臧堃堂治疗老年性痴呆的经验

第一军医大学臧堃堂教授, 在治疗脑病方面有丰富的经验。减师尤其善治老年性痴呆, 主要从痰、疲、虚三方面辨证治疗。

1、脑城失养, 神明失用

脑主元神, 为“ 精明之府” 、“ 髓之海” , 是人体生命活动的中心。《灵枢本神》云“ 两精相搏谓之神。”强调阴精与阳气的转化输注, 是脑发挥正常生理功能的根本保证。人至老年, 肾精渐衰, 加之调养失和, 精血难复。而髓少脑空, 脑髓不足, 则神气呆钝, 失却清灵, 重者元神失守, 而致神明错乱。正如《灵枢· 天年》云“ 六十岁, 心气始衰, 若优悲, 血气懈惰, 故好卧。七十岁, 脾气虚, 皮肤枯。八十岁, 肺气衰, 魄离, 故言善误” 。本证的临床表现为神情呆滞, 头晕倦怠, 近事易忘, 齿枯发焦, 语言赛涩, 腰膝酸软, 或遗尿失禁, 或步履艰难, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。本病病位虽在脑, 但是以肾虚髓少脑空为发病基础, 故减师治呆必补肾, 稗肾精足则髓海充。若痰疲症状不显者, 用还少丹加减治疗。常用药物有生地、熟地、山药、山茱英、构祀子、制首乌、龟胶、鹿胶、获荃、杜仲、远志、五味子、巴戟天、肉从蓉、仙茅、石营蒲等。小便失禁者, 加桑缥峭、益智仁肌肉萎缩、气短乏力者, 加黄茂、当归、阿胶、鸡血藤等心烦、演赤、舌红少苔者, 去龟鹿二胶、巴戟天、肉从蓉,加知母、黄柏、泽泻。本型患者多为年老机能衰退或长期虚损所致, 故须长期调治, 或以上方制成蜜丸或膏剂, 以图缓治。

2、瘀血内阻, 脑脉不通

《素问· 八正神明论篇》曰“ 血气者, 人之神。”《灵枢· 平人绝谷》又说“ 血脉和利, 精神乃居。”指出血气与神志的密切关系。人至老年最易摧患疾病而影响气血运行。若七情失调, 肝失疏泄, 气机郁滞, 日久则血行不畅或气虚无力推动血液, 也可引起血行不畅, 甚至疲滞, 停滞于脑络或有内风卒中,或颅脑外伤, 均可损伤血脉而使脑脉不通, 气血不能上注于头, 而使脑失所养, 神明无所依或痰瘀互结,致使清窍受蒙, 发为神志异常。本型以血管性痴呆为主, 多见于中风后遗症病人, 有明确的病史, 起病相对较快。临床表现为表情迟钝, 善忘, 言语不利,或半身不遂, 或神疲气短, 食少纳呆, 口涎外溢, 四肢不温, 或肌肤甲错, 口干不欲饮, 双目暗晦, 舌质淡胖或淡暗或有癖点癖斑, 脉细涩。减师治疗本型病人,常用自拟的乌龙丹治疗。本方有益气活血、补肾填精的作用。兼气滞者, 加柴胡、积壳、制香附, 使气行血行为痰癖蒙蔽清窍、兼见嗜睡者, 加郁金、石菖蒲、炙远志。

3、痰湿内盛, 象蔽清窍

老年机体, 脾气虚弱, 或肝郁脾虚, 运化失常, 水湿内停, 积聚成痰, 上蒙清窍, 扰乱神明, 发为痴呆。如《辨证录》所说“ 大约其始也, 起于肝气之郁, 其终也, 由于胃气之衰, 肝郁则木克土, 而痰不能化, 胃衰则土不能制水, 而痰不能消, 于是痰积于胸中, 盘踞于心外, 使神明不清, 而成呆病矣” 。本证是在正虚的基础上发展而成, 痰浊既是病理产物, 又是新的致病因素。故祛痰为首要, 祛邪而不伤正。正如陈士铎所谓“ 正虚必然生痰, 不祛痰则正气难补, 补正气而因之祛邪, 是消痰仍是补正也” 。本型病人多见于肥胖或高血脂病人。临床表现为表情呆滞, 思维衰减, 喃喃自语, 倦怠, 嗜卧, 或伴不思饮食, 院腹胀满,口多涎沫, 头重如裹, 舌质淡, 苔白腻, 脉滑。减师一般用涤痰汤加减治疗。常用药物为陈皮、法半夏、获荃、党参、石营蒲、生蒲黄、惹茵仁、竹茹、南星、广鳌香、落仁、泽泻、制厚朴等。脾虚明显者, 加生黄蔑、白术、山药、莱服子、砂仁, 以加强健脾化湿的作用兼癖者加郁金、川芍、香附湿痰化热者加黄连、天竺黄。

体会

老年性痴呆为临床常见病, 多因年迈体衰, 脏腑功能失调所致。病位在脑, 与心肝脾肾相关。基本病机为髓减脑消, 神机失用。以虚为本, 以实为标。临床病例基本上是以虚实夹杂为主要表现形式。减师认为, 在辨证施治时, 既要注意精气虚损、气血不足本虚的一面, 又要注意痰疲蒙窍标实的一面。正虚者, 不外乎精神、气血、阴阳等正气的衰少, 但以肾虚髓少为主。补肾是其主要治法, 是治呆的核心, 贯穿于本病治疗的始终。减师根据虚损的不同脏腑, 分别采用补肾益髓法、健脾补肾法、滋补肝肾法及补肾养心法。标实者, 不外乎气、火、痰、癖等致病产物的堆积, 以痰癖为基本病邪。故治或健脾化浊、豁痰开窍, 或活血化痰、醒脑开窍, 使清窍苏灵, 神志内守。临证往往多见痰痪互结之象, 辨证时应分清因痰致癖, 或因疲致痰或以祛痰为先, 或以祛疲为先, 或重豁痰兼祛癖, 或重祛癖兼豁痰。在治疗以痰浊、瘀血为主的标实之证时, 也要在祛邪时兼顾肾气。