李洲医师谈中医如何辨证治疗

道不在远 2013-03-15

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看题目就知道,今天我们讨论的主要内容就是关于辨证。不论医生采用什么样的治疗方法，首先应该就是辨证精确。

大家都知道中医有个概念说“同病异治，异病同治”。好比说头痛，有阳明经头痛，有少阳经头痛，厥阴经头痛，太阳经头痛，这是分经去说。如果从病机上说，有血虚，气逆，血瘀，气滞等等类型。所以治疗头痛并不是说一定要纠结于取何穴位，用何药方。解除头痛这个单一症状的穴位或者方药不是没有，但是我们不能停留在解除了疼痛就完了，而要深入寻求病根，从根本上解除头痛的原因。

这里就会体现出辨证的应用。
说到辨证，是这个“证”，非医学专业的可能会写成这个“辨症”。“证”是什么？是症候，就是一系列症状的总合。

所以谈“辨证”，就离不开讨论一系列的症状。那什么又是症状呢？就是我们的身体开始出现了一些不同于往常的变化，我们接收到这种变化，主观上也产生了一些不同于往常的感觉，这就是症状。就相当于得到了一个信号，“哦，我快生病了，或者已经有了什么什么病”。有了症状以后就开始辨证和治疗，症状于是产生了变化：或者消失了，或者加重了，或者又出来了新的症状。而这就是效果。效果有好效果,有差的效果,没效果或者还有反效果。

医学工作者着重研究的就是在症状与效果之间的东西。症状与效果都是外在的，是看得见摸得着可以拿来对比衡量的，而它们之间的东西往往看不见摸不着，这里面包括外来干预的手段和人体内部发生的变化。外来的手段作为我们中医来讲有中药啊，针刺啊，艾灸啊，还有调形啊调神啊等等，这些手段生效的原理很多都是现代科学解释不了的，而人体经过治疗后内部发生的变化更是我们推测出来的。所以相对于西医来说，我们中医整天都是跟这些看不见摸不着的东西打交道，所以我们就更需要实力与信心。
说到信心，要从实际中来，眼见为实，这样的实践越多，信心就越扎实。这里讲一下我遇过的一个病例吧。

这个病人的症状是心律失常，频繁早搏，基本上相当于中医说的“心悸”，已经很多年了不好改善。医院里面一般遇到这种情况马上考虑是用西药控制。那次刚好那个Holter坏了，就是24小时心电图，携带在身上一直监测的那种，所以就上了实时的心电监护，在屏幕上实时看心电图，这是个观察效果的机会，我就先用针刺，取了小肠经和心经的穴位留针，之后就一直盯着心电监护的动态，针后3到5分钟以后，早搏的间隔就明显长了，20分钟后就变成基本连续的正常心跳，偶尔有早搏，改善很明显。

这就是咱们刚才说的效果，通过获得效果，你就能知道原来这种病也可以选择中医，甚至针了比用西药还更快速，我就又对那些看不见摸不着的东西多了一份信心，对中医的信心。

积累一点一点这样的信心，就敢于进一步去实践探索，把所有这些第一手的资料联结起来，就会对人体内部的变化有了一点感悟，这个人体内在的东西我们可以称其为“气机”，一个气机可以对应许许多多的，纷繁复杂的，外在表现，我们的目的首先不是消灭这些外在表现，而是要明确这个气机发生的变化，把气机异常的调过来，所有外在的症状都会迎刃而解，而且人体内部的机制也变成一种健康的机制，这就是治病求本。
说到这里有人要问了，那么你取穴的依据是什么？就是“循经取穴”。循经取穴什么意思，就是选择与患者的病机相同的、或者相表里的、或者相通的经脉取穴，从而避开患部。而取穴的原则就是八个字：少而精到，不必贪多。这样一方面让患者少受针刺之苦，另一方面也体现着我们中医的一种艺术、一种精妙之处吧。

