石城(今廉江县)的陀村、石岭一方为最，城内、安铺及各乡次之；化州以新安一方为最，州城及各乡次之；廉府以城厢内外为最． 山口、北海及各乡次之；琼府以海口为最，海田及府城次之；雷府以平石为最， 城月及各乡又次之。

鼠疫是病死率极高的烈性传染病，罗芝园记录其用解毒活血汤加减治疗，治愈率高达90％，这充分说明若能遵照大剂量急追多服的服药法，解毒活血汤疗效卓著。然而，有如此疗效的方药，时人患了必死之症，却不敢用此可生之方。“夫鼠疫死症也，此方生方也，以必死之症而不敢一用可生之方，吾固惑矣。以必死之症而不敢尽用可生之方，吾愈惑矣(有一二服未效而弃置者，有数服稍效亦弃置者)”。从现代医学对鼠疫病死率的认识和当时的医疗条件、科技水平来看 当时要达到90％的治愈率，似乎夸大了。其原因可能是把有些疑似病例当成鼠疫患者，治愈率就会高出实际许多。但也不排除某些医家为推广自己的学说．而对疗效有夸大其辞之嫌。然而，学之讲无稽，医之效立见。遵法服用加减解毒活血汤的临床疗效从《鼠疫汇编》的多次出版以及其他医家运用本方的记载，亦可看出。“(解毒活血汤)救人不知凡几矣。省垣西关众善士，将第二次存高郡联经堂刻本刊发，钦州李直刺，将第三次存省垣圣经堂增本刊发，海口众善士，将第四次存高郡联经堂增本刊发，印送已多，流传亦远”。“高州石城罗君芝园，光绪十七年，始从《医林改错》得解毒活血汤一方，移治此症，救活多人，著为《鼠疫汇编》，远近传送。二十五年书传至肇，板经五刊矣”。“(黎佩兰)曾将《汇编》悉心研究，笃信无疑。凡亲好患是症者．踵门求商，悉本原方，如法调治，应手而效”。

结语

霍乱是烈性传染病，在1817 1823年世界第一次霍乱大流行背景下，于1820年首次传入中国的岭南地区_l ，并很快传人北京。继霍乱传入岭南后不到半个世纪，又一比霍乱还可怕的瘟疫— —鼠疫传人岭南。光绪l7年(1891年)，广东人罗芝园认识到鼠疫的病因病机与霍乱相似，于是加减运用王清任的解毒活血汤治疗鼠疫，并很快成为岭南各地医家以及福建医家的共识。1894年穗港大鼠疫的110年后，SARS最先在粤港流行，并很快传人中国许多省份。

研究传染病流行史，给了我们以下启示：第一、传染病对人类的危害将一直存在，全社会应有充分的应急准备。第二、中医的理法方药适合于烈性传染病，中医不仅可以治疗慢性病，也可以治疗烈性传染病。第三、由于同一传染病的共性较强，因此，在治疗传染病方面，不同地区不同时期的医家应相互交流借鉴，寻找最佳的治疗传染病方案以供推广。第四、努力发掘具有特效的珍稀药材的替代品，这是当前提高传染病临床疗效亟待解决的课题。