要做到这一点，就需要更深入更精细的辩证。精细辩证也有八个字：观察入微，由表及里。这里重点就是观察，就是从细微处着手。观察两个字说着容易,其实需要相当多的经验,还要有悟性。如果我们善于观察，就能及时发现问题，防患于未然，中医所谓“不治已病治未病”，这对于我们今天广泛存在的亚健康问题就很有帮助。同时，我们还能从观察中获取经验，可以知道下次遇见这种病症怎么办，甚至是有借鉴的去指导其它的病症。那什么是由表及里，就是抽丝剥茧，层层深入。表是表象，里是本质，就是需要我们透过表面的证来看清里面的病理气机，就是找病根。
这个病根具体怎么找？我们再看一个实例。上个月，我接了一个门诊病人，他的主诉就是一个：足跟疼。好了，那就辩证吧。我们说了，“观察入微，由表及里”。通过观察我发现他的疼痛有个很有意思的规律：就是不动的时候基本不疼，刚开始走路呢疼得不明显，等歇一下再走，疼痛就厉害了。“痛则不通”嘛，而且他是“再运动”时阻滞。我们初步分析：足跟属肾，肾属水。他足跟疼是水有问题吗，不是。就像说钱塘江大潮很危险，经常把人卷进去，这是水的问题吗? 那其它的江边河边怎么没把人卷进去？因为其它江河没有那么大的潮水，所以归根到底，是水的流动方式的问题。水少了就旱，水多了就涝，太快就是急流险滩，太慢呢又容易沉积泥沙。那影响它流动的根源是什么呢，就是气。水是至阴的东西，阴属静，那水怎么会流动？就是气在发挥作用。
说到这里，我们展开一下。气是什么，为什么说它影响着水的流动？我认为，气就是运动，是一种丰富的联系，是一种系统化的信息总合。这又是一个看不见摸不着的东西，可它往往发挥着关键的作用，它影响着那些看得见摸得着的东西。大自然中，我们能看见草木生发，山高水长，而它们背后的那些运动，那些各种各样的，有规律的和无规律的联系，----所有这些，就是气。气是必然存在的，就像是你我之间必然存在的某种联系。你坐在这里，上能感知天气，下能感知地气，而所有的外气又来作用于你的内气。当我们体会了气的变化，才能更好的治病。
说回这个病例。在气的作用下,肾水的运动方式有了问题。我们由表及里的辩证：金生水，金又属肺，所以我们从肺出发，来推动肾气的运行。我们取穴大拇指正中属肺经的“制污”，它主治的是恶疮久不收口。顾名思义，“制污”，就好像清理淤塞的污泥，我们就用它来激发肺气去清理淤滞。这就如同说是一辆车子行驶在一个坑坑洼洼的通路上，行驶勉强能维持，一旦停下来就掉到一个坑里，而再启动气就不足了，所以他歇后再走反而更疼。针这个穴位后，就相当于增强了他这个车的动力，并同时疏通他坑洼的地方。通过这样的观察与分析，我们就可以用少而精的针解决患者的问题，也让他少受痛苦。这个病人针下则疼痛缓解，再经过一次复诊，症状消失了。
针是如此，药也是如此。开药方同样要本着少而精的原则，甚至有的患者跟我说他去抓药，药房说是儿童剂量。药，更是不能以量取胜，它跟针一样，是起到一种调度的作用。打个比方，我们派去的不是一支军队，不是要搞人海战术，我们只是空降一名指挥官或者只是一个绝妙的作战计划，而这个元素是要对战事有着决定性的作用的。有句话说，“世上本无好药，君臣就是好药”。君臣就是我们开药方的大原则，就是君臣佐使。什么是君臣佐使，我们来逐一说说。
首先说君，君主嘛，就是指药方中针对主证起主要治疗作用的药。是最重要的，是主打。一个方子里，别的或可没有，君药是不可或缺的。臣，大臣嘛，是指辅助君药治疗主证，或治疗兼证的药物。然后什么是佐，佐这个字本意是反对，在这里是说它能够抑制君臣的药毒，或是起到反佐的作用。这里不是说它跟君药对着干，而是一种相反相成。最后是使。使就是使者，信使，它负责去引导和调和。举例来说，牛膝可引血下行，就是引导用的使药。还有甘草。有一些长期喝中药的人，医生可能建议他喝点甘草水来调和百药之毒。
粗略说完君臣佐使，我们还是通过实例来理解理解。上面两个例子基本都属于单一症状，咱们下面看一个复杂症状的。我认识一个的西医院的大夫，是个女孩，二十五六岁，她有个什么烦恼呢，青春痘，主要长在两颊，量大，消的也慢。她试过不少外用或者内服的药，都收效不大或者是只管一时。因为病在皮表，然后红肿热痛，然后看她人整体比较瘦，一般说瘦人多火，且痘的位置在两颊，即是肝胆火，所以一般认为血热，应泻肝胆火，遂取一些清热解表甚至凉血的药。但这只是粗略辩证，只是从表征分析得出的结论。其实个体与个体之间千差万别，而且很多人都兼有其他一些症状。所以有针对性的精细辩证非常重要。通过了解得知，她睡眠不好，容易醒，早上最多睡到5点就无法入睡，脾胃差，经常没什么食欲，痛经，月经量也少，然后人还易怒，所以你看，长痘只是表现之一，治病要求本，重就在气机。所以我们要深入挖掘这里面的气机。通过观察我发现她整体是瘦，但是腹部有那么一圈赘肉，所以她里面其实是有湿的，湿阻滞了气机，就产生了淤，淤就生热，热又生火，壮火食气，气就亏耗，就变成寒，所以她其实不是热，是假热真寒，是因为有热而导致了寒。
然后具体来说它的气机是怎样呢？首先湿淤在脾，脾属土，就是说这个土里面有湿了。脾本身是运化水湿的，她脾虚，运化不了的水湿就内停。湿是什么？湿邪，具有沉重、秽浊、黏滞等特性。你想土里有了湿邪就粘滞成一块一块的了，这就是脾土淤塞。土壤是这样，在它上面生长的肝木就无法顺利汲取土壤里的精华后舒布出去供养元神。肝属木，木生火，火又属心，肝木不舒展，心就受到了过盛的肝火扰动，就心神不安。所以她肝火旺，爱生气，然后心神不安宁，多梦失眠。肝火还横逆犯胃，她的胃也有火，中医说“壮火食气”，就是说她有火，但是这个火却不能作为能量被人体使用，所以她还有食欲不振。肝火横逆犯胃还导致她胃经热，从而耗气伤精，精血减少，这是她经量小的原因。
辩证完了病机，那怎么去安排君臣佐使呢？我们刚刚讲了君药一定要是治本的药，她的病机根本在脾虚，脾有湿邪，所以君用茯神，用茯神来祛湿，让脾土不淤塞，然后肝木就舒展，肝火就不会波及心神，所以心安，从而改善她的失眠。臣，这里复杂一点，先用苍术行脾，炒白术健脾，辅助君药。形象比喻来说就好是去松解土壤,然后树木的根系就能舒展,就不会有瘀,也就不会生热了,从而去掉她肝经和心经的火,同时改善她的两颊生痘和失眠多梦。农民种田说农耕啊耕田啊,这个耕就是松解土壤的意思,就是健脾。然后佐药来了：用知母轻泻胃火。咱们说她是假热真寒，前面几种药茯神是淡平，苍术和炒白术都是温药，这里这个知母是寒药，是来反佐君药的。这里知母虽然是泻火，但泻的是邪火是虚火，不会影响她脾胃的功能。知母的寒是清润为主，有润肺功效，肺主的是皮毛，所以知母对她面部长痘也有效果。但它毕竟是寒药，所以必同时配合砂仁温脾胃，加强她脾胃的功能，这里又加了一味小臣药砂仁，但要注意的是，要取知母之功效，这里的砂仁用药量必须小于知母。然后佐药还有很少量的竹茹和龙胆草，竹茹清一点胆热，龙胆草清一点肝火。
所以就这个例子来说，虽然她肝，心，胃都有火，但根本在脾湿，所以君药一定是要治本祛湿的。如果君臣位置搞错会怎么样呢，打个比方，好像你跟敌军作战，错误的认为对方的主力部队是骑兵，所以配备了一大支长刀兵部队来刮马腿。但真打起来发现骑兵只是外面一层，后面都是弓箭手，然后可想而知，大量的长刀兵就损失了。所以这样的药无法治本，只能缓解一些症状，而你的长刀兵损失过多，正气就过度亏耗了。所以我们说方药不是一支军队，而是一道将令，一个计策，最初辩证判断的准确才为上佳。
如果把这个例子推而广之，就发现凡属脾壅且肝心有火造成的月经不调啊，消化不良啊，眩晕之类的都可治。如果变化君臣的位置还可有更广泛的应用。
其实在这个例子里面，这个患者的失眠，还跟她胃火大有很大关联。所谓胃不和则卧不安，胃火也会扰动心神，使心神不安，夜不能寐。这是因为胃经跟心包经相通，而心包就是心神居住的地方，所以胃不和卧不安。那么说到这里，我们又谈到了一个看不见摸不着的东西，神。
人身三宝精气神，这个精、气、神到底是怎么样的关系？咱们先看精，先天之精就是“元精”，后天之精是从呼吸和消化中获得的精华物质，或者说是跟外界能量交换得来的。它里面来自于饮食的部分主要就是水谷精微，所以保养精一定要注意保养你的脾胃，所以吃的食物，药物都要尽量合理得宜。
气咱们刚才说过了。其实气也分先天后天。先天之气这么写（炁）下面有四点火，就是说先天之气是生命的原动力----原火来推动的。而之后感知到的宇宙中存在的气就是后天之气了。
然后再说神。先天之神就是元神，是自我慧光，《道德经》说“为道日损”，就是说在元神的观照下，后天之神会逐渐减损，这就是所谓修道。神是主宰，是统帅着精和气的。《素问》里说“得神者昌，失神者亡”，可见神的重要性。神损失了或消亡了，即使还有精与气，那也是行尸走肉，不能称之为人了。

精、气、神三者之间关系很密切。气能生精摄精，精能化气，精、气能化神，神又驾驭主宰精气。所以说神安则精固气畅，神荡则精失气衰。
说到这里咱们拓展一下。说为什么精、气、神一共三个，三这个数很特殊，《道德经》里面说“一生二，二生三，三生万物”。如果放到医学的角度，我理解啊，一是肾水，二是心火，三是肝木。其实之前还有个零，零是脾土。意思就是说最初先有脾土，就好比地球，先得有这个球，这是个基础。然后有水，一就是水，水是后面有一切生物的基础。好像地球的最初就是一片汪洋大海。二是火，是太阳。因为之前有了水了，才能够蓄积火的能量。都说生命就是固体的太阳光嘛，就是这个道理。然后三是木，代表植物，这个木就能吸收汲取脾土里的精华散布到空气中形成大气层，大气就是肺金。所以至此五脏俱全，一切就绪，所以三生万物。
好，咱们说回精气神。这不是一些虚无飘渺的概念，因为它跟我们的生活是息息相关的。因为精气神广泛存在于自然界，动植物啊水啊里面都有，所以我们吃的东西喝的水，它质量的好坏营养的高低都跟精气神有着直接的联系。
举个最直观的例子，我们都知道那个野生的鸡肉比养鸡场里面的鸡肉好，它里面的肌肉纤维，储藏能量的脂肪囊，毛细血管，蛋白质的种类，甚至细胞器，线粒体都不同，这些具体能检测到的不同都是“精”的不同，而这又是“气”长期的运动方式不同造成的，气怎么会运动错误，谁控制它的运动，归根结底是“神”的不同。你想啊，野生的鸡能自由自在的奔跑有选择的吃东西，它的神是灵动的自然的，而在养鸡场里面的鸡有的一生都只是站在一个地方，动都动不了，只是机械的吃着催肥的饲料，既没有见过阳光下的草场，又没有挖过地里的小虫，它的神是呆滞的，所以同样是鸡肉，你吃下去，它对人体产生的作用是截然不同的。推广出来什么都是一样，你抓起一把米，有神的和无神的也差很多，那些颗粒饱满的，通体晶莹有光泽的，散发着新鲜的米香的，都在向你传达着“有神”的信息。我们通过细致观察分辨，就找到了有神的米，这些米里肯定含有更多的水谷精微。这个过程就是“望神”，是望闻问切里望的主要内容，也是最不容易的。
神的影响力有多大，它不仅能使气的运行改变，还能使最微小的精也发生变化。中医说“新病在气，久病入络”，就是说刚开始生病会先作用于气，这就是神对气的影响；然后病的时间长了，就会影响到精，就会产生器质性病变。什么是络，橘子皮上的细丝就是“橘络”，络就是最微小的毛细血管。连最微小的地方都质变了，这就是神长期失常的结果。
我们看一个症状较重的病例。这个病人下肢静脉曲张，到什么程度，整个呈蚯蚓状浮出体表，有小指那么粗，脉络错杂，甚至有脉络交汇的地方鼓成一个静脉包的，很严重。他去西医院看都说没办法治，只能整条静脉摘除。然后我给他辩证，静脉曲张是静脉血回流不畅造成的，原因就是气的运行中由下往上的力量减弱了，特别是血脉中的气托举上升的力量减弱。那么谁与之相关最密切呢？脾。脾是统血升清的，统血就是说脾统摄血液的运行，升清是说脾气能使推动精微物质由下往上运动。所以益气健脾有助于静脉回流使血液正常运行。那么有人会疑问，为什么不先考虑心，心主血啊，因为在人体气化运动里面，心火正常运行的方向是向下的，用来温暖脾土。所以在这个证里面，心也是相关的，但只是辅助作用，不是主要的。另一个具有辅助作用的就是肝。前一个例子就说过，脾土通过肝木升清，所以要想增强脾土升清的功能就要借助于肝木的生发之气。

所以我就用针，从脾经透刺到肝经，鼓舞脾气联合肝气来促进静脉回流，同时取小肠经，引心火温脾土作为辅助。这就是分清主次去辩证。如此一周即收效果，一个月后就平复为正常的皮肤。这个患者就是上面说的“新病在气”，他的病机根本上就是气的动力不足造成的，但还只是气出问题，还没到络，如果时间再长，静脉血回流不畅，在局部淤积很多代谢废物，同时动脉血无法向这块组织正常供养，组织长期处于缺氧状态，并且内环境被异常的代谢产物包围，组织为了适应这个已经改变了的环境就会变性，变性如果波及到微小的络脉，就是入络了。
“久病入络”我们也看一个例子。这个患者是糖尿病造成的眼底动脉硬化。一只眼能看清些许人影，一只眼只能感光。眼科医院跟他说没有治，因为你这个已经“入络”了嘛，眼底已经是器质性病变了。好，我们先来说说糖尿病是怎么个病机。糖尿病就是糖从尿里排出，血糖属于人体分解合成后的一种能量物质，也是精微物质中的一部分。“神”的控制如果不力，就使得精微物质没有去到该去的地方，淤积在血液里成为内生的邪，伤害身体。而它无法去到需要它的组织那里，使得这些组织处于缺乏能量供应的状态。所以糖尿病病人组织里都是缺糖的。这里提到了邪，什么是邪，那些呆在不该呆的位置的“精”就是邪的一种。所以我认为“精”不是某种物质，而是在气化运动中处于正确位置发挥正确作用的那些精微物质。位置错了，作用错了，精也就变成邪了。这种邪很多时候的表现就是痰。“精”是具有高活性高能的精微物质，他变成了邪，就好比精锐部队叛变，比外来的敌人更可怕。但此时还只有这支部队叛变，周边环境还没变化，你清除它还是相对容易的，但是长期下来，久病入络，就连周边的环境也都变性了，你想要清除它，连进入这个区域都很困难，这个部队在这块山高皇帝远的地方都有了群众基础了，你再来扭转他就是难上加难。
但是我们中医就是可以使一些在西医看来不可逆的东西逆转，所以要对中医有信心。就这个人来讲，眼底动脉也属于血管组织，脾统血，是否能像上一个病例中通过增强脾气促进血液循环来产生作用呢？不能。因为血管壁已经硬化，如果气推动血液运行的力量大了，血管壁可能会不堪重负，可能会渗血甚至裂开，造成眼底出血。所以增强脾气只能放在辅助的位置上，而首要是要使“神”对病变末端的微小络脉组织产生反应。就是说让“神”关注到这个问题，然后调动一切力量来解决这个问题。“神”很神奇，它会对一些刺激产生特定的应激反应。因为“神”对病变组织的感知渐趋麻木，所以我们调神时避开眼部，从相关的肝经、脾经上找一些病变的络脉，刺破放血，引起“神”对该络脉组织的关注，促进其自我调节能力的产生。从效果上说呢，几个月间他的视力逐步恢复到了一般视力不佳人群的水平，他晚上出去锻炼啊跳舞啊，夜视力也可以了。
但就这个人来说，他也只能恢复到这种程度，不可能变成视力很好了，毕竟他是已经连细小血管都病变了。即使我们去调神，他自身的平衡自愈的能力肯定也是有限了。就好像上面说的那支叛变部队，在这块区域危害已深，即使我们消灭了这支部队，也无法使这个积贫积弱的地方恢复到繁荣昌盛的局面了。这是个比喻，意思就是警醒我们自身，要重视自己的身体，不要认为是常见病，尚不严重的病就轻视或者任其发展。不要讳疾忌医，等病严重到入络了无法挽回了再去医治。所以，“治未病”算是现在最有价值的课题之一了，它针对的就是广大的亚健康的人群。
说亚健康，这里面症状太多了，咱们仅举一例，也能说明问题。什么例子，颈椎病，普遍吧，大部分的上班族都存在的问题，也是最容易忽视的问题。很多人就是推拿一下啊，贴个膏药啊，或者不做任何治疗。等严重了再去牵引，打封闭什么的，已经收效不大了。这里面还是一个辩证的问题，同样表现是颈椎病，但是病机却是因人而异的，所以单一机械的治疗只能使得病情延误。

我有个病人，颈椎病十几年，反反复复，主要表现在眩晕。晕到什么程度，坐着也晕，站着也晕，只能躺着，躺着时头还只能偏向左侧，一动都不能动，一动就吐。我观察她面无血色，易生气，还月经不调，长期便秘等等，总之就是杂七杂八小毛病一堆。怎么辩证呢，这个颈部，是膀胱经循行的部位，膀胱经又与肺经相通，所以膀胱经的气应该在肺气的引领下从头颠顶直下到足底，因为肺主肃降嘛。她的眩晕就是因为阳气上越无法顺降，壅滞在头部的缘故，那膀胱经的气怎么无法肃降呢，就是本该引领它的肺气的肃降被抑制了。那肺气被谁抑制了呢，就是肝气。本来是金克木，这里肝木反克了肺金。所以根源就是肝气升发太过，抑制了肺气的功能。她那一系列杂七杂八的毛病都是这个病机造成的。比如她那个便秘，就是因为肺气无法肃降，肺又与大肠相表里，大肠之气肃降也无力，从而排便无力造成的。所以我用针刺，来舒泻她的肝气，眩晕即刻就好了，长期来讲，加一针开宣肺气的，慢慢改善她这个病机，她就可以靠自身的自愈能力解决这样那样的问题了。
所以我们无论是开药方还是针灸，都是去调度，然后让身体自己去平衡，进入一种正常的运转。所以什么是补，祛邪后激发出他自身的自愈能力，这就是补。所以用药决不能滥用，尤其是抗生素激素，我们要对自身的自愈能力调节能力有信心，也要有这种自我保护的意识，重视真正重要的东西。在现代社会，我们最重要的其实是健康，但很可惜，真正健康的人已经非常少了，我们吃着没有神的垃圾快餐，喝着过量的酒，呼吸着汽车尾气和二手烟，生活上纵欲，连续的加班，压力过大了再去通宵达旦的娱乐。而且这些已经成为了很多人戒不掉的生活习惯了。我看过一则新闻说谁最远离亚健康，环卫工人，他们吃得香睡得好，身材也大都比较匀称；与之相对的，城市白领有七成都处于亚健康状态，而这里面最重要的原因就是精神压力过大。
那么，在最后，我送给大家一句自己喜欢的话来跟大家共勉：事来如沤生大海,事去如影灭长空。但愿我们都能把具体的事看淡，相对于最重要的东西，它只是大海上升起的泡沫，而它过后也会像影子一般再无迹可寻。还有什么可过不去的呢。好了，今天的讲座就到这里，在我的讲述中有什么错漏的地方也欢迎大家指正，谢谢大家。

李洲

2010年11月6日

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在天津和李大夫共事数月，非常愉快，不仅由于他简洁、明了、高效的针术和处方（我和他说你可以以后叫“李八味”了，因李大夫处方几乎不过八位药，针刺不过寥寥一两针，所行不过中庸之道，言之凿凿，而应手取效，颇有风格，令人首肯服膺）。而且他是一位非常细心和蔼的大夫，言语斯文，气度从容，病患与之交谈须臾之间，仿佛病去其半。李大夫出身于家传、受洗于院校、历练于病房，思维方式也灵动，临床根基也扎实，处事为人也儒雅。

与李大夫会诊，见病患如沐春风，病体复健，人生一乐趣也。